Динамика изменений уровня гомоцистеина крови и его прогностическая значимость при различных формах артериальной гипертензии у беременных

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

УДК 618. 3−06:616. 12−008. 331. 1
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ УРОВНЯ ГОМОЦИСТЕИНА КРОВИ И ЕГО ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ
Чулков В. С.
ГБОУ ВПО Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, Челябинск,
Россия (454 092, Челябинск, ул. Воровского, 64) e-mail: vschulkov@rambler. ru_
Проведена оценка изменений уровня гомоцистеина крови и его прогностической значимости у 300 беременных с различными формами артериальной гипертензии (хроническая артериальная гипертензия, гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия и преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии). Показано, что при хронической артериальной гипертензии уровень гомоцистеина оказался наиболее высоким в I триместре беременности, а при преэклампсии и преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии — во II и III триместрах беременности по сравнению с контрольной группой. Уровень гомоцистеина крови в III триместре беременности выше 5,8 мкмоль/л ассоциирован с развитием преэклампсии. Оценка уровня гомоцистеина у беременных с различными формами артериальной гипертензии позволяет его использовать как маркер эндотелиальной дисфункции, а также как прогностический показатель развития акушерских осложнений.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, беременность, гомоцистеин, эндотелиальная дисфункция
PLASMA HOMOCYSTEINE LEVELS AND ITS PROGNOSTIC VALUE IN DIFFERENT FORMS OF HYPERTENSION DURING PREGNANCY
Chulkov V.S.
Chelyabinsk, South Ural State Medical University, e-mail: vschulkov@rambler. ru_
We presented evaluation of changes plasma homocysteine levels and its prognostic value in 300 pregnant women with different forms of hypertension (chronic hypertension, gestational hypertension, pre-eclampsia and preeclampsia superimposed on chronic hypertension). It was shown that the highest homocysteine level in the 1st trimester of pregnancy was in women with chronic hypertension, in the 2-nd and 3-rd trimester of pregnancy — in women with pre-eclampsia and preeclampsia superimposed on chronic hypertension compared with the control group. Plasma homocysteine level in the 3-rd trimester higher 5.8 ^mol/L was associated with preeclampsia. In pregnant women with different forms of hypertension homocysteine levels can be used as a marker of endothelial dysfunction and as a prognostic index of obstetric complications. Keywords: hypertension, pregnancy, homocysteine, endothelial dysfunction.
Актуальность. Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) остается одной из ведущих причин дефектов нервной трубки (анэнцефалия, менингоцеле и spina bifida), врожденных пороков сердца и дефектов нижних конечностей у плода, а также может оказывать прямое тератогенное и фетотоксическое действие [1, 5]. На более поздних сроках беременности ГГЦ является причиной развития хронической плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, что приводит к снижению генетически детерминированной массы плода и снижению функциональных резервов всех жизнеобеспечивающих систем новорожденного [13, 14]. Гомоцистеин (ГЦ) в избыточных концентрациях приводит к угнетению натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы в мембране гладкомышечных клеток сосудов, увеличивает внутриклеточную концентрацию натрия, приводит к электролитным нарушениям, что вызывает вазоконстрикцию и становится существенным элементом
порочного круга, лежащего в основе патогенеза как артериальной гипертензии (АГ), преэклампсии, так и ассоциированных с ней осложнений [4, 5, 11, 14]. Взаимосвязь ГГЦ с осложнениями беременности остается недостаточно изученной. В связи с чем представляется актуальной динамическая оценка уровня ГЦ крови у беременных с различными формами артериальной гипертензии.
Цель. Оценить в динамике по триместрам уровень гомоцистеина крови у беременных с различными формами артериальной гипертензии.
Материалы и методы. Тип исследования: когортное с проспективной когортой. Источниковой популяцией явились беременные, наблюдавшиеся в городском отделе патологии гемостаза на базе МБУЗ «Городская клиническая больница № 11» г. Челябинска за период 2009—2012 гг. Метод выборки: сплошной по мере обращаемости. Критерии включения: беременность до 20 недель (на момент включения в исследования), возраст женщины от 18 до 45 лет- наличие информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: многоплодная беременность, симптоматические артериальные гипертензии, системные заболевания соединительной ткани, ментальные расстройства и психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция.
Ход исследования. Исследование выполнено в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека» от 1964 года с дополнениями 2000 года, «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава Р Ф № 266 от 19. 06. 2003 года, Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика» (2005) [6, 7, 8, 9]. Все беременные дали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию его результатов в открытой печати, были ознакомлены с целью и дизайном работы. План исследования был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Начальная точка включения в исследование — регистрация артериальной гипертензии при беременности или указание на ее наличие до беременности. Точкой окончания наблюдения являлся период до 12 недель после завершения беременности независимо от ее исхода. Форма А Г (хроническая АГ, гестационная АГ, преэклампсия, преэклампсия на фоне хронической АГ) устанавливалась с Национальными рекомендациями Российского кардиологического общества (2013) и Федеральными клиническими рекомендациями «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (2012) [2, 3]. Все беременные с АГ были разделены на 4 группы: группа 1 — с хронической АГ (АГ, диагностированная до наступления беременности или до
20 недели ее развития) — группа 2 — с гестационной АГ (АГ, при которой АД повышается после 20-й недели гестации и не сопровождается протеинурией) — группа 3 — преэклампсия (определяется по наличию АГ, возникшей после 20-й недели, и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче)) — группа 4 — преэклампсия на фоне хронической АГ (диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях появления после 20 недель гестации впервые протеинурии (300 мг белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии, резкого повышения уровня артериального давления (АД) у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД легко контролировалось, появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ)).
Помимо стандартного общеклинического и лабораторно-инструментального обследования всем беременным определялся уровень гомоцистеина крови методом иммуноферментного анализа с использованием спектрофотометра «Biorad» и реактивов Axis-Shield (Норвегия).
Статистический анализ данных проводился при помощи пакета статистических программ MedCalc® версия 11.5.0 (2011). Данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±SD) с учетом нормального распределения. Для сравнения средних в более чем двух независимых группах применяли критерий Краскелла-Уоллиса. При уровне значимости р& lt-0,05 проводилось попарное сравнение групп с использованием непараметрического теста Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. С целью оценки диагностической значимости уровня ГЦ проводился ROC-анализ. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p& lt-0,05.
Результаты и их обсуждение. В исследование включено 300 беременных, которые были разделены на группы: в группу 1 вошли 106 женщин с хронической АГ (ХАГ), в группу 2 — 63 женщины с гестационной АГ (ГАГ), в группу 3 — 10 женщин с преэклампсией (ПЭ), в группу 4 — 21 женщина с преэклампсией на фоне ХАГ- в группу контроля вошли 100 женщин без АГ. Средний возраст в группе 1 составил 31±4,7 лет, в группе 2 — 26±4,4 лет, в группе 3 — 25±3,6 лет, в группе 4 — 30±5,1 лет и 26±4,4 лет — в контрольной группе (р1,4−2,3,к& lt-0,001).
Уровень гомоцистеина крови определялся в сроки 9−12 недель, 22−24 недели и 32−34 недели (табл. 1).
Таблица 1
Уровни гомоцистеина крови у женщин в различные триместры беременности ^±SD)
Триместр Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Контроль
ХАГ ГАГ ПЭ ПЭ+ХАГ
I 7,19 ± 1,18 * 6,29 ± 1,04 6,56 ± 1,19 6,54 ± 1,28 6,07 ± 1,02
** (1−2)
II 6,76 ± 1,26 6,78 ± 1,64 7,27 ± 1,3 * ** (3−1,2) 6,63 ± 1,36 5,99 ± 1,26
III 6,44 ± 1,49 6,65 ± 1,55 10,01 ± 4,0* ** (3−1,2) 8,0 ± 2,0 * ** (4−2,3) 5,59 ± 1,13
Примечание: * - значимость различий при сравнении с контрольной группой (р& lt-0,05),
** - значимость различий при сравнении между группами с артериальной гипертензией (с указанием сравниваемых групп) (р& lt-0,05).
У беременных с ХАГ отмечался более высокий уровень ГЦ в I триместре по сравнению с группой с ГАГ и контролем, при этом отмечалось снижение его уровня с увеличением срока беременности. Следует помнить, что уровень ГЦ во время физиологической беременности на 50−60% ниже, чем у небеременных женщин того же возраста и имеет четкую тенденцию к снижению с увеличением ее срока [12]. У женщин с преэклампсией и преэклампсией на фоне ХАГ отмечались наиболее высокие уровни ГЦ, особенно во II и III триместрах беременности и отсутствие его снижения с увеличением срока гестации в сравнении с группами с ХАГ, ГАГ и контролем.
С целью оценки прогностической значимости гипергомоцистеинемии нами применялся ЯОС-анализ (табл. 2).
Таблица 2
Прогностическое значение гипергомоцистеинемии в различные триместры беременности в отношении акушерских осложнений у беременных с артериальной
гипертензией по результатам ROC-анализа
Характе- Точка Чувстви- Специфич- +LR -LR AUC
ристика cut-off тельность (%) 95%ДИ ность (%) 95%ДИ * ** *** 95%ДИ р
Преэклампсия Г Ц & gt- 5,8 мкмоль/л III триместр 100 (59−100) 53,3 (41,4−64,9) 2,14 0 0,72 (0,61−0,81) -0,001
Синдром Г Ц & gt- 6,5 66,7 67,1 2,03 0,5 0,66), 23
задержки мкмоль/л (22,3−95,7) (55,4−77,5) (0,55−0,76)
развития плода III триместр
роническая плацентарная ГЦ & gt- 8,2 мкмоль/л 25 (12,7−41,2) 95,7 (85,5−99,5) 5,88 0,78 0,61 (0,5−0,71)), 07
недостаточ- III триместр
ность
Примечание: — * +LR — положительное отношение правдоподобия- * -LR —
отрицательное отношение правдоподобия- ***ЛИС — площадь под ЯОС-кривой.
Результаты ЯОС-анализа показали, что критическими значениями ГЦ крови в III триместре беременности, ассоциированными с акушерскими осложнениями, оказались: для преэклампсии — уровень выше 5,8 мкмоль/л, для синдрома задержки развития плода — выше 6,5 мкмоль/л, а для хронической плацентарной недостаточности — выше 8,2 мкмоль/л.
Таким образом, оценка уровня гомоцистеина у беременных с различными формами АГ позволяет использовать данный показатель, с одной стороны, как маркер эндотелиальной дисфункции, а с другой стороны — как прогностический показатель развития акушерских осложнений [1, 4, 5, 10, 11].
Выводы. 1. При хронической артериальной гипертензии выявляется наиболее высокий уровень гомоцистеина крови в I триместре беременности. 2. При преэклампсии и преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии более высокие показатели гомоцистеина крови обнаружены во II и III триместрах беременности. 3. Уровень гомоцистеина крови в III триместре беременности выше 5,8 мкмоль/л ассоциируется с развитием преэклампсии. 4. Оценка уровня гомоцистеина у беременных с различными формами артериальной гипертензии позволяет его использовать как маркер эндотелиальной дисфункции, а также как прогностический показатель развития акушерских осложнений.
Список литературы
1. Вереина Н. К. Роль заболеваний внутренних органов, факторов тромботического риска и состояния гемостаза в развитии осложнений беременности, ассоциированных с тромбофилией: автореф. дис. д-ра мед. наук. — Челябинск, 2012. — 46 с.
2. Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия. Клинический протокол. -ФГБУ «НЦ АГиП им. акад. Кулакова». Минздравсоцразвития России. Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и дитя». — М., 2012. — 44 с.
3. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации. — Российский кардиологический журнал. — 2013. — № 4 (102), приложение 1. -С. 1−40.
4. Долгушина В. Ф., Чулков В. С., Вереина Н. К., Синицын С. П. Акушерские осложнения при различных формах артериальной гипертензии у беременных // Акушерство и гинекология. -2013. — № 10. — С. 33−39.
5. Макацария А. Д., Белобородова Е. В., Баймурадова С. М. Гипергомоцистеинемия и осложнения беременности. — М.: Триада-Х, 2005. — 220 с.
6. Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52 379−2005 «Надлежащая клиническая практика».
7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19. 06. 2003 № 266 & quot-Правила клинической практики в Российской Федерации& quot-.
8. Тапильская Н. И., Гайдуков С. Н. Устранение дефицита фолатов — основная стратегия коррекции гомоцистеинзависимой эндотелиальной дисфункции // Гинекология. — 2013. — Т. 15. — № 3. — С. 70−74.
9. Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации, принятой на 18-ой Генеральной Ассамблее ВМА, Хельсинки, Финляндия, июнь 1964, с дальнейшими принятыми изменениями.
10. Чулков В. С., Вереина Н. К., Синицын С. П. Взаимосвязь гипергомоцистеинемии и генетического полиморфизма C-677T гена метилентерагидрофолатредуктазы (MTHFR) с хронической артериальной гипертензией у беременных // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2012. — № 1. — С. 41−44.
11. Чулков В. С., Вереина Н. К., Синицын С. П. Прогностическое значение гипергомоцистеинемии у беременных с хронической артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. — 2011. — Т. 17, № 4. — С. 379−383.
12. Shmeleva V.M., Kapustin S.I., Alabieva E.A. et al. Prevalence of thrombophilia in women with pregnancy loss and gestational outcome in women with diagnosed thrombophilia following antithrombotic therapy // J. Thromb. Haemost. — 2007. — Vol. 5 (2). — W592.
13. Van der Molen E.F., Arends G.E., Nelen W.L. et al. A common mutation in the 5-, 10-methylenetetrahydrofolate reductase gene as a new risk factor for placental vasculopathy // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 182 (5). — P. 1258−1263.
14. Vollset S.E., Refsum H., Irgens L.M. et al. Plasma total homocysteine, pregnancy complications, and adverse pregnancy outcomes: the Hordaland Homocysteine study // Am. J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol. 71 (4). — P. 962−968.
Рецензенты:
Вереина Н. К., д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии, ГБОУ ВПО «ЮжноУральский Государственный Медицинский Университет» Минздрава России, г. Челябинск-
Абрамовских О. С., д.м.н., профессор кафедры микробиологии, иммунологии вирусологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Южно-Уральский Государственный Медицинский Университет» Минздрава России, г. Челябинск.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой