Болезнь Беста: клиническое наблюдение семейного случая

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 617. 736−007. 17−055. 5/. 7−036. 1
Катаргина Л. А., Денисова Е. В., Рябцев Д. И.
БОЛЕЗНЬ БЕСТА: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ СЕМЕЙНОГО СЛУЧАЯ
ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава, 105 062, Москва, РФ
Представлено наблюдение семейного случая болезни Беста — аутосомно-доминантной макулярной дистрофии с характерной клинической картиной и стадийностью течения. У дочери и матери была диагностирована болезнь Беста с различной локализацией (центральной и эксцентричной) и стадией (псевдогипопион и псевдокиста) заболевания в правом и одинаковой (атрофической) в левом глазу. Кроме того, у ребенка были обнаружены друзы диска зрительного нерва. Показана информативность оптической когерентной томографии и аутофлюоресценции глазного дна для подтверждения диагноза болезни Беста, определения стадии заболевания и выявления не определяемых при офтальмоскопии изменений сетчатки, пигментного эпителия и мембраны Бруха.
Ключевые слова: наследственные макулярные дегенерации- болезнь Беста- оптическая когерентная томография- аутофлюоресценция глазного дна- электроокулограмма Для цитирования: Рос. педиатр. офтальмол. 2015- 2: 15−19.
Katargina L.A., Denisova E.V., Ryabtsev D.I. BEST DISEASE: CLINICAL OBSERVATION OF A FAMILY CASE
The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, 105 062, Moscow, Russia
The article presents a family case of Best vitelliform macular dystrophy (Best'-s disease) — autosomal dominant macular dystrophy with typical clinical presentation and staging of the disease flow. A daughter and a mother had diagnosed Best'-s disease with different localizations (central and eccentric) and stages (psevdogipopion and pseudocyst) of the disease in the right eye and the same (atrophic) — in the left eye. Apart from that, the daughter had the optic disc drusen. We proved descriptiveness of optical coherence tomography and fundus autofluorescence imaging for confirmation of Best'-s disease diagnosis, determination of the stage of the disease and identification of changes that cannot be detected with ophthalmoscopy, in retina, pigment epithelium and Bruch'-s membrane.
Key words: hereditary macular degenerations- best'-s vitelliform macular dystrophy- optical coherence tomography- fundus autofluorescence imaging- electrooculogram Citation: Ros. pediatr. ophtal'-mol. 2015- 2: 15−19. (in Russian)
Correspondence to: Denisova Ekaterina Valer'-evna, e-mail: deale_2006@inbox. ru Received 15. 10. 14
Болезнь Беста (ББ) или вителлиформная ма-кулярная дистрофия — одна из наиболее частых наследственных макулярных дистрофий детского возраста. Распространенность заболевания составляет около 1 случая на 10 000 населения [1−4].
Клинически Б Б проявляется двусторонними, нередко асимметричными изменениями в ма-куле. Характерной особенностью является стадийность течения заболевания. В I стадии (пре-вителлиформной) видимых изменений в макуле нет или наблюдается сглаженность фовеолярного рефлекса и точечные желтоватые пятнышки на уровне пигментного эпителия (ПЭ) сетчатки. При этом выявляется аномальная электроокулограмма (ЭОГ). Во II стадии (вителлиформной) в макуле наблюдается субретинальное отложение желтоватого липофусциноподобного вещества, при офтальмоскопии напоминающего яичный желток, что, как правило, происходит в дошкольном или младшем школьном возрасте. В редких случаях псевдокиста может быть односторонней, располагаться вне зоны макулы или образуются несколько
вителлиформных очагов (мультифокальная ББ). Острота зрения во II стадии ББ остается высокой. В III стадии (псевдогипопиона) липофусцинопо-добный материал разжижается и смещается книзу под действием гравитационных сил, а также прорывается через ПЭ сетчатки, что чаще происходит в пубертатном возрасте. В IV стадии (& quot-яичницы болтуньи& quot-) происходит распад и резорбция липо-фусциноподобного материала, а острота зрения снижается до 0,2−0,6. В V стадии (атрофической) наблюдается овальная зона атрофии ПЭ и хорио-капилляров нередко с фокусами субретинального фиброза. Острота зрения составляет 0,1 и ниже, а осложнением может быть формирование хорио-идальной неоваскулярной мембраны, встречающееся приблизительно в 5% случаев.
Для Б Б характерна аномальная ЭОГ: низкий постоянный потенциал и снижение коэффициента Ардена — отношения светового пика к темновому спаду, что подтверждает генерализованное поражение ПЭ сетчатки. При этом суммарная электро-ретинограмма (ЭРГ) остается нормальной.
Для корреспонденции: Денисова Екатерина Валерьевна, e-mail: deale_2006@inbox. ru
Рис. 1. Глазное дно правого глаза ребенка Р.А. ДЗН монотонный, проминирует, границы стушеваны, вены полнокровные, в макуле — желтоватый проминирующий фокус 1,5 ДЗН с вкраплениями пигмента в верхней половине.
Рис. 2. Глазное дно левого глаза ребенка Р.А. ДЗН аналогичен правому, в макуле — атрофи-ческий очаг диаметром 1 ДЗН с отложением пигмента по краю с внутренней стороны в виде подковы и окруженный зоной гипопигмен-тации сетчатки.
Заболевание наследуется по аутосомно-доми-нантному типу и обусловлено мутацией в гене BEST1, расположенном на хромосоме 11q13 и кодирующем белок бестрофин. Бестрофин локализуется на мембране клеток ПЭ сетчатки и необходим для их нормального функционирования [5]. Следует отметить, что с мутациями в гене BEST1 ассоциируются и ряд других наследственных заболеваний глаза [6−8].
Несмотря на высокую степень пенетрантности гена, выраженность клинических проявлений у родственников варьирует, а проследить семейную отягощенность удается не всегда, даже при проведении комплексного обследования.
Приводим клиническое наблюдение семейного случая ББ.
Ребенок Р. А., 15. 08. 05 года рождения, был направлен в Московский НИИ глазных болезней
Рис. 3. ОКТ макулы правого глаза ребенка Р. А. В макулярной зоне — деформация витреоретинального профиля и внутренних слоев нейроэпителия, деструкция наружных слоев нейроэпителия, субретинальный неравномерно гиперрефлективный очаг с более высокой рефлективностью в центре. Под очагом — деструкция ПЭ, единичные дефекты мембраны Бруха, изменение структуры хориоидеи с отсутствием хориокапилляров и повышением рефлективности.
в августе 2014 года с диагнозом & quot-дегенерация макулы и заднего полюса обоих глаз& quot-. Девочка стала жаловаться на снижение зрения левого глаза в апреле 2014 года. Данные о проведенных ранее осмотрах офтальмолога отсутствуют.
Результаты обследования. Острота зрения правого глаза со сферой (-) 1,0 = 0,2, левого глаза — 0,1, не корригирует. Передний отрезок и преломляющие среды глаз без патологии. Глазное дно: диски зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовые, монотонные, проми-нируют, границы стушеваны, вены полнокровные, в макуле правого глаза — желтоватый проминиру-ющий фокус диаметром 1,5 ДЗН с вкраплениями пигмента в верхней половине (рис. 1), левого глаза — атрофический очаг диаметром 1 ДЗН с отложением пигмента по краю с внутренней стороны в виде подковы и окруженный зоной гипопигмента-ции сетчатки (рис. 2).
При оптической когерентной томографии (ОКТ) в макулярной зоне правого глаза выявлена деформация витреоретинального профиля и внутренних слоев нейроэпителия, деструкция наружных слоев нейроэпителия, субретинальный неравномерно гиперрефлективный очаг с более высокой рефлективностью в центре. Под очагом — деструкция ПЭ, единичные дефекты мембраны Бруха, изменение структуры хориоидеи с отсутствием хориокапил-ляров и повышением рефлективности (рис. 3).
Во внутренних отделах ДЗН наблюдаются гиперрефлективные образования, дающие тень (друзы) (рис. 4). В левом глазу отмечаются аналогичные изменения в макуле и ДЗН, однако по сравнению с правым глазом больше визуализируется деструкция наружных слоев ней-роэпителия, субретинальный фокус отличается однородной структурой и более высокой оптической плотностью, значительно больше дефект мембраны Бруха и изменения хориоидеи (рис. 5). Следует отметить, что выявление при ОКТ гиперрефлективного фокуса между нейроэпителием и ПЭ/мембра-ной Бруха типично для ББ и позволяет подтвердить диагноз.
При аутофлюоресценции (АФ) глазного дна в синем све-
те в макулярной зоне правого глаза визуализируется гипер-флюоресцирующий очаг с четкими границами и повышенной флюоресценцией в нижней половине, что обусловлено высоким содержанием липофусцина в субретинальном содержимом (рис. 6). В левом глазу определяется гипофлюоресцирующий очаг с четкими границами и гиперфлюоресценцией в центре (вследствие повышенного содержания липофусцина) и с внутренней стороны в виде подковы (соответственно отложению пигмента), окруженный зоной гипофлюоресценции, что свидетельствует о нарушении ПЭ в этой области (рис. 7).
При ЭОГ выявлено резкое угнетение постоянного потенциала глаза на свету и значительное снижение коэффициента Ардена (1,5 в обоих глазах при норме более 1,7). Общая ЭРГ — в норме, ритмическая — снижена. На основании клинической картины и данных обследования ребенку поставлен диагноз: «болезнь Беста (стадия псевдогипопиона в правом и атрофическая в левом глазу), друзы ДЗН».
При сборе анамнеза выяснено, что у матери с детства также имеется дистрофия сетчатки, в связи с чем проведено ее обследование. Приводим его результаты.
Рис. 4. ОКТ ДЗН правого глаза ребенка Р. А. Во внутренних отделах ДЗН — гиперрефлективные образования, дающие тень (друзы).
Рис. 5. ОКТ левого глаза ребенка Р.А. В макулярной зоне — деформация витрео-ретинального профиля и внутренних слоев нейроэпителия, деструкция наружных слоев нейроэпителия и хориоидеи, субретинальный гиперрефлективный очаг однородной структуры и высокой оптической плотности. Под очагом — деструкция ПЭ, большой дефект мембраны Бруха.
Рис. 6. Аутофлюоресценция глазного дна правого глаза ребенка Р. А. В макулярной области — гиперфлюоресциру-ющий очаг с четкими границами и повышенной флюоресценцией в нижней половине.
Рис. 7. Аутофлюоресценция глазного дна левого глаза ребенка Р.А. В макулярной области — гипофлюоресцирую-щий очаг с четкими границами и гиперфлюоресценцией в центре и с внутренней стороны в виде подковы, окруженный зоной гипофлюоресценции.
Пациентка Р. Ю., 14. 06. 84 года рождения. Острота зрения правого глаза 0,7, левого глаза -0,1, не корригирует. Передний отрезок и прелом-
Ш
Субретинальный фокус
Рис. 9. Глазное дно левого глаза паци-Рис. 8. Глазное дно правого глаза паци- ентки Р.Ю. В макуле — атрофический ентки Р. Ю. Кнутри от фовеа — субрети- очаг 1,5 ДД с отложением пигмента по нальный фокус 0,3 ДД с желтоватым краю и небольшой пигментированной прозрачным содержимым. мембраной у верхней границы очага.
Рис. 10. ОКТ правого глаза пациентки Р. Ю. Парафовеолярно с снутри — неравномерно гиперрефлективный субретинальный очаг с деформацией наружного сетчатого слоя и деструкцией слоев фоторецепторов и пигментного эпителия, но сохранной мембраной Бруха.
Рис. 11. ОКТ левого глаза пациентки Р. Ю. Преретинальная мембрана, фиксированная к субретинальному гиперрефлективному очагу однородной структуры и оптической плотности, нейроэпителий над центральной частью очага не дифференцируется, деструкция ПЭ под очагом, дефекты и деформация мембраны Бруха, повышение рефлективности и нарушение структуры хориоидеи, парамакулярно
— эпиретинальный фиброз.
ляющие среды глаз без патологии. Глазное дно: справа кнутри от фовеа — субретинальный фокус 0,3 ДД с желтоватым прозрачным содержимым (рис. 8), фовеолярный рефлекс четкий, макулярный — деформирован. Слева в макуле — атрофический очаг 1,5 ДД с отложением пигмента по краю и небольшой пигментированной мембраной у верхней границы очага (рис. 9). ДЗН в обоих глазах не изменены.
При ОКТ в правом глазу пара-фовеолярно с внутренней стороны визуализируется неравномерно гиперрефлективный субретиналь-ный очаг с деформацией наружного сетчатого слоя и деструкцией слоев фоторецепторов и пигментного эпителия, но сохранной мембраной Бруха. Слои сетчатки в фовеа не изменены (рис. 10). В левом глазу — преретинальная мембрана, фиксированная к субретиналь-ному гиперрефлективному очагу однородной структуры и оптической плотности, нейроэпителий над центральной частью очага истончен и не дифференцируется, деструкция ПЭ под очагом, дефекты и деформация мембраны Бру-ха, повышение рефлективности и нарушение структуры хориоидеи, парамакулярно-эпиретинальный фиброз (рис. 11).
При проведении АФ глазного дна в синем свете в правом глазу
— парафовеолярно гиперфлюорес-цирующий очаг с нечеткими границами (рис. 12). Слева в макуле
— гипофлюоресцирующий очаг с четкими границами (рис. 13).
При ЭОГ обнаружено снижение коэффициента Ардена (в правом глазу — 1,5, в левом — 1,7). Следовательно, у матери также болезнь Беста (стадия псевдокисты в правом и атрофическая в левом глазу).
Таким образом, у дочери и матери диагностирована ББ с различной локализацией (центральной и эксцентричной) и стадией (псевдогипопион и псевдокиста) заболевания в правом и одинаковой (атрофической) в левом глазу. Кроме того, у ребенка обнаружены друзы ДЗН. Несмотря на более длительное течение заболевания, у матери наблюдается высокая острота зрения правого глаза, что
Рис. 12. Аутофлюоресценция глазного дна правого глаза пациентки Р. Ю. Парафовеолярно — гиперфлюоресцирую-щий очаг с нечеткими границами.
Рис. 13. Аутофлюоресценция глазного дна левого глаза пациентки Р.Ю. В макуле — гипофлюоресцирующий очаг с четкими границами.
обусловлено эксцентричной локализацией вител-лиформного фокуса.
ОКТ и АФ позволили подтвердить диагноз ББ, уточнить стадию заболевания в правом глазу, а также обнаружить не выявляемые при офтальмоскопии изменения нейроэпителия, пигментного эпителия и мембраны Бруха.
Учитывая доминантный характер наследования и вариабельность фенотипических проявлений, необходимо целенаправленное комплексное
офтальмологическое обследование родственников пациентов с ББ для выявления субклиничесих и атипичных форм, а также прогнозирования риска и ранней диагностики манифестации заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Щербатова О. И., Мосин И. М. Болезнь Беста и вителлиформ-ная дистрофия взрослых. В кн.: Шамшинова А. М., ред. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. М.: Медицина- 2001: 218−25.
2. Blodi C.F., Stone E.M. Best'-s vitelliform dystrophy. Ophthal. Paediat. Genet. 1990- 11 (1): 49−59.
3. Boon C.J., Theelen T., Hoefsloot E.H., van Schooneveld M.J., Keunen J.E., Cremers F.P. et al. Clinical and molecular genetic analysis of best vitelliform macular dystrophy. Retina. 2009- 29 (6): 835−47.
4. Sullivan J.M., Birch D.G., Spencer R. Pediatric hereditary macular degenerations. In: Pediatric Retina. Eds J.D. Reynolds, S.E. Olitsky. Springer- 2011: 245−94.
5. Marmorstein A.D., Cross H.E., Peachey N.S. Functional roles of bestrophins in ocular epithelia. Progr. Retin. Eye Res. 2009- 28 (3): 206−26.
6. Boon C.J., Klevering B.J., Leroy B.P., Hoyng C.B., Keunen J.E., den Hollander A.I. The spectrum of ocular phenotypes caused by mutations in the BEST1 gene. Progr. Retin. Eye Res. 2009- 28 (3): 187−205.
7. Crowley C., Paterson R., Lamey T., McLaren T., De Roach J., Chelva E., Khan J. Autosomal recessive bestrophinopathy associated with angle-closure glaucoma Docum. Ophthal. 2014- 129 (1): 57−63.
8. Davidson A.E., Millar I.D., Urquhart J.E., Burgess-Mullan R., Shweikh Y., Parry N. et al. Missense mutations in a retinal pigment epithelium protein, bestrophin-1, cause retinitis pigmentosa. Am. J. Hum. Genet. 2009- 85 (5): 581−92.
Поступила 15. 10. 14
REFERENCES
1. Shcherbatova O.I., Mosin I.M. Best'-s disease and adult-onset vitelliform macular dystrophy. In: Shamshinovа A.M., ed. Hereditary and Congenital Diseases of the Retina and Optic Nerve. [Nasledst-vennye i vrozhdennye zabolevaniya setchatki i zritel'-nogo nerva]. Moscow: Meditsina- 2001: 218−25. (in Russian)
2. Blodi C.F., Stone E.M. Best'-s vitelliform dystrophy. Ophthal. Paediatr. Genet. 1990- 11 (1): 49−59.
3. Boon C.J., Theelen T., Hoefsloot E.H., van Schooneveld M.J., Keunen J.E., Cremers F.P. et al. Clinical and molecular genetic analysis of best vitelliform macular dystrophy. Retina. 2009- 29 (6): 835−47.
4. Sullivan J.M., Birch D.G., Spencer R. Pediatric hereditary macular degenerations. In: Pediatric Retina / Ed. J.D. Reynolds, S.E. Olitsky. Springer- 2011: 245−94.
5. Marmorstein A.D., Cross H.E., Peachey N.S. Functional roles of bestrophins in ocular epithelia. Progr. Retin Eye Res. 2009- 28 (3): 206−26.
6. Boon C.J., Klevering B.J., Leroy B.P., Hoyng C.B., Keunen J.E., den Hollander A.I. The spectrum of ocular phenotypes caused by mutations in the BEST1 gene. Progr. Retin. Eye Res. 2009- 28 (3): 187−205.
7. Crowley C., Paterson R., Lamey T., McLaren T., De Roach J., Chelva E., Khan J. Autosomal recessive bestrophinopathy associated with angle-closure glaucoma Docum. Ophthalmol. 2014- 129 (1): 57−63.
8. Davidson A.E., Millar I.D., Urquhart J.E., Burgess-Mullan R., Shweikh Y., Parry N. et al. Missense mutations in a retinal pigment epithelium protein, bestrophin-1, cause retinitis pigmentosa. Am. J. Hum. Genet. 2009- 85 (5): 581−92.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой