Клинические особенности множественно-лекарственно-устойчивого туберкулеза легких и эффективность его лечения в специализированном отделении

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

УДК616. 24−002. 5−085. 015. 6:614. 217
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МНОЖЕСТВЕННО-ЛЕКАРСТВЕННО -УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИ И. С. Гельберг, д .м .н., профессор- С. Б. Вольф, д. м. н., доцент- Д. В. Шевчук, к.м.н.- В. С. Авласенко, к. м. н., доцент- Е. Н. Алексо, к. м.н., доцент- С. Н. Демидик- Е. В. Чалая- О .М. Коршук- Ж. Л. Сенько- А. С. Цветницкая- Ю .А. Шейфер- С. П. Гайко Кафедра
фтизиатрии
УО «Гродненский государственный медицинский университет» ГОКЦ «Фтизиатрия»
Обследованы 345 больных туберкулезом органов дыхания, находившихся на стационарном лечении, из которых у 117 определялась множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) (основная группа), а у 228 — таковая не выявлена (группа сравнения). Выявлены более тяжелые клинические проявления туберкулеза при наличии МЛУ МБТ: более молодой возраст больных, преобладание распространенных форм, значительное бактериовыделение (93. 2%), склонность к рецидивирующему течению, высокая частота отягощающих факторов и лекарственной устойчивости одновременно к 4 и более противотуберкулезным препаратам (ПТП).
У 80 пациентов с МЛУ МБТ изучены результаты стационарного лечения. Большинство пациентов (61. 3%) находилось в стационаре более шести месяцев, а до трех месяцев — всего 11,3%. Прекращение бактериовыделе-ния достигнуто у 72. 0%, заживление полостей распада — у 63. 6%. Лечение признано в целом эффективным у 72. 5% пациентов. Летальность — 3. 75%.
Ключевые слова: туберкулез, множественная лекарственная устойчивость микобактерий, клиника, лечение, эффективность.
345 hospitalized patients with tuberculosis of the respiratory organs have been investigated, of these 117 patients have been diagnosed as having multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis (MDR-MBT) (main group), 228patients were bacterium free (control group). The more severe clinical tuberculosis manifestations in the presence of MDR-MBT were: younger age, domineering common forms, almost total bacterial discharge (93. 2%), high incidence ofaggravating factors, susceptibility to recurrences, high incidence of drug resistance to 4 and more antituberculosis drugs at once.
In 80 patients with MDR-MBT the outcomes of hospital treatment have been studied. The majority of patients (61. 3%) had been treated in hospital for over six months, and up to three months — only 11. 3%. The cessation of bacterial discharge was achieved in 72. 0% patients, lumen healing — in 63. 6%. In general the treatment was found effective in 72. 5% of cases. Fatality was as high as 3. 75%.
Key words: tuberculosis, multidrug-resistant mycobacterium, clinic, treatment.
Термин множественно-лекарственноустойчивый туберкулез (МЛУ-ТБ) обозначает наличие у пациента туберкулезного процесса, вызванного микобактериями туберкулеза (МБТ), обладающими множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) или мультирезистент-ностью к противотуберкулезным препаратам (ПТП). Это означает, что МБТ резистентные одновременно к наиболее активным в отношении МБТ ПТП — изониазиду и рифампицину, а также к любым другим ПТП. Проблема МЛУ туберкулеза является одной из самых актуальных и до сих пор не решенных в современной фтизиатрии.
По данным некоторых авторов [1, 12], наиболее высокий уровень МЛУ-туберкулеза наблюдается в Восточной Европе, Юго-Восточной Азии и на территории бывшего Советского Союза. В Беларуси в 2007—2008 гг. среди подростков число лиц с МЛУ МБТ составило 47,7% от бактериовыделителей этой группы [3]. В Гродненской области в 2010 году из общего числа бактериовыделителей (732) МЛУ МБТ обнаружены у 286, т. е. в 39,1%. В Беларуси в 2003—2008 гг. частота МЛУ МБТ среди вновь выявленных больных выросла с 8,8 до 16,7%, среди ранее леченных — с 23,3 до 42,0%, среди контингентов — с 30,3 до 46,8% [10].
Считают, что мультирезистентные штаммы МБТ обладают высокой инфицирующей трансмиссивностью и
могут вызывать прогрессирующие формы туберкулеза легких [11]. У детей и подростков также чаще отмечалось острое начало, более выражен интоксикационный синдром, нередко развиваются диссеминированные формы туберкулеза [9]. При этом возникают выраженные нарушения иммунорезистентности организма больного [4]. В литературе приводятся неоднозначные данные об эффективности лечения МЛУ туберкулеза. Так, из 136 больных с МЛУ МБТ после полного курса лечения прекращение бактериовыделения достигнуто у 45 (33,1%) [6], другими авторами получена более высокая результативность. Среди 100 пациентов с МЛУ туберкулезом, непрерывно лечившихся в течение двух лет, прекращение бак-териовыделения произошло у 70%, 19 прервали лечение, летальность за этот период составила 7% [2]. В клинике РНПЦ ПиФ РБ у впервые выявленных больных прекращение бактериовыделения наступило в 81,3%, заживление полостей распада в 71,1% случаев, при рецидивах, соответственно, 83,4% и 32%, при хронических формах -52,3%, заживления же полостей распада не наступило [5].
Целью настоящего исследования является определение особенностей клиники и течения туберкулеза, обусловленного МБТ с МЛУ, оценка эффективности стационарного лечения этих больных в условиях специализированного отделения.
Материалы и методы
Обследовано всего 345 больных туберкулезом органов дыхания, находившихся на лечении в клинике Грод -ненского областного противотуберкулезного диспансера, которые были разделены на 2 группы. Основная состояла из 117 больных, у которых были выявлены МЛУ МБТ, группа сравнения состояла из 228 пациентов, у которых были выявлены лекарственно-чувствительные МБТ. Пациенты с МЛУ МБТ в настоящее время находятся в специализированном отделении, выделенном для лечения такого рода больных, в котором используются более строгие методы инфекционного контроля.
На каждого пациента заведены разработанные на кафедре фтизиатрии УО «ГрГМУ» карты обследования с определением исходных показателей (карта 1), методик и результатов стационарного лечения (карта 2) и наблюдения после выписки (карта 3) для определения отдаленных результатов. Из числа пациентов основной группы у 80 человек изучены схемы лечения в стационаре, его сроки и эффективность. Определены непосредственные результаты по общепринятым показателям: ликвидация клинических проявлений, прекращение бактериовыделения (с подтверждением методом посева на питательные среды), заживление полостей распада, рентгенологическая динамика.
Таким образом, для МЛУ-ТБ характерно некоторое преобладание более молодого возраста, в трудоспособном находились 94,0% пациентов против 81,6% пациентов без МЛУ МБТ (р & gt-0,05). Он исходно характеризуется более тяжелым течением, преобладанием распространенных форм туберкулеза, значительным бактериовы-делением (93,2%), что обуславливает его высокую эпидемиологическую опасность, склонностью к рецидивирующему течению, наличием у большинства пациентов отягощающих факторов, негативно влияющих на эффективность лечения.
Данные о характере лечения в основной группе и его непосредственных результатах приводятся в отношении 80 пациентов, которые выписаны из клиники. Общая длительность стационарного лечения составила: до 3-х месяцев — у 9−11,3%, 3−6 месяцев — 22−27,5%, 6−9 — 2531,2%, свыше 9 месяцев — 24−30%. Краткие сроки стационарного лечения у 5 пациентов зависели от наличия ограниченного туберкулезного процесса без распада и бактериовыделения, двое умерли от прогрессирующего туберкулеза, два пациента самовольно прервали лечение. Критерием окончания интенсивной фазы терапии и перевода на проводимую амбулаторную фазу продолжения является прекращение бактериовыделения и по
Результаты и обсуждение
В таблице 1 представлены результаты обследования пациентов обеих групп при поступлении в стационар: данные о воз-растно-половом составе, показатели, характеризующие клинические проявления туберкулезного процесса.
Из приведенной таблицы видно заметное различие между группами по ряду показателей. Реже в основной группе встречались пациенты пенсионного возраста. Ограниченные формы туберкулеза, такие как очаговый и туберкулема, диагностированы в основной группе всего у 10,2% больных, тогда как среди пациентов без МЛУ МБТ — в 27,2% (р& lt-0,05). Толь -ко в основной группе наблюдался фиброз-но-кавернозный туберкулез легких (4,3%), значительно чаще, 93,2% против 56,2% (р& lt-0,01), обнаруживалось бактериовыде-ление, а также наличие интоксикационного синдрома, 74,4% против 41,1% (р& lt-0,01).
В основной группе преобладали пациенты с рецидивами туберкулезного процесса — 59,8%, имеются лица с хроническим его течением, в то время как при отсутствии МЛУ МБТ — впервые выявленные больные («новый случай» по терминологии ВОЗ) — 86,0%. В то же время наличие почти трети вновь выявленных, еще не получавших ПТП, но уже с наличием МЛУ МБТ в общем числе пациентов, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о значительном резервуаре микобактерий туберкулеза с МЛУ и возможностью инфицирования ими. Из отягощающих факторов, способствующих возникновению туберкулеза и утяжеляющих его течение и прогноз, в основной группе достоверно чаще встречались злоупотребление алкоголем и заболевания ЖКТ.
Таблица 1 — Возрастно-половой состав и клиническая характеристика туберкулёза органов дыхания у больных с наличием МЛУ МБТ и без неё
Число пациентов и процент
Наименование показателя основная группа р всего
группа сравнения
Общее число пациентов 117 — 100% 228 — 100% - 345 — 100%
Пол
Мужской 97 — 82,9% 193 84,6% & gt-0,05 290 — 84,1%
женский 20 — 17,1% 35 — 15,4% & gt-0,05 55 — 15,9%
Возраст До 30 лет 18 — 16,3% 34 — 14,9% & gt-0,05 52 — 15,1%
30−49 лет 71 — 61,5% 122 53,5% & gt-0,05 193 — 55,9%
50−59 лет 22 — 18,8% 39 — 17,1% & gt-0,05 61 — 17,7%
60 лет и старше 5 — 4,3% 33 — 14,5% & lt-0,05 38 — 11,0%
Клиническая форма туберкулёза Очаговый 8 — 6,8% 52 — 22,8% & lt-0,05 60 — 17,4%
Инфильтративны й 76 — 64,9% 120 — 52,6% & lt-0,05 196 — 56,8%
Диссеминированный 15 — 12,8% 38 — 16,7% & gt-0,05 53 — 15,4%
Туберкулема 4 — 3,4% 10 — 4,4% & gt-0,05 14 — 4,1%
Казеозная пневмония 2 — 1,7% 8 — 3,5% & gt-0,05 10 — 2,9%
Кавернозный 3 — 3,4% - 3 — 0,9%
Фиброзно-кавернозный 6 — 4,3% - 6 — 1,7%
Прочие 2 — 1,7% - 2 — 0,6%
Бактериовыделение МБТ+ 109 — 93,2% 129 56,2% & lt-0,01 238 — 69,0%
МБТ- 8 — 6,8% 99 — 43,8% & lt-0,01 31,0%
ЛУ МБТ
К 1 препарату К 2 препаратам МЛУ (в настоящее время и ранее) 117 — 100% 24 -8 — 18,6%* 6,2%* - 24 -8 -117 10,1% 3,4% 49,1%
* к числу бактериовыделителей
Клинические проявления интоксикации Выраженные 28 — 23,9% 61 — 26,8% & gt-0,05 89 — 25,8%
Умеренные 59 — 50,4% 81 — 35,5% & lt-0,05 140 — 40,5%
Всего с наличием проявлений интоксикации 87 — 74,4% 142 — 41,1% & lt-0,01 229 — 66,3%
Отсутствуют 30 — 25,6% 86 — 37,7% & gt-0,05 116 — 33,6%
Наличие полостей распада 72 — 61,5% 127 55,7% & gt-0,05 199 — 57,7%
Выявление
Впервые выявлен (новый случай) 36 — 30,8% 196 — 86,0% & lt-0,01 232 — 67,2%
Рецидив (обострение) 70 — 59,8% 32 — 14,0% & lt-0,01 102 — 29,6%
Хроническое течение 11 9,4% - - 11 — 3,1%
Некоторые отягощающие факторы Сахарный диабет ХНЗОД 6 5,1 17 -14,5 14 28 — 6,1 — 12,3 & gt-0,05 & gt-0,05 20 45 — 5,8 — 13,0
Заболевания ЖКТ и печени 29 — 24,8 29 — 12,7 & gt-0,05 58 — 16,8
Злоупотребление алкоголем 70 — 59,8 74 — 32,5 & lt-0,01 144 — 41,7
возможности закрытие полости распада. Краткие сроки лечения связаны нередко с самовольным уходом из стационара. На этих пациентов, если у них нет оснований для перевода на амбулаторное лечение, материалы передаются в суд и решается вопрос о принудительном лечении в специализированной туберкулезной больнице «Бояры».
Одновременно 4 ПТП принимали всего 6 пациентов (1,5%), 5 ПТП — 56 (70,0%), 6 ПТП -15 (18,75%) и более 6 ПТП — 3 человека (3,75%). Наиболее часто использовались резервные ПТП: амикацин у 60 (75%) пациентов, фторхинолоновые препараты (офлоксацин, левофлокса-цин) — у 59 (73,7%), протионамид — у 51 (63,7%), ПАСК -у 48 (60%), из основной группы — пиразинамид — у 68 (85%) и этамбутол — у 60 (75%). В виду приема значительного числа ПТП, преимущественно резервных, которые в целом более токсичны, чем основные, у 63 пациентов (78,7%) выявлялись побочные реакции на химиотерапию. Это значительно чаще чем в группе сравнения, где они развились у 75 из 228, т. е. в 32,9% (р& lt-0,01). Средней степени тяжести и тяжелыми они были у 29 (46%), неустранимыми — у 18 (28,6%), в основном — снижение слуха, связанное с ототоксическим действием аминогликозидных ПТП. Наряду с химиотерапией, у ряда больных использовались патогенетические методы лечения: терапия глю-кокортикоидами (10%), метилурацил (10%), физиотерапия (33,8%), иммуномодуляторы (17,5%), витаминотерапия (65%). Двум пациентам наложен искусственный пневмоторакс.
В результате проведенного лечения прекращение бак-териовыделения наступило у 55 из 75 бактериовыделите-лей, т. е. в 73,3%, заживление полостей распада — у 42 из 66 (63,6%) пациентов с их исходным наличием. Клинические проявления специфической интоксикации перестали выявляться у 55 из 65 (84,6%) больных, у которых они определялись при поступлении. Положительная рентгенологическая динамика туберкулезного процесса наблюдалась у 71 пациента из 80 (88,7%), однако у 17 (21,2%) она не была значительной.
При оценке непосредственных результатов лечения оно признано эффективным у 58 человек т. е. в 72,5%, летальность до настоящего времени составила 3,75% (3 пациента). В целом такие результаты с учетом особенностей данного контингента больных: высокая частота МЛУ МБТ к 4-м и более ПТП одновременно, отягощающих факторов, особенно злоупотребления алкоголем, побочных реакций на ПТП- исходного характера туберкулезного процесса — следует считать достаточно высокой. Резервы для повышения эффективности лечения видятся в активном привлечении всех без исключения пациентов, прервавших его, к более широкому и целенаправленному использованию патогенетических методов, в первую очередь, обладающих иммуномодулирующим действием, стимулирующим процессы заживления, способствующих нормализации метаболизма, а также хирургического лечения в показанных случаях. Это позволит, возможно, сократить сроки стационарного лечения и повысить его эффективность.
Выводы
1. Для туберкулеза, обусловленного МБТ с МЛУ, характерно более тяжелое клиническое течение с выраженным интоксикационным синдромом, значительным бак-
териовыделением, склонностью к рецидивирующему течению.
2. Больные с МЛУ-туберкулезом представляют серьезную эпидемиологическую опасность, о чем свидетельствует высокий удельный вес среди них впервые выявленных пациентов и требуют длительного нахождения в стационаре.
3. Несмотря на наличие затруднений в терапии этих больных, обусловленных высокой частотой отягощающих факторов, побочных реакций на ПТП, а также ЛУ к 4−7 ПТП одновременно, при длительном стационарном лечении непосредственный эффект достигнут у 72,5% пациентов.
Литература
1. Беседа, М. С. Полирезистентный туберкулез — угроза человечеству / М. С. Беседа, П. С. Фишер, И. Джи Ким. — 2001. — С. 1540.
2. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях / А. Г. Хоменко [и др.] // Проблемы туберкулеза.
— 1991. — № 1. — С. 22−27.
3. Емельянова, Н. А. Лекарственная устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам у подростков с туберкулезом органов дыхания на современном этапе / Н. А. Емельянова, П. С. Кривонос, Ж. И. Кривошеева // Первые итоги работы фтизиатрической службы по внедрению стратегии «Stop Tb» в практи-че ское зд ра воохран ен ие: матер. межд уна родн ой науч н. -практ. конф., Гродно, 24−25 сентября 2009. — Гродно, 2009. — С. 95−97.
4. Коковкина, А. В. Основные направления клеточного имму-ни тета у в первые выявлен ных больн ых лекарств енн о-устойч и-вым туберкулезом легких / А. В. Коковкина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 4. — С. 28−33.
5. Эффективность интенсивной фазы химиотерапии у больных с мультирезистентными формами туберкулеза легких / П. С. Кривонос [и др.] // Первые итоги работы фтизиатрической службы по внедрению стратегии «Stop Tb» в практическое здравоохранение: матер. международной научн. -практ. конф., Гродно, 2425 сентября 2009. — Гродно, 2009. — С. 217−219.
6. Левчук, Л. И. Результаты раб оты отделени й д ля лечен ия больных с МЛУ и принудительного лечения / Л. И. Левчук, А. Г. Пухов ски й, В. А. Брусеви ч // П ерв ые итоги раб оты фтизи атри-ческой службы по внедрению стратегии «Stop Tb» в практическое здрав оохран ен ие: м атер. межд уна родн ой н аучн. -практ. кон ф., Гродно, 24−25 сентября 2009. — Гродно, 2009. — С. 224−227.
7. Мишин, В. Ю. Современная стратегия лечения лекарствен-ноустойчивого туберкулеза легких / В. Ю. Мишин // Лечащий врач.
— 2000. — № 3. — С. 4−9.
8. Панова, Л. В. Лечение и исходы туберкулеза с множественной лека рственной устойчивостью МБТ у детей и подростков / Л. В. Панова, Е. С. Овсянкина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 5. — С. 20−22.
9. Результаты внедрения системы мониторинга туберкулеза и его лекарственноустойчивых форм / Е. М. Скрягина [и др.] // Медицинская панорама. — 2009. — № 12. — С. 77−78.
10. Результаты лечения 100 больных туберкулезом с множе-ственн ой лека рств ен ной устой чи во стью МБТ, п олуча вших лека рствен ные п реп араты по од обрени ю ком итета «Зелен и свет» ВОЗ в 2005 году в Архангельской области / В. А. Власова [и др.] /
/ Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 8. — С. 44−49.
11. Сахелашвили, М. И. Структура и течение химиорезистен-тного туб еркулеза у д етей и подро стков / М. И. Сахелашвили // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 8. — С. 33−36.
12. Gillespie S.H. Evolution of drug resistance in mycobacterium tu berculosis: clinica l and molecu la r perspective / S.H. G illespie // Antimicrob agents chemoter/ - 2002. — Vol. 46. — № 2. — P. 267−274.
Поступила 25. 06. 2011

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой