Новые технологии в лечении деформации грудной клетки у детей

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к росту числа больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ). По данным статистических исследований последних лет ЖКБ страдают почти каждая пятая женщина, и каждый десятый мужчина. На настоящий момент в России частота ЖКБ колеблется в зависимости от региона в пределах от 5 до 20% [4]. Результаты исследований отечественных авторов свидетельствуют о том, что число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза [2]. В последние годы отмечено увеличение заболеваемости ЖКБ среди лиц молодого возраста и у мужчин, хотя женщины по-прежнему страдают этим заболеванием значительно чаще, примерно в два раза [3].
Холецистэктомия является самой частой операцией, а число ежегодно выполняемых холецистэктомий превышает 500 тыс. В России число ежегодно выполняемых холецистэктомий превышает 110 тыс., что по своему количеству среди всех операций на брюшной полости уступает лишь грыжесечениям [4].
Начинаясь от первой открытой холецистэктомии (ОХЭ), выполненной в 1882 г. С. Ъап§ епЬисЬ, методики оперативного пособия и тактические вопросы лечения данного заболевания претерпели различные изменения в сторону развития минимально инвазивных технологий. К ним относится лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и холецистэктомия из мини-доступа (ХЭМД). Как любое хирургическое вмешательство, холецистэктомия в различных вариантах своего исполнения, может сопровождаться развитием осложнений раннего послеоперационного периода, к которым можно отнести: наружное или внутреннее желчеистечение, внутрибрюшное кровотечение, ятрогенное повреждение желчных протоков и др.
Желчеистечение после выполнения холецистэктомии наблюдается примерно в 0,5% случаев [8, 10, 12]. Этот показатель возрастает до 1−1,2% при использовании лапароскопической методики удаления желчного пузыря, а также в случаях конверсии при возникновении трудностей и осложнений в процессе оперативного вмешательства [7, 13].
Причины развития желчеистечения достаточно многообразны. Их можно разделить по локализации источника поступления желчи в брюшную полость: из ложа желчного пузыря, из поврежденных аберрантных желчных протоков, из несостоятельной культи пузырного протока и поврежденного магистрального желчного протока. Поступление желчи из ложа желчного пузыря, а также из аберрантных желчных протоков связано с механическим повреждением поверхностно расположенных протоков, которые в отличие от кровеносных сосудов, не могут сокращаться и, тем самым, способствовать быстрому закрытию места повреждения. Аналогичные ситуации возникают при краевом повреждении магистральных билиарных протоков, однако в этих случаях поступление желчи может носить более активный характер в зависимости от величины дефекта стенки протока. Причины поступления желчи из культи пузырного протока могут быть обусловлены как её несостоятельностью вследствие смещения клипсы, так и из-за быстрого и значительного повышения давления в протоковой системе при нарушении проходимости на уровне терминального отдела холедоха [9].
Установлено, что обработка культи пузырного протока, выполненная на фоне воспаленных и инфильтрированных тканей, а также на фоне интраоперационного кровотечения, может приводить к желчеистечению за счет некорректного наложения клипсы. К аналогичным последствиям приводят случаи наложения клипс несоответствующего размера, особенно в случаях расширения пузырного протока.
Механизм истечения желчи после холецистэктомии связан с функционированием сфинктерного аппарата БДС, который способствует изменению градиента давления в желчевыводящих протоках. Даже при отсут-
ствии патологии со стороны фатерова сосочка, физиологическая роль сфинктера Одди приводит к тому, что желчи легче поступать за пределы желчных протоков, чем в просвет ДПК.
В данной работе нами оценены результаты выполнения различных видов холецистэктомий у больных острым и хроническим калькулезным холециститом, у которых в раннем послеоперационном периоде отмечено желчеистечение.
Материалы и методы
В основу исследования положены результаты выполнения 4856 холецистэктомий, выполненных с 2000 по 2006 годы на кафедре общей хирургии лечебного факультета РГМУ в ГКБ № 13 и ГКБ № 12 г. Москвы. Из общего количества операций холецистэктомия в классическом исполнении имела место у 2122 (43,7%) больных, холецистэктомия из мини-доступа — у 1024 (21,1%), лапароскопическая холецистэктомия — у 1710 (35,2%) пациентов.
Таблица 1
Характеристика желчеистечения после холецистэктомии
Характеристика желчеистечения ОХЭ п=2122 ХЭМД п=1024 ЛХЭ п=1710 Всего п=4856
Желчеистечение, остановившееся самостоятельно 5 (0,24%) 3 (0,29%) 5 (0,29%) 13 (0,27%)
Желчеистечение, потребовавшее специального лечения 15 (0,71%) 7 (0,68%) 12 (0,7%) 34 (0,7%)
Итого 20 (0,94%) 10 (0,98%) 17 (0,99%) 47 (0,97%)
В таблице 1 представлена частота развития желчеи-стечения в раннем послеоперационном периоде после различных видов операций. Общее количество случаев желчеистечения составила 47 (0,97%). В 13 наблюдениях наружное желчеистечение прекратилось самостоятельно на 2−4 сутки после операции. В остальных 34 случаях желчеистечение носило длительный характер, что потребовало выполнения специальных методов лечения.
В 41 (87,2%) из 47 случаев желчеистечение имело наружный характер при наличии страховочного дренажа брюшной полости (30 больных) или дренажа холедоха (11 больных). У 6 (12,8%) пациентов оно было внутренним и диагностировалось при ультразвуковом исследовании по скоплению жидкости в отлогих местах брюшной полости.
Виды желчеистечения в ранние сроки после различных видов холецистэктомии представлены в таблице 2.
Таблица 2
Виды желчеистечения после холецистэктомии
Виды желчеистечения ОХЭ ХЭМД ЛХЭ Всего
По дренажу брюшной полости 15 (31,9%) 7 (14,9%) 11 (23,4%) 33 (70,2%)
По дренажу холедоха 5 (10,6%) 1 (2,1%) 2 (4,3%) 8 (17,0%)
В брюшную полость 0 2 (4,3%) 4 (8,5%) 6 (12,8%)
Итого 20 (42,5%) 10 (21,3%) 17 (36,2%) 47 (100%)
Как видно из представленных данных наиболее часто встречались случаи наружного желчеистечения по дренажу брюшной полости, причем одинаково часто как после открытой, так и лапароскопической холецистэктомии, несколько реже после холецистэктомии из мини-доступа ^& lt-0,01).
Источник желчеистечения устанавливался на основании данных, полученных при выполнении эндоско-
пической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Диагностическая эффективность других методов невысока [6]. Локализация источника желчеисте-чения у 34 больных, которым с целью установки источника желчеистечения выполнена ЭРХПГ, представлена в таблице 3.
Таблица 3
Локализация источника желчеистечения после холецистэктомии
Локализация источника желчеистечения ОХЭ ХЭМД ЛХЭ Всего
Повреждённый магистральный желчный проток 0 0 2 2 (5,9%)
Ложе желчного пузыря 8 2 2 12 (35,3%)
Несостоятельность культи пузырного протока 6 4 7 17 (50,0%)
Добавочный (аберрантный) желчный проток 1 1 1 3 (8,8%)
Итого 15 7 12 34
В 50,0% случаев желчь за пределы протоковой системы поступала из несостоятельной культи пузырного протока, реже всего, только в 8,8% - из поврежденных аберрантных желчных протоков. Диагностика желчеистечения из поврежденного хода Люшка при ЭРХПГ представляет большие трудности и основывается на выявлении поступления контрастного вещества за пределы добавочного протока из бассейна правой доли печени. Кроме этого, при желчеистечение из поврежденных аберрантных желчных протоков желчь в брюшную полость поступает не постоянно, а порционно при достижении определенного уровня давления в протоках. Выделение желчи из ложа желчного пузыря при контрастировании диагностировать не удается, и заключение о данном виде желчеистечения устанавливался нами методом исключения, а также путем выполнения контрольной видеолапароскопии с осмотром зоны удаленного желчного пузыря. При ятрогенном повреждении магистрального желчного протока при ЭРХПГ выявлялся выход контраста за пределы билиарного тракта. Если дефект стенки имел небольшие размеры и был краевым, то выявить поступление контрастного вещества в брюшную полость очень сложно. В ряде случаев в контраст добавляли раствор метиленового синего и наблюдали окрашивание желчи, выделяемой по страховочному дренажу.
Причины желчеистечения были связаны с наличием патологии желчных протоков, неустановленных до или во время оперативного вмешательства. Однако, несостоятельность культи пузырного протока может иметь место и без какой-либо патологии желчных протоков, хотя данная ситуация встречается значительно реже.
Таблица 4
Причины желчеистечения после холецистэктомии
Причины желчеистечения ОХЭ ХЭМД ЛХЭ Всего
Ятрогенные повреждения желчных протоков 0 0 2 2 (5,9%)
Холедохолитиаз 7 3 2 12 (35,3%)
Стеноз БДС 3 2 3 8 (23,5%)
Холедохолитиаз+стеноз БДС 2 1 2 5 (14,7%)
Патологии желчных протоков не выявлено 3 1 3 7 (20,6%)
Итого 15 7 12 34
В таблице 4 представлены причины, приведшие к желчеистечению в раннем послеоперационном периоде. В подавляющем большинстве случаев желчеистечение вследствие несостоятельности культи пузырного протока было обусловлено наличием конкрементов холедо-
ха, стенозом БДС или сочетанием данных патологических состояний. Анализ развития данного осложнения показал, что в 12 из 25 наблюдений они были связаны с недообследованием больных перед выполнением экстренных операцией. При этом имела место неправильная трактовка имеющихся лабораторных и ультразвуковых данных, указывающих на патологию желчных протоков.
В подавляющем большинстве случаев (97,1%) желчеистечение отмечено у пациентов с острым обтурацион-ным холециститом, причем у 28 (82,4%) из 34 больных у них имел место воспалительный инфильтрат.
Патогенетически обоснованным методом лечения послеоперационного желчеистечения является декомпрессия билиарной системы [5, 11].
Пропускной способности терминального отдела хо-ледоха, даже при ненарушенной функции сфинктерно-го аппарата Фатерова сосочка, бывает недостаточным для создания необходимого градиента давления между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой. Все это создает условия для поступления желчи за пределы протоковой системы. Наличие стенотических изменений БДС или холедохолитиаза еще в большей степени затрудняет отток желчи, отмечается быстрое нарастание внутрипротокового давления, что при определенных ситуациях приводит к негерметичности культи пузырного протока и попаданию желчи в брюшную полость или, в другом варианте, развитию синдрома механической желтухи.
Для декомпрессии билиарной системы и, тем самым, создания оптимальных условий для оттока желчи в ДПК, а не через поврежденный желчный проток или несостоятельную культю пузырного протока, в большинстве случаев бывает достаточным выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) [14].
Однако у ряда больных, несмотря на проведение ЭПСТ, желчеистечение продолжается, особенно в случаях, когда невозможно выполнить адекватный папил-лотомический разрез. В таких ситуациях целесообразно осуществлять билиодуоденальное стентирование.
Диаметр стента обычно составлял 9−11 Fr с лепестковыми фиксаторами. Использование стентов меньшего диаметра менее эффективно, но позволяет проводить их установку без предварительной папиллотомии, что особенно важно у пациентов молодого возраста. Сохранение сфинктерного аппарата БДС препятствует развитию патологических синдромов, обусловленных последствием данного вмешательства. Длительность функционирования стента в желчном протоке при желчеистечении зависит от размера дефекта, через который осуществляется сброс желчи за пределы протоковой системы, и в случаях несостоятельности культи в среднем составляет 5−7 дней. Стентирование при желчеистечении из хода Люшка или краевом повреждении магистрального желчного протока может носить более длительный характер до 2−3 недель. С целью декомпрессии желчных протоков возможно использование назобилиарного дренирования, однако по сравнению с билиодуоденальным стентированием, данный метод проигрывает из-за ненадежной фиксации дренажа в протоке.
С целью декомпрессии желчных протоков у больных с желчеистечением в ранние сроки после холецистэктомии нами в 7 случаях выполнено билиодуоденальное стентирование, в 2 — назобилиарное дренирование, в 24 — ЭПСТ. Эффективность проводимого лечения оценивалась нами на основании прекращения поступления желчи по дренажу холедоха или дренажу брюшной полости. Если в течение 4−6 суток отделяемого по дренажу не было, то проводили их удаление. Дренаж брюшной полости извлекали одномоментно, дренаж холедоха — после предварительного перекрытия на 8, 12 и 24 часа. Состояние брюшной полости после удаления дренажей оценивали при контрольных ультразвуковых исследованиях. Отсутствие жидкости в правом подпеченочном пространстве служили признаками закрытия отвер-
стия в желчных протоках, через которое осуществлялось желчеистечение. В 33 из 34 случаях у пациентов с желчеистечением отмечен положительный эффект, т. е. эффективность эндоскопического лечения в данной категории больных составила 97,1%. В 1 случае выполнить декомпрессию желчных протоков эндоскопическими методами осуществить не удалось, что было связано с ранее перенесенной резекции желудка. При ЭРХПГ удалось контрастировать желчные протоки, однако осуществить транспапиллярную декомпрессию не удалось. Больной был оперирован. Другие методы декомпрессии билиарной системы при желчеистечении в раннем периоде после холецистэктомии, такие как: баллонная и медикаментозная дилятация устья БДС миотропными спазмалитиками [1] или препаратами ботулинического токсина [15] нами не применялись, хотя они могут быть
использованы при отсутствие патологии БДС и холедо-холитиаза.
Таким образом, желчеистечение после холецистэктомии, потребовавшее специального лечения, развилось в 0,97% случаев, и имело место одинаково часто после открытой холецистэктомии, холецистэктомии из мини-доступа и лапароскопической холецистэктомии. Использование ЭРХПГ является основным методом диагностики желчеистечения, которая позволяет в подавляющем большинстве случаев высказаться о локализации источника и причины поступления желчи, а также выработать оптимальную тактику лечения. Выполнение ЭПСТ в чистом виде или в сочетании с билиодуоде-нальным стентированием способствует эффективному прекращению желчеистечению и отказу от выполнения повторных хирургических вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. — СПб., 1997. — 607 с.
2. Дадвани С. А., Васильев П. С., Шулутко А. М., Прудков М. И. Желчнокаменная болезнь. — М.: Издательский дом Видар-М., 2000. — 144 с.
3. Кузин Н. М., Дадвани С. С., Ветшев П. С. и др. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов // Хирургия. — 2006. — Т. 2. — C. 25−27.
4. Лазебник Л. Б., Копанева М. И., Ежова Т. Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные данные) // Терапевтический архив. — 2004. — Т. 2. — С. 83−87.
5. Ahmad F., Saunders R.N., Lloyd G.M., et al. An algorithm for the management of bile leak following laparoscopic cholecystectomy //Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2007. — Jan., Vol. 89 (1).
— P. 51−56.
6. Banerjee B., Miedema B., Saifuddin T., Marshall J.B. Intras-phincteric botulinum toxin type A for the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction: a case report // Surg. Laparosc. Endosc. Percu-tan. Tech. — 1999. — Vol. 3, N 9. — P. 194.
7. Barcun A.N., Rezieg M., Mehta S.N., et al. Post-cholecystectomy biliare leaks in the laparoscopic era: risk factors, presentation and management // Gastrointest. Endoscop. — 1997. — Vol. 45.
— P. 277−282.
8. Bernard H.R., Hartmann T.W. Complications after chole-cystostomy // Am. J. Surg. — 1993. — Vol. 165. — P. 533−535.
9. Bntucu E., Straja D., Marincae M., et al. Late choledochal pathology after cholecystectomy for cholelithiasis. // Chirurgia (Bucur). — 2006. — May-Jun., Vol. 101 (3). — P. 289−295.
10. Clavien P.A., Sanabria J.R., Mentha G., et al. Recent results of elective open cholecystectomy in North American and European center // Ann. Surg. — 1992. — P. 618−626.
11. Kaffes A.J., Hourigan L., De Luca N., et al. Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak // Gastrointest. Endosc. — 2005 Feb. — Vol. 61 (2). — P. 269−275.
12. Ganey J.B., Johnson P.A., Prillman P.E., et al. Cholecystectomy: Clinical experience with a large series // Am. J. Surg. — 1986.
— Vol. 151. — P. 352−357.
14. Peters J.H., Ellison E.G., Innes J.T., et al. Safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg. — 1991. — Vol. 213.
— P. 3−12.
15. Schelhammer F., Dahl S.V., Heintges T., Ferst G. A multimodal approach in coil embolization of a bile leak following cholecystectomy // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 2007 May-Jun. — Vol. 30 (3). — P. 529−530.
16. Wehrmann T., Seifert H., Seipp M., et al. Endoscopic injection of botulinum toxin for biliary sphincter of Oddi dysfunction // Endoscopy. — 1998. — Vol. 30, N. 8. — P. 702−707.
Адрес для переписки: 107 061, г. Москва, ул. Б. Черкизовская, д. 16,2, кв. 55-
Соколов Алексей Анатольевич — главный научный сотрудник ПНИЛ хирургии и травматологии РГМУ, д.м.н.- тел. 8−499−161−9688 (дом), 8−495−674−1311 (сл.) — e-mail: sokolov-alx@yandex. ru
© СТАЛЬМАХОВИЧ В.Н., ДЮКОВ А.А., НАЙМАНОВА А.П., КАЙГОРОДОВА И.Н., ДУДЕНКОВ В.В. — 2009
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ
В.Н. Стальмахович1−2, А.А. Дюков2, А.П. Найманова2, И.Н. Кайгородова2, В.В. Дуденков1 ('-Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н. проф. В. В. Шпрах, кафедра детской хирургии, зав. — д.м.н. проф. В.Н. Стальмахович-
2ГУЗ Иркутская государственная областная детская клиническая больница, гл. врач — В.М. Селиверстов)
Резюме. В работе проведен анализ торакальных операций у 191 пациента по поводу врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки за период с 2002 по 2009 годы. Операции выполнялись как открытым способом, так и с использованием методов торакоскопии. Разработанные и используемые в клинике методы коррекции наиболее тяжелой патологии грудной клетки позволяют добиться хороших ближайших и отдаленных косметических и функциональных результатов.
Ключевые слова: торакальные операции, грудная клетка, дети.
NEW TECHNOLOGIES IN TREATMENT OF THORAX DEFORMATION IN CHILDREN
V.N. Stalmahovich1'-2, A.A. Dyukov2, A.P. Naymanova2,1.N. Kaygorodova2, V.V. Dudenkov1 ('Irkutsk State Institute Physicians' Training, Irkutsk-
2Irkutsk State Regional Children Clinical Hospital, Irkutsk)
Summary. In the article the analysis of the thorax operations of 191 patients concerning congenital and acquired deformations of the thorax from 2002 for 2009 is carried out. Operations were carried out in open way, and with the use of
thoracoscopic method as well. The developed and used methods of correction of the most serious thorax pathology allow to achieve good nearest and remote cosmetic and functional results.
Key words: thorax operations, thorax, children.
Врожденные и приобретенные заболевания грудной клетки и ее органов занимают особое место в хирургии детского возраста, что связано со сложностью их лечения.
Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) представляет собой разное по форме и глубине искривление грудины и передних отделов ребер, приводящее к уменьшению объема грудной клетки, к сдавлению и смещению органов средостения, вызывающее функциональные нарушения со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем, проявляющееся различной степенью выраженности косметическим дефектом [1]. Характерной особенностью деформаций грудной клетки является склонность к прогрессированию заболевания, тесно связанная с ростом и возрастом ребенка. Это наиболее часто встречающийся порок развития передней стенки грудной клетки, который по данным ряда авторов встречается у 1% детей [6] и составляет 91% от всех врожденных деформаций грудной клетки [15]. Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) встречается у 0,3−1,7% детей в зависимости от региона и на долю ее приходится от 6−22% всех деформаций грудной клетки [7]. Характеризуется симметричным или асимметричным искривлением кпереди грудины и сочленяющихся с ней ребер, включает в себя несколько компонентов деформации, при этом поражение реберных хрящей может быть одно- или двусторонним, а грудина выступает кпереди в верхнем и нижнем отделе. При рождении отмечается у трети больных, имеющих эту патологию, и почти у половины она проявляется лишь после начала пубертатного «рывка» в росте [2, 13]. У 26% пациентов с куриной грудью, данная патология имеется и у других членов семьи [1]. Частота сочетания со сколиозом такая же, как и при воронкообразной деформации — у 15% больных [8, 9]. Характерной особенностью КДГК является косметический дефект, без нарушений функции органов дыхания.
В настоящее время известно и применяется более 100 различных способов и модификаций для оперативной коррекции килевидной деформаций грудной клетки [2] и столько же — для коррекции ВДГК. Пионером на этом пути был М. М. Равич (М.М. Б. ауйсУ, который в 1949 г. описал вмешательство при ВДГК, включавшее иссечение всех деформированных реберных хрящей с надхрящницей, отделение мечевидного отростка от грудины, отделение от грудины межреберных мышечных пучков, поперечную остеотомию грудины, что позволяло сместить грудину кпереди с помощью спиц Киршнера, а в 1952 г. произвел операцию при «рукояточно-хрящевом» варианте КДГК путем резекции множественных деформированных реберных хрящей и двойной остеотомии грудины [11, 12]. Его методики стали основой при разработке в последующем методов оперативного лечения различных видов деформации грудной клетки.
В Иркутске первая операция по поводу врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у ребенка была выполнена профессором В. А. Урусовым в 1976 г. по методу Маршева.
Используемые до 2002 г. методы торакопластики имеют ряд недостатков: неудовлетворительный косметический результат, большая травматичность операции с относительно высоким риском интра- и постоперационных осложнений. При выполнении того или другого вида оперативного вмешательства есть риск возникновения полного или частичного рецидива деформации. Дети, как правило, тяжело переносят их в послеоперационном периоде, а реабилитация больных занимает многие месяцы и даже годы. На данный момент отдается предпочтения малоинвазивным, менее травматичным в тоже время более эффективным оперативным
вмешательствам, направленным на полную коррекцию деформаций грудной клетки, с максимальным косметическим эффектом.
Цель работы: улучшение результатов лечения пороков развития грудной клетки у детей путем разработки и внедрения новых технологий.
Материалы и методы
В данной работе представлен анализ торакопластик у детей в Иркутской государственной областной детской клинической больнице за последние 7 лет. Дети с воронкообразной деформацией грудной клетки — 155
(81,2%) человек составили большую часть анализируемой группы. Данной патологией чаще страдали мальчики — 124, оперативные вмешательства выполнялись в возрасте от 3 до 18 лет. Поскольку для данного заболевания характерно наибольшее клиническое проявление в пубертатный период, то дети старше 12 лет составили основную группу — 53 (34,2%).
Реконструктивные операции выполнялись с использованием метода «N8» в нашей модификации в два этапа (патент РФ № 2 883 052). Разработанная методика отличалась от ранее используемых меньшей ин-траоперационной травмой как кожного покрова, так и грудино-реберного комплекса, вследствие этого, минимальной кровопотерей, хорошим косметическим и функциональным результатом.
Технология оперативного лечения подразумевала использование индивидуально изготовляемой пластины из титанового сплава, обеспечивающей стабилизацию грудино-реберного комплекса в течение 1,5−2 лет.
Оперативное вмешательство проводили под эндо-трахеальным наркозом. Для осуществления предложенного способа использовали комплекс эндовидеостойки с визуализацией изображения на монитор. Проводили два микроразреза в области верхнего и нижнего краев деформации грудины, в которые устанавливали троакары (5 мм), создавали подкожную эмфизему и проводили пневмопрепаровку, в результате которой визуализировали переднюю кортикальную пластинку тела грудины. Под видеоконтролем электроножом рассекали надкостницу и наружную кортикальную пластинку грудины, затем долотом проводили Т-образную стернотомию. Через два торакоцентезных отверстия в V и VI межре-берьях по среднеподмышечной линии устанавливали троакары (диаметром 5 мм). После создания открытого пневмоторакса, под видеоконтролем на вершине деформации реберных хрящей IV, V, VI ребер проводили их рассечение при помощи электроножа на толщину их 2/3 с сохранением наружной части хряща и надхрящницы. Аналогичным образом, после ликвидации пневмоторакса, проводили рассечение ребер с противоположной стороны грудной клетки. Через разрез (1,5−2 см) по передней подмышечной линии на уровне максимальной глубины воронки проводили дополнительное торакоцентезное отверстие, которое тупо расширяли. Под контролем эндооптики в него заводили лопатку Буяльского до средней линии грудины и проводили эле-вацию последней. В такой же точке противоположной стороны грудной клетки наносили аналогичное контрапертурное отверстие. Под контролем видеосистемы за-грудинно заводили отмоделированную металлическую пластину, поворачивали ее по своей оси на 180° с одномоментным исправлением деформации грудины, при этом передняя грудная стенка принимала физиологическое положение. Ликвидировали пневмоторакс. Раны в месте проведения пластины ушивали. Операцию заканчивали дренированием плевральных полостей по Бюлау в течение первых суток.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой