Предоперационное (неоадъювантное) лечение рака молочной железы

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ОНКОЛОГИЯ
УДК Б18. 19−00Б. Б-089. 1Б3
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ (НЕОАДЪЮВАНТНОЕ)
ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В. Ф. Семиглазов, член-корр. РАМН,
ФГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий», г. Санкт-Петербург
Уменьшение размера опухоли после неоадъювантной химиотерапии обеспечивает возможность выполнения органосохраняюшего лечения. На сегодняшний день начаты клинические испытания
целесообразности послеоперационной лучевой терапии у больных с полным патоморфологическим регрессом опухоли в результате успешной неоадъювантной системной терапии.
The decrease of the size of a tumor after neoadjuvant chemotherapy gives a possibility of carrying out the treatment which will help to maintain an organ. Clinical tests have started nowadays to prove the significance of performing postoperative radiotherapy with the patients who have full pathomorphologi-
cal retrogress of tumor as a result of successful neoadjuvant systemic therapy.
Интерес к использованию предоперационной системной терапии в лечении рака молочной железы (РМЖ) постоянно увеличивается, так как неоадъювантная терапия позволяет уменьшить объем последующего хирургического вмешательства вплоть до органосохраняющих операций.
Первоначальная идея предоперационной системной терапии заключалась в возможно более раннем начале лечения при клинически раннем (локализованном), но фактически системном заболевании (концепция Fisher, 1983).
Проведение неоадъювантной цитотоксической терапии в экспериментальных моделях (на мышах) показало улучшение местного и общего контроля заболевания (Fisher, 2001- 2002).
В последующем было проведено несколько рандомизирова-ных клинических испытаний сравнения неоадъювантной и адъювантной системной терапии.
Главными целями их были:
1) эффективность терапии в отношении риска местнорегионального рецидива-
2) риск отдаленных метастазов-
3) влияние на общую выживаемость.
Вторичными (второстепенными) целями считались:
1) ответ опухоли на лечение-
2) объем хирургического лечения.
К настоящему времени проведено около 15 рандомизирова-ных испытаний неоадъювантной химиотерапии с длительными свыше 5-ти лет сроками наблюдения.
Наиболее крупным из них считается испытания в проектах NSABP B-18 (Fisher, 1998) — NSABP B-27 (Bear, 2003), ECTO I (Gianni, 2005).
Последний проект выполнялся с широким участием российских онкологов.
Во всех исследованиях было показано, что пациенты, у которых достигнут полный патоморфологический регресс благодаря неоадъювантной химиотерапии, характеризуется низким риском рецидива заболевания и высокой выживаемостью.
Однако и при достижении полного морфологического регресса исходная стадия имеет значение. Так, у больных с воспалительной формой РМЖ или местно-распространенным РМЖ прогноз оказался хуже, чем при более ранних стадиях у боль-
ных с полным регрессом первичной опухоли после химиотерапии (Hortobagyi, 2008).
Очевидно, при местно-распространенных стадиях РМЖ частота микрометастатических клонов резистентных к химиотерапии выше, чем при более «локализованных» РМЖ.
Многие испытания 1990-х пытались улучшить частоту полных патоморфологических регрессов, используя новые режимы, включающие таксаны, увеличивая продолжительность химиотерапии до 8−10 циклов, новое последовательное назначение неперекрестно — резистентных режимов химиотерапии.
В испытаниях ECTO I, кроме всего прочего, оценивалась эффективность последовательных неперекрестно-резистентных режимов.
Клинический ответ на схему CMFx4 почти удваивался после схемы АТх4 (доксорубицин/паклитаксел) [с 27% до 49% после CMFx4], включая пациентов, не ответивших на схему АТх4.
В ЕСТО исследовании 42% больных с ER-негативными опухолями имели полный морфологический регресс против 12% в группе с ER-позитивными опухолями.
Ассоциация между ER- статусом и вероятностью полного морфологического регресса подтверждается и в других исследованиях: NSABP B-27 (Bear, 2003) GEPARDUO (von Minckwitz, 2005), свидетельствуя о том, что ER-негативные опухоли более чувствительные к химиотерапии, чем ER-положительные опухоли.
Уменьшение размера опухоли после неоадъювантной химиотерапии обеспечивает возможность выполнения органосохраняющего лечения у 65−75% больных против 30−35% в адъювантной группе (Gianni, 2005).
Около 35−40% больных достигают полной клинической ремиссии (cCR) после неоадъювантной химиотерапии, с сообщаемым диапазоном колебаний от 7% до 83% в зависимости от схемы лечения и химиотерапевтических препаратов (таблица 1).
Показатель полного патоморфологического регресса в разных исследованиях ранжирует от 4% до 65%, в зависимости от схемы неоадъювантного лечения и биологических характеристик (амплификация или сверхэкспрессия HER2, экспрессия ER/PgR) (таблица 2).
Достижение с помощью химиотерапии полной клинической ремиссии не означает полного морфологического исчезнове-
ния (рCR) первичной опухоли и регионарных метастазов. Показатели полного патоморфологического регресса (pCR) ранжируют от 23% до 80% у больных с полной клинической ремиссией (^) (таблица 3).
Таблица 1. Частота полной клинической ремиссии (сСК) после неоадъювантной терапии
Автор Число больных Препараты Схемы лечения cCR (%)
Semiglazov et al., 1994 271 TMF- CMF 2−6 cycles 12
Gazet, 1988 210 MMM (mitoxantrone, motomycin, metotrexate) 4−6 cycles 25
Scholl, 1991 196 Antracycline base 2−6 cycles 13
EORTC-POCOB Van der Hage et al., 2001 698 FEC 4 cycles 7
NSABP B-18 Fisher et al., 1998 1523 AC 4 cycles 36
NSABP B-27 Bear et al., 2003 768 AC + taxanes AC x 4 ^ 63. 6
ECTO-1 Gianny et al., 2005 438 Antracycline + taxanes AT x 4 ^ CMF x 4 49
Buzdar et al., 2004 42 HER2"+" Antracycline + taxanes + Herceptin 78
Burstein et al., 2003 27 HER2"+" AC + taxanes + Herceptin 4 ^ 4 67
NOAH Gianni, Semiglazov, Eirmann…, 2008 228 HER2"+" ATT ^CMF + herceptin 4 ^ 33 83
Таблица 2. Частота полного морфологического регресса (рСК) после неоадъювантной терапии
Автор Число больных Препараты и схемы лечения pCR (%)
Markis, 1998 309 mitoxantrone, motomycin 4−8 cycles 7
EORTC-POCOB Van der Hage et al., 2001 698 FEC 4 cycles 4
NSABP B-18 Fisher et al., 1998 1523 AC 4 cycles 13
NSABP B-27 Bear et al., 2003 768 AC + taxanes AC x 4 ^ 29-Sep
ECTO-1 Gianny et al., 2005 438 Antracycline + taxanes AT x 4^ 20
Buzdar et al., 2004 42 HER2"+" Antracycline + taxanes + Herceptin 65
Burstein et al., 2003 27 HER2"+" AC + taxanes + Herceptin 4 ^ 4 42
NOAH Gianni, Semiglazov, Eirmann…, 2008 228 HER2"+" AT ^T^CMF + herceptin 43 ^3 43
В течение ряда лет ставится вопрос о том, возможно ли ограничиться проведением одной лучевой терапии, отказавшись от хирургического вмешательства у пациентов, достигающих полной клинической ремиссии с помощью неоадъювантной химиотерапии.
Таблица 3. Частота полного морфологического регресса у больных с полной клинической ремиссией (сСР)
Автор Число больных Лечение pCR (%)
Bear et al., 2003 768 AC x 4Doc x 4 29,9
Donskih, 2008 59 TAC x 4 41
Gianny et al., 2005 1200 AT x 4CMF x 4 23
Fisher et al., 1998 1523 AC x 4 35,8
Gianny, Baselga, Semiglazov, 2008 228 ATx4 ^ Tx3CMFx4 60
Hor Chen et al., 2007 51 AC^ taxanes + Herceptin (HER2+) 80
Таблица 4. Частота местных рецидивов у больных, достигших полной клинической ремиссии (сСК) на неоадъювантной химиотерапии с последующим хирургическим вмешательством или одной лучевой терапией (без операции)
Автор Частота местных рецидивов
Лучевая терапия Хирургическое вмешательство p value
Scholl, 1994 30% -
Touboul et al., 1992 25% 8,8% 0,05
Topuzov et al., 1992 33,3% 4,1% & lt-0,05
Mauriac et al., 1999 34% 22,5% & gt-0,05
Mauriac et al., 1994 22,7% 2,5%
Webb et al., 2002 36% 15% 0,09
Ring et al., 2003 21% 10% 0,09
Hery et al., 1986 27% - -
Avril et al., 1998 45,4% 22,5% 0,068
Таблица 5. Безметастатическая и общая выживаемость у больных, достигших полной клинической ремиссии в результате неоадъювантной химиотерапии, в группах с одной лучевой терапией (без операции) или хирургическим вмешательством (р=0,05)
Автор Лечение 5-летняя безметастатическая выживаемость 5-летняя общая выживае- мость
% %
Scholl, 1994 Лучевая терапия 69 72
хирургическое вмешательство. -
Touboul et al., 1992 Лучевая терапия 66
хирургическое вмешательство. 77
Topuzov et al., 1992 Лучевая терапия 57 * * 6
хирургическое вмешательство. 72 79
Mauriac et al., 1999 Лучевая терапия 61 70
хирургическое вмешательство. 67 71
Webb et al., 2002 Лучевая терапия 61
хирургическое вмешательство. 67
Ring et al., 2003 Лучевая терапия 75 76
хирургическое вмешательство. 70 74
Hery et al., 1986 Лучевая терапия 36 56
хирургическое вмешательство. -
Avril et al., 1998 Лучевая терапия 61 70
хирургическое вмешательство. 67 71
Нами был проведен мета-анализ восьми клинических испытаний, оценивающих эффективность одной лучевой терапии в сравнении с хирургическим вмешательством у больных РМЖ с полной клинической ремиссией после неоадъювантной химиотерапии.
Если (CR (полную клиническую ремиссию) считать в качестве теста pCR (полного патоморфологического регресса), тогда положительное предсказующее значение с CR практически во всех испытаниях неоадъювантной терапии невелико (ранг от 29% до 35%).
Хотя показатели 5-летней безметастатической и общей выживаемости в группе подвергавшихся одной лучевой терапии достоверно не отличаются (за исключением двух испытаний) от группы с хирургическим вмешательством (таблица 5), все же частота местно-регионарных рецидивов заметно выше (на 20%-30%) в группе с одной лучевой терапией (таблица 4).
Клиническая оценка (пальпация), маммография и ультразвуковое исследование неточно «предсказывают» полный морфологический регресс (pCR) у 60%-70% больных.
Заключение
1. Интерес к предоперационной системной терапии увеличива-
ется в значительной мере в связи с возможностью уменьшить объем хирургического вмешательства (вплоть до органосохраняющих операций).
2. Оксфордский обзор (2005) и другие мета-анализы (Mauri с соавт.- 2005) ясно показывают, что неоадъювантная цитоток-сическая терапия, очевидно, эквивалентна адъювантной терапии, если судить по показателям общей и безрецидивной выживаемости.
3. У больных, достигших полной клинической ремиссии (cCR), после неоадъювантной терапии последующее проведение одной лучевой терапии (без хирургического вмешательства), увеличивает риск местного рецидива заболевания.
4. Необходимы дальнейшие клинические испытания целесообразности хирургического вмешательства у больных с полным клиническим регрессом опухоли, определяемым не только клиническим методом, маммографией и ультразвуковым исследованием, но и МРТ и ПЕТ.
Б. Начаты клинические испытания целесообразности послеоперационной лучевой терапии у больных с полным патоморфологическим регрессом опухоли в результате успешной неоадъ-ювантной системной терапией.
ш

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой