Интравитреальные инъекции - новый метод лечения тяжелых воспалительных внутриглазных патологий у собак и кошек

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА
УДК 619: 617. 7: 615
Интравитреальные инъекции — новый метод лечения тяжелых воспалительных внутриглазных патологий у собак и кошек
А.Г. Шилкин'- (eyevet@yandex. ru), Ю.Ю. Артюшина'-, Т.Н. Павлова'-, Д.А. Ротанов'-, С.А. Лужецкий2
'- Центр ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А. Г. (Москва).
2 Ветеринарная клиника «Неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова В.В.» (Санкт-Петербург).
Иншравишреальная инъекция — это метод введения ЛП непосредственно в полость стекловидного тела. Преимущество метода — прямая и быстрая доставка препарата к пораженным тканям, минуя гематоофтальмический барьер, что позволяет поддерживать пролонгированную концентрацию препарата в тканях глаза при иридоциклитах, хориоретинитах, панувеитах и снижает возможность развития системных побочных эффектов. Метод демонстрирует положительные и долгосрочные клинические результаты в терапии патологий глаз у собак и кошек.
Ключевые слова: иншравишреальная инъекция, стекловидное тело, гематоофтальмический барьер, тяжелые воспалительные внутриглазные патологии, пролонгированная концентрация препарата, кошки, собаки Сокращения: ВГД — внутриглазное давление, ВГЖ — внутриглазная жидкость, ИОЛ — интраокулярная линза (искуственный хрусталик), ЛП-лекарствен-ный/е препарат/ы, TPA — tissue plasminogen activator (тканевой активатор плазминогена), VEGF — vascular endothelial growth factor (сосудистый эндотели-альный фактор роста)
Введение
В клинической практике ветеринарного врача-офтальмолога значительное внимание уделяется терапии интрао-кулярной воспалительной патологии у мелких домашних животных. Комплексная терапия иридоциклитов, хорио-ретинитов, панувеитов и гемофтальмов осложняется трудностями «прицельной доставки» ЛП к пораженной ткани.
Гематоофтальмический барьер служит естественным физиологическим препятствием для проникновения ЛП к воспаленной ткани сетчатки, сосудистой оболочке и цилиарному телу при инсталляциях, субконъюнктиваль-ных или парабульбарных инъекциях. Гематоофтальмический барьер схож с гемато-энцефалическим, представлен эндотелием капилляров сосудистой оболочки глаза и служит физиологической преградой между кровеносными сосудами и интраокулярными тканями. Его функциональное назначение — ограничить проникновение внутрь глаза токсинов, бактерий и других патологических элементов, но одновременно это препятствует проникновению ЛП. По данной причине большая часть ЛП не поступает в очаг воспаления. Указанная проблема послужила предпосылкой к разработке техники интравитреального введения ЛП.
Интравитреальная инъекция — метод введения ЛП непосредственно в полость стекловидного тела через прокол склеры. Основное преимущество метода — прямая и быстрая доставка препарата к пораженным тканям-мишеням, минуя гематоофтальмический барьер (рис. 1).
При интравитреальной методике ЛП доставляется к рет-роцилиарным цистернам стекловидного тела. При воспалительных патологиях с сохранением анатомической структуры стекловидного тела ЛП достигает задних его отделов через 8.. 48 ч, а затем сосудистой оболочки и сетчатки. Это
Рис. 1. Схема интравитреального введения ЛП непосредственно в полость стекловидного тела, минуя гематоофтальмический барьер. Черная линия показывает распределение ЛП в стекловидном теле в виде единого четко контурируемого сгустка
позволяет поддерживать необходимую концентрацию ЛП в тканях глаза и снижает возможность развития побочных системных эффектов. В медицине человека интравитреальные инъекции широко применяют при терапии заболеваний заднего отрезка глаза: возрастной макулодист-рофии (влажная форма), диабетическом макулярном отеке, гемофтальме, эндофтальмите, хориоретините, тромбозе центральной вены сетчатки и т. д. [2, 3, 5, 18, 19]. В ветеринарной офтальмологии некоторые специалисты (А.Г. Шилкин, С. А. Лужецкий, Д.В. Гончаров) также используют данную процедуру в своей клинической практике. Однако в российской ветеринарной литературе практически не встречается описаний методики интравитреальных инъекций у животных. Отсутствие данных о клинической эффективности метода, непосредственных и отдаленных клинических результатах лечения, осложнениях, показаниях и противопоказаниях к его применению побудили нас к проведению специального исследования.
Цель исследования
Внедрить в клиническую практику методику интравит-реальных инъекций для лечения заболеваний заднего отрезка глаза- проанализировать эффективность данной методики- сравнить непосредственные и отдаленные результаты терапии- определить показания и противопоказания к интравитреальным инъекциям.
Рис. 2. Тяжелый билатеральный кератоувеит у кота 3-х лет в сочетании с множественными эрозиями, васкуляризацией роговицы и хориоретини-том на фоне вирусного лейкоза. Инстилляции и субконъюнктивальные инъекции кортикосте-роидов невозможны вследствие эрозий роговицы
Рис. 3. Тотальная гифема в сочетании с гемоф-тальмом у собаки 6 лет
Рис. 4. Ультразвуковая факоэмульсификация набухающей катаракты у 5-летней собаки
Материалы и методы
Характеристика группы пациентов. Метод интравитре-ального введения ЛИ использовали при лечении офталь-мопатий у собак и кошек в возрасте от 1 года до 10 лет (всего 13 глаз). Ири этом девять случаев можно было охарактеризовать как бесперспективные, так как офтальмо-патии сопровождались тяжелой и крайне тяжелой степенью нарушений. Традиционные методы терапии не дали положительного результата, и предложенные интравитреальные инъекции были единственной альтернативой энуклеации или эвисцерации. Семь клинических случаев представляли собой тяжелый рецидивирующий ири-доциклит. Унилатеральные иридоциклиты отмечены у 5 животных (3 кошки, 2 собаки). У двух кошек наблюдали билатеральный панувеит, сопровождавший течение вирусного иммунодефицита и вирусного лейкоза (рис. 2).
Характеристика используемых препаратов и показания к их применению. Всем наблюдаемым животным для купирования интраокулярного воспаления интра-витреально вводили триамцинолон (кеналог 40) в дозе 0,2 мл по методике, предложенной медицинским врачом-офтальмологом Т. Р. Гильманшиным [6]. Инсулино-вый шприц с 1,0 мл ЛИ располагали вертикально иглой вверх примерно на 20 мин. Кристаллы триамциноло-на оседали, образуя густой осадок (0,2… 0,3 мл) и жидкую часть, или супернатант (0,7. 0,8 мл). Сурпернатант и консервант максимально удаляли, в стекловидное тело вводили только кристаллы триамцинолона. Триамцинолон был препаратом первого выбора для интравит-реальных инъекций. Преимущества данного ЛИ — снижает экспрессию УБСБ при одновременной редукции отека, уменьшает воспаление интраокулярных структур и повышает проницаемость сосудов [2, 13, 14, 16]. Кроме того, триамцинолон полностью безопасен при интравитреальном введении и не вызывает токсических реакций со стороны сетчатки. Ири интравитреаль-ном введении указанного ЛИ удается добиться высокой интраокулярной концентрации стероидов и нивелировать системные побочные эффекты [11, 12].
У двух пациентов унилатеральный рецидивирующий гемофтальм сочетался с гифемой, возникшей более 7 суток назад (рис. 3). Для резорбции внутриглазных кровоизлияний пациентам в стекловидное тело вводили ТРА (актилизе) в дозе 0,4 мл с разведенным в ней препаратом гемаза [4].
С целью профилактики резкого повышения ВГД осуществляли парацентез передней камеры и выпускали шпателем или иглой несколько капель ВГЖ, тем самым
уменьшая ее объем, что позволяло ввести большое количество ЛИ в стекловидное тело, не опасаясь повышения ВГД и истечения препарата из стекловидного тела.
Интравитреальные инъекции выполнялись нами и как интраоперационное сопровождение факоэмульсифика-ции (рис. 4) с имплантацией искусственного хрусталика, для купирования постоперационной фибринозной воспалительной реакции в передней камере (4 собаки). У этих пациентов на завершающем этапе операции, чтобы снизить послеоперационное фибринозное воспаление после имплантации ИОЛ через роговичный разрез и отверстие в гаптической части ИОЛ, вводили в стекловидное тело триамцинолон в дозе 0,05. 0,1 мл.
Техника интравитреальных инъекций. Манипуляции у всех животных выполняли с использованием операционного микроскопа и ингляционной анестезии. До инъекции в конъюнктивальную полость инстиллировали анестетик алкаин 0,5% двукратно с интервалом 2 мин. Затем 2.3 капли антимикробного офтальмопрепарата ципровет или тобрекс.
В верхнее-наружном сегменте глаза на расстоянии 5 мм (для собак) и 6 мм (для кошек) от лимба при помощи одноразового шприца на 1 мл с размером иглы в 30 G, выполняли сквозной прокол склеры. В месте прокола конъюнктиву несколько смещали в сторону для профилактики эндофтальмита. Расстояние от лимба до точки инъекции размечали специальным офтальмологическим циркулем (рис. 5).
Данная точка анатомически соответствует плоской части цилиарного тела (pars plana) и наиболее безопасна для инъекции. Ири проколе склеры на расстоянии от лимба, превышающем 6 мм, возможно отслоение сетчатки. Иглу вводили на глубину до 0,3. 0,5 см, под косым углом, в направлении к центру стекловидного тела (рис. 6, 7). Правильный угол вкола иглы очень важен. Ири введении иглы под прямым углом возможна перфорация хрусталика и развитие травматической катаракты, особенно у кошек, имеющих сферо-факичный большой хрусталик.
Ирепарат в стекловидное тело вводили медленно. После извлечения иглы конъюнктиву зажимали пинцетом в месте прокола на 1 мин, чтобы предотвратить истечение препарата под конъюнктиву.
Результаты и обсуждение
В нашей клинической практике интравитреальные инъекции показали себя безопасной и достаточно простой процедурой. Мы не регистрировали осложнений и ал-
А. Г. Шилкин, Ю. Ю. Артюшина, Т. Н. Павлова, Д. А. Ротанов, С.А. Лужецкий
Рис. 5. Определение и разметка безопасной зоны для интравитреальной инъекции с помощью офтальмологического циркуля
Рис. 6. Техника интравитреальной инъекции у собаки
Рис. 7. Введение иглы под косым углом в направлении к центру стекловидного тела. При неверном направлении иглы возможна перфорация хрусталика и возникновение травматической катаракты
Рис. 8. Глаз до интравитреальной инъекции. Рецидивирующий подострый односторонний уве-ит неуточненной этиологии. Кот породы сфинкс, 5 лет. Местные инстилляции кортикостероидов в течение 14 дней провоцируют образование эрозий. Отмена стероидов ведет к немедленному образованию экссудата в передней камере. Инт-равитреальные инъекции — оптимальный вариант лечения животных с подобной патологией
Рис. 9. Глаз после однократной интравитреаль-ной инъекции. Воспалительный процесс в передней камере купирован полностью. Стойкий клинический эффект сохраняется полностью при сроке наблюдения 11 месяцев
Рис. 10. Глаз собаки 4-х лет спустя 1,5 месяца после факоэмульсификации катаракты с имплантацией хрусталика и интравитреальным введением триамцинолона. Препарат четко визуализируется в виде белого небольшого сгустка за искусственным хрусталиком в нижней части стекловидного тела (отмечено стрелкой)
лергических реакций. Не отмечено перфорации хрусталика, развития токсической катаракты или тракци-онного отслоения сетчатки. После интравитреальной инъекции воспалительные процессы отсутствовали как в передней камере глаза, так и в структурах глазного дна. Прозрачность влаги передней камеры не изменялась, выраженной реакции ткани радужной оболочки и цилиарного тела на введение препарата не наблюдали. Видимые токсические изменения на сетчатке и со стороны зрительного нерва отсутствовали.
У двух животных появились единичные мелкие кровоизлияния на конъюнктиве в зоне инъекции, которые резорбировались самостоятельно в течение 2…5 суток. Другие изменения в тканях глаза нами не визуализировались. Умеренная офтальмогипертензия, регистрируемая постинъекционно, носила транзиторный характер и спустя 3.4 суток стабилизировалась до ре-ференсных физиологических значений, что не всегда сочетается с данными медицинских офтальмологов [1]. Развития интраокулярных инфекций вследствие интравитреальной инъекции не отмечено. После выполненной интравитреальной инъекции триамцинолон визуализировался в виде небольшого молочно-белого образования в средней трети стекловидного тела. Спустя 1.2 суток после введения при биомикроскопии с 16-ти кратным увеличением кристаллы стероида определялись в виде подвижного белесого очага неправильной формы с четкими контурами в нижнем сегменте стекловидного тела (вследствие большей силы тяжести и собственной массы триамцинолона). Стероидный сгусток имел тенденцию к медленной резорбции в течение нескольких месяцев с момента введения. У двух жи-
вотных полной резорбции препарата не произошло в течение 9 месяцев нашего динамического наблюдения.
Терапевтическая эффективность данной методики составила чуть более 50%. У 7 из 13 животных отмечено значительное клиническое улучшение. В случаях изначально тяжелых и бесперспективных патологий глаз достигнутый терапевтический эффект мы считаем очень высоким. У трех из пяти животных с односторонними иридоциклитами воспалительный процесс купировался полностью после однократной инъекции. Наблюдали восстановление прозрачности ВГЖ, резорбцию преципитатов задней поверхности роговицы, экссудата и кровоизлияний в передней камере, а также устранение отека радужной оболочки.
Клиническое состояние глаз у животных, подвергшихся интравитреальной инъекции, стабильное, полученная эффективность не снижалась в течение 11 месяцев нашего наблюдения за пациентами (рис. 8, 9).
У двух кошек с двусторонними панувеитами на фоне подтвержденного течения хронической вирусной инфекции вначале диагностировалась некоторая положительная динамика: частично резорбировался экссудат в передней камере, снизились дилятация и кровенаполненность сосудов радужки. Однако полученный эффект сохранялся только первые 1,5 месяца после инъекции. В дальнейшем постепенно нарастала отрицательная динамика. Такой кратковременный эффект обусловлен прогрессирующим течением общего инфекционного заболевания.
Интравитреальные инъекции выполнены двум собакам с гифемой и гемофтальмом. У первого пациента постепенную резорбцию крови наблюдали в течение 10 дней. Процесс полностью стабилизировался, рецидива гемор-
рагии не последовало. У второй собаки на следующий день после инъекции произошло осложнение — свежее кровоизлияние высотой 5 мм в переднюю камеру. Дальнейший курс инъекций на фоне возникшего свежего кровоизлияния был признан нецелесообразным.
Иосле факоэмульсификации катаракты с имплантацией искусственного хрусталика интравитреальная инъекция выполнена четырем собакам. У одного пациента (овчарка, возраст 10 лет) спустя 21 день после операции фа-коэмульсификации с ИОЛ на фоне благополучного состояния глаза наблюдали острое возникновение вторичной глаукомы. Насколько она связана с интравитреальной инъекцией, сказать сложно. У остальных трех животных с интраоперационным введением триамциналона фибринозное воспаление в передней камере было незначительным. ЛИ визуализировался за интраокулярной линзой в передней трети стекловидного тела в виде небольшого локального сгустка. Резорбция препарата была достаточно медленной, при этом срок наблюдения за пациентами составлял до 8 месяцев. Хочется отметить, что введение ЛИ в стекловидное тело при факоэмульсификации катаракты у животных несколько уменьшает фибринозную увеальную реакцию, но, к сожалению, полностью данную проблему в послеоперационном периоде не решает.
Заключение
Интравитреальные инъекции — перспективный метод терапии таких заболеваний заднего отрезка глаза, как иридоциклит, хориоретинит, панувеит и гемоф-тальм. Иреимуществами интравитреальных инъекций перед другими методами лечения вышеперечисленных патологий глаза следует считать безопасность и «прицельную» доставку ЛИ непосредственно в пораженную ткань. Метод продемонстрировал положительные и долгосрочные клинические результаты в терапии сложных и даже бесперспективных патологий глаз у животных.
Техника интравитреальных инъекций достаточно проста, не сопряжена с использованием специальной аппаратуры или длительной подготовкой врача. Ири выполнении инъекций мы не наблюдали осложнений, воспалительных процессов, продолжительного повышения ВГД и аллергических реакций.
Ироцедура экономически малозатратна для владельцев животных, что тоже немаловажно. Нами пока не до конца изучены границы возможностей интравит-реальных инъекций, но мы будем их исследовать в дальнейшей клинической практике.
Библиография
1. Аветисов, С. Э. Возрастная макулярная дегенерация и глаукома: мониторинг внутриглазного давления после интравитреальных инъекций / С. Э. Аветисов, В. П. Еричев, М. В. Будзинская, М.А. Карпи-лова, И. В. Гурова, И. В. Щеголева, Е. А. Чикун // Вестник офтальмологии. — 2012. — № 6. — С. 3−5.
2. Амир, Али Азим Заде Гоми. Интравитреальное введение кеналога в лечении макулярного отека при диабетической ретинопатии: автореф. дис. … канд. мед. наук / Али Азим Заде Гоми Амир. — М., 2006. — 109 с.
3. Балашевич, Л. И. Эффективность интравитреального введения кеналога при лечении рефрактерного диффузного диабетического макулярного отека осложненного наличием твердых экссудатов / Л. И. Балашевич, М. В. Гацу, Я. В. Байбородов // Офтальмохирургия. — 2006. — № 2. — С. 25−29.
4. Беспалова, Т. О. Опыт применения фибринолитических ферментов в ветеринарной офтальмологии / Т. О. Беспалова, Ю.Ю. Артюши-на, В. В. Олейник, Д. А. Ротанов, Т. Н. Пудовкина, А. Г. Шилкин // Материалы XVI Московского международного ветеринарного конгресса. — Москва, 2008. — С. 146−148.
5. Вартанян, А. Г. Наш опыт интравитреального применения авастина у больных с различными видами макулярного отека / А. Г. Вартанян, Л.В. Абга-рян // Вопросы теоретической и клинической медицины. — 2008. — № 2.
6. Гильманшин, Т. Р. Интравитреальное введение Кеналога в витрео-ретинальной хирургии (экспериментально-клиническое обоснование): автореф. дис. … канд. мед. наук. Защищена 07. 07. 2008 / Т. Р. Гильманшин. — М., 2008. -138 с.
7. Егоров, Е. А. Применение Триамцинолона ацетонида (Кеналог-40) для лечения заболеваний глаз / Е. А. Егоров, И. Ю. Лопухина // Оф-тальм. журн. — 1980. — № 4. — С. 212−221.
8. Захаров, В. Д. Витреоретинальная хирургия / В. Д. Захаров. — М.: Москва, 2003. — С. 157−165.
9. Aaberg, Т.М. Late complications of pars plana vitreous surgery / Т.М. Aaberg, D.L. van Horn // Ophthalmology. — 1978. — Vol. 85. — P. 126−140.
10. Albini, Т.А. Long-term retinal toxicity of intravitreal commercially available preserved triamcinolone acetonide (Kenalog) in rabbit eyes / Т.А. Albini, M.M. Abd-El-Barr, P.E. Carvounis et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2007. — Vol. 48. — No. 1. — P. 390−395.
11. Antoszyle, A.N. The effects of intravitreal triamsinalone acetonide on experimental pre-retinal neovascularisation / A.N. Antoszyle, J.L. Goth-lief // Graefes Arch Clin. Exp. Ophthalmol. — 1993. — No. 231. — P. 34−40.
12. Choi, Y.J. Intravitreal versus posterior subte-non injection of triamcinolone acetonide for diabetic macular edema / Y.J. Choi, I.K. Oh, J.R. Oh, K. Huh // Korean J. Ophthalmology. — 2006. — Vol. 20. — P. 205−209.
13. Danis, R.P. Juhibition of preretinal and optic nerve head neovascularisation in pigs by intravitreal triamcinalone acetonide / R.P. Danis, D.P. Biugman, Y. Yang, H. Hadd. // Ophthalmology. — 1996. — No. 103. — P. 2099−2104.
14. Hu, M. Verisome, a novel injecta-ble, sustained release, biodegradable, intraocular drug delivery system and triamcinolone acetonide / M. Hu, G. Huang, F. Karasina, V.G. Wong // Investigative Ophthalmology and Visual Science. — 2008. — Vol. 49. — P. 770−776.
15. Smith, T.J. Intravitreal sustained-release ganciclovir / T.J. Smith, P.A. Pearson, D.L. Blandford, J.D. Brown et al. // Archives of Ophthalmology. — 1992. — Vol. 2 (110). — P. 255−258.
16. Tan, D.T.H. Randomized clinical trial of a new dexamethasone delivery system (Surodex) for treatment of post-cataract surgery inflammation / D.T.H. Tan, S.P. Chee, L. Lim, A.S.M. Lim, D.T.H. Tan, S.P. Chee, L. Lim, A.S.M. Lim // Ophthalmology. — 1999. — No. 2(106). — P. 223−231.
17. Yamamoto, T. Simultaneous intravitreal injection of triamcinolone acetonide and tissue plasminogen activator for central retinal vein occlusion: a pilot study / T. Yamamoto, M. Kamei, K. Sayanagi, et al. // Br. J. Ophthalmol. — 2011. — Vol. 95. — P. 69−73.
SUMMARY
A.G. Shilkin1, J.J. Artiushina1, T.N. Pavlova1, D.A. Rotanov1, S.A. Luzhetskiy2
1 Ophthalmologic Veterinary Center of DVM Shilkin A. G (Moscow).
2 Veterinary Clinic «Neurology, Traumatology and Intensive Therapy of Doctor Sotnikov V.V.» (Sanct-Petersburg).
Intravitreal Injections is a New Method of Therapy of Severe Inflammatory Intra-Ocular Pathology in Dogs and Cats. Intravitreal injection is a method of drug delivery directly to the vitreous body. Immediate and rapid drug injection into affected tissue by passing the blood aqueous barrier is an advantage of the method. It allows maintain the prolonged drug concentration inside the eye tissue in iridocyclitis, chorioretinitis or panuveit cases and reduces the possibility of system side effects. This method demonstrates beneficial and long-term clinical results for complex eye pathology therapy in dogs and cats. Keywords: intravitreal injection, vitreous body, blood aqueous barrier, severe inflammatory intra-ocular pathology, prolonged drug concentration, dog, cat.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой