Динамика развития и особенности распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве при остром панкреатите

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость новой

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ПАТОЛОГ Я
ОРИПНДЛЬН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ / ORIGINAL RESEARCHES
УДК 617. 553:616. 37−002−036. 1−031. 8
В. В. Ганжий1, И. П. Колесник1, Н. А. Ярешко1, А. И. Марусий2
Динамика развития и особенности распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве при остром панкреатите
'-Запорожский государственный медицинский университет 2КУ «Городская клиническая больница экстренной и скорой медицинской помощи», г. Запорожье Ключевые слова: панкреатит, забрюшинное пространство, осложнение острого панкреатита, острый некротизирующий панкреатит.
Острый панкреатит остается проблемной патологией. С целью оценки патологических изменений в забрюшинном пространстве изучены данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии, лапароскопии у 62 пациентов с тяжелым течением острого панкреатита. Использовали собственное усовершенствованное деление забрюшинного пространства. Установлено, что у пациентов с отечной формой острого панкреатита чаще всего развиваются инфильтративные изменения тканей забрюшинного пространства- у пациентов с некротической формой могут возникать как инфильтративные, так и жидкостные изменения. Чем больше объем некроза поджелудочной железы, тем выше вероятность вовлечения в патологический процесс большего количества анатомических областей. У больных с жидкостными изменениями в забрюшинном пространстве чаще возникают осложнения, а также выше процент летальности. Это свидетельствует, что динамическое наблюдение за площадью, глубиной распространения патологического процесса и его состоянием позволяет правильно выбирать лечебную тактику.
Динамжа розвитку та особливост поширення патолопчного процесу в заочеревинному npocropi
при гострому панкреатин
В. В. Ганжий, I. П. Колесник, Н. О. Ярешко, А. I. Марусш
Гострий панкреатит залишаеться проблемною патолопею. З метою ощнювання патолопчних змш у заочеревинному npocTopi вивчили результата ультразвукового дослщження, комп'-ютерно! томографи, лапароскопп у 62 хворих i3 тяжким перебггом гострого панкреатиту. Застосовували власний вдосконалений подш заочеревинного простору. Виявили, що в пащенив i3 на-бряковою формою захворювання частше розвиваютъся iнфiлътративнi змши тканин у заочеревинному простора в пащенпв iз некротичною формою можутъ виникати як iнфiлътративнi, так i рiдиннi змши. Чим бiлъший об'-ем некрозу тдшлунково! залози, тим вища ймовiрнiстъ залучення в патологiчний процес бшьшо! кiлъкостi анатом1чних дiлянок. У хворих iз рiдинними змшами в заочеревинному простс^ частiше виникаютъ ускладнення, а також бшьший вiдсоток леталъностi. Це свiдчитъ, що динамiчне спостереження за площею, глибиною поширення патологiчного процесу та його станом дае можливють правильно обрати лжувальну тактику.
KrnKoei слова: панкреатит, заочеревинний npocmip, ускладнення, гострий некротизуючий панкреатит.
Патологя — 2015. — № 2 (34). — С. 22−25
The development dynamics and spreading peculiarities of the pathological process in the retroperitonael space in acute pancreatitis
V. V. Ganzhy, I. P. Kolesnyk, N. A. Yareshko, A. I. Marusiy
Despite rapid development of medicine, acute pancreatitis (AP) is still a problem.
Aim. To evaluate pathological changes of retroperitoneal space (RS), the results of ultrasound research, computed tomography and laparoscopy were studied in 62 patients with severe form of AP.
Methods and results. Our own improved division of retroperitoneal space was used during work. It was based on already existing classification and it'-s simple and can be used in everyday practice.
It was revealed that infiltrative changes of RS develop more often in patients with edematous form of disease. In patients with necrotic form infiltrative changes as well as liquid ones can develop in the RS. The more extensive is pancreas necrosis, the higher is the probability that greater number of anatomic areas will be involved into the pathological process. It was noticed that complications appear more often in patients with liquid changes in the RS as well as they have higher percentage of mortality.
Conclusion. Thereby, dynamic observation of area and depth of pathological process spreading, its condition allows deciding on correct treatment strategy.
Key words: Pancreatitis, Retroperitoneal Space, Complications, Acute Necrotizing Pancreatitis.
Pathologia. 2015- № 2 (34): 22−25
В хирургической практике сложной остается про- с
блема лечения больных с тяжелой формой острого т
панкреатита (ОП) и ее местными осложнениями. Леталь- т
ность при данной патологии составляет 40−70% [3,4]. и
Основной вопрос, требующий точного ответа, состоит г
в установлении объема и локализации некроза поджелу- с
дочной железы, воспалительного процесса в брюшной т
полости и забрюшинном пространстве (ЗП), а значит, в
© В. В. Ганжий, И. П. Колесник, Н. А. Ярешко, А. И. Марусий, 2015
определяет возможность выбора правильной лечебной тактики (выбор адекватных сроков, вида и объема оперативного вмешательства). Использование ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) позволяет с высокой точностью ответить на эти вопросы. Однако анализ специализированной литературы показал значительные разногласия в терминологии клетчаточных пространств. Кроме того, наиболее по-
ISSN 2306−8027 Патологм, 2015, № 2 (34)
пулярная в мире классификация ОП (Атланта, 1992 г.) устарела, а опубликованные в последнее время работы обнаружили ее существенные недостатки [6,8]. В частности, в данной классификации отсутствует понятие распространенной формы панкреатической инфекции, не рекомендуется использовать термин «флегмона», а для обозначения распространенной инфицированной формы ОП использовано понятие «инфицированный панкреонекроз». Но данный термин может обозначать инфицированный некроз поджелудочной железы как без локальных осложнений, так и с ними, что, естественно, влияет на выбор лечебной тактики. В этой связи особый интерес представляет анатомическое устройство ЗП, «уязвимые зоны» в понимании распространения воспалительного экссудата и его накопления как по площади, так и в глубину, динамика развития патологического процесса в забрюшинном пространстве (от первично асептического к инфицированному).
Цель работы
С помощью инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ, лапароскопия) оценить патологические изменения в ЗП, динамику и исходы у пациентов с тяжелым течением ОП.
Пациенты и методы исследования
В исследование включены 62 пациента с диагнозом тяжелая форма ОП. Больные проходили лечение в КУ «Городская клиническая больница экстренной и скорой медицинской помощи» г. Запорожья с 2011 по 2013 г. Анализ проведен ретроспективно по данным архивного материала.
Критерии включения: установленный диагноз ОП, тяжелая форма- проведение УЗИ и КТ- сроки заболевания — не более 72 часов до момента госпитализации.
Критерии исключения: диагноз ОП, легкая форма- сроки заболевания — более 72 часов с момента начала- хронические заболевания в стадии декомпенсации- открытая операция в первые 3 суток госпитализации- исключали больных, которым КТ не выполняли.
Проанализировали истории болезни 42 (68%) мужчин и 20 (32%) женщин. Возраст больных — от 21 до 82 лет (в среднем 47 лет). УЗИ проводили всем пациентам каждые третьи сутки. КТ выполнена всем пациентам, включенным в исследование: на 3−4 сутки госпитализации — 4 (6%) пациентам, на 5−6 сутки — 11 (17%), на 7−8 сутки — 9 (15%), на 9−10 сутки — 14 (26%), на 11−12 сутки — 5 (8%), на 13 сутки и позже — 18 (28%) больным. Однократно К Т выполнена 52 (83,9%) пациентам, дважды — 8 (12,9%), трижды — 2 (3,2%) больным.
Некротическую форму ОП и ее объем (мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотально-тотальный) устанавливали на основании данных КТ, УЗИ, лапароскопии и данных операции. Данные К Т и УЗИ трактовали с учетом описанного деления ЗП. Указание динамики патологического процесса в ЗП (инфильтрация тканей, жидкостный компонент, признаки инкапсуляции или инфицирования) и локализация патологического процесса были принципиальными моментами при описании данных с помощью дополнительных методов исследования.
С целью объективизации данных использована собственная оптимизированная классификация ЗП (рис. 1):
1. Переднее параренальное пространство:
a. собственно забрюшинное клетчаточное пространство (СЗКП). [Верхняя часть]-
b. Параколон (парное). [Нижняя часть].
2. Периренальное пространство (парное).
3. Заднее параренальное пространство (парное).
Для сравнения частот бинарного признака в двух
несвязанных группах использовали таблицы сопряжен-
¦____Переднее параренальное клеточное пространство
| - Периренальное клеточное пространство ^Г] Заднее параренальное клеточное пространство
Рис. 1. Фронтальный и сагиттальный срезы забрюшинного пространства.
Примечания: 1 — фасция Цукеркнадла- 2 — почка- 3 — фасция Герота- 4 — толстая кишка- 5 — брюшина- 6 — мочеточник- 7 — поджелудочная железа- 8 — аорта- 9 — нижняя полая вена- 10 — направление возможного распространения воспалительного экссудата при остром панкреатите- 11 — брюшная полость- 12 — поперечно-ободочная кишка- 13 — печень- 14 — двенадцатиперстная кишка- 15 — собственная фасция поджелудочной железы- 16 — брыжейка ободочной кишки- 17 — фасция Тольда.
КБЫ 2306−8027 Патолопя, 2015, № 2 (34)
В. В. Ганжий, И. П. Колесник, Н. А. Ярешко, А. И. Марусий
ности с вычислением точного критерия Фишера. При исследовании взаимосвязи между двумя качественными признаками использовали непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена.
Результаты и их обсуждение
Отечная форма ОП диагностирована у 9 (14%) пациентов, мелкоочаговый панкреонекроз — у 24 (39%), крупноочаговый — у 11 (18%), субтотально-тотальный
— у 18 (29%) больных.
Изменения в ЗП отмечены у 59 (95%) пациентов. Среди больных с отечной формой данные изменения установлены у 7 пациентов: в 6 случаях — инфильтра-тивные изменения в СЗКП, у 1 больного — жидкостные изменения в СЗКП и параколон слева. Все 7 пациентов после консервативной терапии выписаны из отделения без оперативных вмешательств. При динамическом исследовании описанных изменений происходила их регрессия.
Среди пациентов с некротической формой заболевания изменения в ЗП отмечены у 52 (98%) человек, то есть только 1 больной с мелкоочаговой формой панкреоне-кроза не имел изменений. Инфильтративные изменения обнаружены у 19 (36,5%) из них. Изменения в СЗКП диагностированы у всех пациентов данной группы, па-раколон справа — у 1 (1,9%), параколон слева — у 4 (7,7%) больных. У 4 (7,7%) пациентов с инфильтративными изменениями в ЗП в последующем установлены острые жидкостные образования, но это осложнение ни в одном случае не потребовало оперативного лечения. У 3 (5,7%) пациентов возникли гнойные осложнения: в 2 случаях
— абсцесс в СЗКП, у 1 больного — флегмона СЗКП и па-раколон справа. Один пациент с абсцессом ЗП умер, то есть летальность в группе больных с инфильтративными изменениями забрюшинной клетчатки составила 5%. В этой группе преобладали пациенты с мелкоочаговой формой панкреонекроза — 12 (63,2%), с крупноочаговой формой — 5 (26,3%), с субтотально-тотальной формой панкреонекроза — 2 (10,5%) больных.
Преобладание жидкостного компонента в ЗП отмечено у 33 (63,5%) пациентов. У всех больных были изменения в СЗКП, у 4 (12%) больных — в параколон справа, у 21 (63%) — в параколон слева. Среди пациентов данной группы изменения в периренальном пространстве установлены в 1 (3%) случае справа, в 6 (18%) — слева. Только у одного пациента отмечены изменения в заднем параре-нальном пространстве слева. Исходы заболевания пациентов данной группы: 4 (12%) больных — без осложнений (произошло рассасывание патологических очагов) — у 11 (33%) пациентов возникли острые жидкостные образования (в 2 случаях выполнена пункция, остальные больные выписаны без операций) — у 1 (3%) пациента — абсцесс в СЗКП- у 17 (52%) больных — флегмона забрюшинного пространства различной локализации. В этой группе преобладали больные с субтотально-тотальными формами панкреонекроза — 16 (48,5%), с мелкоочаговой формой
— 11 (33,3%), крупноочаговой формой заболевания — 6 (18,2%) пациентов. Среди больных этой группы умерли 5 (15%) (у всех — субтотально-тотальный панкреонекроз с флегмоной забрюшинной клетчатки).
При сравнении процента летальности в группах пациентов с инфильтративными и жидкостными изменениями статистически значимый результат не получили (Р=0,288), однако клиническая значимость очевидна,
так как в группе пациентов с инфильтративными изменениями в ЗП летальность составила 5%, а у пациентов с жидкостными изменениями — 15%.
Оценили связь между объемом некроза поджелудочной железы и количеством поражаемых областей в ЗП (для более точного анализа считая параколон и СЗКП разными анатомическими областями). В результате анализа по методу Спирмена получена средняя сила корреляции (г=0,55, Р& lt-0,05) между исследуемыми показателями, то есть чем больше объем некроза поджелудочной железы, тем выше вероятность вовлечения большего количества областей ЗП в патологический процесс.
Среди пациентов, у которых отмечены инфильтратив-ные изменения в ЗП, осложнения возникли у 8 (33%), а среди больных с жидкостными изменениями — у 29 (85%). Эти различия статистически достоверны, Р& lt-0,05.
Среди пациентов, включенных в исследование, чаще всего диагностированы изменения в СЗКП — 59 (95%) больных, в параколон слева — 29 (47%), параколон справа — 8 (13%), в левом периренальном пространстве — 6 (10%), в правом периренальном пространстве — 1 (2%), в левом заднем параренальном пространстве — 1 (2%).
В настоящее время компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют с высокой точностью обнаружить изменения в ЗП у пациентов с ОП. В специализированной литературе большое внимание уделяется вопросу распространения воспалительного экссудата у пациентов с данной патологией. При этом в основном акцентируется внимание на площади распространения патологического процесса и практически не учитывается глубина распространения и динамика этих изменений. Рассмотрение данного вопроса не представляется возможным без четкого понимания устройства ЗП. Однако в ходе анализа доступной нам отечественной и зарубежной специализированной литературы обнаружили, что существуют разногласия в терминологии клетчаточных пространств данной области, а в некоторых случаях и в их точных анатомических ориентирах [1,2,5,7,9]. В связи с этим упорядочили и систематизировали деление ЗП с учетом возможных путей распространения и скопления экссудата, что позволило объективно оценивать объем поражения ЗП и его глубину (рис. 1).
Выделены три основных пространства:
1. Переднее параренальное пространство, ограниченное спереди париетальной брюшиной, сзади — прере-нальной фасцией (фасция Герота). В этом клетчаточном пространстве располагается поджелудочная железа, забрюшинный отдел двенадцатиперстной кишки, забрю-шинные сегменты восходящего и нисходящего отдела ободочной кишки, корни брыжеек тонкой и поперечной ободочной кишок. Пространство распространяется вверх до купола диафрагмы кзади от абдоминального отдела пищевода и диафрагмально-пищеводной связки.
В отличие от других делений ЗП, с учетом работ А. И. Шугаева [9], переднее параренальное пространство разделено на собственно забрюшинное клетчаточное (правые и левые забрюшинные поддиафрагмальные отделы и клетчатка вокруг поджелудочной железы) и паракольные (парные) пространства-
2. Периренальное пространство (рыхлая жировая клетчатка, охватывающая почку со всех сторон и ограниченная двумя листками забрюшинной фасции) —
КБЫ 2306−8027 Патологм, 2015, № 2 (34)
3. Заднее параренальное пространство, расположенное между? еМоаЪ^штаШ и? гейорегйопеаШ. Внизу этот слой переходит непосредственно в тазовую клетчатку между париетальным листком? еМореМпа и комплексом органов малого таза, окруженных висцеральным листком этой фасции. Вверху данное клетчаточное пространство в щелях между ножками диафрагмы соединено с клетчаткой заднего средостения.
Выводы
1. У пациентов с отечной формой ОП при тяжелом течении заболевания чаще всего развиваются инфиль-тративные изменения тканей СЗКП без дальнейшего прогрессирования процесса.
2. У пациентов с некротической формой могут возникать как инфильтративные, так и жидкостные изменения в ЗП, и чем больше объем некроза поджелудочной железы,
Список литературы
1. Золотко Ю. Л. Атлас топографической анатомии человека. Часть 2. Грудь, живот, таз / Ю. Л. Золотко. — M.: Mеди-цина, 1967.
2. Лубоцкий Д. Н. Основы топографической анатомии / Д.Н. Лу-боцкий. — M.: Mедицинская литература, 1953. — 647 с.
3. Наказ Miнiстерства оxорони здоров'-я Украши & quot-Про за-твердження стандарпв та клiнiчниx протоколiв надання медичноi допомоги зi спецiальностi & lt-Жрурпя""- ввд 02. 04. 2010 р. № 297 [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http: //www. moz. gov. ua/ua/mam/docs/?docID=20 210.
4. Кондратенко П. Г Острый панкреатит / П. Г. Кондратенко, А. А. Васильев, MB. Конькова. — Донецк, 2008. — 352 с.
5. Острый панкреатит: руководство для врачей / под ред. проф. Э. В. Недашковского. — M.: ГОЭТАР, 2009. — 272 с. — (Библиотека врача-специалиста).
6. Позволяет ли пересмотр классификации Атланты (1992) изменять решения в отношении диагностической и лечебной тактики при остром панкреатите? / И. А. Криворучко, Н. В. Красносельский, А. В. Сивожелезов и др. // Украинский журнал xирyргии. — 2011. — № 2(11). — С. 25−31.
7. Прокоп M. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учебное пособие: в 2 т.: пер. с англ. / M. Прокоп, M. Галански. — 2-е изд. — M.: MЕДпресс-информ, 2009.
8. Рязанов Д. Ю. Гострий панкреатит: навчальний поабник / Д. Ю. Рязанов. — Запорiжжя, 2008. — 126 с.
9. Топографоанатомические особенности «парапанкреаль-ньк» клетчаточн^гк пространств и пути распространения патологического процесса при остром деструктивном панкреатите / А. И. Шугаев, В. Р. Кайсаров, С.С. Mосоян и др. // Вестник xирyргии. — 2005. — Т. 164. — № 5. — С. 26−29.
References
1. Zolotko, Yu. L. (1967) Atlas topograficheskoj anatomii cheloveka. Chast '-2. Grud '-, zhivot, taz [Atlas of topographical anatomy. Part
тем выше вероятность вовлечения в патологический процесс большего количества анатомических областей ЗП.
3. У больных с жидкостными изменениями в ЗП чаще возникают осложнения, а также выше процент летальности.
4. Предложенная усовершенствованная классификация ЗП позволяет объективно оценивать изменения в данной анатомической области при ОП по данным КТ.
Таким образом, тяжелое течение ОП практически всегда сопровождается изменениями в ЗП. Динамическое наблюдение за площадью и глубиной распространения патологического процесса и его состоянием (инфильтра-тивный или жидкостный- асептический или инфицированный) позволяет правильно выбирать тактику лечения у данной группы пациентов (адекватные сроки, вид и объем оперативного вмешательства).
2. Chest, abdomen, pelvis]. Moscow: Medicina [in Russian],
2. Lubockij, D, N, (1953) Osnovy topograficheskoj anatomii [Bases of topographical anatomy]. Moscow: Medicinskaya literatura [in Russian],
3. Nakaz Ministerstva okhorony zdorovia Ukrainy Pro zat-verdzhennia standartiv ta klinichnykh protokoliv nadannia medychnoi dopomohy zi spetsialnosti «Khirurhiia» 2 kvitnia 2010 roku № 297 [The Order of Ministry of Health in Ukraine About confirmation of standards and clinical reports, including delivery health care by speciality «Surgery» from April 2 2010, № 297]. Retrieved from http: //www. moz. gov. ua/ua/ main/docs/?docID=20 210. [in Ukrainian].
4. Kondratenko, P. G., VasiTev, A. A., Kon'-cova, M. V. (2008) Ostryj pankreatit [Acute pancreatitis] Doneck. [in Ukrainian].
5. Nedashkovskij, E. V. (Ed) (2009) Ostryj pankreatit: rukovod-stvo dlya vrachej [Acute pancreatitis: Textbookfor doctors/in edition prof] Moscow: GOE'-TAR. [in Russian].
6. Krivoruchko, I. A., Krasnoselsky, N. V., Sivogelezov, A. V., et al. (2011) Pozvolyaet li peresmotr klassifikacii Atlanty (1992) izmenyat'- resheniya v otnoshenii diagnosticheskoj i lechebnoj taktiki pri ostrom pankreatite? [Does the review of Atlanta'-s classification (1992) allow to change decisions about diagnostic and treatment strategy in patients with acute pancreatitis?] Ukrainskijzhurnal khirurgii, 2(11), 25−31. [in Ukrainian].
7. Prokop, M., & amp- Galanski, M. (2009) Ukrainskij zhurnal khirurgii [Spiral and multi-layer computed tomography]. Moscow: MEDPress-inaorm. [in Russian].
8. Ryazanov, D. Y (2008) Hostryi pankreatyt [Acute pancreatitis]. Zaporizhya. [in Ukrainian].
9. Shugaev, A. I., Kajsarov, V. R., Mosoyan, S. S. (2005) [Topographic and anatomic peculiarities of «parapancreatic» fat spaces and the ways of spreading of pathological process in patients with necrotic form of acute pancreatitis. Vestnik hirurgii, 164(5), 26−29. [in Russian].
Сведения об авторах:
Ганжий В. В., д. мед. н., профессор, зав. каф. общей хирургии с уходом за больными, Запорожский государственный медицинский университет. Колесник И. П., к. мед. н., ассистент каф. общей хирургии с уходом за больными, Запорожский государственный медицинский университет, E-mail: doctorkolesnik@gmail. com.
Ярешко Н. А., к. мед. н., доцент каф. общей хирургии с уходом за больными, Запорожский государственный медицинский университет. Марусий А. И., врач-интерн, КУ «Городская клиническая больница экстренной и скорой медицинской помощи». BidoMocmi про aemopie:
Ганжий В. В., д. мед. н., професор, зав. каф. загально! хiрургi! з доглядом за хворими, Запорiзький державний медичний ушверситет. Колесник 1.П., к. мед. н., асистент каф. загально! хiрургil з доглядом за хворими, Запорiзький державний медичний ушверситет, E-mail: doctorkolesnik@gmail. com.
Ярешко Н. О., к. мед. н., доцент каф. загально! хiрургi! з доглядом за хворими, Запорiзький державний медичний ушверситет. Марусш А.1., лжар-штерн, КУ «Мкька ктшчна лжарня екстрено! та швидко! медично! допомоги». Information about authors:
Ganzgy V.V., M.D., DSci., Professor, Head of Department of General Surgery with the course of patients care, Zaporizhzhia State Medical University. Yareshko N.A., Ph D, Associate Professor of Department of General Surgery with the course of patients care, Zaporizhzhia State Medical University. Kolesnyk I.P., Ph D, Assistant of Department of General Surgery with the course of patients care, Zaporizhzhia State Medical University, E-mail: doctorkolesnik@gmail. com. Marusiy A.I., intern, second year of education.
Надшшла в редакщю 03. 02. 2015 р.
ISSN 2306−8027 Патолопя, 2015, № 2 (34)

Показать Свернуть
Заполнить форму текущей работой