Полная элиминация цитомегаловируса без противовирусной терапии после системной трансплантации мезенхимальных стромальных клеток костного мозга у больного язвенным колитом

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ПОЛНАЯ ЭЛИМИНАЦИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСА БЕЗ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ СИСТЕМНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА У БОЛЬНОГО ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
Князев О. В. 1, Ручкина И. Н. 1, Парфенов А. И. 1, Коноплянников А. Г2, Сагынбаева В. Э. 1
1 ГУЗ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
2 Медицинский радиологический научный центр МЗ и СР, г. Обнинск
Князев Олег Владимирович 111 123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86 Тел.: 8 (495) 304-30-78 E-mail: oleg7@bk. ru
РЕЗЮМЕ
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) стала в последние 15−20 лет одной из важнейших проблем научного поиска и повышенного внимания клиницистов. Это вызвано открывшимися новыми сведениями о ее ведущей роли в происхождении, развитии и тяжелом исходе большой группы болезней. Цитомегаловирус (ЦМВ) является одним из частых возбудителей оппортунистических инфекций (ОИ) у больных ВЗК, особенностью которых является обязательное состояние иммунодефицита. Многочисленные результаты исследований in vivo и in vitro продемонстрировали, что мезенхи-мальные стромальные клетки (МСК) подавляют иммунные реакции организма на алло-стимуляцию, но не на вторжение инфекции, а также сами обладают противовирусной и антимикробной активностью, что продемонстрировано в данном клиническом случае.
Ключевые слова: мезенхимальные стромальные клетки, цитомегаловирусная инфекция, язвенный колит.
SUMMARY
Cytomegalovirus infection (CMV) has become in the last 15−20 years one of the most important problems of scientific research and clinical high attention. This is due to new information discovered about its leading role in the origin, development, and the outcome of a large group of serious diseases. Cytomegalovirus (CMV) is one of the most common causative agents of opportunistic infections (OI) in patients with IBD, which are mandatory feature of the state of immunodeficiency. Numerous studies in vivo and in vitro studies have demonstrated that mesenchymal stromal cells (MSCs) suppress immune reactions to allogeneic stimulation, but not the invasion of infection, as well as themselves possess antiviral and antimicrobial activity, as demonstrated in this clinical case.
Keywords: Mesenchymal stromal cells, cytomegalovirus infection, ulcerative colitis.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), являются хроническими болезнями желудочно-кишечного тракта, этиология которых до сих пор остается неизвестной. На современном этапе патогенез ВЗК рассматривают как взаимодействие генетической предрасположенности, неадекватной иммунной реактивности, а также нарушенной барьерной функции кишки и повышенной чувствительности к воздействию факторов внешней среды, в первую очередь, к кишечной микрофлоре
и специфическим антигенам [1]. Совокупность этих факторов приводит к иммуно-воспалительной реакции в кишечнике с формированием и поддержанием хронического воспаления.
Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований подтвердили, что микрофлора кишечника является обязательным и, возможно, ключевым фактором в развитии ВЗК [2]. Сходство патологических изменений при ВЗК с острой кишечной инфекцией (клинические симптомы — диарея, боли в животе, кровь в стуле,
внекишечные проявления — реактивным артрит, узловатая эритема, эндоскопические и гистологические изменения — отек и воспаление слизистой, крипт-абсцессы, крипт-язвы) привело к изучению связи развития и обострения ЯК и БК с микобак-териями туберкулеза, кишечной палочкой, листе-риями и хламидиями, а также с вирусами кори, свинки, краснухи, вируса Эпштейна-Барра и ци-томегаловируса [3]. Однако на сегодняшний день ни один конкретный бактериальный или вирусный возбудитель не был идентифицирован как этиологический фактор ЯК или БК.
В настоящее время ведущие теории патогенеза ВЗК предлагают концепцию потери иммунной толерантности, чрезмерного или извращенного системного и местного иммунного ответа к си-нантропным бактериям в сочетании активацией оппортунистической инфекции у генетически предрасположенных лиц.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА
У больных ВЗК одним из частых возбудителей оппортунистических инфекций (ОИ), особенностью которых является обязательное состояние иммунодефицита, является цитомегаловирус (ЦМВ). В латентной форме возможна пожизненная персистенция вируса, что и наблюдается в 45−85% случаев [4]. Реактивация инфекции, которая сопровождается развитием различных клинических проявлений: лихорадкой, мо-нонуклеозоподобным синдромом, сиалоаденитом и сопровождающаяся поражением различных органов — легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, головного мозга, происходит при иммуносу-прессии (лечение системными или селективными иммунодепрессантами, инфицирование ВИЧ и др.) Больные, получающие иммуносупрессивную терапию, составляют группу высокого риска по заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ). У данного контингента больных ЦМВИ представляет серьезную угрозу жизни, так как практически каждый орган может подвергаться инфицированию, и заболевание может заканчится летально.
Помимо этого, в настоящее время доказана связь между ЦМВИ и показателями, характеризующими тяжесть течения, активность и исходы ЯК и БК. Впервые Powell и соавторы [5] указали на возможную связь ЦМВ и ВЗК ещё в 1961 году, что находило подтверждение в последующих многочисленных исследованиях [6]. Однако патогенетическая роль ЦМВ при ВЗК до настоящего времени не вполне ясна. С одной стороны, имея тропность к эпителию кишечника, вирус может вызывать ЦМВ-колит. С другой стороны, он может стать триггером воспалительного процесса при ВЗК [7,8].
Исследования последних десятилетий подтвердили важную роль ЦМВ в развитии ЯК, обострении заболевания и его утяжелении [9,10,11].
сэ
иногда приводя к летальному исходу [24]. В таких случаях противовирусная терапия позволяет снизить риск осложнений и частоту колэктомий [25]. В тоже время, антивирусная терапия не является обязательной для всех больных ЯК с ЦМВИ [26].
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Диагноз ЦМВИ подтверждается при обнаружении ДНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови и ткани и /или в биоптате при окраске гематоксилином и эозином при наличии характерных гигантских клеток (цитомегалов) с включениями в ядре, получивших название «совиный глаз», а также по определению и динамике титра антител классовМ и IgG к ЦМВ методом ИФА. Недавно опубликованы результаты пилотных иследований, посвященных изучению диагностической эффективности количественной ПЦР для выявления ДНК ЦМВ в образцах стула больных ВЗК. Экспериментальное исследование свидетельствует о высокой точности этого неинвазивного метода для выявления ДНК ЦМВ в стуле больных по сравнению с биопсией слизистой оболочки кишки. Данная методика может быть предложена в качестве неэндоскопического тестирования для выявления ЦМВИ у больных с атакой ЯК и БК, чтобы определить ее распространенность у пациентов с ВЗК [27].
При первичном инфицировании специфические антитела (анти-ЦМВ ^М) появляются в течение месяца, достигают максимума к 2−3 месяцам от начала болезни, затем исчезают, уступая место антителам. В некоторых случаях сероконверсия происходит значительно раньше. При реактивации процесса анти-ЦМВ-^М появляются вновь и циркулируют наряду с IgG антителами. Сохранение антителМ или нарастание анти-ЦМВ IgG свидетельствуют в пользу активной ЦМВ инфекции. Таким образом, выявление специфических антител классовМ и IgG серологическими методами не имеет решающего значения в постановке диагноза и свидетельствует лишь о факте инфицированности, а не о наличии заболевания.
Метод ПЦР позволяет провести как качественную, так количественную оценку. По величине вирусной нагрузки оределяются показания к противовирусной терапии, оцениваются ее эффективность и сроки лечения [28]. При невозможности определения вирусной нагрузки эффективность лечения может быть оценена на основании стойкой элиминации ДНК вируса из крови.
Показанием для противовирусной терапии являются тяжелые и пролонгированные атаки у больных с ослабленным иммунитетом. Используется для этих целей ганцикловир и фоскарнет. Ганцикловир не только ингибирует ДНК — полимеразу, но и сам включается в структуру ДНК вируса и клеток хозяина. При этом страдают клетки быстрообновляю-щихся тканей — костного мозга и ЖКТ. Существует дозозависимая токсичность этого препарата.
Характерным для ганцикловира является множество осложнений — нейтропения и тромбоцитопения (встречаются наиболее часто), анемия, реактивный панкреатит, гепатит, аритмии, артериальная гипер-тензия, гипотензия и др. Рекомендуемый курс — 21 день, затем поддерживающее лечение по 5 мг/кг/сут однократно, так долго, сколько потребуется [29]. Если ганцикловир неэффективен, применяют фоскарнет. Он также ингибирует все ДНК — полимеразы ЦМВ [30]. Требуется длительное поддерживающее лечение этим препаратом. Побочные явления включают тремор, судороги, обратимое нарушение функции почек. Эффективность обоих препаратов составляет около 75%, но вследствие перехода вируса в латентное состояние часты рецидивы. Данное обстоятельство требует поиска более эффективных и менее токсичных противоцитомегаловирусных препаратов.
МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ ОКАЗЫВАЮТ ИММУННОСУПРЕССИВНЫЙ ЭФФЕКТ НА АЛЛОРЕАКТИВНЫЕ И МИТОГЕН-СПРОВОЦИРОВАННЫЕ РЕАКЦИИ, А НЕ ПРОТИВ ИНФЕКЦИОННЫХ АГЕНТОВ
С 2008 года в отделе патологии кишечника ЦНИИГ больным ВЗК осуществляется трансплантация алло-генных мезенхимальных стромальных клеток (МСК) костного мозга. Данный метод комлексной противовоспалительной терапии больных ЯК и БК продемонстрировал высокую эффективность по сравнению со стандартной терапией. Трансплантация аллогенных МСК оказывает разнонаправленный регулирующий эффект на воспалительный процесс: стимулируют функциональную активность угнетенной иммунной системы, увеличивая уровень изначально сниженных иммуноглобулинов, про-и противовоспалительных цитокинов, снижает интенсивность аутоиммунных реакций и активность иммунопатологических процессов [31].
Говоря о любом иммунносупрессивном агенте, всегда возникает вопрос — увеличивает ли терапия риск развития инфекции? Накопленные на сегодняшний день данные показывают, что несмотря на выраженный иммунносупрессивный эффект на аллореактивные и митоген-спровоцированные реакции, МСК не препятствуют активности им-мунокомпетентных клеток, направленной против инфекционных агентов. Эксперименты показали, что МСК не влияют на цитолитическую активность Т-клеток при их пролиферации, вызванной вирусом Эйпштейна-Барра и цитомегаловирусом [32]. Вирусная инфекция также стимулирует секрецию гамма-интерферона (ИНФ-у) мезенхимальными стромальными клетками, что является ключевым фактором, способствующим антивирусным реакциям цитотоксических Т-лимфоцитов [33]. МСК также могут стимулировать секрецию иммунноглобули-нов В-клетками в ответ на проникновение бактериального липополисахарида, цитомегаловируса и вируса герпеса Варицелла, при добавлении в культуры
клеток бактериальных и вирусных антигенов [34]. Помимо секреции ИНФ-у стромальными клетками был описан механизм временной инактивации им-мунносупрессивной активности МСК антивирусными цитотоксическими Т-лимфоцитами.
МСК экспрессируют большое разнообразие толл-подобных рецепторов (ТЛПР), включая ТЛР 2, 3 и 4, которые активируются вирусными, бактериальными и паразитарными антигенами. Активация ТЛПР вирусными и бактериальными агентами резко подавляет экспрессию Jagget-1 на МСК, что, как было показано, вызывает иммуносупрессию через взаимодействие с рецепторами на Т-клетках. В результате уменьшенной экспрессии сигнального белка Jagget-1 происходит обратимое подавление иммунносупрес-сивного потенциала МСК. На данный момент установлено, что ТЛПР играют важную роль не только при бактериальных и вирусных инфекциях, но также отвечают за активацию иммунного ответа на проникновение протозойных паразитов [35]. Из этого следует, что, как и в случае с вирусами и бактериями, взаимодействие паразитов с ТЛПР на МСК повлечет за собой временную инактивацию иммунносу-прессивной активности стромальных клеток [36]. Обратимая инактивация иммунносупрессивной активности МСК вирусными, бактериальными и паразитарными антигенами через ТЛПР, может представлять собой механизм, позволяющий иммунным клеткам бороться с инфекцией в организме.
Последние исследования по изучению било-гии МСК показали, что они могут играть положительную роль в лечении сепсиса, вызванного бактериальной инфекцией [37]. Гипотеза о том, что человеческие МСК обладают антимикробными свойствами, нашла свое подтверждение в исследованиях изучающих влияние человеческих МСК костного мозга на бактериальный рост грамотрица-тельных (кишечная палочка и синегнойной палочки) и грамположительных (золотистый стафилококк) бактерий. Анализ эксперимента показал, что одним из факторов, ответственных за антимикробную активность МСК является антимикробный пептида hCAP-18/LL-37. Экспрессия белка, ответственного за синтез данного пептида, увеличивается после добавления бактериальных агентов в культуру клеток.
На модели пневмонии, вызванной E. coli, отмечалось уменьшений роста бактерий в легких и в гомо-генатах бронхоальвеолярного лаважа при введении культуры МСК. По результатам проведенного эксперимента был сделан вывод о прямой антимикробной активности МСК. В работе канадских исследователей было показано, что иммуномодулирующий эффект клеточной терапии может быть эффективным дополнением в комплексной терапии сепсиса с целью уменьшения септических осложнений и летальности [38]. Это обусловлено способностью МСК выделять ряд факторов, которые способны нейтрализовать активность провоспалительных цитокинов [39]. У крыс, которым вводили МСК, достоверно снизился уровень провоспалительных цитокинов, активность
макрофагов и нейтрофилов, а также и степень воспалительной инфильтрации в легких, почках и печени по сравнению с контрольной группой животных.
Таким образом, полученные результаты исследований in vivo и in vitro продемонстрировали, что МСК подавляют иммунные реакции организма на алло-стимуляцию, но не на вторжение инфекции, а также сами обладают противовирусной и антимикробной активностью, что и демонстрирует данный клинический случай.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Больной К., 41 год, поступил в отделение патологии кишечника ЦНИИ гастроэнтерологии с жалобами на жидкий стул до 5−6 раз в сутки с примесью крови и слизи, в дневное и ночное время, субфебрильную температуру в вечернее время, боли в нижних отделах живота, метеоризм, снижение аппетита, снижение массы тела на 5 кг, общую слабость.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, нормостенического типа телосложения, пониженного питания (рост 185 см вес- 74 кг, ИМТ- 21,6). Кожные покровы и видимые слизистые бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс 96 в минуту. Живот симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Клинический индекс Рахмилевича составил 11 баллов.
Проведено обследование. В клиническом анализе крови: Нв — 130 г/л, гематокрит 38,7- лейкоцитоз 14,6109, палочкоядерных нейтрофилов 12%, СОЭ 38 мм/ч- в биохимическом анализе крови: сывороточное железо — 18,8 мкм/л, СРБ — 26,8 мг/л, IgG-1600 mg/%, IgM -140 mg/%, IgA -200 mg/%.
Ректороманоскопия (без подготовки). Тубус ректоскопа введен на 16 см (выше кишечное содержимое). Слизистая оболочка на осмотренном участке отечна, гиперемирована, множественные геморрагии, эрозии от 0,1 до 0,3 см в диаметре, выраженная контактная кровоточивость, сосудистый рисунок отсутствует. Заключение: эрозивно-геморрагический проктосигмоидит.
Для уточнения протяженности поражения слизистой оболочки толстой кишки проведена колоно-скопия (КС) — отек, гиперемия слизистой прямой, сигмовидной и восходящего отдела толстой кишки, множественные геморрагии, эрозии, выраженная контактная кровоточивость. Сосудистый рисунок отсутствует. По данным колоноскопии и результатам биопсии слизистой оболочки кишки установлен
& gt-S ш
i 1/1
ID
U & lt-%
и & gt-s s
V U & lt-U T
s
X
i
диагноз язвенного колита, левостороннее поражение, ^ индекс Мейо — 8 баллов (рис. 1, на цветной вклейке).
^^ По результатам биопсии слизистой оболочки толстой ^ кишки (СОТК) выявлена деструкция слизистой обо-1 лочки кишки и изъязвления, проникающие до под-=¦= слизистого слоя, деструкция эпителия в базальных ?! отделах крипт и замещение их соединительной тканью ^ (рис. 2, на цв. вклейке). Начата терапия сульфасалази-^ 5 ном 4 г/сут, преднизолон в микроклизмах 60 мг/сут. = § В течение 7 дней положительного эффекта достигнуто? ё не было — сохранялась диарея с примесью крови,? г лихорадка. В связи с отсутствием эффекта назначен ?3 § преднизолон 1 мг/кг, метрогил 1000мг/ сутв /в капель-I но. На фоне проводимой терапии наступило улуч-* шение: температура нормализовалась, частота стула I уменьшилась до 3−4 раз, стул оформленный, без пато-| логических примесей, индекс Рахмилевича снизился ^ В до 7 баллов, индекс Мейо сохранялся на прежнем™ уровне — 8 баллов. Однако при снижении дозы пред° а_ низолона до 6 таб (30 мг/сут) происходил рецидив
заболевания. Таким образом, констатирована гор-монозависимая форма язвенного колита.
Больному было проведено обследование на наличие вирусной инфекции. Были выявлены следующие изменения — IgG к вирусу простого герпеса I типа -185 Ед/мл (N& lt-22),М — 0,4 Ед/мл (N& lt-1,1), ^ к вирусу простого герпеса II типа -0 Ед/мл (N& lt-22),М — 0,6 Ед/мл (N& lt-1,1), IgG к вирусу герпеса 6 типа -1,5 Ед/мл (N& lt-1,1), к цитомегаловирусу -185 Ед/мл (N& lt-22),М — 3,4 Ед/мл (N& lt-1,1), IgG к микоплазмам -119 Ед/мл (N& lt-22),М — 0,4 Ед/мл (N& lt-1,1), ^ к хла-мидиям -105 Ед/мл (N& lt-22),М — 0,8 Ед/мл (N& lt-1,1).
Таким образом, в сыворотке крови больного выявлено девятикратное увеличения титров антител класса IgG к ЦМВ, повышение уровня антител классаМ до 3-х норм.
В биоптате слизистой оболочке кишки выявлено наличие ДНК цитомегаловируса с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Величина вирусной нагрузки составила 1: 1000 (ДНК ЦМВ). ДНК вируса простого герпеса I и II типа обнаружено не было.
Наличие ЦМВ нами было расценено как причина гормнозависимости и гормонорезистентности ЯК у больного. Так как отсутсвовала клиническая картина инфекционного процесса вирусной этиологии, противовирусная терапия не проводилась. С целью усиления противовоспалительной терапии и преодоления гормонозависимости больному дважды была осуществлена трансплантация МСК в дозе 3 млн. клеток на 1 кг массы тела (200 млн.) с интервалом 4 недели. После выписки, амбулаторно больной продолжал снижать дозу преднизолона до полной отмены в течение 2-х месяцев.
Через 2 месяца после системной трансплантации аллогенных МСК у больного наблюдался положительный клинический эффект: улучшение общего состояния, урежение частоты стула до 1−2 раз I в сутки, улучшение его консистенции, значительное ^ уменьшение, а в последующем купирование болевого синдрома, исчезновение слабости и недомогания,
нормализация температуры тела, увеличение массы тела на 5 кг. Индекс клинической активности язвенного колита снизился до 0.
В дальнейшем были полностью по схеме отменены ГКС, в качестве поддерживающей терапии больной принимает пробиотики.
Проведена контрольная КС: Баугиниева заслонка полиповидной формы, сомкнута, ориентирована в купол. Слизистая оболочка слепой, восходя

Статистика по статье
  • 27
    читатели
  • 11
    скачивания
  • 0
    в избранном
  • 0
    соц. сети

Ключевые слова
  • МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ,
  • ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ,
  • ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ,
  • MESENCHYMAL STROMAL CELLS,
  • CYTOMEGALOVIRUS INFECTION,
  • ULCERATIVE COLITIS

Аннотация
научной статьи
по медицине и здравоохранению, автор научной работы & mdash- Князев О. В., Ручкина И. Н., Парфенов А. И., Коноплянников А. Г., Сагынбаева В. Э.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) стала в последние 15 — 20 лет одной из важнейших проблем научного поиска и повышенного внимания клиницистов. Это вызвано открывшимися новыми сведениями о ее ведущей роли в происхождении, развитии и тяжелом исходе большой группы болезней. Цитомегаловирус (ЦМВ) является одним из частых возбудителей оппортунистических инфекций (ОИ) у больных ВЗК, особенностью которых является обязательное состояние иммунодефицита. Многочисленные результаты исследований in vivo и in vitro продемонстрировали, что мезенхимальные стромальные клетки (МСК) подавляют иммунные реакции организма на алло-стимуляцию, но не на вторжение инфекции, а также сами обладают противовирусной и антимикробной активностью, что продемонстрировано в данном клиническом случае.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой