Клинико-функциональные проявления фуникулярного миелоза и хронического гастрита у больных в 12-дефицитной анемией

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

© Г. В. ЗЫРИНА, С. А. ВОРОБЬЕВ, 2013
УДК 616. 832+616. 33−002. 2]-02:616. 155. 194. 5−021. 5]-07
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ФУНИКУЛЯРНОГО МИЕЛОЗА И ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА У БОЛЬНЫХ В12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ
Г. В. Зырина, С. А. Воробьев
ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздрава России
Изучены клинико-функциональные проявления фуникулярного миелоза и хронического гастрита у больных В1-дефицитной анемией. Обследовано 77 больных В 12-дефицитной анемией. Диагноз был верифицирован обнаружением мегалобластов в пунктате костного мозга.
Клинические проявления фуникулярного миелоза выявлены у 57% обследованных. Из субъективных проявлений наиболее характерными для фуникулярного миелоза были парестезии (83,3%) и слабость в конечностях (60%), а из объективных — снижение чувствительности в конечностях (100%). Хронический гастрит с одновременным поражением антрального и фундального отделов желудка имелся у всех обследованных больных.
Кл ючевые слова: В 12-дефицитная анемия, фуникулярный миелоз, хронический гастрит
CLINICAL AND FUNCTIONAL SYMPTOMS OF FUNICULAR MYELOSIS AND CHRONIC GASTRITIS IN PATIENTS WITH B12-DEFICIENCY ANEMIA
G.V. Zyrina, S.A. Vorob'-ev
Tver State Medical Academy
The aim of this work was to study clinical and functional symptoms of funicular myelosis (FM) and chronic gastritis (CG) in patients with B12-deficiency anemia. A total of 77 patients with diagnosis verified by finding megaloblasts in bone marrow biopsies were examined. Clinical symptoms of FM were found in 57% of the patients The most characteristic subjective ones were paresthesia (83. 3%) and limb weakness (60%) while objective symptoms included impaired limb sensitivity (100%). All patients suffered CG with lesions in both antrum and fundus.
Key words: B -deficiency anemia, funicular myelosis, chronic gastritis
В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия, анемия Аддисона-Бирмера) — тяжелое, практически неизлечимое заболевание, которое требует для поддержания состояния компенсации пожизненного применения цианокобаламина. Клиническая картина В12-дефицитной анемии складывается из трех синдромов: анемии, хронического атрофического гастрита и поражения нервной системы в виде фуникулярного миело-за. И если синдром собственно анемии при этом заболевании в настоящее время достаточно хорошо изучен [1−3], то этого нельзя сказать о синдромах поражения желудка и нервной системы. Без сомнения два последних синдрома нуждаются в дополнительном изучении. Можно полагать, что получение новых данных позволит улучшить диагностику заболевания и разработать новые подходы к лечению больных В12-дефицитной анемией.
Поставлена цель — изучить клинико-функциональ-ные проявления фуникулярного миелоза и хронического гастрита у больных В12-дефицитной анемией.
Материал и методы
Обследовано 77 больных с впервые выявленной В12-дефицитной анемией (24 мужчины и 53 женщины). Диагноз во всех случаях был подтвержден результатами пункции костного мозга и обнаружением в пунктате мегалобластов — фактически патогномоничного признака пернициозной анемии. У всех пациентов на фоне монотерапии цианокобаламином на 5−7-й день болезни отмечали ретикулоцитарный криз, что позволило исключить фолиево-дефицитный характер анемии [4].
Согласно классификации П. М. Альперина и Ю. Г. Ми-терева [5], анемия легкой степени (НЬ 110−90 г/л) имелась у 13 больных, средней степени (НЬ 89−70 г/л) — у 49 и тяжелая (НЬ 69 г/л и менее) — у 15. Необходимо отметить, что указанная классификация была предложена для градации железодефицитной анемии и в данном случае использована для получения общего представления о составе больных.
У всех больных проведено клиническое обследование, в том числе фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) у 54 пациентов.
Неврологическое обследование проведено у 52 больных (20 мужчин и 32 женщины- средний возраст 64,3 года). При этом использовали такие методы, как электроэнцефалография (у 18 больных), электронейромио-графия (у 25), магнитно-резонансная или компьютерная томография (у 10).
Углубленное гастроэнтерологическое обследование проведено у 25 больных (4 мужчины и 21 женщина- средний возраст 68 лет). При ФГДС выполнили прицельную множественную биопсию слизистой оболочки желудка с гистологическим изучением биоптатов по визуально-аналоговой шкале Сиднейской модифицированной системы [6, 7], исследование обсемененности слизистой оболочки желудка ИеНеоЬа^ег ру1оп (ИР) и другими микроорганизмами в мазках-отпечатках, окрашенных по Граму, уреазный тест.
Исследование кислотообразующей функции желудка проводили методом внутрижелудочной рН-метрии по В. Н. Чернобровому [8] с использованием аппарата ИАГМ-1 с помощью стандартных рН-зондов и титро-вочных растворов фирмы «Исток-система».
Результаты рН-метрии по протяженности желудка распределяли в соответствии с функциональными интервалами базальной рН-граммы желудка: рН 7,0−7,5 (анацидность), рН 3,6−6,9 (выраженная гипоацид-ность), рН 2,3−3,5 (гипоацидность), рН 1,6−2,2 (нор-мацидность), рН 1,3−1,5 (гиперацидность), рН 0,9−1,2 (выраженная гиперацидность).
При анализе результатов рН-метрии выделяли функциональный интервал рН, на который приходилось наибольшее количество точек замера рН по протяженности желудка — так называемый доминирующий функциональный интервал (ДФИ) рН.
О пепсиногенобразующей функции желудка судили по содержанию пепсиногена (методика В. Н. Туголукова
Таблица 1. Частота выявления основных неврологических симптомов у больных В12-дефицитной анемией
Симптом Количество больных
абс. %
Слабость в конечностях 18 60
Парестезии в конечностях 25 83,3
Боль в конечностях 12 40
Неуверенность при ходьбе 12 40
Нарушение чувствительности в конечностях 30 100
Снижение коленных рефлексов 10 33,3
Снижение ахилловых рефлексов 13 43,3
Неустойчивость в позе Ромберга 11 36,6
Положительный симптом Бабинского 3 10
Таблица 2. Содержание (в мг/л) пепсиногена в плазме и фукомукопротеидов в сыворотке крови у больных В12-дефицитной анемией (М ± т)
[9]), а о гастромукопротеидобразующей функции — по концентрации фукомукопротеидов в сыворотке крови
[10]. Забор крови проводили непосредственно пред pH-метрией. Показатели выражали в единицах СИ.
Контрольную группу составили 15 здоровых добровольцев.
Для статистической обработки данных применяли критерий Стьюдента. В работе использовали пакет программ Biostatics и Microsoft Office Excel XP.
Результаты и обсуждение
При осмотре больных обращала на себя внимание соломенно-желтая окраска кожных покровов и склер (у 73%). При этом частота выявления этого симптома отчетливо нарастала с увеличением тяжести анемии. Нормальный индекс массы тела (18,5−24,9 кг/м2) зафиксирован у 57,7% больных, сниженный (менее 18,5 кг/ м2) — у 1,9%, повышенный (более 25 кг/м2) — у 40,4%. Это соответствует наблюдениям Л. И. Идельсона [1] и в целом свидетельствует о том, что истощение у больных В12-дефицитной анемией, несмотря на наличие тяжелого заболевания, встречается относительно редко — «голод среди изобилия» (Gastle W. В., 1929).
Нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта имелись у большинства больных и были достаточно специфичны. Так, жалобы на боль или тяжесть в эпигастральной области, на отрыжку, тошноту, снижение аппетита как субъективные проявления хронического гастрита имелись у 77% обследованных. Последнее было подтверждено при ФГДС. Особо следует отметить наличие у части больных глоссита (язык Гюнтера — у 36%) — язык малиновой окраски со сглаженными сосочками («лакированный» язык). У части (15%) больных, помимо этого, на кончике языка и его краях имелись участки воспаления с эрозиями. У 25% больных пальпировалась селезенка, у 19% наблюдалось увеличение печени.
При исследовании сердечно-сосудистой системы выявлялись расширение границ относительной сердечной тупости влево (на 1−2 см), наклонность к тахикардии (средняя частота сердечных сокращений 79,8 в минуту) и артериальной гипотонии (110/72 мм рт. ст.).
В крови обследованных обычно выявляли гиперх-ромную (82,7%), реже нормохромную (17,3%) анемию, умеренную лейкопению и тромбоцитопению. В эритроцитах наблюдали макроцитоз, анизоцитоз, наличие в них остатков ядра (тельца Жолли, кольца Кебота). Количество ретикулоцитов было уменьшено или в пределах нормы.
В костном мозге обнаруживали раздражение красного ростка, выявляли мегалобласты. В результате терапии
Показатель Практически здоровые лица Больные В12-дефицитной анемией Р
Пепсиноген 75,2 ± 17,91 29,2 ± 10,2 & lt- 0,001
Фукомукопро- 150,2 ± 32 68 ± 18,1 & lt- 0,001
теиды
витамином В12 на 5−7-й день у всех пациентов отмечался ретикулоцигарный криз с вариацией количества ретикулоцитов от 20 до 43%.
Больные, у которых проведено неврологическое обследовании, на основании представляемых жалоб и результатов объективного неврологического обследования были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 22 (43%) больных, которые предъявляли жалобы на общую слабость, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, головокружение, характерные для анемии, однако неврологические симптомы фуникулярного миелоза у них отсутствовали.
Во 2-ю группу включены 30 (57%) больных, у которых наряду с указанными выше жалобами, имелись также субъективные и объективные проявления, типичные для фуникулярного миелоза. Следует отметить, что если больные 1-й группы предъявляли жалобы на общую слабость, то пациенты 2-й группы, как правило, к этому добавляли, что их преимущественно беспокоит слабость в ногах и руках. В табл. 1 приведены основные неврологические симптомы у больных В12-дефицитной анемией.
Как свидетельствуют представленные данные, у больных с фуникулярным миелозом наиболее характерными жалобами были парестезии и слабость в конечностях, а из объективных проявлений — снижение чувствительности (тактильной, болевой, глубокой и вибрационной) в конечностях, реже выявлялись снижение или утрата ахилловых и коленных рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга. Особенностью указанных симптомов были симметричность и преимущественное поражение нижних конечностей. И тем не менее даже наличие этих особенностей не позволяет поставить диагноз фуникулярного миелоза без наличия подтвержденной мегалобластной анемии.
К сказанному необходимо добавить, что на ЭЭГ, а также при магнитно-резонансной и компьютерной томографии головного и спинного мозга не выявлено каких-либо изменений. С помощью электронейромиографии обнаружены признаки аксональной, преимущественно сенсорной или сенсомоторной полиневропатии.
Сопоставление частоты развития фуникулярного миелоза с выраженностью синдрома анемии показало, что указанное осложнение наблюдалось с одинаковой частотой как при легкой, так и при умеренной и тяжелой анемии. Это позволяет полагать, что важнейшее значение в развитии фуникулярного миелоза имеет, по-видимому, длительность самого дефицита витамина В в том числе и латентного (до развития анемии) [11]. Установить это, однако, в действительности практически невозможно в связи с поздним обращением больных к врачу и неконкретностью основных проявлений болезни.
При целенаправленном исследовании желудка у 25 больных В12-дефицитной анемией выявлено следующее. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка во всех случаях обнаружен атрофический гастрит, отличительной особенностью которого было поражение не только антрального отде-
ла желудка, что является наиболее типичным [11], но и фундальной его части.
Хронический гастрит на фоне В12-дефицитной анемии гистологически отличался умеренной или выраженной атрофией, частым (44%) выявлением кишечной метаплазии, слабой, реже умеренной инфильтрацией, как лимфоцитарной, так и нейтрофильной. В мазках-отпечатках отмечалась относительно низкая обсеменен-ность слизистой оболочки микрофлорой с выявлением единичных скоплений стрептококков, стафилококков, энтеробактерий, лактобактерий, лептотрихий. НР регистрировался в 16% случаев. Уреазный тест был положительным у 24 пациентов. Известно [6, 12], что при хроническом гастрите у больных железодефицитной анемией НР в слизистой оболочке желудка встречается достаточно часто (в 76,9% случаев), тогда как у больных В12-дефицитной анемией — 6,5% случаев.
Изучение кислотообразующей функции желудка по анализу результатов интрагастральной рН-метрии показало следующее. У здоровых обследованных наиболее часто (в 70% случаев) выявляли рН в интервале 1,6−2,2 (нормацидность), тогда как при атрофическом гастрите у больных В12-дефицитной анемией рН в указанном интервале вообще не регистрировался (р & lt- 0,001). При атрофическом гастрите у больных В12-дефицитной анемией в 72% случаев выявлялись выраженная гипа-цидность (ДФИ рН 3,6−6,9), в 16% - тотальная ана-цидность (ДФИ рН 7,0−7,5) и в 12% - гипацидность (ДФИ рН 2,3−3,5).
Результаты изучения содержания пепсиногена в плазме и фукомукопротеидов в сыворотке крови у больных В12-дефицитной анемией представлены в табл. 2. Отчетливо видно, что у больных пернициозной анемией изучаемые показатели были значительно (более чем в 2 раза) снижены по сравнению с таковыми у здоровых лиц.
Без сомнения, хронический гастрит является достаточно часто встречающимся заболеванием, однако приводя в некоторых случаях к утрате выработки внутреннего фактора Кастла, он становится причиной развития В12-дефицитной анемии. Особенностью такого гастрита является то, что он во всех случаях имеет атрофический характер, как правило с поражением антрального и фун-дального отделов желудка, протекает с существенным снижением кислото-, пепсиноген- и гастромукопроте-
идобразующей функции желудка. Не исключено, что такой гастрит имеет особый этиопатогенез [13], что требует проведения специальных исследований, в том числе бактериологических. Недостаточно изученным является вопрос о клинико-морфофункциональных особенностях хронического гастрита, ассоциированного с В12-дефицитной анемией в зависимости от наличия фу-никулярного миелоза.
Как свидетельствует опыт, хронический гастрит при В12-дефицитной анемии переносится больными вполне удовлетворительно и сравнительно редко приводит к развитию каких-либо серьезных осложнений. Напротив, фуникулярный миелоз выявляется примерно у половины больных В12-дефицитной анемией и в тяжелых случаях может стать причиной стойкой инвалидизации больных, лишая их в первую очередь возможности передвигаться самостоятельно, а иногда приводя и к деменции.
При традиционном лечении В12-дефицитной анемии цианокобаламином примерно через 4−5 нед исчезают все признаки анемии, включая и мегалобластный тип кроветворения, однако уменьшаются лишь легкие проявления фуникулярного миелоза (слабость в конечностях, парестезии) и остаются без изменений клинические проявления хронического атрофического гастрита. Это создает убеждение, что комплексное лечение больных В12-дефицитной анемией в настоящее время не разработано. Можно полагать, что проведение лечебных мероприятий, направленных на все три компонента клинических проявлений пернициозной анемии, даст лучшие результаты.
Выводы
1. Разнообразные проявления фуникулярного миелоза встречаются у 57% больных В12-дефицитной анемией.
2. Наиболее часто встречающимися признаками фу-никулярного миелоза являются слабость в конечностях, преимущественно в ногах, парестезии и снижение чувствительности.
3. Хронический атрофический гастрит, как правило с одновременным поражением антрального и фун-дального отделов желудка, имеется у всех больных В12-дефицитной анемией.
4. Хронический гастрит у больных В12-дефицитной анемией сопровождается существенным снижением кислото-, пепсиноген- и гастромукопротеидобразующей функции желудка.
Сведения об авторах:
ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздрава России
Зырина Галина Виоленовна — канд. мед. наук, доц. каф. нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики- e-mail: gzyrina@yandex. ru
Воробьев Сергей Александрович — канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Идельсон Л. И. Мегалобластные анемии. Тер. арх. 1978- 7: 139−43.
2. Воробьев А. И., ред. Руководство по гематологии. М.: Ньюме-диамед- 2005.
3. Мамаев Н. Н. Рябов С. И. Гематология: Руководство для врачей. СПб: Спец. Лит.- 2008.
4. Богданов А. Н., Мазуров В. И. Мегалобластные анемии. Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования. 2010- 4: 82−6.
5. Альперин П. М., Митерев Ю. Г. К вопросу о классификации железодефицитных анемий. Гематология и трансфузиология. 1983- 9:1 1−14.
6. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х- 1998.
7. Dixon M. F., Genta R. M., Yardley J. H., Correa P. Classification and grading of gastritis: The updated Sydney system. International workshop on the histopathology of gastritis, Houston, 1994. Am. J. Surg. Pathol. 1996- 20: 1161−81.
8. Чернобровый В. Н. Экспресс-метод внутрижелудочковой рН-метрии. Лабораторное дело. 1990- 3: 113−7.
9. Туголуков В. Н. Современные методы диагностики состояния слизистой оболочки желудка и их клиническое значение. Л.: Медицина- 1965.
10. Рабинович П. Д., Вайстух С. И., Лошакова Н. М. и др.
Содержание некоторых сахаров, связанных с биополимерами в секрете тканей желудка, сыворотке крови и моче при язвенной болезни. Вопросы медицинской химии. 1972- 6: 52−8.
11. Перекатова Т. Н., Остроумова М. Н. Еще раз о дефиците витамина В12. Клиническая онкогематология. 2009- 2: 185−96.
12. Зюбина Л. Ю. Клинико-функцинальное состояние желудка и печени в условиях хронической сидеропении. Бюллетень С О РАМН. 2009- 3: 56−63.
13. Lahner E., Annibale E. Pernicious anemia: New insights from a gastroenterological point of view. World J. Gastroenterol. 2009- 15 (41): 5121−8.
Поступила 31. 10. 12

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой