К экспертной оценке послеоперационных осложнений запущенных форм колоректального рака

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

9. Урсол Г. Н., Бондарчук С. П., Давыдкин В. А. и др. Закрытая травма грудной клетки: тактика и лечение // Материалы 11-ой Всеу-краинской научно-практической конференции с международным участием «Политравма — оказание медицинской помощи». — Киев, 2006. — С. 235−237.
10. Чепель А. И. Гемодинамические и некоторые метаболические аспекты патогенеза и клиники повреждений сердца при закрытой травме груди (клинико-экспериментальные исследования): Дис. … канд. мед. наук. — С-Пб., 1987.
11. Шарипов И. А. Диагностика и лечение повреждений реберного каркаса и ранних легочно-плевральных осложнений закрытой травмы груди // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии: Материалы Северно-Кавказкой научнопрактической конференции. — Ротов-на-Дону, 2002. — С. 141−142.
12. Шарипов И. А. Травма груди проблемы и решения. — М., 2003.
© М. О. Дмитриев, Е. А. Юртаева, 2007 УДК 616. 34−006. 6−089−06
М. О. Дмитриев, Е. А. Юртаева К ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАПУЩЕННЫХ ФОРМ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Владивостокский государственный медицинский университет (ректор — Ю.В. Каминский) Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — А.В. Кирдяпкина)
Дана экспертная оценка послеоперационного осложнения запущенных форм КРР. Представлено собственное наблюдение возникновения спаечной непроходимости у больного с КРР, как послеоперационного осложнения, повлекшего следственные действия в отношении врачей — хирургов. Дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах не установлено, действия врачей были направлены на спасение жизни больного, и риск развития осложнений (спаечная непроходимость) был обоснованным.
Ключевые слова: колоректальный рак, дефекты оказания медицинской помощи
EXPERT ESTIMATION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF SEVERE FORMSOF COLORECTAL CANCER
M.O. Dmitriev, E.A. Jurtaeva
The expert estimation of postoperative complication of the neglected forms of KRR is given. The own supervision of origin of comissuring obstipation at the patient suffering KRR as postoperative complication entailing the consequences actions in regard to surgeons is presented. Defects of giving medical help it is not set on all stages are not defected, the actions of doctors were directed on the rescue of life of patient, and the risk of development of complications comissuring obstipation was grounded.
Key words: KRR, defects of giving medical help.
Экспертиза врачебной деятельности одна из самых сложных среди судебно-медицинских экспертиз. Однако экспертные комиссии не делают выводов о виновности врача, так как вопросы об ответственности относятся к разряду юридических и могут быть решены только следователем [4, 12]. Но неблагоприятный исход болезни может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями врача, так или иначе повлиявшими на течение и исход патологического процесса или такой группы заболеваний или их осложнений, которые носят название ятрогений. Ятрогенная патология превратилась в серьезную медико-социальную проблему, так как несомненные успехи медицины оказались тесно сопряженными с опасными последствиями для больных [7]. Ятрогении — это все те заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием любых медицинских воздействий, будь то профилактические, диагностические или лечебные [11].
Существуют различные определения ятрогений [12].
Под ятрогенными заболеваниями чаще всего понимают патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур [7]. Обращение к разъяснению этого понятия оказалось необходимым потому, что медицинское право, столь активно вторгающееся в нашу жизнь, уже реализовывает себя в виде «медико-страховой классификации ятрогенных патологий» [10], «правовых вопросов судебно-медицинской практики» [1], «экспертизы ятро-генной патологии в условиях медицинского страхования»
[3], юридической ответственности медработников за профессиональные правонарушения [9]. По данным
Российского центра судебно-медицинской экспертизы отмечается ежегодное увеличение количества экспертиз по так называемым «врачебным делам» почти на 60%, а по распределению экспертиз, связанных с дефектами оказания медицинской помощи, наибольшее количество касается деятельности хирургов — 25,6% [5].
Возникновение спаечной болезни после операционного лечения осложненного колоректального рака (КРР) может быть рассмотрено в качестве ятрогенной патологии.
Проблема лечения осложненного КРР у больных пожилого и преклонного возраста (наиболее часто КРР выявляется у лиц старше 50 лет) связана с различными факторами риска, выявление которых имеет важное значение при решении вопросов предоперационной подготовки, выбора объема и сроков оперативного вмешательства, характера доступа, послеоперационного периода. Современные достижения хирургии и анестезиологии позволяют расширить показания к технически сложным оперативным вмешательствам в условиях неотложной хирургии даже у лиц повышенного риска. Однако это не оказало существенного влияния на ближайшие и отдаленные результаты. Показатели послеоперационной летальности в данной группе больных составляют от 25% до 54,5% и не имеют тенденции к снижению [2, 6].
Проанализировано 137 медицинских карт стационарного больного за 5 лет отделения неотложной хирургии ГКБ-2 с диагнозом КРР. Все больные поступили в клинику по экстренным показаниям.
Осложнённый КРР отличается трудностью как оперативной техники, так и частотой послеоперационных осложнений. В наших наблюдениях послеоперационный период протекал гладко в 50,4%. Наиболее частые ослож-
нения: нагноение послеоперационной раны, что связано с агрессивностью флоры толстой кишки (17,5%), полиорган-ная недостаточность (6,6%), прогрессирующий перитонит (5,8%), пневмония (5,8%). Гораздо реже отмечены осложнения в виде краевого некроза колостомы, несостоятельности швов, вялотекущего перитонита. Летальный исход 21% (29 наблюдений): 18 — острая кишечная непроходимость, 5 — перфорация, 4 — острая кишечная непроходимость с перфорацией, 1 — кровотечение). Опухоль локализовалась чаще в левой половине толстой кишки (82%), в правой (18%). Операцией выбора чаще была операция типа Гартмана (63,5%), летальность после которой составила 32%. Мужчин среди умерших было 36%, женщин — 64%. В группе с летальным исходом отмечена прямая корреляционная связь между возрастом больных и смертностью. Так среди лиц 40−50 лет летальность составила 3,5%, тогда как среди лиц старческого возраста 31%. Вероятно, можно считать закономерностью снижение летальности в зависимости от сроков послеоперационной переживаемости. Так, в первые 1−4 суток умерло 9 больных, через 5−7 суток
— 6 больных (53,6%).
Несмотря на хорошие ближайшие результаты при лечении запущенных форм КРР, мы столкнулись со случаем обращения в судебные органы мужчины, связавшего возникновение спаечной болезни с действиями врачей.
Наблюдение 1. Гр-н Ш., 1953 г. р. в 2001 году был прооперирован по поводу осложненного кровотечением низкодифференцированного рака сигмовидной кишки III стадии. Проведена левосторонняя гемиколэктомия с наложением анастомоза конец в конец. Послеоперационный период протекал гладко и через 14 дней Ш. был выписан на амбулаторное долечивание. Однако в 2004 году Ш. вновь поступил на стационарное лечение с диагнозом: «Рецидивирующий рак. Бластома сигмовидной кишки III ст. Обтурационная кишечная непроходимость». При поступлении предъявлял жалобы на рвоту после приема пищи, отсутствие стула 5 дней. После обследования (УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенограмма брюшной полости), проведена операция — верхне-срединная лапа-ротомия. Несмотря на то, что спаечная непроходимость была ликвидирована, а послеоперационный период протекал без осложнений, гр-н Ш. обратился с иском в суд, посчитав, что спаечная непроходимость возникла в результате дефектов при проведении операции по поводу осложненного КРР, что ухудшило качество его жизни. Экспертная комиссия, не усмотрев ДМП при проведении лечебно-профилактических мероприятий гр-ну Ш., отметила, что в результате перенесенной операции, по поводу осложненного рака, у многих больных могут наблюдаться функциональные нарушения со стороны толстой кишки, склонность к запорам и развитие спаечной болезни. В последние годы спаечная кишечная непроходимость возникает чаще, так как увеличивается количество полостных операций, а развитие спаек в брюшной полости связано как с индивидуальными особенностями организма, так и
воздействием внешних факторов (воспалительные процессы, повреждения серозного покрова и др.). Спаечная непроходимость кишечника в большинстве случаев рецидивирует, вследствие чего такие больные неоднократно подвергаются оперативным вмешательствам. В связи со сдавлением брыжейки кишечника заболевание может протекать очень тяжело (странгуляционная форма).
Вопросы судебно-следственных органов о том, насколько пострадало качество жизни больных после хирургического вмешательства, имеют прямое отношение к судебной медицине. Качество жизни это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального, духовного и социального состояния человека на основе его субъективного восприятия, в частности связанного со здоровьем или с наличием заболевания. Понятие о качестве жизни новое как для врачей, так и для судебно-следственных органов. Определение качества жизни по критериям ВОЗ позволяет дать комплексный анализ основных составляющих здоровья человека, поскольку оцениваются компоненты как неассоциированные, так и ассоциированные с заболеванием, и тем самым дифференцированно определяется не только влияние болезни и лечения на состояние больного, но и другие не связанные с ними. Участие человека в оценке своего здоровья (состояния) является особо важной составляющей этого понятия, так как сделанная им самим оценка качества жизни — ценный и надежный показатель общего состояния. Возросшая юридическая грамотность населения, коммерциализация медицины позволяют ожидать увеличения количества врачебных дел, особенно связанных с хирургической деятельностью [13].
Судебно-медицинская экспертная комиссия, в приведенном наблюдении, не усмотрела дефектов оказания медицинской помощи, указав, что действия врачей были направлены на спасение жизни больного, а спаечная непроходимость имеет сложный полиморфный характер. В большинстве случаев в ней сочетаются странгуляционная и обтурационная компоненты, поскольку в конгломератах встречаются и обтурация кишки за счет перегибов, «двустволок», сдавления просвета отдельными спаечными тяжами, и странгуляция за счет вовлечения в процесс брыжейки кишки и сдавления ее сосудов. Более того, в возникновении острой спаечной кишечной непроходимости нередко решающую роль играет функциональный компонент, поскольку сам спаечный конгломерат кишечных петель может существовать годами и лишь при функциональной перегрузке становится причиной развития острой спаечной кишечной непроходимости.
Таким образом, в настоящее время не существует методов, позволяющих точно предсказать, какой вред наступит от операционного вмешательства, и каков будет прогноз при отказе от него. Неблагоприятные последствия при хирургических вмешательствах в онкологии неизбежны, но не должны служить поводом для отказа от лечения [8].
Литература:
1. Акопов В. И. Правовые вопросы судебно-медицинской практики. — М. — Ростов на Дону, 2006. — 512 с.
2. Алиев С. А. //Хирургия. — 2001. — № 8. — С. 44−50.
3. Беликов Е. С. Принципы экспертизы ятрогенной патологии в условиях медицинского страхования // Тезисы научных докладов VII Научно-практической конференции врачей областной клинической больницы № 1. — Екатеринбург, 1994. — 153 с.
4. Вермель И. Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. — Свердловск, 1998. — 110 с.
5. Клевно В. А. Состояние судебно-медицинской экспертизы в РФ и задачи по совершенствованию экспертных исследований при оценке качества медицинской помощи // Доклад на Самарской научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов. — 2004.
6. Макарова Н. П., Троицкий Б. С., Быков Е. Г., Пескова Н. Г. // Вестник хирургии. — М., 1999. — № 6. — С. 40−43.
7. Некачалов В. В. Ятрогении. — СПб., 1998. — 42 с.
8. Пиголкин Ю. И. // Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск, 2004. — № 1. — С. 3−7.
9. Попов В. Л., Попова Н. П. Правовые основы медицинской деятельности. — 2-е изд. — Спб., 1999. — 256 с.
10. Рыков В. А., Крипальский Л. Н., Даровский Б. П. Медико-страховая классификация ятрогенной патологии и некоторые подходы к ее оценке // Арх. пат., 1997. — № 2. — С. 66.
11. Смольянников А. В., Пермяков Н. К. Ятрогенная патология // Клин. мед., 1998. — № 2. — С. 5−7.
12. Федченко Т. М., Дмитриева О. А. Ятрогении: судебно-медицинский и правовой аспект // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2001. — № 4. — С. 80−84.
13. Федченко Т. М., Кирдяпкина А. В. // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2003. — № 1. — С. 79−80.
© И. Б. Эдлинский, 2007 УДК 614. 2:368. 8
И.Б. Эдлинский
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения (зав. — проф. В.В. Савельев) Ижевской государственной медицинской академии
В данной статье рассматриваются организация экспертизы качества лечения и защита прав застрахованных в Ижевской медицинской страховой компании. На основании 16-летнего опыта работы на страховом рынке Ижевской медицинской страховой компанией разработана технология организации экспертизы качества лечения. Данные за последние пять лет представлены в таблицах.
Ключевые слова: экспертиза, защита прав застрахованных, здоровье.
EXPERT EVALUATION OF HEALTH CONDITION OF THE INSURED IN THE SYSTEM OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE
I.B. Edlinsky
The article deals with organizing expertise of medical care quality and the defence of the rights of the insured in the Izhevsk health insurance company has worked expertise of medical care quality. Data for the last 5 years are given in the tables.
Key words: expertise, defence of the right of the insured, health.
Оказание медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования (ОМС) определило необходимость формирования принципиально нового института — системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи, основанной на принципах независимой экспертизы.
Оценка качества медицинской помощи является одним из ключевых проблемных вопросов вставших перед организаторами здравоохранения, экспертами медицинских страховых организаций, экспертами территориальных фондов обязательного медицинского страхования [3].
В системе ОМС интересы пациента в процессе взаимодействия с медицинскими учреждениями представляет страховая медицинская организация.
Важным моментом в этом вопросе является взаимодействие медицинской страховой компании с лечебными учреждениями, которые оказывают медицинскую помощь застрахованным. Законом «О медицинском страховании граждан РФ» (1991 год) создана система вневедомственного контроля качества медицинской помощи, основанной на принципах независимой экспертизы. Главной задачей этой системы является оценка качества медицинского обслуживания с позиции его соответствия современным требованиям и уровню общественного здравоохранения и объективизация значимости ее роли в защите прав пациента [1]. Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных законом возложено на страховые медицинские организации.
ОАО «Ижевская медицинская страховая компания» работает на рынке страховых медицинских услуг более 16 лет. За этот период коллективом страховой компании накоплен определенный опыт в проведении экспертизы качества, разработана технология взаимодействия страховой компании с ЛПУ [4]. Основная цель страховой компании — это своевременное оказание медицинской помощи застрахованным в системе ОМС.
Основными направлениями деятельности страховой компании являются:
— контроль за качеством оказания медицинской помощи застрахованным в системе ОМС-
— обеспечение защиты прав застрахованных в системе ОМС.
Для проведения медицинской экспертизы качества лечения застрахованным в системе ОМС был создан отдел медицинской экспертизы. В отделе работают 4 врача-экс-перта и 20−22 врачи-эксперты по контракту. Список врачей-экспертов согласован с Министерством здравоохранения УР и Территориальным фондом ОМС. Кроме этого врачи-эксперты работают в тесном контакте с юридическим отделом страховой компании. Эксперты страховой компании работают по единым нормативным документам и методам, применяемыми в системе ОМС УР, позволяющие объективно оценивать качество медицинской помощи. Необходимо подчеркнуть, что экспертиза качества лечения является одним из экономических факторов влияющих на деятельность ЛПУ
Нами проанализирована работа врачей-экспертов за последние 5 лет. Данные представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы качество медицинской помощи не улучшается. Это подтверждается опросом застрахованных, который проводят эксперты страховой компании. Удовлетворенность пациентов является одним из основных моментов в оценке качества медицинской помощи. В декабре 2006 года экспертами страховой компании с привлечением студентов медицинской академии (У-У! курса) был проведен опрос застрахованных. Было обращено внимание на два вопроса:
— взаимодействие пациента с лечащим врачом —
— отношение застрахованных к качеству оказываемой медицинской помощи.
При этом 10% опрошенных оценили свои отношения с врачом как некорректные, почти 35% как формальные и 55% как удовлетворительные. Это говорит о том, что медицинским работникам в настоящее время надо обращать больше внимания на эти взаимоотношения, так как в последующем это может выразиться в недоверии к врачу.
В отношении качества оказываемой медицинской помощи и 200 опрошенных улучшение качества медицинской помощи отметили 44 человека, ухудшение — 40 человек, изменений не отметили — 56 человек и 60 человек опрошенных затруднились с ответом.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой