Диагностика и лечение зубов, находившихся под искусственными коронками

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

случаях амилоидные скопления выявлены в сердце, легких, печени, жировой клетчатке и в других не столь поражаемых амилоидозом органах. Таким образом, неамилоидные почечные поражения, приводящие к более прогрессирующей почечной недостаточности, с одной стороны, и клинически не диагностируемые поражения, отягощающий течение заболевания, с другой, играют важнейшую роль в танатогенезе ПБ.
Выводы:
1. Периадвентициальные амилоидные скопления в миокарде, в подслизистой ЖКТ свидетельствуют о периколлагено-вом (наряду с периретикуллярной) ами-лоидозе при ПБ.
2. Селезенка при ПБ поражается часто и резко. Несмотря на то что клини-
ческие проявления отсутствуют, морфологически амилоидоз селезенки часто доминирует.
3. Эндокринные нарушения часто клинически протекают латентно. Лишь при далеко зашедших случаях появляются признаки эндокринной недостаточности. При этом эндокринный амилоидоз (амилоидоз надпочечников, щитовидной, паращитовидной желез, панкреаса) может ярко проявиться морфологически в секционном материале.
4. Нефропатический амилоидоз — не единственное доминирующее проявление ПБ. Возможны случаи, когда не столь типичный при ПБ амилоидоз (амилоидоз сердца, легких, надпочечников) значительно превосходит поражение почек и
может выхожить на первый план в танатогенезе.
Л И Т Е Р, А Т У Р А
1. Амарян Г. Г. // Медицина, наука и образование. -2009. — № 3. — С. 15−22.
2. Еганян Г. А. // Кровь. — Ереван, 2005. — № 1. -С. 80−85.
3. Ben-ChetritE // J. Nephrol. — 2003. — Vol. 16, N 3. -P. 431−434.
4. Cakalagaoglu F, Ikinci A., Koc M., Arikan H. // Vir-chows Arch. — 2007. — P. 451−515.
5. Cattan D, Dervichian M, Dode C. et al. MEFV mutations and phenotype-genotype correlations in north African Jews and Armenians suffering from FMF FMF II International conference, 3−7 May 2000, Antalya-Turkey. Lectures and Abstracts, § 79.
6. Prats M. // Clin. and Exper. Rheumatol. — 2002. -Vol. 20, N 4. — P. 66.
7. Sen S., Sarsik B. // Archives of Pathology & amp- Laboratory Medicine. — 2010. — Vol. 134, N 4. — P. 532 544.
Поступила 11. 04. 2012 г.
Диагностика и лечение зубов, находившихся под искусственными коронками
Зиновенко О. Г.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Zinovenko O.G.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
The diagnostic and treatment of teeth that were under artificial crowns
Резюме. Проведена диагностика и лечение неосложненного и осложненного кариеса у 114 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет. Диагностику проводили согласно разработанным рекомендациям по обследованию зубов, покрытых искусственными коронками. У обследованных пациентов было пролечено 330 зубов. Положительный результат лечения был отмечен в 92,5 [87,5/97,5]% наблюдений при лечении кариеса. При лечении осложненного кариеса с девитализацией пульпы зуба не было обнаружено осложнений в 88,1 [81,5/94,7]% наблюдений. При наличии периапикаль-ной патологии в 79,5 [72,6/86,4]% случаев проводили ревизию и перелечивание корневых каналов. Результат эндодонтического лечения по поводу апикального периодонтита был положительным в 81,8 [75,2/88,4]% случаев.
Ключевые слова: диагностика, лечение, кариес, пульпит, апикальный периодонтит, искусственная коронка.
Summary. Diagnostics and treatment of uncomplicated and complicated caries in 114 patients aged 18 to 8o years. Diagnosis was performed according to the recommendations for screening of teeth covered with artificial crowns. We surveyed 330 patients were treated teeth. A positive result of treatment was observed in 92.5 [87. 5/97. 5]% of the patients in the treatment of dental caries. In the treatment of complicated caries with pulp devitalization was found complications in 88.1 [81. 5/94. 7]% of cases. In the presence of periapical pathology in 79.5 [72. 6/86. 4]% of the cases, and perform the audit root canal retreatment. The result of endodontic treatment for apical periodontit was positive in 81.8 [75. 2/88. 4]% of the cases. Keywords: diagnosis, treatment, dental caries, pulpits, apical periodontit, an artificial crown.
Один из основных методов лечения частичного отсутствия зубов — применение несъемных конструкций протезов [1]. Согласно литературным источникам, выявлена высокая нуждаемость взрослого населения в зубных протезах различных конструкций — 75,15%. При этом потребность в протезировании искусственными коронками составляла 54,67%, а мостовидными конструкциями — 42,74% [9]. После первичного протезирования у 66% обследованных паци-
ентов старшего возраста проводилось повторное ортопедическое лечение. Из них у 34% протезирование осуществлялось один раз, у 17% - 2 раза, у 5% - 3 раза и у 10% - более 3 раз. Средний интервал между ортопедическим лечением у лиц пожилого возраста составляет 5−7 лет [2]. По данным литературы, причинами, приводящими к необходимости снятия несъемных зубных протезов, являются дефекты самого протеза, осложнения со стороны опорных зубов, патология тканей
маргинального пародонта, нарушение фиксации протеза [4]. Основная причина преждевременного снятия несъемных протезов, особенно в течение первого года пользования, — некачественная подготовка полости рта к протезированию, в том числе эндодонтическая подготовка опорных зубов. Осложненный кариес опорных зубов преждевременно снятых несъемных конструкций определен у 25,6% пациентов. Наиболее часто встречающейся причиной снятия было изме-
нение конструкции имеющихся протезов после удаления зубов, расположенных рядом с протезом (56,1%) [3]. Согласно данным других авторов, случаи поломки (47,1%) и плохой фиксации (41,8%) протеза, расцементировки (20,9%), перелома опорных зубов (24,8%) преобладают после первичного протезирования больных. В структуре осложнений несъемного протезирования самым распространенным является наличие зубных отложений на протезе (37,5%), возникновение или рецидив кариеса опорных зубов (16,3%), краевой пародонтит (15,1%), переломы опорных зубов (13,9%) [5].
После снятия несъемных ортопедических конструкций зубы, находившиеся под искусственными коронками, подлежат хирургическому или консервативному лечению. При условии применения терапевтических методов лечения решается вопрос о сохранении жизнеспособности пульпы зуба, находившегося под коронкой. Согласно клиническим наблюдениям, зубы, прошедшие ортопедическое лечение, при повторном протезировании направляются на депульпирование. По данным литературы, рекомендовано использование витальных зубов в качестве опоры несъемных ортопедических конструкций, а депульпирование зубов проводить по показаниям, учитывающим аномалии положения, развития, кариозные и некариозные поражения зубов. Отмечают показания к депульпированию, обусловленные конструкцией несъемного ортопедического протеза [6, 10]. Согласно данным ряда авторов, девитализацию зубов проводят при локализации кариозного процесса на корне и при высоте коронковой части после удаления некро-тизированного дентина менее 5 мм [11].
Цель исследования — повышение эффективности диагностики и лечения зубов, находившихся под искусственными коронками.
Материалы и методы
В исследовании принимали участие 114 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет. Всего было обследовано 330 зубов, покрытых искусственными коронками. Наибольшее количество больных имели искусственные коронки с длительностью ношения от 5 до 10 лет (57,0% при ДИ = 95% - 51,7−62,3%).
Обследование пациента начинали со сбора данных анамнеза и жалоб. При опросе выясняли аллергологический, общесоматический, стоматологический анамнез, а также отмечали наличие факторов риска [7, 8, 12]. При опросе больного выясняли длительность ношения
несъемных ортопедических конструкций в полости рта, первичное или повторное протезирование, причину постановки искусственных коронок. Определение стоматологического статуса проводили согласно «Клиническим протоколам диагностики и лечения стоматологических больных» [7, 8]. Проводили визуальный осмотр и зондирование искусственных коронок и несъемных ортопедических конструкций. Следующий этап — зондирование шейки покрытого искусственной коронкой зуба. Для этой цели применяли специальный изогнутый зонд с подсечкой. При осмотре и зондировании оценивали состояние края искусственной коронки (плотно прилегает к шейке зуба, зонд входит между коронкой и зубом в нескольких участках — отдельные зазоры, зонд входит между коронкой и зубом по периметру искусственной коронки). Далее для уточнения диагноза и определения чувствительности зуба под искусственной коронкой проводили термодиагностику. В качестве хладоагента применяли аэрозоль, направляя тонкую струю на придесневую область обследуемого зуба. Для подтверждения диагноза проводили горизонтальную и вертикальную перкуссию зуба под искусственной коронкой. Положительная реакция на перкуссию и степень ее выраженности определяли наличие и тяжесть воспалительного процесса в периодонте. Определяли степень подвижности зуба под искусственной коронкой (пальпаторно или использовали пинцет). При наличии у пациента множественных искусственных коронок, большой протяженности несъемных ортопедических конструкций, при длительности ношения более 5 лет, проводили ортопантомографию (панорамный рентгеноснимок). Близкофокус-ную контактную рентгенографию (прицельные дентальные снимки) применяли при наличии одиночных коронок с дефектами, при выявлении жалоб или отдельных симптомов, положительной перкуссии в области зуба под искусственной коронкой. Консервативное лечение начинали с нормализации гигиены полости рта и проведения профессиональной гигиены. План терапевтического лечения исследуемых зубов разрабатывался совместно с врачом-стоматологом-ортопедом. При этом учитывались конструктивные особенности запланированного ортопедического протеза. При проведении консервативного лечения зубы депульпировались строго по показаниям. Эндодонтическое лечение проводили с применением анестезии методами витальной и деви-
тальной экстирпации с учетом общего состояния больного. При механической обработке корневых каналов использовали технику Step-back, Crown Down и технику сбалансированных сил. Медикаментозную обработку каналов проводили сочетанным использованием ЭДТА в виде 15−17%-ного геля и 3%-ным раствором гипохлорида натрия, применяли 0,05%-ный раствор хлоргексидина биглюконата. Каналы пломбировали методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи. При лечении осложненного кариеса применяли временное пломбирование корневых каналов препаратами кальция. После рентгенологического контроля уровня заполнения корневого канала пломбировочным материалом осуществлялась реставрация коронки зуба. Для пломбирования кариозных полостей, расположенных в придесневой области, применяли конденсируемый стеклоионо-мерный цемент повышенной прочности и гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения. Для пломбирования кариозных полостей, расположенных выше экватора зуба, применяли свето-отверждаемые микрогибридные композиты. Анализ соответствия вида распределения признаков закону нормального распределения выполняли с использованием критерия Колмогорова — Смирнова, при р & lt- 0,05 распределение признака считали отличающимся от нормального. В зависимости от несоответствия вида распределения анализируемых признаков закону нормального распределения в расчетах применяли непараметрические методы (W-критерий Уилкоксона). Сравнительный статистический анализ качественных данных проводили с помощью построения таблиц сопряженности и вычисления х& quot- (р & lt- 0,05) с предварительной оценкой ожидаемых частот. Анализ достижения клинического результата проводили с включением пациентов, полностью закончивших протокол лечения. Для анализа диагностической значимости (информативности) результатов исследования проводился диагностический тест с определением диагностической чувствительности (ДЧ), специфичности (ДС), прогностической ценности положительного результата (ПЦПР) и прогностической ценности отрицательного результата (ПЦОР), отношения правдоподобия положительного результата (ОППР) и отношения правдоподобия отрицательного результата (ОПОР) [10].
Результаты и обсуждение
Обследованные пациенты при первичном обращении в 68,5% (при ДИ =
95% - 63,5−73,5%) случаев жалоб на боль не предъявляли. При этом в 97,0% случаев (при ДИ=95% - 95,2−98,8%) больные предъявляли жалобы, косвенно или напрямую связанные с зубами под коронками. При воспалении пульпы зуба пациенты более чем в половине случаев предъявляли жалобы на боль (60,5%). Кариес в зубе под коронкой протекал практически бессимптомно (97,0%). При наличии периапикальной патологии только каждый третий пациент жаловался на боль в области исследуемого зуба (36,3%). При сравнении частотного распределения наличия жалоб на боль в зависимости от выставляемого диагноза были получены статистически значимые различия (по критерию х2 Пирсона х2 = 85,700а- Я = 3 при р = 0,000).
При проведении зондирования стоматологическим зондом (зубной изогнутый) придесневой области зуба была выявлена шероховатость твердых тканей зуба в 12,4% (при ДИ = 95% - 8,8−16,0%). Кончик зонда застревал в одной-двух точках в 25,5% наблюдений (при ДИ = 95% - 20,8−30,2%). При зондирования по периметру коронки отмечали дефект твердых тканей зуба в 26,4% случаев (ДИ = 95% - 21,6−31,2%). При зондировании придесневой области зуба специальным изогнутым зондом с подсечкой последний застревал в одной-двух точках в 40,3% случаев (при ДИ = 95% - 35,045,8%). Дефект твердых тканей выявили в 33,3% наблюдений (при ДИ = 95% -28,2−38,4%).
Установлено, что при сравнении частотного распределения результатов зондирования исследуемых зубах под искусственными коронками в зависимости от применяемого зонда были получены статистически значимые различия (по критерию х2 Пирсона х2 = 658,041а- df = 9 при р = 0,000). Анализ диагностической значимости (информативности) используемых в исследовании методов зондирования придесневой области зуба под искусственной коронкой показал, что ДЧ данного метода составила 86,1%, ДС — 73,7%, ПЦПР — 98,3%, ПЦОР — 76,7%, ОППР — 6,9- ОПОР -0,16. ОППР (6,9) и ОПОР (0,16) дают умеренные основания для диагностического решения.
Для проведения термодиагностики использовали хладоагент в виде аэрозоля, направляя тонкую струю на при-десневую область обследуемого зуба. Отсутствие реакции при использовании воздушно-водяной струи отмечали в 78,2% наблюдений (при ДИ = 95% -
73,7−82,7%). При проведении термопробы с использованием хладоагента в виде спрея реакцию не выявили в 49,7% случаев (при ДИ=95% - 44,3−55,1%). При проведении термопробы хладоа-гентом в виде спрея было обнаружено наличие болевой реакции на 28,5% чаще, чем при использовании воздушно-водяной струи (ДИ разности долей = 95% - 21,3−35,7%). При сравнении частотного распределения результатов термодиагностики исследуемых зубах в зависимости от применяемого хладо-агента были получены статистически значимые различия (по критерию х2 Пирсона х2 = 427,407а- df = 16 при р = 0,000). ДЧ данного метода составила 50,3%, дС — 94,9%, ПЦПР — 95,9%, ПЦОР — 55,4%. ОППР (9,9) указывает на высокую диагностическую ценность положительных значений реакции на хладоагент.
При визуальном и инструментальном исследовании зубов, находившихся под несъемными ортопедическими конструкциями, в 58,5 [53,2−63,8]% случаев встречалось поражение твердых тканей зуба в пределах коронковой и корневой областей, в 13,9 [10,2−17,6]% случаев обнаруживали полное разрушение коронки по горизонтали, поражение в пределах корня — в 13,3 [9,6−17,0]% случаев. У пациентов, ранее имевших ортопедические конструкции в полости рта, более чем в каждом третьем исследуемом зубе обнаруживали щелевидную кариозную полость (30,3 [25,4−35,2]%). После снятия искусственных коронок было выявлено 25,5 [20,8−30,2]% зубов с разрушением по плоскости, без четко выраженных границ кариозной полости. В ходе обследования обнаруживали практически равное количество зубов с полным разрушением коронки (13,9 [10,2−17,6]%) и рецидивирующим кариесом в области несостоятельной пломбы (16,7 [12,7−20,7]%). У пациентов в возрасте до 45 лет в зубах под искусственными коронками наиболее часто выявляли рецидивирующий кариес — в 32,6 [24,5−40,7]% случаев. Практически в каждом четвертом зубе отмечали полное разрушение коронки зуба (25,6 [18,1−33,1]%) и разрушение по горизонтали (23,3 [16,0−30,6]%). У больных старшей возрастной группы было выявлено наибольшее количество зубов под искусственными коронками со щелевидной кариозной полостью — 41,3 [34,6−48,0]%. Несколько меньше выявили зубов с разрушением по горизонтали, без четких границ кариозной полости (13,9 [9,1−18,7]%). Полное разрушение коронки зуба и рецидивирующий кариес
встречали у пациентов 45 лет и старше в равном проценте случаев — в 6,5 [3,1−9,9]%. Между частотным распределением вида кариозного разрушения в зависимости от возраста пациентов были получены статистически значимые различия (по критерию х2 Пирсона х2 = 102,844а- df = 6 при р = 0,000).
При обследовании зубов под искусственными коронками по общепринятой методике кариозное поражение было выявлено в 139 случаях, воспаление пульпы — в 45 зубах, заболевания апикального периодонта — в 87 случаях. При исследовании 47 зубов кариозного поражения обнаружено не было. При уточнении предварительного диагноза было отмечено уменьшение количества зубов без кариозного поражения (18 зубов). Количество случаев выявления кариеса также уменьшилось (105 зубов). Было диагностировано увеличение осложненного кариеса: заболеваний пульпы (79 наблюдений) и болезней апикального пе-риодонта (117 случаев). При проведении уточнения диагноза по вышеописанной методике было получено значительно меньшее число случаев кариеса зуба (на 10% при ДИ разности долей =95% -3−17%). Диагностировали на 10% случаев больше воспаления пульпы зуба (ДИ разности долей =95% - 3−18%). Отмечено на 9% больше зубов с заболеванием периапикальных тканей. При сравнении выборок пациентов по выделенному признаку (предварительный и уточненный диагноз) по критерию Уилкоксона были получены статистически значимые различия ^ = -8,166а, р = 0,000). Окончательный диагноз выставляли после снятия ортопедической коронки. Было обнаружено лишь 3 случая без кариозного поражения против 47 при предварительном обследовании. Количество наблюдений с кариесом уменьшилось на 33 случая (106 против 139). Воспаление пульпы зуба диагностировали на 35 случаев чаще (80 и 45), заболевания апикального периодонта — на 37 наблюдений больше (124 и 87). При сравнении выборок пациентов по выделенному признаку (предварительный и окончательный диагноз) по критерию Уилкоксона были получены статистически значимые различия ^ = -9,047а, р = 0,000).
Для восстановления целостности кариозного зуба, ранее находившегося под искусственной коронкой, в 89,6 [83,8/95,4]% случаев применяли стеклои-ономерный цемент (СИЦ). СИЦ тройного отверждения и конденсируемый СИЦ применяли практически в равном коли-
честве случаев (44,3 [34,8/53,8] и 45,3 [35,8/54,8]% соответственно). Выбор преимущественно СИЦ при лечении кариеса определялся расположением кариозных полостей в придесневой области (84,0%), сочетанным поражением дентина и цемента (37,7%) и поражением цемента (40,6%) зуба.
При осмотре через 5 лет у обследованных пациентов были выявлены следующие осложнения: кариозное разрушение зуба (4,8% случаев), воспаление пульпы зуба (2,4%), появление (сохранение) (1,8%) и увеличение (3,9%) очага деструкции костной ткани. Положительный результат лечения был отмечен в 92,5 [87,5/97,5]% наблюдений при лечении кариеса. При лечении осложненного кариеса с девитализацией пульпы зуба не было обнаружено осложнений в 88,1 [81,5/94,7]% наблюдений. При эндодон-тическом лечении по поводу апикального периодонтита положительный исход был отмечен в 81,8 [75,2/88,4]% случаев. Следует отметить, что при наличии пе-риапикальной патологии только в 20,5 [13,6/27,4]% случаев зубы подвергались эндодонтическому лечению впервые. В остальных зубах проводили ревизию и перелечивание корневых каналов. При лечении зубов по поводу кариеса в 7,5% случаев через 5 лет требовалось эндодонтическое лечение по причине воспаления пульпы. При девитализации зуба в 6,5% наблюдений обнаружили кариозное разрушение вследствие отсутствия искусственной коронки, в 5,4% случаев требовалось повторное эндо-донтическое лечение по причине появления очага деструкции костной ткани в области верхушки корня. В отдаленные сроки при лечении зубов с периапи-кальной патологией в 0,8% наблюдений требовалось повторное консервативное лечение, в 9,9% случаев пролеченные зубы были направлены на удаление в связи с рентгенологически выявляемым
увеличением очага деструкции костной ткани и наличием соответствующей симптоматики. При сравнении частотного распределения вида осложнений в зависимости от метода лечения исследуемых зубов были получены статистически значимые различия (по критерию х2 Пирсона х2 = 107,956& quot-- сК = 8 при р = 0,000).
Выводы:
1. Кариозный процесс в зубе под искусственной коронкой протекает практически бессимптомно (97,0%). При воспалении пульпы зуба пациенты более чем в половине случаев предъявляли жалобы на боль (60,5%). При наличии периапи-кальной патологии только каждый третий пациент жаловался на боль в области исследуемого зуба (36,3%).
2. Применение специального зонда с подсечкой позволило выявлять в 1,3 раза чаще случаи кариозного поражения твердых тканей зуба в придесневой области, чем при зондировании изогнутым зондом. Проведение термопробы с использованием в качестве хладоагента спрея позволило в 2,3 раза чаще выявлять наличие ответной реакции, чем при использовании в качестве хладоагента воздуха/воды из пистолета стоматологической установки.
3. Диагностирование неосложненно-го кариеса при уточнении диагноза, согласно представленным рекомендациям, было меньше за счет увеличения выявления заболеваний пульпы и периапикаль-ных тканей.
4. Наибольшее количество зубов, ранее покрытых коронками, лечились эндодонтически по причине заболевания периапикальных тканей (40,0%).
5. При лечении кариеса в зубах, ранее покрытых коронками, в 89,6% случаев применяли стеклоиономерный цемент. Такой выбор пломбировочного материала определялся расположением кариозных полостей в придесневой области (84,0%), сочетанным поражением дентина и це-
мента (37,7%) и поражением цемента (40,6%) зуба.
6. Положительный результат лечения был отмечен в 92,5 [87,5/97,5]% наблюдений при лечении кариеса. При лечении осложненного кариеса с девитализацией пульпы зуба не было обнаружено осложнений в 88,1 [81,5/94,7]% наблюдений. При наличии периапикальной патологии в 79,5 [72,6/86,4]% случаев проводили ревизию и перелечивание корневых каналов. Результат эндодонтического лечения по поводу апикального периодонтита был положительным в 81,8 [75,2/88,4]% случаев.
Л И Т Е Р, А Т У Р А
1. Бровко В. В. Клинико-эпидемиологический анализ результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов с учетом возрастных показателей: автореф. дис. … канд. мед наук. -М., 2011. — 23 с.
2. Бровко В. В. // Рос. стоматология. — 2009. -№ 1. — С. 55−59.
3. Гончаров А. В. Оценка риска и индивидуальное прогнозирование результатов ортопедического лечения при дефектах зубных рядов несъемными протезами: автореф. дис.. канд. мед наук. — М., 2011.- 24 с.
4. Грицай И Г. // Институт стоматологии. — 2004. -№ 1. — С. 78−80.
5. Максюков С. Ю. Клинико-эпидемиологическая оценка причин повторного ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов и пути его оптимизации (на примере Ростовской области): автореф. дис.. д-ра мед наук. — М., 2011. — 37 с.
6. Лебеденко И. Ю. // Стоматология для всех. -2001. — № 2. — С. 12−17.
7. Луцкая И. К. Диагностический справочник стоматолога. — М., 2010. — 384 с.
8. Обследование стоматологического больного (Инструкция к применению): утв. М З Респ. Беларусь 30. 12. 2002, рег. № 101−0701 / Разраб.: БелМАПО, Ин-т физиологии НАНБ- И. К. Луцкая, В. А. Кульчицкий, Я. А. Песоцкая и др. — Минск, 2002. — 19 с.
9. Розов Р. А. Клинический анализ отдаленных результатов протезирования керамическими и метал-локерамическими ортопедическими конструкциями: дис.. канд. мед. наук. — СПб., 2009. — 211 с.
10. Русак А. С. // Вестн. стоматологии. — 2009. -№ 2. — С. 70−75.
11. Цыбин А. К. //Здравоохранение. — 2002. — № 8. -С. 52−55.
12. Юдина Н. А., Азаренко В. И. Основные и дополнительные методы обследования пациента на приеме врача-стоматолога: учеб. -метод пособие. — Минск, 2006. — 25 с.
Поступила 25. 04. 2012 г.

Не забудьте продлить подписку на журнал & quot-Шчишшшш шншс-ш& quot- Вся полезная информация на сайте
www. mednovosti. by

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой