Беременность и роды в очаге пандемического гриппа а (H1N1) 09

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость новой

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ В ОЧАГЕ ПАНДЕМИЧЕСКОГО ГРИППА, А (Ш№)09
Т. Е. Белокриницкая, Е. А. Кошмелева, А.Ю. Трубицина
Кафедра акушерства и гинекологии Читинской государственной медицинской академии Россия, 672 007, Чита, ул. Горького, д. 39-а
Изучено течение беременности и родов у 504 женщин, перенесших пандемический грипп, А (НШ1)09 в различные сроки гестации. Группу сравнения составили 100 беременных, не заболевших гриппом в период эпидемии. Факторами риска заболевания беременных гриппом, А (НШ1)09 были курение, заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, ожирение или дефицит массы тела. Грипп, перенесенный в I триместре гестации, сопряжен с высокой частотой спонтанных выкидышей и медицинских абортов в связи с аномалиями развития плода. В постэпидемическом периоде у матерей, перенесших грипп во II триместре, чаще возникали осложнения беременности: преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, хроническая внутриутробная гипоксия и задержка развития плода, маловодие, многоводие, гестационная анемия. Гестационные пиелонефриты зарегистрированы с повышенной частотой после гриппа во III триместре гестации.
Пандемический грипп в I триместре гестации повышает частоту аномалий развития плода и репродуктивных потерь (спонтанные выкидыши, прерывания по медицинским показаниям), не влияя в целом на дальнейшее течение и исходы беременности. Наибольшее число акушерских и перинатальных осложнений возникает после гриппа, перенесенного во II триместре гестации.
Ключевые слова: грипп, А (Н1Ш)09, беременность, роды.
Осенью 2009 года в Забайкальском крае в одном из первых регионов на территории Российской Федерации началась эпидемия гриппа А (Н1Ш)09 и сезонного гриппа, продлившаяся 12 недель — с 5. 10. 2009 г. по 31. 12. 2009 г. Подъем заболеваемости населения отмечен с начала октября 2009 г., в дальнейшем число заболевших гриппом превысило эпидемический порог в 8,7 раза.
С первых дней эпидемии стало очевидно, что группой высочайшего риска по тяжести течения гриппа и развития его осложнений являются беременные женщины и женщины, находящиеся в послеродовом периоде. По данным официальной статистики, в целом в период эпидемии переболели гриппом 27,9% беременных (2394 из 8570) из числа состоявших на диспансерном учете в лечебных учреждениях Забайкалья. Число заболевших беременных существенно превысило показатель в общей популяции жителей Забайкальского края -11,5% (128 463/1117308, рх2=0,001). У 9,4% (225/2394) беременных инфекционное заболевание осложнилось вирусно-бактериальными пневмониями, что в 2,5 раза выше, чем в популяции — 3,8% (рх2& lt-0,05). Летальность беременных от гриппа превысила показатель в популяции в 2,4 раза (0,12% против 0,05%, рх2& lt-0,05).
Материал и методы исследования. Проведён ретроспективный анализ медицинской документации 504 беременных, состоявших под наблюдением в ЛПУ г. Читы и перенесших грипп в различные гестационные сроки. Учитывая, что все включенные в исследование беременные находились в очаге пандемии и
заразились от членов семьи или сослуживцев с подтвержденным гриппом А (Н1Ш)09, они были объединены в группу пациенток с пандемическим гриппом. При этом все заболевшие имели сходные симптомы и клинические проявления, и в доэпидемический период и в период эпидемии не выезжали за пределы Забайкальского края, что, согласно рекомендациям главного санитарного врача России Г. А. Онищенко во время визита в г. Читу 31. 10. -1. 11. 2009 г., послужило основанием для постановки диагноза «Пандемический грипп».
Исследование проводилось в следующих группах:
1-я группа — 126 беременных женщин и родильниц, перенесших пандемический грипп в I триместре-
2-я группа — 236 беременных и родильниц, перенесших пандемический грипп во II триместре-
3-я группа — 140 беременных женщин и родильниц, перенесших пандемический грипп в III триместре-
4-я группу (контрольную) составили 100 беременных, сопоставимых по возрасту и паритету, не болевших пандемическим гриппом и состоявших на диспансерном учете в это же время.
Оценка межгрупповых различий по количественным нормально распределенным показателям проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента. Для сравнения групп по качественным бинарным признакам использовались непараметрический критерий Хи-квадрат (х2) и двусторонний точный метод Фишера. Результаты считались статистически достоверными при р& lt-0,05.
Результаты исследования и обсуждение. Средний возраст беременных, перенесших пандемический грипп в I триместре гестации, составил 24,8±4,3 года, во II триместре — 25,2±4,4 лет- в III триместре — 25,6±5,1, в группе сравнения — 25,5±4,3 (М+т, все р & gt-0,05). На момент заболевания в I триместре беременности находились 25% (126/504) пациенток, во II триместре — 46,8% (236/504), в III триместре — 28,2% (142/504). Средний срок гестации на момент манифестации гриппа в первой группе составил 9,1±2,5 недель, во второй -19,7±3,6 недель, в третьей группе — 34,1±2,5 недель.
Первородящие в контрольной группе составили 54% (54/100), из числа заболевших 55,2% (278/504, рх2& gt-0,05), из них в I триместре были 53,2% (67/126), во II триместре — 54,7% (129/236), в III триместре — 57,7% (82/142, все рх2& gt-0,05). Доля повторнородящих в группе сравнения составила 47% (47/100), среди пациенток с гриппом — 44,8% (226/504, рх2& gt-0,05), из них перенесли грипп в I триместре — 46,8% (59/126), во II триместре — 45,3% (107/236), в III триместре -42,3% (60/142, все рх2& gt-0,05).
При анализе коморбидных факторов выявлено, что из экстрагенитальной патологии у заболевших гриппом чаще других и с одинаковой частотой 20% (101/504) регистрировались заболевания органов дыхания (преимущественно хронические бронхиты) и сердечно-сосудистой системы (преобладала нейро-циркуляторная дистония), в группе сравнения эта патология отмечена значительно реже — в 5% (5/100, рх2& lt-0,001) и 9% (9/100, рх2& lt-0,02) соответственно.
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в анамнезе были у 11,8% (59/504) заболевших гриппом и у 3% (3/100, рх2& lt-0,02) беременных в группе контроля. Курили 46,4% (234/504) женщин основной группы и 24% (24/100, рх2& lt-0,005) — в контрольной.
При оценке типов конституции женщин выявлено, что нормальный индекс массы тела (ИМТ) до беременности имели 41,9% (211/504) заболевших женщин (в группе сравнения 60%, рх2& lt-0,05), низкий ИМТ (& lt-18) — 39,1% (197/504) пациенток (в контрольной группе 21%, рх2& lt-0,01), повышенный ИМТ (& gt-25) — 13,1% (66/504) (в группе контроля 8%, рх2& lt-0,01).
После перенесенного пандемического гриппа в I триместре 4,0% (5/126) женщин прервали беременность абортом на 12 неделях беременности в связи с выявленными аномалиями развития плода (гидроцефалия и аномалии развития конечностей, гастрошизис) (в контроле 0%, рх2=0,000). Спонтанные аборты в сроки до 12 недель произошли в разгар заболевания у 7,1% (9/126) (в группе сравнения 0%, рх2=0,000). Беременность прервана на 21−22-й неделях в связи с диагностированными на втором этапе пренатального скрининга аномалиями развития плода (гидроцефалия, аномалии конечностей, spina bifida) у 0,9% (2/236- в контрольной группе — 0%, рх2=0,000).
Учитывая, что репродуктивные потери в I-II триместрах гестации произошли у 16 женщин (3,2%), последующее течение беременности мы оценивали у 488 беременных, из которых 112 перенесли пандемический грипп в I триместре гестации, 234 — во II триместре, 142 — в III триместре.
Поздний гестоз впоследствии развился у 5,1% (25/488) беременных, переболевших пандемическим гриппом: среди женщин, перенесших грипп в I триместре — 3,6% (4/112), во II триместре — 5,6% (13/234- рх2 I& gt-0,05) и в III триместре — 5,6% (8/142- рх2 I'- II& gt-0,05). В контрольной группе этот показатель не имел достоверных отличий и составил 5% (5/100- рх2& gt-0,05) (табл. 1).
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты зарегистрирована только у беременных с гриппом в анамнезе — 0,8% (4/488- в контроле 0%, рх2=0,000), все эти женщины в острый период респираторной инфекции находились во II триместре гестации. Наиболее опасным для развития отслойки плаценты оказался ранний постэпидемический период, в который данное осложнение возникло у троих из четырёх пациенток этой когорты: у двух на сроке 30−31 неделя беременности- у одной — в 26−27 недель с антенатальной гибелью плода. В одном случае преждевременная отслойка плаценты произошла отсрочено — на сроке 35 недель беременности.
Хроническая внутриутробная гипоксия плода зарегистрирована у 29,7% (145/488) пациенток с гриппом в анамнезе. В контрольной группе данное осложнение встречалось в 1,4 раза реже — в 21% (21/100- рх2& lt-0,04) наблюдений. Среди беременных, перенесших грипп в I триместре, хроническая гипоксия плода отмечена в 24,1% (27/112) случаев, во II триместре — в 36,3% (85/234- рх2 I& lt-0,05), в III триместре — в 23,2% (33/142- рх2 I& gt-0,05- рх2 II& lt-0,05). Синдром задержки развития плода выявлен у 6,6% (32/488) матерей, перенесших грипп- среди беременных группы сравнения это осложнение регистрировалось в
1,6 раза чаще — в 10% (10/100- рх2& lt-0,001). В группе беременных, заболевших гриппом в I триместре, частота внутриутробной задержки развития составила 3,6% (4/112), во II триместре — 8,1% (19/234- рх2 1 & lt-0,05) — в III триместре — 6,3% (9/142- рх2 1 п & gt-0,05) (табл. 1).
Таблица 1
Течение беременности и родов у пациенток сравниваемых групп
Оцениваемые показатели Беременные, перенесшие грипп Группа сравнения
I триместр II триместр III триместр Общие показатели в группе
п=112 п=234 п=142 п=448 п=100
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Гестоз 4 3,6 13 5,6 8 5,6 25 5,1 5 5%
рх2 & gt-0,05 рх2 '-'- '-'-& gt-0,05 рх2 & gt-0,05
Преждевременная отслойка плаценты 0 | 0 4 | 1,7% 0 | 0 4 | 0,8 | 0 | 0
рх2 '- =0,000 рх2 '-'- '-'- =0,000 рх2=0,000
Хроническая внутриутробная гипоксия плода 27 | 24,1 85 | 36,3 33 1 23,2 145 | 29,7 | 21 | 21
рх2 & lt-0,05 рх2 & gt-0,05 рх2 '-& lt-0,05 рх2& lt-0,04
Синдром задержки развития плода 4 | 3,6 19 | 8,1 9 | 6,3 32 | 6,6 | 10 | 10
рх2 '- & lt-0,05 рх2 '-'- '-'- & gt-0,05 рх2& lt-0,001
Маловодие 5 | 4,5 39 | 16,7 16 | 11,3 60 | 12,3 | 11 | 11
рх2 & lt-0,004 рх2 & lt-0,05- рх2 '-& gt-0,05 рх2 & gt-0,05
Многоводие 3 1 2,7 11 1 4,7 6 I 4,2 20 | 4,1 | 4 | 4
рх2 & lt-0,05 рх2 '- & lt-0,05 рх2 '-'- & gt-0,05 рх2 & gt-0,05
Гестационная анемия 5 I 4,5 51 | 21,8 24 | 16,9 82 | 16,8 | 10 | 10
рх2 & lt-0,0003 рх2 & lt-0,005 рх2 '-'- & gt-0,05 рх2& lt-0,01
Гестационный пиелонефрит 0 | 0 4 | 1,7 6 | 4,2 10 | 2,1 | 2 | 2
рх2 '- =0,000 рх2 '- =0,000 рх2 '-& lt-0,05 рх2& gt-0,05
Преждевременные роды 1 1 0,9 8 I 3,4 2 | 1,4 10 | 2,1 | 0 | 0
рх2 '- & lt-0,001 рх2 '- & gt-0,05 рх2 '-'- & lt-0,001 рх2 =0,000
Роды в срок 109 | 97,3 189 | 80,8 140 | 98,6 438 | 89,8 | 100 | 100
рх2 '- & lt- 0,01 рх2 '- & gt- 0,05 рх2 '-'- & lt-0,01 рх2& lt-0,01
Кесарево сечение 4 3,6 37 15,8 14 9,9 55 11,3 8 8
рх2 & lt-0,002 рх2 '- & lt- 0,002 рх2 '-& gt-0,05 рх2=0,05
Примечания: рх2 — достоверность отличий относительных показателей в группах беременных, заболевших и не заболевших гриппом.
рх2 1 — достоверность отличий относительно показателей в I триместре беременности. рх2 '-'- - достоверность отличий относительно показателей во II триместре беременности.
Патология амниона в виде маловодия выявлена у 12,3% (60/488) пациенток с гриппом в анамнезе и у 11% (11/100- рх2& gt-0,05) беременных группы сравнения. После гриппа в I триместре гестации маловодие диагностировано впоследствии у 4,5% (5/112) беременных, во II триместре — у 16,7% (39/234- рх2 ^0,004), в III триместре — у 11,3% (16/142- рх20,05- рх2 п& gt-0,05). Многоводие развилось у 4,1% (20/488) пациенток основной группы и у 4% (4/100- рх2& gt-0,05) беременных контрольной группы. После гриппа в I триместре гестации при дальнейшем наблюдении за течением беременности многоводие отмечено в 2,7% (3/112) слу-
чаев, во II триместре — у 4,7% (11/234- рх2 I& lt-0,05), в III триместре — у 4,2% (6/142- рх2 I & lt-0,05- рх2 II & gt-0,05).
Частота развития гестационной анемии в целом составила 16,8% (82/488), что было в 1,7 раза меньше у беременных группы сравнения — 10% (10/100- рх2& lt-0,01). У пациенток, перенесших грипп в I триместре, гестационная анемия развилась в 4,5% (5/112), во II триместре — в 21,8% (51/234- рх2 I& lt-0,0003) — в III триместре — 16,9% (24/142- рх2 I& lt-0,005- рх2 II & gt-0,05).
Гестационный пиелонефрит был выявлен только у матерей, перенесших грипп во II и III триместрах беременности — 1,7% (4/234, рх2 I =0,000) и 4,2% (6/142, рх2 I =0,000- рх2 II& lt-0,05) соответственно, что в целом составило 2,1% (10/488), в контрольной группе 2% (2/100, рх2& gt-0,05).
У беременных с гриппом в анамнезе отмечена повышенная частота преждевременных родов — 2,1% (10/488- в контроле 0%, рх2 =0,000). После гриппа в I триместре роды наступили преждевременно в 0,9% (1/112) наблюдений- во II триместре — в 3,4% (8/234- рх2 I& lt-0,001) — в III триместре — в 1,4% (2/142- рх2 I & gt-0,05- рх2 II & lt-0,001) случаев.
Роды в срок наступили у 89,8% (438/488) женщин, перенесших грипп- в группе сравнения все роды наступили в сроки в 38−40 недель гестации (100/100- рх2& lt-0,01). При гриппе в I триместре роды в срок отмечены у 97,3% (109/112) беременных- в группе женщин, переболевших гриппом во II триместре, в 80,8% (189/234- рх2 I& lt-0,01) — при гриппе в III триместре — в 98,6% (140/142- рх2 I& gt-0,05- рх2 II& lt-0,01).
Частота кесарева сечения у женщин, перенесших грипп, составила 11,3% (55/488), в группе клинического сравнения — 8% (8/100- рх2=0,05). После гриппа в I триместре родоразрешены кесаревым сечением 3,6% (4/112) беременных- во II триместре — 15,8% (37/234- рх2 I& lt-0,002) — в III триместре — 9,9% (14/142- рх2 I& lt-0,05- рх2 II& gt-0,05).
Осложнения послеродового периода у родильниц, переболевших при беременности гриппом, выявлялись в 5,5 раза чаще, чем у матерей группы сравнения: 5,5% (27/488) и 1% (рх2& lt-0,01) соответственно. Среди осложнений в пуэр-перии эндометрит отмечен в 1,8% (9/488, в контрольной группе 0%, рх2=0,000), субинволюция матки — в 2,1% (10/488, в контроле 1%, рх2& lt-0,05), гематометра -в 1,6% (8/488, в контроле 0%, рх^=0,000).
В соответствии с полученными нами данными, факторами повышенной восприимчивости беременных к пандемическому гриппу были курение, фоновые заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, и дефицит или избыток массы тела, которые создавали преморбидный фон, усиливая иммуносупрессию организма матери, направленную на сохранение и развитие аллоантигенного плода [1, 6, 7, 8, 10, 12, 13].
Высокая частота спонтанных абортов и аномалий развития плода у женщин с гриппом в ранние сроки гестации обусловлена вирусным поражением децидуальных клеток, трофобласта с тяжелыми острыми дисциркуляторными и воспалительными изменениями [1, 2]. Существует точка зрения, объясняющая эмбриотоксическое влияние гриппа лихорадкой у матери, которая часто сопро-
вождает инфекцию [3, 4, 5, 7, 9, 11]. В ряде исследований показано, что гипертермия у матери также повышает риск спонтанных прерываний беременности
[1, 2, 6, 9].
Дальнейшее течение беременности после перенесенного пандемического гриппа, А у матери характеризовалось повышенной частой развития преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов, гестационной анемии, внутриутробной гипоксии и задержки развития плода, что привело к увеличению числа родоразрешений операцией кесарева сечения. Нами не выявлено статистически значимых различий в частоте возникновения патологии амниона, гестозов, гестационных пиелонефритов у женщин с гриппом при беременности и у матерей, не заболевших в период эпидемии гриппа.
Следует отметить, что частота развития указанных осложнений беременности имела зависимость от гестационного срока, в который развился грипп. Острая вирусная инфекция в I триместре была сопряжена, главным образом, с аномалиями развития плода и с потерями беременности (спонтанные выкидыши, прерывания по медицинским показаниям). После гриппа во II триместре беременность впоследствии чаще осложнялась преждевременной отслойкой плаценты, преждевременными родами, хронической внутриутробной гипоксией и задержкой развития плода. Маловодие, многоводие, гестационная анемия и гес-тационный пиелонефрит с максимальной частотой отмечены у пациенток с гриппом во II-III триместрах беременности.
Выводы:
1. Факторами риска для развития пандемического гриппа A (H1N1)09 у беременных являются курение, фоновые заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, и дефицит массы тела или ожирение.
2. При пандемическом гриппе в I триместре гестации повышается частота аномалий развития плода и потерь беременности (спонтанные выкидыши, прерывания по медицинским показаниям).
3. Наибольшее число осложнений в последующем течении беременности отмечено после гриппа, перенесенного во II триместре: преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, хроническая внутриутробная гипоксия и задержка развития плода, маловодие, многоводие, гестационная анемия.
4. После гриппа в III триместре беременности чаще развивались гестаци-онные пиелонефриты.
5. У беременных, перенесших пандемический грипп, послеродовой период в 5,5 раза чаще протекал с осложнениями в виде эндометрита, субинволюции матки, гематометры.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова,
B.Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Белокриницкая Т. Е., Золотухина А. О., Кошмелева Е. А., Трубицына А. Ю. Ранние сроки беременности и пандемический грипп, А (H1N1)09 // Вестник РУДН. — 2011. — № 5. -
C. 103−110.
[3] Кузьмин В. Н., Адамян Л. В. Вирусные инфекции и беременность. — М.: Дипак, 2005. -176 с.
[4] Радзинский В. Е., Ордиянц И. М., Оразмурадов А. А. Женская консультация. — 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[5] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособие / Под ред. В. Е. Радзинского. — М.: РУДН, 2011.
[6] Трифонов И. В. Грипп и беременность // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 6. -С. 35−37.
[7] Brad J. Hymel, James H. Diaz, Carmen L. Labrie-Brown, Alan D. Kaye. Novel Influenza A (H1N1) Viral Infection in Late Pregnancy: Report of a Case // Ochsner Journal. — Spring, 2010. — № 10(1). — P. 32−37.
[8] CDC. Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians. — June 30, 2009. URL: http: //www. cdc. gov/h1n1flu/clinician_pregnant_ guidance. html (дата обращения: 13. 11. 2009).
[9] Edwards M.J. Review: hyperthermia and fever during pregnancy // Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. — 2006. — № 76. — Р. 507−516.
[10] Jamieson D.J., Honein M.A., Rasmussen S.A. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA // Lancet. — 2009. — Vol. 374. — Р. 451−458.
[11] Moretti M.E., Bar-Oz B., Fried S., Koren G. Maternal hyperthermia and the risk for neural tube defects in offspring: systematic review and meta-analysis // Epidemiology. -2005. — № 16. — Р. 216−219.
[12] Rasmussen S. A., Jamieson J. J., Bresee J. S. Pandemic influenza and pregnant women // Emerging Infection Diseases. — 2008. — Vol. 14, № 1. — P. 95−100.
[13] Satpathy H.K., Lindsay M., Kawwass J.F. Novel H1N1 virus infection and pregnancy // Postgrad Med. — 2009. — Nov- Vol. 121(6). — P. 106−112.
PREGNANCY AND DELIVERY IN CENTRE OF THE PANDEMIC FLU A (H1N1)09
T.E. Belokrinitskaya, E.A. Koshmeleva, A. YU. Trubitsyna
Department of Obstetrics & amp- Gynecology
Chita State Medical Academy 39-a, Gorky st., Chita, 672 007, Russia
Prospective and retrospective analysis of currents of the flu A (H1N1)09 at 504 pregnant women was spent. Comparison groups are presented by 100 pregnants without pandemic flu. Co-morbidities factors of the flu A (H1N1)09 in pregnancy were: smoking, obesity or body mass deficit, history of sexual transmitted infections, background diseases of respiratory organs and cardiovascular system. The flu A (H1N1)09 in 1-st trimester of gestation is significant risk factor of a fetus anomalies of development and wounds-them of losses of pregnancy. Increased incidence of premature placental abruption, preterm labors, placentary insufficiency, amnion pathology (oligoamnion, hydramnion) and gestation anemia have all been linked with flu A (H1N1)09 in 2-nd trimester of gestation. The frequency of gestation pyelonephritis was higher after the flu A (H1N1)09 in 3-rd trimester of gestation. Conclusion. The flu A (H1N1)09 infection in 1-st trimester of gestation is the leading factor of the early pregnancy losses. Most complications of pregnancy were observed in patients with flu A (H1N1)09 in 2-nd trimester of gestation.
Key words: flu A (H1N1)09, pregnancy, delivery.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой