Применение статистического метода при количественной оценке качества медицинской помощи

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Качество медицинской помощи
О. В. Кузнецова,
ст. преподаватель Филиала СПбГМТУ Севмашвтуз (г. Северодвинск), аспирант СПбГИЭУ
ПРИМЕНЕНИЕ СТАТИСТИЧЕСКОГО МЕТОДА ПРИ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Статья посвящена проблеме количественной оценки атрибутивных характеристик при анализе качества медицинской помощи в нескольких лечебнопрофилактических учреждениях одновременно. Рассмотрены понятия стимулятора и дестимулятора качества.
Проанализированы шесть критериев качества в двенадцати лечебнопрофилактических учреждениях с использованием статистических методов.
В настоящее время в России широко популярна система сертификации услуг, которая призвана подтвердить соответствие фактических характеристик производимых услуг международным требованиям либо государственным стандартам, действующим в данное время. Учитывая относительный характер качества, особенно качества медицинских услуг, наличие сертификата или соответствие тому или иному стандарту качества не может служить гарантией именно высокого качества услуг, производимых конкретным лечебно-профилактическим учреждением.
Критерии оценки качества медицинских услуг носят зачастую неисчислимый характер, следовательно, встает проблема количественной оценки качества оказываемых медицинских услуг.
Одна из таких методик принадлежит академику В. А. Трапезникову [1]. В качестве совокупной количественной оценки качества им был предложен так называемый сводный коэффициент качества, равный произведению частных показателей, характеризующих отклонение каждого контролируемого параметра качества от значений некоторого эталона.
Например, взяв некоторые критерии оценки качества медицинской помощи, можно представить следующий расчет сводного коэффициента качества (таблица 1).
Таблица J
Расчет сводного коэффициента качества
Показатель Уровень качества МП Коэффициент
качества М П Эталонный Фактический (по оценке экспертов) качества МП
Основной и
сопутствующие диагнозы 1 0,95 0,95
Диагностические исследования 1 0,9 0,9
Сводный коэффициент качества 0,855
© О. В. Кузнецова, 2007 г.
Качество медицинской помощи
Отсюда сводный коэффициент качества равен 0,95×0,9 = 0,855. В данном случае оба параметра равнозначны, что в реальной жизни встречается нечасто. По этой причине для придания веса (значимости) каждому параметру предлагается использовать экспертные оценки. Согласованные экспертами в области качества медицинской помощи баллы значимости умножаются на соответствующий коэффициент качества, после чего полученные произведения перемножаются между собой.
Так как качество медицинской помощи описывается несколькими показателями, имеющими различные единицы измерения, то вначале необходимо произвести содержательный анализ показателей. Здесь имеется в виду следующее. Если большему значению показателя соответствует более высокое качество медицинской помощи (КМП), то такой показатель называют стимулятором, и, наоборот, показатель, оказывающий негативное воздействие на качество медицинской помощи, называется дестимулятором.
После этого можно приступить к процедуре стандартизации. Существенно, что, во-первых, данная процедура предусматривает 100-балльную шкалу, во-вторых, наилучшее значения показателя всегда будет равно 101 баллу, а наихудшее — 1. Таким образом, мы имеем определенную шкалу, которую удобно использовать при анализе.
Чтобы определить совокупный балл качества медицинской помощи, используем следующую формулу:
П
Ъва
в _ i=l
где Bj — совокупный балл качества медицинской помощи, оказываемой j-м медицинским учреждением (j=1+m, m — количество лечебно-профилактических учреждений) —
Bj — балл i-го показателя качества j-го ЛПУ (i=1+n, п — число анализируемых параметров качества).
В свою очередь значение Bj рассчитывается следующим образом:
в, = х’гХ'^*ш+1,
¦*S'-var
где Xj — значение i-го показателя качества j-го ёПу-
Xi min — наихудшие значения i-го показателя-
Xi max — наилучшие значения i-го показателя-
Ri var =xi max — xi min — размах вариации i-го показателя.
Например, двенадцатью лечебно-профилактическими учреждениями оказывается однотипная медицинская помощь, описываемая шестью показателями качества. Причем для пяти из них наилучшие значения стремятся к максимуму, то есть являются стимуляторами, а для шестого (загруженность отделений больше нормы) — к минимуму, следовательно, он выступает в качестве дестимулятора. Необходимо провести сравнительный анализ медицинской помощи, оказываемой ЛПУ в аспекте качества.
Выберем следующие показатели качества и введем следующие обозначения:
• диагностический критерий (постановка первичного и сопутствующих диагнозов, диагностические исследования) — критерий А-
• лекарственные средства и другие методы лечения — критерий В-
• оперативное вмешательство — критерий С-
• оформление первичной документации (история болезни, амбулаторная карта, лист назначений и т. п.) — критерий D-
• удовлетворенность пациента (родственников) — критерий Е-
• загруженность отделений больше нормы — критерий F.
Для удобства расчетов значения показателей качества отсортированы по убыванию.
Для анализа данных показателей составим следующую таблицу (таблица 2).
Менеджер
здравоохранения.
Качество медицинской помощи
Стандартизация показателей качества
Таблица 2
Показатели качества Показатели качества Сумма Совокуп-
в баллах баллов ный балл
качества по 6
парамет-
рам
ЛПУ, А В C D Е F Ba Bb Be Bd Be Bf
1 12,00 12,30 10,55 13,20 15,50 1,00 101 101 101 101 101 101 606 101
2 11,00 12,00 10,00 13,00 15,00 1,15 48 93 81 96 93 97 508 85
3 10,95 11,95 9,90 12,50 13,75 1,50 46 92 77 83 71 89 458 76
4 10,75 11,50 9,75 12,30 13,75 2,00 35 80 72 78 71 77 413 69
5 10,50 10,75 9,50 11,75 13,50 2,50 22 61 62 64 67 64 340 57
6 10,30 10,62 9,24 11,47 12,73 2,79 12 57 53 57 54 57 290 48
7 10,25 10,26 9,00 11,11 12,20 3,17 9 48 44 47 45 48 241 40
8 10,20 9,90 8,77 10,75 11,68 3,56 6 39 35 38 36 39 193 32
9 10,19 9,54 8,53 10,39 11,15 3,94 6 29 27 29 28 29 147 25
10 10,17 9,18 8,29 10,03 10,63 4,33 5 20 18 20 19 20 101 17
11 10,15 8,82 8,06 9,67 10,10 4,71 4 10 10 10 10 10 54 9
12 10,10 8,46 7,82 9,31 9,58 5,10 1 1 1 1 1 1 6 1
xi max 12,00 12,30 10,55 13,20 15,50 1,00
xi min 10,10 8,46 7,82 9,31 9,58 5,10
R var 1,90 3,84 2,73 3,89 5,93 -4,10
хср 10,55 10,44 9,12 11,29 12,46 2,98
Критерий, А определен как стимулятор. Наилучшее его значение у ЛПУ 1 — 12 единиц, а наихудшее у ЛПУ 12 — 10,10 единицы. Размах вариации — 1,9. Отсюда балльное значение критерия, А в ЛПУ 1 = ((12−10,10)/1,9*100+1) = 101.
Для ЛПУ 2 балльное значение этого же критерия, А = ((11−10,10)/1,9*100+1) = 48.
Для ЛПУ 3 = ((10,95−10,10)/1,9 *100+1)= 46 и т. д. Для удобства произведено округление до целых чисел.
Критерий F определен как дестимулятор, и, следовательно, наилучшее его значение у ЛПУ 1 и 2 — 1,0 и 1,15, соответственно, а наихудшее у ЛПУ 11 и 12 — 4,71 и 5,10 единицы. Размах вариации равен -4,10.
Для ЛПУ 1 балльное значение показателя F = ((1−5,10)/(-4,10)*100+1)=101.
Для ЛПУ 2 = ((1,15−5,10)/(-4,10)*100+1) = 97 и т. д.
Таким образом, все показатели стандартизированы, то есть приведены к сопоставимому виду путем исключения единиц измерения. Однако данная процедура не учитывает степень влияния каждого из них на совокупную характеристику качества. Существуют два основных подхода к решению этой проблемы. Первый — это метод экспертных оценок, когда специалисты определяют важность того или иного критерия. Второй — статистический с использованием минимального стан-
енеджер
здравоохранения
20
Качество медицинской помощи
Расчет коэффициента иерархии
Таблица 3
Отклонение от среднего Квадрат отклонения от среднего
ЛПУ A В C D E F A В C D E F
1 1,45 1,86 1,43 1,91 3,04 -1,98 2,11 3,46 2,05 3,65 9,23 3,91
2 0,45 1,56 0,88 1,71 2,54 -1,83 0,21 2,43 0,78 2,92 6,44 3,34
3 0,40 1,51 0,78 1,21 1,29 -1,48 0,16 2,28 0,61 1,46 1,66 2,18
4 0,20 1,06 0,63 1,01 1,29 -0,98 0,04 1,12 0,40 1,02 1,66 0,96
5 -0,05 0,31 0,38 0,46 1,04 -0,48 0,00 0,10 0,15 0,21 1,08 0,23
6 -0,25 0,18 0,12 0,18 0,26 -0,19 0,06 0,03 0,01 0,03 0,07 0,04
7 -0,30 -0,18 -0,12 -0,18 -0,26 0,19 0,09 0,03 0,01 0,03 0,07 0,04
8 -0,35 -0,54 -0,35 -0,54 -0,79 0,58 0,12 0,29 0,12 0,29 0,62 0,33
9 -0,36 -0,90 -0,59 -0,90 -1,31 0,96 0,13 0,81 0,35 0,81 1,72 0,93
10 -0,38 -1,26 -0,82 -1,26 -1,84 1,35 0,14 1,59 0,68 1,59 3,38 1,82
11 -0,40 -1,62 -1,06 -1,62 -2,36 1,73 0,16 2,62 1,12 2,62 5,58 3,00
12 -0,45 -1,98 -1,29 -1,98 -2,89 2,12 0,20 3,92 1,67 3,92 8,34 4,48
Дисперсия 0,28 1,56 0,66 1,55 3,32 1,77
Стандартное отклонение 0,53 1,25 0,81 1,24 1,82 1,33
Коэффициент иерархии 1,00 0,43 0,66 0,43 0,29 0,40
дартного квадратического отклонения для каждого показателя, так как стандартное квадратическое отклонение характеризует меру колеблемости ряда, то чем меньше его величина, тем меньше колебания членов ряда от среднего арифметического. Следовательно, чем более жесткие требования предъявляются к тому или иному показателю, тем более четко эти требования должны выполняться, то есть отклонения должны быть минимальны.
Расчет коэффициента иерархии производится следующим образом. Вначале определяются стандартные отклонения для каждого показателя. Затем минимальное стандартное отклонение фиксируется как делимое и соотносится с другими, которые выступают в качестве делителя (таблица 3).
В данном случае стандартное отклонение
у критерия, А равно 0,53, у критерия В=1,25 и т. д. Минимальное стандартное отклонение у критерия А, следовательно, 0,53 нужно последовательно разделить на все значения стандартных отклонений:
0,53/0,53 = 1,0-
0,53/1,25 = 0,43-
0,53/0,81 = 0,66-
0,53/1,24 = 0,43 и т. д.
Заключительный этап стандартизации показателей качества заключается в присвоении коэффициентов иерархии. Данная процедура весьма проста: балльные значения показателя умножаются на соответствующий ему коэффициент. В частности, все балльные значения критерия, А умножаются на 1,0, критерия В — на 0,43, критерия С — на 0,66. Полученные значения приведены в таблице 4.
Менеджер
здравоохранения.
Качество медицинской помощи
Таблица 4
Расчет баллов качества с учетом коэффициентов иерархии
ЛПУ Показатели качества в баллах Совокупный балл ЛПУ по 6
Ba Bb Bc Bd Be Bf критериям качества
1 101,00 43,20 66,23 43,34 29,59 40,51 53,98
2 48,37 39,85 52,99 41,13 27,12 39,04 41,42
3 45,74 39,30 50,59 35,62 20,94 35,61 37,96
4 35,21 34,29 46,98 33,41 20,94 30,72 33,59
5 22,05 25,93 40,96 27,35 19,70 25,82 26,97
6 11,53 24,48 34,58 24,26 15,87 23,03 22,29
7 8,89 20,48 28,93 20,29 13,27 19,26 18,52
8 6,26 16,47 23,27 16,31 10,68 15,48 14,75
9 5,74 12,46 17,62 12,34 8,08 11,71 11,32
10 4,68 8,45 11,97 8,37 5,48 7,94 7,82
11 3,63 4,44 6,31 4,40 2,89 4,17 4,31
12 1,00 0,43 0,66 0,43 0,29 0,40 0,53
х i max 101,00 43,20 66,23 43,34 29,59 40,51
х i min 1,00 0,43 0,66 0,43 0,29 0,40
R Л i var 100,00 42,77 65,57 42,91 29,30 40,11
Таблица 5
Баллы качества с учетом коэффициентов иерархии по 100-балльной шкале
Показатели качества в баллах Совокупный
балл ЛПУ
по 6
критериям
ЛПУ Ba Bb Bc Bd Be Bf качества
1 101,00 101,00 101,00 101,00 101,00 101,00 101,00
2 48,37 93,19 80,82 95,86 92,56 97,34 84,69
3 45,74 91,89 77,15 83,01 71,46 88,79 76,34
4 35,21 80,17 71,64 77,86 71,46 76,58 68,82
5 22,05 60,64 62,47 63,72 67,24 64,37 56,75
6 11,53 57,25 52,74 56,53 54,16 57,41 48,27
7 8,89 47,88 44,12 47,27 45,30 48,01 40,25
8 6,26 38,50 35,50 38,02 36,44 38,61 32,22
9 5,74 29,13 26,87 28,76 27,58 29,21 24,55
10 4,68 19,75 18,25 19,51 18,72 19,80 16,79
11 3,63 10,38 9,62 10,25 9,86 10,40 9,02
12 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Для удобства дальнейшего анализа и интер- На основании результатов стандартиза-
поляции его результатов переведем l получен- ции можно построить матрицу расстояний.
ные значения в 100-балльную шкалу, присвоив Она рассчитывается следующим образом.
максимальному значению каждого показателя ЛПУ1 имеет совокупный балл 101. Для 101 балл, а минимальному — 1 (таблица 5). нахождения расстояния между этим ЛПУ и дру-
Качество медицинской помощи
Матрица расстояний
Таблица 6
ЛПУ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0,0 16,3 24,7 32,2 44,3 52,7 60,8 68,8 76,5 84,2 92,0 100,0
2 16,3 0,0 8,4 15,9 27,9 36,4 44,4 52,5 60,1 67,9 75,7 83,7
3 24,7 8,4 0,0 7,5 19,6 28,1 36,1 44,1 51,8 59,6 67,3 75,3
4 32,2 15,9 7,5 0,0 12,1 20,6 28,6 36,6 44,3 52,0 59,8 67,8
5 44,3 27,9 19,6 12,1 0,0 8,5 16,5 24,5 32,2 40,0 47,7 55,7
6 52,7 36,4 28,1 20,6 8,5 0,0 8,0 16,0 23,7 31,5 39,2 47,3
7 60,8 44,4 36,1 28,6 16,5 8,0 0,0 8,0 15,7 23,5 31,2 39,2
8 68,8 52,5 44,1 36,6 24,5 16,0 8,0 0,0 7,7 15,4 23,2 31,2
9 76,5 60,1 51,8 44,3 32,2 23,7 15,7 7,7 0,0 7,8 15,5 23,5
10 84,2 67,9 59,6 52,0 40,0 31,5 23,5 15,4 7,8 0,0 7,8 15,8
11 92,0 75,7 67,3 59,8 47,7 39,2 31,2 23,2 15,5 7,8 0,0 8,0
12 100,0 83,7 75,3 67,8 55,7 47,3 39,2 31,2 23,5 15,8 8,0 0,0
гими учреждениями по параметру, А необходимо последовательно вычесть из его балльного значения (101) балльные значения других учреждений. При этом разность берется по модулю (расстояние по Хэммингу): |101,00 — 84,69| =
16,3. Отсюда следует, что расстояние между первым и вторым ЛПУ равно 16,3. Разность 16,3 заносится в клетку, образованную строкой 1 и столбцом 2, а также в клетку, образованную столбцом 1 и строкой 2. Расстояние между первым и третьим лечебно-профилактическим учреждением составляет: |101,00 — 76,34| = 24,7. Координаты в таблице — столбец 3 и строка 1 и одновременно столбец 1 и строка 3.
ЛПУ 2 имеет интегрированный балл 84,69. Расстояние между ним и третьим
учреждением равно: |84,69 — 76,34| = 8,4. Координаты в таблице — столбец 3 и строка 2 и одновременно столбец 2 и строка 3 и т. д.
В последней строке матрицы приводятся минимальные значения расстояний для каждого ЛПУ. Для большей наглядности минимальные расстояния между элементами выделены жирным шрифтом.
В результате в совокупности из 12 лечебно-профилактических учреждений можно выделить следующие сочетания (кластеры) по наименьшему расстоянию.
Как видно из таблицы 6 и рисунка 1, не все кластеры связаны между собой. Так, расстояние от ЛПУ 1 до ЛПУ 2 и ЛПУ 4 до ЛПУ 5 значительно больше остальных расстояний
Рис 1. Кластеры ЛПУ по совокупному баллу качества
Менеджер
здравоохранения.
Качество медицинской помощи
Таблица 7
Аналитическая таблица кластеров ЛПУ по совокупному баллу качества
ЛПУ Показатели качества, натуральных единиц Показатели качества баллах Совокупный балл ЛПУ по 6
A В C D E F Ba Bb Bc Bd Be Bf критериям качества
Кластер 1
1 12,00 12,30 10,55 13,20 15,50 1,00 101 101 101 101 101 101 101
Кластер 2
2 11,00 12,00 10,00 13,00 15,00 1,15 48 93 81 96 93 97 85
3 10,95 11,95 9,90 12,50 13,75 1,50 46 92 77 83 71 89 76
4 10,75 11,50 9,75 12,30 13,75 2,00 35 80 72 78 71 77 69
Кластер 3
5 10,50 10,75 9,50 11,75 13,50 2,50 22 61 62 64 67 64 57
6 10,30 10,62 9,24 11,47 12,73 2,79 12 57 53 57 54 57 48
7 10,25 10,26 9,00 11,11 12,20 3,17 9 48 44 47 45 48 40
8 10,20 9,90 8,77 10,75 11,68 3,56 6 39 35 38 36 39 32
9 10,19 9,54 8,53 10,39 11,15 3,94 6 29 27 29 28 29 25
10 10,17 9,18 8,29 10,03 10,63 4,33 5 20 18 20 19 20 17
11 10,15 8,82 8,06 9,67 10,10 4,71 4 10 10 10 10 10 9
12 10,10 8,46 7,82 9,31 9,58 5,10 1 1 1 1 1 1 1
(16,3 и 12,1, соответственно). Для большей наглядности проведения анализа кластеров можно построить таблицу 7.
Как видно из таблицы 7 и рисунка 1, первый кластер состоит из одного ЛПУ 1 и является обособленным элементом. Это учреждение имеет наилучшие показатели по всем критериям качества и, несомненно, является лидером в процессе оказания медицинской помощи. Второй кластер состоит из учреждений 2, 3 и 4, оказывающих медицинскую помощь, во всех отношениях уступающую по качеству первому ЛПУ, но имеющие значительно лучшие показатели по критериям B, C, D и E по сравнению с другими учреждениями, при этом имеется отставание по критерию А. Наиболее массовый третий кластер состоит из ЛПУ 5,6,7,8,9,10,11 и 12. Данная
группа аутсайдеров ориентируется на приемлемое у потребителей качество.
Таким образом, с помощью кластерного анализа, количественного метода, удалось выделить качественно однородные группы лечебно-профилактических учреждений, оказывающих населению однотипные медицинские услуги, а также подтвердить, что критерии A, B, C, D, E являются стимуляторами, а критерий F (загруженность отделений больше нормы) — дестимулятором. Кроме этого, данный метод позволяет наглядно продемонстрировать отставание по каждому критерию качества. Предлагаемый метод может быть использован для ведомственного контроля качества медицинской помощи при анализе большого числа ЛПУ и большого числа качественных признаков.
______________ч N____________________________________
Литература
1. Зорин А. Л. Справочник экономиста в формулах и примерах. — М.: Профессиональное издательство, 2006, — 336с.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой