Клиническое значение определения белков в моче для диагностики рефлюкс-нефропатии у детей

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ло-
ля-
30-
на.
, ом
же
ны-
че-
це-
Клиническое значение определения белков в моче для диагностики рефлюкс-нефропатии у детей
Б.М. Махачев', А.А. Корсунский2, Г. А. Гаджимирзаев1, В.В. Длин3, И.М. Османов3, Е.А. Филина2
'-Дагестанская медицинская академия-
Российский государственный медицинский университет, Москва-
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ
ийс «ц у до детей в возрасте от 3-х мес до 14 лет с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) определяли уровень микро-
1§ альбумина, ретинолсвязывающего белка, миоглобина в моче. Больные были распределены на 2 группы — с первич-
¦ ным и вторичным ПМР. Установлена взаимосвязь уровня белков в моче с наличием рефлюкс-нефропатии и ее выра-
Щ женностью. Не выявлено связи уровня экскреции белков при двухстороннем ПМР, а также с имеющейся аномалией
¦ или с перенесенной инфекцией органов мочевой системы в анамнезе. Наиболее высокочувствительным тестом для
ди- В диагностики рефлюкс-нефропатии оказалось определение уровня микроальбумина В М0Ч6, а ИМ6НН0 ПОВЫШеНИе 6Г0
Я более чем до 19,1 мг/л. Таким образом, определение уровня белков в моче, особенно микроальбумина, высоко инфор-
Я мативно для диагностики рефлюкс-нефропатии, позволяет своевременно провести корригирующие мероприятия и за-
В медлить формирование хронической почечной недостаточности.
Эос В Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рефлюкс-нефропатия, белки мочи, микроальбуминурия,
Я ретинолсвязывающий белок, миоглобинурия
ПИЗ
(2):
на,: iin і of
іе-
Clinical implications of determining urine proteins for diagnosing reflux-nephropathy in children
ibie B.M. Makhachev1, A.A. Korsunskiy2, G.A. Gadjimirzaev1, V.V. Dlin3, I.M. Osmanov3, E.A. Filina2
3HM
po- 1Dagestan Medical Academy-
2Russian State Medical University, Moscow- pa- 3Moscow Research Institute of Pediatry and Pediatric Surgery, Ministry of Public Health and Social Development of the
Russian Federation
In 60 children from 3 months to 14 years old with vesicoureteral reflux (VUR) the levels of microalbumin, retinol binding protein, myoglobin in urine were determined. The patients were divided into 2 groups — with primary and secondary VUR. A relationship between the level of urine proteins and the presence of reflux-nephropathy and its pronouncedness was found. No connection with the level of protein excretion in bilateral VUR, neither with a current anomaly or with a history of urinary infection was established. The most sensitive test for diagnosing reflux-nephropathy proved to be determination of the level of microalbumin in urine, namely, its increase above 19.1 mg/l. Therefore, determination of the protein level in urine, especially that of microalbumin, is highly informative for diagnosing reflux-nephropathy, permits to take correcting measures in due time and to slow down the formation of chronic renal insufficiency.
Key words: vesicoureteral reflux, reflux-nephropathy, urine proteins, microalbuminuria, retinol binding protein, myoglobinuria
t
sral
: ive
Частота пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей по Данные о частоте формирования рефлюкс-нефропатии данным различных авторов высока и встречается у неоднозначны, что связано с различными подходами к диаг-
35−66,4% больных с аномалиями и инфекцией мочевой сис- ностике, а также с разной степенью выраженности ПМР.
& gt-rt- темы [1−3]. Важность ранней диагностики и лечения детей с Кроме того, к фокальному интерстициальному склерозу
5): ПМР обусловлена тем, что рефлюкс-нефропатия является (кроме ПМР) могут привести хронический пиелонефрит и
одной из наиболее частых причин развития хронической по- почечная гипоплазия [4]. У больных с ПМР рефлюкс-нефро-
the чечной недостаточности у детей и взрослых [2]. патия связана с развитием очагового тубулоинтерстициаль-
la- ного нефрита [5].
________________________________________________________________ А. Катіпзка еі аі. (2000) показали высокую значимость оп-
Для корреспонденции: ределения уровня бета-2 микроглобулина в моче и крови
Длин Владимир Викторович, доктор медицинских наук, главный научный л
за- сотрудник отделения приобретенных И наследственных болезней почек ДЛЯ диагностики ВОСПЭЛИТелЬНОГО Поражения ПОЧЄК у ДЄТЄИ
Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства с ПМР [6]. О.С. НапЬигу Єї аі. (1992) уСТЭНОВИЛИ большое
здравоохранения и социального развития РФ диагностическое Значение ПР0ТЄИНУРИИ у ДЄТЄЙ С ПМР,
Адрес: 123 400, Москва, ул. Талдомская. 2, ,
Телефон: (095) 483−3653 осложнившимся развитием рефлюкс-нефропатии [7].
Статья поступила 08. 04. 2004 г., принята к печати 01. 10. 2004 г. С.О. бООПаЗЄкЄґа ЄІ ЗІ. (1996) у бОЛЬНЫХ С ПМР И рефЛЮКС-
в
в
Б. М. Махачев и др. / Вопросы современной педиатрии, 2004, т. 3, № 5, с. 19−22
нефропатией после хирургической коррекции (реимплантации мочеточника) выявили взаимосвязь уровня ретинол-свя-зывающего белка с активностью ренина плазмы, систолическим АД и степенью склероза (одностороннего или двухстороннего), в то время как микроальбуминурия коррелировала с систолическим АД [8]. Авторы считают, что повышенный уровень протеинурии, особенно ретинолсвязывающего белка, у больных с рефлюкс-нефропатией зависит от клубочковой фильтрации. Их взаимосвязь с активностью ренина плазмы может быть объяснена с позиций сегментарной гиперперфузии.
Хотя рефлюкс-нефропатия является одной из наиболее важных причин развития почечной недостаточности у подростков и лиц молодого возраста, до настоящего времени не имеется достоверных маркеров, прогнозирующих ее течение [9]. Такими маркерами могут быть различные белки мочи, которые играют важную роль в диагностике рефлюкс-нефропа-тии [10]. V пациентов с этим заболеванием наблюдается снижение почечного функционального резерва, а микроальбуминурия нарастает даже после хирургического устранения ПМР высокой степени, что является неблагоприятным симптомом, указывающим на возможность дальнейшего снижения функции почек у этих детей [11]. Ota S. et al. (1996) показали, что не микроапьбуминурию, а определение альфа 1-микроглобу-лина в моче можно использовать в качестве маркера, прогнозирующего течение рефлюкс-нефропатии [9]. Сходные данные были получены Konda R. et al. (1997), которые предложили использовать уровень альфа-1 микроглобулина мочи в качестве предиктора риска снижения почечной функции у детей с рефлюкс-нефропатией даже при отсутствии значимой протеинурии [12]. Авторами была доказана более высокая чувствительность этого метода по сравнению с определением уровня бета-2 микроглобулина и микроальбумина в моче. Иные данные были получены Р.А. Tomlinson et al. (1994), которые наблюдали повышение уровня экскреции ретинол-связы-вающего белка и альбуминурию у детей с двухсторонним поражением почек [13]. По мнению авторов, уровень ретинолсвязывающего белка в моче отражает степень прогрессирования рефлюкс-нефропатии, а сама тубулярная дисфункция имеет связь с гиперперфузией в нефроне при двухстороннем поражении почек [13].
Таким образом, немногочисленные данные литературы указывают на возможность использования определения уровня отдельных белков в моче как для ранней диагностики рефлюкс-нефропатии, так и для контроля за ее течением. Настоящее исследование было проведено для уточнения клинического значения определения уровня отдельных белков в моче у пациентов с рефлюкс-нефропатией. Основной задачей работы явился поиск неинвазивного информативного способа диагностики рефлюкс-нефропатии у детей до появления нефросцинтиграфических признаков поражения почек.
Пациенты и методы
Мы наблюдали 60 детей в возрасте от 3 месяцев до
14 лет, в том числе 25 — с первичным (1 группа) и 35 — с вторичным ПМР (2 группа). Все дети на момент обследования находились в стадии клинико-лабораторной ремис-
Таблица 1. Степень выраженности и частота двухстороннего ПМР у обследованных детей
Выраженность ПМР 1 группа (п = 25) 2 группа (п = 35)
абс q абс q
1−2 степени 7 0,28 10 0,29
3−5 степени 18 0,72* 25 0,71*
Количество двухстороннего ПМР 12 (0,48) 9 (0,26)
*р & lt- 0,05 в изучаемых группах.
сии воспалительного процесса в почках. Среди них было
15 мальчиков и 43 девочки, преобладали дети в возрасте с 3 до 12 лет. До года было всего 4 ребенка, а старше 12 лет — 5 пациентов.
Как следует из табл. 1 у больных как с первичным так и с вторичным ПМР высокие его степени встречались в 2,5 раза чаще. В группе детей с врожденным ПМР он был почти в половине случаев двухсторонним.
Состояние почечной паренхимы оценивалось на основании рентгенологического (экскреторная урография) и ультразвукового обследования. V 34 пациентов была произведена статическая нефросцинтиграфия.
V всех больных определялся уровень микроальбумина, ретинолсвязывающего белка и миоглобина в моче. Для исследования использовалась вторая утренняя порция мочи, образцы которой хранили при температуре минус 20 °C до момента выполнения анализа.
Микроальбуминурия определялась на биохимическом анализаторе „Spectrum II“ фирмы „Эббот“ (США) с наборами фирмы „Randox“ (Великобритания) иммуноферментным методом. Моча для исследования собиралась в стеклянную посуду с добавлением детергента (Тритон Х. 100- 0,1%) и также хранилась при температуре минус 20 °C.
Полученные результаты трактовались в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя (норма 1,7−22,9 мг/л).
Миоглобин в моче определялся иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы „Иммунотех“ на анализаторе „Униплан-ЗТ“ (США). В норме миоглобин в моче отсутствует.
Ретинолсвязывающий белок (РСБ) определяли также иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы „Randox“ на том же анализаторе „Униплан-ЗТ“ (США).
Трактовка полученных результатов проводилась в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя (в норме уровень РСБ составлет менее 200 цг/л мочи) [14].
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ показал, что у детей 1 группы средний уровень повышения экскреции с мочой микроальбумина, миоглобина и ретинолсвязывающего белка, был значительно выше, чем у пациентов второй группы. Но и во второй группе средний уровень этих белков в моче был достоверно выше нормальных значений (табл. 2).
У всех детей 1 группы и более чем у 7з детей 2 группы экскреция с мочой всех изучаемых белков была повышена (М ± 8) по сравнению с нормальными значениями (рис. 1). Частота повышения уровня экскреции с мочой различных белков внутри групп отличались незначительно, что указывает на высокую чувствительность и специфичность этих показателей.
іего
5)
9
І*
ЗІЛО
юте
зше
и с аза по-
& gt-ва-
іьт-
Де-
на,
ис-
чи,
До
ом
оа-
ЫМ
ую
ак-
эе-

іе-
за-
/т-
м-
/1Ы
я-
ие
0-
и
У

ь-
с-
іа

їх
. і-
Таблица 2. Уровень экскреции белков с мочой (М ± т) в изуча-
емых группах детей
Группы Уровень белков в моче
Микроальбумин Миоглобин Ретинолсвязывающий
(мг/л) (нг/мл) белок (цг/л)
1 группа (л = 25) 65.9 ± 10,5 49,3 ± 5,2 276,2 ± 34,6
2 группа (л = 35) 31,4 ±5,4 27,1 ±4,1 156,2 ± 16,3
Нормальные значения 8,8 ± 2,6 7,8 ±0,9 102,9 ± 13,5
Р,-г & lt-0,01 & lt-0,01 & lt-0,01
Р. -З & lt-0,01 & lt-0,01 & lt-0,01
Р2−3 & lt-0,01 & lt-0,01 & lt-0,01
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
1 группа 2 группа
Микроальбумин 1
Миоглобин
Ретинолсвязывающий белок
Рис. 1. Частота повышенного уровня экскреции белков с мочой в изучаемых группах детей.
1,0
0,8 0,6 0,4 I 0,2
0,0
Н| Л
Микроальбумин Миоглобин Ретинолсвязывающий беле
Г I 1−2 степень 3−5 степень
Миоглобин Ретинолсвязывающий белок '- 3−5 степень
Рис. 2. Взаимосвязь частоты повышенного уровня экскреции изучаемых белков со степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Таблица 3. Уровень экскреции белков с мочой (М ± т) в зависимости от степени ПМР
Группы Уровень белков в моче
Микроальбумин Миоглобин Ретинолсвязывающий (мг/л) (нг/мл) белок (цг/л)
1. ПМР 3−5 степени (л = 43) 49,2 ± 9,6 40,6 ± 7,4 270,4 + 51,2
2. ПМР 1−2 степени (л = 17) 37,1 ±7,9 25,6 ± 6,9 172,5 ± 24,5
3. Нормальные значения 8,8 ±2,6 7,8 ±0,9 102,9 ±23,5
Риг & gt- 0,05 & gt- 0,05 & gt- 0,05
Р,_3 & lt- 0,01 & lt- 0,01 & lt- 0,01
Рм & lt- 0,01 & lt- 0,05 & lt- 0,05
Установлена взаимосвязь уровня экскреции с мочой изучаемых белков со степенью ПМР: у детей с 3−5 степенью она была выше, хотя и недостоверно (табл. 3). Частота встречаемости повышенного уровня этих белков в моче при ПМР высокой степени была более чем в два раза выше (рис. 2). Необходимо отметить, что все обследования проводились в период ремиссии пиелонефрита, продолжавшейся не менее 4 нед.
Произведен анализ уровня экскреции белков с мочой в зависимости от наличия и степени выраженности рефлюкс-нефропатии (PH). Установлена четкая взаимосвязь и высокая чувствительность показателей изучаемых белков, особенно альбуминурии, для диагностики этого состояния (табл. 4). Сопоставления проведены у 34 больных полностью обследованных с целью выявления и определения степени рефлюкс-нефропатии (эхолокация почек, урография, статическая нефросцинтиграфия). У 26 из 34 пациентов (76,5%) была диагностирована рефлюкс-нефропатия различной степени выраженности, у остальных рефлюкс-нефропатия не была выявлена.
Уровень экскреции всех изучаемых белков у детей с ре-флюкс-нефропатией 3−4 и 1−2 степени был достоверно по-
1,0
вышен (рис. 3). При отсутствии рефлюкс-нефропатии этот уровень достоверно не отличался от нормы, хотя и наблюдалась тенденция к более высоким их показателям (за счет высокой экскреции белков у двух пациентов — более чем в два раза превышающих нормальные значения). Можно предположить, что у этих двух больных имела место ранняя стадия рефлюкс-нефропатии, которая другими методами не выявлялась.
У детей с рефлюкс-нефропатией 3−4 степени установлено равное повышение экскреции всех изучаемых белков (М ± 5), а при PH 1−2 степени у всех была повышена только экскреция микроальбумина, миоглобина — у 4/5 и ретинолсвя-зывающего белка — у ¾ пациентов.
Был проведен также анализ взаимосвязи уровня экскреции белков с мочой с наличием аномалий и инфекций (в анамнезе) органов мочевой системы (ОМС), 2-стороннего ПМР и протеинурии у 60 детей.
Достоверной зависимости уровня экскреции изучаемых белков в моче от наличия или отсутствия аномалий и инфекций ОМС и двухсторонности ПМР не было установлено. У детей с протеинурией уровень изучаемых белков в моче был достоверно выше. У этих пациентов была диагностирована рефлюкс-нефропатия 1−2 (у 2) и 3−4 степени (у 6) по данным инструментального исследования (урографии, УЗИ почек и нефросцинтиграфии).
Проведенные исследования показали связь уровня экскреции с мочой изучаемых белков со степенью выраженности ПМР и рефлюкс-нефропатией. При этом частота рефлюкс-нефропатии и повышенный уровень выведения белков с мочой оказались выше у пациентов с первичным ПМР. Определение уровня выведения белков с мочой, особенно микроальбумина, является весьма чувствительным методом для диагностики рефлюкс-нефропатии. Не выявляется взаимосвязи уровня белков в моче с аномалиями и инфек-
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
3−4 степень PH 1−2 степень PH
Микроальбумин •-1 Миоглобин
I Ретинолсвязывающий белок
PH не обнаружена
Рис. 3. Связь частоты повышенного уровня экскреции белков с выраженностью рефлюкс-нефропатии.
Таблица 4. Уровень экскреции белков с мочой (М ± т) у детей
с рефлюкс-нефропатией (п = 34)
Группы Уровень белков в моче
Микроальбумин Миоглобин Ретинолсвязывающий
(мг/л) (нг/мл) белок (цг/л)
1. Рефлюкс-нефропатия
34 степени (п = 15) 54,3 ± 6,7 48,1 ±8,7 305,1 ± 49,9
2. Рефлюкс-нефропатия
1−2 степени (/7 = 11) 36,3 ± 5,2 26,1 ±4,1 179,1 ±21,1
3. Рефлюкс-нефропатия
не обнаружена (л = 8) 14,2 ±2,1 12,4 ±3,5 123,1 ± 14,4
Нормальные показатели 8,8 ±2,6 7,8 ± 0,9 102,9 ±23,5
Р» & lt-0,05 & lt-0,05 & lt-0,05
Pi-з & lt-0,01 & lt-0,01 & lt-0,01
Рм & lt-0,01 & lt-0,01 & lt-0,01
Рг-з & lt-0,01 & lt-0,05 & lt- 0,05
Р'-'--: & lt-0,01 & lt-0,02 & lt-0,05
Рэ-4 & gt-0,05 & gt-0,05 & gt-0,05
циями ОМС с двухсторонностью ПМР. Последнее противоречит результатам, представленным Tomlinson P.A. et al. (1994) в отношении ретинолсвязывающего белка и альбуминурии, что, возможно, связано с различными подходами к формированию групп пациентов. Показано также, что чувствительность определения протеинурии для диагностики рефлюкс-нефропатии невысока и составляет всего 30%. Это утверждение противоречит исследованиям Hanbury D.C. et al. (1992), которые придают большое диагностическое значение протеинурии при ПМР, осложнившемся ре-флюкс-нефропатией, но соответствуют данным, представленным P.A. Tomlinson (1992) и S. Ota et al. (1996), свидетельствующим о низкой диагностической ценности протеинурии при рефлюкс-нефропатии.
Таким образом, наиболее высокочувствительным тестом для диагностики рефлюкс-нефропатии является определение уровня микроальбуминурии. Для PH характерно повышение уровня микроальбумина за пределы 19,1 мг/л при отсутствии признаков инфекции мочевой системы. Чувствительность теста более 95%. Для миоглобина диагностический уровень составляет 22,2 нг/мл (чувствительность менее 70%) и для ретинолсвязывающего белка — 163,8 цг/л (чувствительность менее 50%). Полученные нами данные позволяют предположить возможность начала формирования ре-флюкс-нефропатии еще у двух пациентов, у которых она не была обнаружена доступными методами. Это свидетельствует о высокой чувствительности метода определения некоторых белков в моче, в первую очередь микроальбумина, для диагностики рефлюкс-нефропатии. Можно предположить, что исследование экскреции с мочой белков позволит выявлять рефлюкс-нефропатию на более ранних стадиях за-
болевания. Поэтому целесообразно внедрение этого метода в стационарах и диагностических центрах. Обязательным условием является обследование в период ремиссии инфекции ОМС и пиелонефрита.
В заключение следует отметить, что важны не только ранняя диагностика рефлюкс-нефропатии, но и выявление достоверных маркеров, прогнозирующих ее течение. Такими маркерами могут быть различные белки мочи.
Литература
1. Аничкова И. В. Особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте. Автореф. дисс… канд. мед. наук. СПб., 1997- 18.
2. Schulman S.L., Snyder Н.М. Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy in children. Curr Opin Pediatr 1993- 5(2): 191−7.
3. Yen C.W., Chen D.H. Urinary tract infection in children. J Microbiol Immunol Infect 1999- 32(3): 199−205.
4. Cochat P., Dubourg L., Bouvier R., et al. Parenchymatous cicatrix and urinary tract infection: physiopathology and clinical implications. Arch Pediatr 1998- 5(3) 290−5.
5. Jones C.L., Eddy A.A. Tubuiointerstitial nephritis. Pediatr Nephrol 1992- 6(6): 572−86.
6. Kaminska A., Jung A., Olszewski S., et al. Beta-2 microglobuiinuria in children with vesico-ureteral reflux and recurrent urinary tract infections. Pol Merkuriusz Lek 2000- 8(46): 240−1
7. Hanbury D.C., Calvin J. Proteinuria and enzymuria in vesicoureteric reflux. Br J Urol 1992- 70(6): 603−9.
8. Goonasekera C.D., Shah V., Dillon M.J. Tubular proteinuria in reflux nephropathy, post ureteric re-implantation. Pediatr Nephrol 1996- 10(5): 559−63.
9. Ota S., Konda R., Sakai K., et al. Renal function in children with reflux nephropathy foolowed up more than 10 years after disappearance of vesicoureteral reflux: usefulness of alfa-1 microglobulin as a marker to predict the prognosis of these children. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1996- 87(11): 1236−42.
10. Tomlinson P.A. Low molecular weight proteins in children with renal disease. Pediatr Nephrology 1992- 6(6): 565−71.
11. Valles P., Cruzado M. Renal functional reserve and microalbuminuria excretion in vesicoureteral reflux after surgery correction. Medicina (B Aires) 1993- 53(6): 507−13.
12. Konda R., Sakai K., Ota S., et al. Urinary excretion of epidermal growth factor in children with reflux nephropathy. J Urology 1997- 157(6): 2282−6.
13. Tomlinson P.A., Smellie J.M., Prescod N., et al. Differential excretion of urinary proteins in children with vesicoureteric reflux and reflux nephropathy. Pediatr Nephrology 1994- 8(1): 21−5.
14. Tomlinson P.A. The use of low molecular weight proteins in the diagnosis of renal tubular dysfunction in children. MD., The University of Aucklaund. 1996.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой