Клинико-иммунологические аспекты и лечение ювенильной склеродермии

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧСКИЕ АСПЕКТЫ И ЛЕЧЕНИЕ ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ (ЮСД)
В. А. Кельцев, М. В. Шаляпина, Л. А. Ларькина, О. В. Богданова Самарский государственный медицинский университет
Резюме
Цель. На основании изучения иммунного статуса и цитокинового профиля разработать систему ранней диагностики и лечения больных ЮСД.
Материал и методы.
За период 2000 по 2003 гг наблюдались 70 детей, больных ЮСД (32 мальчика и 38 девочек), в возрасте от 12до 17 лет. Исследовалось содержание Т- и В-лимфоцитов, CD4, CD8, CD 16, CD20, CD95, соотношение CD4/CD8 (иммунно-регуляторный индекс), иммуноглобулинов G, A, M (IgA, IgM, IgG), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), РФ, интерферона-у (ИФ-у), интерлейкинов-4,8 (ИЛ-4, ИЛ-8), ФНО-а в сыворотке крови при поступлении больных и через 6 мес после выписки из стационара. Результаты. Иммунные реакции зависели от клинической формы ЮСД, связанной с полом больных детей. При длительности заболевания более года уровни CD4, CD95, ФНО-сх, ИЛ-4 и ИФ-у были высокими, свидетельствуя о прогрессировании процесса и являясь показателем активности. Сравнительный анализ двух базисных препаратов — делагила и ауранофина показал, что последний положительно влияет не только на клиническую картину ЮСД, но и на иммунологические параметры.
Заключение. Пик заболеваемости обследованных больных ЮСД приходился на пубертатный период. Для девочек более характерной была бляшечная, для мальчиков — линейная форма. Различные формы ЮСД имели общие иммунологические механизмы. Соли золота (ауранофин) в качестве базисного препарата положительно влияли не только клиническую картину заболевания, но и на динамику иммунологических показателей ЮСД.
Ключевые слова: ювенильная склеродермия, иммунологический статус, базисная терапия
В настоящее время склеродермия является не столь редким заболеванием, в том числе у детей. Несмотря на возрастающий интерес исследователей к данному заболеванию, проблемы патогенеза, диагностики и лечения больных ювенилной склеродермией (ЮСД) остаются не выясненными до конца. Представляется, что правильная и своевременная оценка иммунного статуса детей, больных ЮСД, позволит не только расширить наши представления о патогенезе, но и дать практические рекомендации в плане тактики лечения уже на ранних этапах развития заболевания [1].
Цель
На основании качественной и количественной оценки иммунного статуса и цитокинового профиля разработать вопросы лечения больных ЮСД.
Материал и методы
За период 2000 — 2003 гг под нашим наблюдением находилось 70 детей, больных ЮСД (32 мальчика и 38 девочек), в возрасте от 12до 17 лет, средний возраст- 14±1,5лет. Пик заболеваемости приходился на 14 лет. Изучали данные анамнеза, обще клинические, рентгенологические, ЭКГ, Эхо-КГ показатели. Для оценки степени активности патологического процесса определяли '- показатели периферической крови, уровни креатинфосфокинази (КФК), лактадегидроксеназы (ЛДГ), общего белка и белковых фракций, (? -липопротсиды, уровень С-реактивного белка, К, N3, Са.
Результаты гематологических и биохимических показателей сравнивали сданными 15 практически здоровых детей одной возрастной группы. В зависимости от характера кожных проявлений ЮСД дети были разделены на 2 группы: 1- с бляшечной и 2- с линейной формой. В каждой группе дети разделились в зависимости от давности заболевания: менее одного года и более одного года.
Алрсс: 443 001 Самара, Государственный медицинский университет, кафедра факультетской педиатрии Тел.: (8−426) 60−63−44 e-mail: keUzev@e-mail. ru
Среди обследованных мальчиков склеродермическое поражение кожи по линейному типу составило 84%, у девочек превалировала бляшечная форма (63%). Изменения на коже характеризовались разными стадиями воспалительно-дистрофических изменений. По локализации кожных проявлений выявлялись половые различия: для мальчиков было характерным поражение кожи спины в поясничной области с переходом на коленные суставы (80%). Линейное поражение кожи представляло собой множественные полосовидные образования в стадии индурации или атрофии с синюшно-багровой гиперпигментацней и депигментацией в виде полос белого цвета. Очаги достигали в размерах от 1 до 7 см, обычно располагаясь перпендикулярно позвоночному столбу. В стадии индурации очага выступали над кожей, поверхность пораженного участка была неровная, ребристая и при пальпации напоминала & quot-стиральную доску& quot-. Эластичность кожи была снижена, она с трудом собиралась в складку. На пораженных участках волосяной покров был обеднен, кожа сухая и шершавая. В стадии атрофии на месте очага определялась & quot-минус-ткань"-. При пальпации пораженный участок напоминал пергамент.
Бляшечная форма ЮСД чаще наблюдалась среди девочек. Очаги поражения размерами от 2×2 см до 5×7 см локализовались на шее, верхних и нижних конечностях, груди, животе и имели овальную или неправильную форму. Кожа в пределах очага была гладкой и блестящей с разной степенью плотности: от слабо выраженной, едва заметной, до деревянистой или хрящевой. Окраска кожи над очагами варьировала от светло-желтой до коричневой.
Показатели клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности организма, цитокинового статуса у детей, больных ЮСД, исследовали в первые 1−2 дня пребывания в стационаре и через 6 мес после выписки из стационара. В крови определяли содержание Т- и В-лимфоцитов, CD4, CD8, CD 16, CD20 и С095-Лимфоцитов, вычисляли индексы Т-лимфоци-ты/В-лимфоциты и CD4/CD8 (иммуно-регуляторный индекс), определяли концентрацию IgA, IgM, IgG и ЦИК, уровни ИФ-у, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-а в сыворотке крови.
Цитокиновый статус у больных ЮСД оценивали по уровням
Таблица 1
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ДЕТЕЙ С БЛЯШЕЧНОЙ И ЛИНЕЙНОЙ ФОРМАМИ ЮСД В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДАВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Показатель м норма (М±т) п-15 м, больные ЮСД менее 1 года (М±т) п=15 М, больные ЮСД более 1 года (М±т) 11=17 д норма (М±т) п-15 Д, больные ЮСД менее 1 года (М±т) п=13 Д. больные ЮСД более 1 года (М±т) пв25
С1Э4+(Т) лимфоциты, 0/* 35,02 ±1,37 46,01 ±1,25* 53,78 ±137* 33,03 ±1,75 43,01 ±1,08 • 48,02 ±1,65*
клеток х10в/л 0,97 ±0,03 0. 60 ±0,03 0,85 ±0,02 0,95 ±0,25 0,80 ±0,04 1. 20 ±0,01
Сй8+(Т) лимфоциты, % 21,70 ±1,23 16,75 ±0,45* 22,32 ± 1,41 • 24,2 ±231 18,30 ±1,35 * 21,5 ±0,48 *
клеток X10% 0,69 ±0,06 0,24 ±0,03 0,37 ±0,03 0,66 ±0,04 0,31 ±0,04 0,48 ±0,01
С016-КТ) лимфоциты, % 7,41 ±0,33 5,25 ±0,35 11,2 ±1,04 9,02 ±1,08 13,30 ±0,46* 10,33 ±035*
клеток хЮ'/л 0,19 ±0,02 0,30 ±0,01 0,23 ±0,04 0,18 ±0,01 0,24 ±0,03 0,31 ±0,05
С095+(Т) лнмфоциты.% 28,06 ±3,12 39,01 ±2,35** 54,4 ±1,12** 32,5 ±6,28 39,01 ±3,64 *• 46,86 ±3,16**
клеток х109/л 0,85 ±0,29 1,06 ±0,04 1,06 ±0,08 0,9 ±03 0,76 ±0,04 1,06 ±0,02
Индекс С04/С08 1,65 ±0,57 2,72 ±0,05* 3,16 ±0,21* 1,75± 0,21 3,60 ±031 * 2,95 ±0,21 •
А г/л 1,55 ±0,25 2,72 ±0,12 1,88 ±0,13 137 ±0,15 2,00 ±0,11 2,23 ±0,35
(К в г/л 10,9 ±1*3 13,20 ±1,08 14,50 ±1,18 9,8 ±1,2 13,3 ±2,51 11,4 ±1,14
^ М г/л 1,4 ±0,06 1,30 ±0,33 1,70 ±0,11 0,94 ±0,07 1,60 ±0,35 130 ±0,02
СН-50 52,5 ±2,5 49,2 ±0,33 47,50 ±1,91 52,2 ±1,9 51,3 ±2,60 47,23 ±0,96
ЦИК 97,5 ±13 97,5 ±0,38 94,6 ±1,15 93,5± 0,97 94,8 ±3,35 97,08 ±0,67*
ФНО-а 42,09 ±2,25* 32,23 ±0,25* 34,54 ±1,48* 41,08 ±2,01* 29,33 ±0,28* 31,62 ±0,33*
ИН-в 43,60 ±1,09* 104,87 ±1,68* 102,57 ±1,90* 42,80 ±0,95* 98,87 ±1,87* 97,93 ±1,90*
ИЛ4 10,06 ±0,68* 27,05 ±0,73* 26,28 ±0,71 • 10,01 ±0,71* 21,05 ±0,95* 19,75 ±1,13*
ил* 19,89 ±0,38* 41,31 ±1,53* 39,14 ±1,74* 18,72 ±0,56* 36,31 ±1,53* 32,30 ±1,62*
Примечание: • (р& lt-0,05) **(р& lt-0,01)
р — достоверность различий по отношению к норме
М-мальчики
Д-девочки
ИФ- ИФ-у, ИЛ-4, ИЛ-8 и ФНО-а сыворотке крови, определяемых методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ТОО & quot-Протеиновый контур& quot- (г. Санкт-Петербург), по прилагаемым инструкциям- результаты выражали в пкг/мл.
Данные, полученные при исследовании гематологических, биохимических и иммунологических показателей, обрабатывали методом вариационной статистики с определением среднеарифметической величины (М), среднеквадратического отклонения (о) и среднеквадратической ошибки (ш). Статистическую
Таблица 2
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ЮСД ДЕТЕЙ НА ФОНЕ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ
Показатель м, больные ЮСД более 1 года (М±т) п=17 Делагнл 1 М±т) п-9 Ауро нофин (M±m) п-8 M норма (M±m) п-15 д. больнис ЮСД более 1 года (М±ш) п-25 Делагнл (М±ш) п-17 Ауро нофмн & lt-М±т) п-8 Д Норм" (М±т) п-15
CD4+(T) гшмфоцнты.% 53,78 = 13. 7* 51,25 ±1,49* 47,75 ±1. 65* 35,02 ±137 55,02 ±1. 65* 57,06 ±0. 33* 4430 ±0,25* 33,03 ±0,75
клеток х10*/л 0,85 =0,02 0. 83 ±0,01 1. 05 ±0. 02 0,97 ±0,03 1,55 ±0. 01 1,10 ±0,36 1. 22 ±0,21 11,95 ±0,25
CD8-KT) 11НмфоШПЫ.% 22,32 tl, 4l* 19,06 ±1,52* 23,50 ±1,014* 21,70 ±1. 23 22. 75 ±0. 48* 21,03 ±0,47* 24. 25 ±0,38* 243 ±031
клеток XlOVl 0,37 ±0,03 0,31 ±0. 05 0. 50 ±0,01 0,69 ±0,06 0. 48 ±0,01 3,50 ±0,02). 40 ±0,02 [), 66 ±0,04
CDI6+(T) лимфоинты,% ИЗ ±1,04 4. 01 ±0,13* 6,01 tO. 95* 7,41 ±0,33 10. 33 ±0,35* 4,01 ±0. 75* 6,75 ±0,89* 9,02 ±1,08
клеток хЮ'/л 0,23 ±0,04 0,07 ±0,01 3. 18 ±0,03 0,19 ±0,02)31 ±0,05 3,07 ±0,01 Ш ±0,03 0,1 н ±0,01
CD95+{T) аимфоцнты.% 54,4 ±1. 12** 71,01 ±1. 26* 48. 21 ±2,21* 28. 06 ±3,12 68. 86 ±3,16* 70,0! ±3,52* 48,33 ±4,21* 32,5 ±6,28
клеток хЮ'/л 1,06 ±0,08 1,20 ±0,23 0,79 ±0,22 0,85 ±0,29 1,06 ±0,02 1,40 ±0,06 І.Ю ±0,21 1), 90 ±030
Индекс CD4/CD8 3. 16 ±0,21 • 2. 71 ±0,23 2,02 ±0,64 1,65 ±0,57 2. 41 ±03 Г 2,71 ±0,52* 2Д5 ±0. 96* 1,75 ±0,21
lg, А г/л 1,88 ±0. 13 1. 41 ±032 2. 31 ±0. 27 135 ±0,25 2,23 ±035 1,61 ±1,23 1,85 ±0. 23 137 ±0,15
lg G г/л 14. 50 ±1. 18 S. 60 ±1. 21 12,30 ±1. 32 10,90 из 11.4 ±1. 14 9,52 ±1,12 13. 67 ±1,25 9,8 ±1,2
lg М г/л 1,70 1: 0,11 1,61 ±0,15 1.2 ±0. 02 1,41 ±0,06 1,30 ±0,02 2,51 ±0. 06 1,10 ±0,03 0,94 ±0,07
СН-50 47,50 ±1,91 48,50 ±1,84 5230 ±1,56 52,51 ±2,50 4733 ±0. 96 50,51 ±1. 26 50,11 ±1. 56 52,2 ±1,9
ЦИК 94,6 М. 15 KS4 ±1,48* 96,71 ±1,00 35,68 ±1,22* 07,51 ±1,23 40,25 ±0,81* 9730 ±1,50 42,09 ±2,25* 97,08 ±0,67 97,05 ±0,26 94. 85 ±0,54 933 ±0,97
ФНО-а 31,62 ±0,33* 32,65 ±0,31* 4133 ±0,44* 41,08 ±2,01
ИН-у 102. 57 ± 1,90е 104,22 ±1,28* 108. 26 fcl. 52* 43,60 ±1. 09* 97. 93 ±1,90* 99. 23 ±1,45* 106,33 ±1,65* 42,80 ±0,95
IL-4 26,28 ±0,71 * 28. 55 ±0. 63* 31,34 ±1. 85* 10,06 ±0,68* 19,75 ±1,13* 20,22 ±1,25* 28,33 ±1,28* 10,01 ±1,71
IL-8 39,14 ±1,74* 40. 12 ±1,55* 44. 37 ±1,45* 19,89 ±0,38* 32,30 ±1,62* 32,89 ±1. 83* 44,66 ±1,57* 18,72 ±0,56
Примечание: * (р& lt-0,05) **(р& lt-0,01)
р — достоверность различий по отношению к норме
М-мальчики
Д-девочки
достоверность различий (р) между сравниваемыми показателями у больных и здоровых детей определяли, но таблице Стыоден-та. Результаты обработаны с помощью прикладного пакета Microsoft© Excel 2000.
Результаты
При сравнении иммунного статуса и цитокинового профиля в группах больных мальчиков и девочек были выявлены некоторые особенности формирования иммунного ответа в зависимости от клинической формы (бляшечная у девочек, линейная у мальчиков) и давности ЮСД. Как видно из результатов, представленных в табл. 1, при ЮСД обнаружены изменения в иммунологическом статусе больных, особенно в клеточном звене. Выявленные отклонения показателей от полученных в группе здоровых детей того же возраста носили разнонаправленный характер и зависели от клинической формы ЮСД, связанной с полом больных.
Примечательно, что начало заболевания у большинства обследованных нами детей приходилось на препубертатный и пубертатный периоды (рис.), характеризующийся выраженной
Рис.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ПО ВОЗРАСТУ НАЧАЛА ЮСД
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Возраст
гормональной перестройкой детского организма, являющейся известным фоном для развития аутоиммунных поражений соединительной ткани, что отмечалось и ранее [2,3,4].
В группе детей, больных ЮСД более года, изменения таких иммунологических показателей, как СЭ4, С095, индекс С04/С08,ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-8 и ИФ-у, оказались однонаправленными и постоянными, что могло отражать стабилизацию иммунного ответа в результате выхода иммунной системы на новый, измененный уровень функционирования.
Возможно, что этим объясняется торпидностьтечения ЮСД и относительно скудные клинические проявления заболевания в виде преимущественно очагового кожного поражения на протяжении длительного времени.
Лечение больных ЮСД детей осуществлялось в два этапа: стационарный и амбулаторный. Стационарное лечение проводилось дважды в год в течение 21 дня. Комплексная терапия включала: подкожные введения в склеродермический очаг сол-косерила или актовегина, эндоваскулярную лазеротерапию, назначение блокаторов кальциевых каналов, дезагрегантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию, физиопроцедуры: электрофорез на очаги поражения кожи лидазы и карипазима, аппликации с чередованием гепариновой, актовегиновой и сол-косериловой мазями.
В качестве базисной терапии использовались препараты из двух разных групп: аминохинолинового ряда — хлорохин дифосфат и соли золота — ауранофин, курсом от 12 мес в общепринятых лечебных дозах под клиническим и иммунологическим контролем (один раз в 6 мес).
Обсуждение
Известно, что при аутоиммунных заболеваниях изменяется функция Т-хелперов. При длительности ЮСД более года уровни С04, ИЛ-4 и оставались повышенными, что рассматривалось нами как свидетельство прогрессирования заболевания, а соотношение этих показателей — как отражение активности процесса.
Высокий уровень С04 у детей, больных ЮСД, можно объяснить неспособностью данных клеток воспринимать сигнал апоптоза вследствие отсутствия специфичных рецепторов, т. е. их изначальной дефектностью. В настоящее время опиезна индукция апоптоза Т- и В-лимфоцитов под влиянием ИФ-у, также продуцируемого Т-хелперами. Нами выявлен повышенный уровень данного цитокина в крови больных ЮСД. Возможно, за счет нарастания продукции ИФ-у происходит блокирование сигнала апоптоза на С04, что способствует увеличению их количества. Слабый сигнал апоптоза может определяться и сниженной концентрацией ФНО-? во всех клинических группах, что также может способствовать увеличению количества Т-хелперов. По современным данным С095 является маркером супер-семейетва рецепторов ФНО-а [6]. Обнаруженное нами снижение концентрации ФНО-а и резкое нарастание С095 могут свидетельствовать о функциональной несостоятельности лимфоцитов, презентирующих Рав-антиген.
Анализируя соотношение количества лимфоцитов, презентирующих С04 н С095, можно предположить, что нарастание С04 ведет к увеличению числа лимфоцитов, несущих Ра5-анти-ген, но в результате ослабленного сигнала апоптоз блокируется, и уровень С04 продолжает нарастать, т. е. происходит регуляция по принципу обратной связи.
Отмеченное нарастание уровня фиброз-индуцирующего цитокина ИЛ-4 у больных ЮСД согласуется с данными отечественных и иностранных исследователей, которые сообщали об увеличении уровня ИЛ-4 у больных системной склеродермией, оербенно выраженное на ранних сроках заболевания [5,7,8].
В группе девочек с бляшечной формой ЮСД на фоне лечения делагилом отмечалось прогрессирование кожного синдрома. Очаги гиперпигментации за 12 мес терапии увеличились в размере, кожа в области склеродермических очагов не собиралась в складку, была грубой на ощупь. В 30% случаев за время на-
блюдения появились новые очаги гиперпигментации.
При использовании ауранофина в качестве базисного препарата при бляшечной форме ЮСД наблюдалось побледнение очагов, кожа в местах гиперпигментации стала более эластичной и лучше собиралась в складку, новых очагов не выявлялось.
В группе мальчиков преимущественно с линейной формой ЮСД при лечении делагилом также отмечалась отрицательная динамика со стороны кожного синдрома, количество очагов увеличилось. При использовании ауранофина отмечено уменьшение очагов в размерах, улучшение эластичности кожи, отсутствие новых очагов.
Таким образом, положительное влияние ауранофина на кожный синдром не зависело от клинической формы ЮСД, но было более ярким у детей с линейной формой поражения. Отсутствие полного купирования кожного синдрома, возможно, было связано с коротким курсом лечения.
Сравнительная динамика иммунологических и цитокино-вых показателей в процессе лечения больных ЮСД представлена в табл. 2, из которой следует, что изменения изученных показателей зависели от модифицирующего препарата и клинической формы ЮСД.
Использование в качестве базисного препарата делагила не оказало положительного влияния на динамику иммунологических показателей.
На фоне лечения ауранофином отмечена зависимость эффекта терапии от пола детей и клинической формы ЮСД. Так, положительная динамика с тенденцией к нормализации ряда показателей иммунного статуса и цитокинового профиля наблюдалось преимущественно в группе мальчиков с линейной формой ЮСД. В этом можно предположить влияние половых гормонов, ибо известно, что андрогены, в отличие от эстрогенов, ингибируют активность иммунной системы. Возможно, поэтому аутоиммунные реакции у девочек носили более стойкий характер, чем у мальчиков, а иммунологические показатели восстанавливались более медленно.
При лечении ауранофином и динамическом наблюдении за детьми с ЮСД, выявлено снижение количества С04, С095 в сыворотке крови, восстановление уровня Т-лимфоцитов с ци-тотоксической активностью, повышение активности ФНО-а, тенденция к снижению ЦИК, сохранение нормальных показателей гуморального иммунитета.
В тоже время уровни ИЛ-4, ИЛ-8 и ИФ-у оставались значительно повышенными, что требует дальнейшего контроля.
Таким образом, анализ результатов базисной терапии больных ЮСД детей показал позитивное влияние солей золота по сравнению с делагилом как на клиническую симптоматику кожного поражения, так и на ряд измененных иммунологических показателей, обнаруженных у данной категории больных.
Выводы
1. Большинство наблюдавшихся больных ЮСД находились в пубертатном возрасте. В клинической картине кожного поражения проявлялся половой диморфизм: для девочек более характерна бляшечная форма, а для мальчиков — линейная форма ЮСД.
2. У детей с обеими формами ЮСД выявлялись общие изменения в иммунном статусе: увеличение уровней С04 и про-воспалительных цитокинов, снижение уровней Т-лимфоцитов с цитотоксической активностью и ФНО-а, увеличение, иммуннорегуляторного индекса, повышение С095. Наиболее выраженные изменения в иммунном статусе наблюдались у мальчиков с линейной формой ЮСД.
3. Сравнительный анализ результатов базисной терапии ЮСД двумя препаратами показал позитивное влияние солей золота (против делагила) не только на клиническую картину заболевания, но и на ряд иммунологических показателей, что позволяет нам рекомендовать ауранофин в качестве базисного препарата для лечения больных ЮСД детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусева Н. Г. Системная склеродермия. М., Медицина, 1975,
271.
2. Кельцев В. А. Склеродермия. Самара, 1995, 95.
3. Кельцев В. А. Состояние и взаимосвязь иммунной и эндо-
кринной систем у детей при ревматизме и ревматоидном артрите. Дисс. д.м.н., М., 1984, 237.
4. Кельцев В. А. Избранные лекции по детской ревматологии.
Самара, 2002, 100.
5. Невская Т. А., Рязанцева Т. А., Гусева Н. Г. Клиническое значе-
ние интерлейкина-4 при системной склеродермии, Ревма-тол., 2002,1,9−13.
6. Ярилин А. А. Никонова М.Ф., Ярилина А. А. с соавт. Апоптоз,
роль в патологии и значимость его оценки при клинико-иммунологичском обследовании больных. Мед. иммунол., 2000, 1,7−16.
7. Lee J.D., Rhoades К., |Economou J.S. biterleukine-4 inhibits the
expression of TNF-a and -(3, interleikins-lp, and -6 and INF-y Immunol. Cell Biol., 1995, 73, 57−61.
8. Rodnan G. P., Yablonska S. Classification of systemic and localiszed
scleroderma. In: Systemic sclerosis (scleroderma). Ed.: Black C.M., Myers A.R., New York, London, 1985, 3−6.
Поступила 19. 12. 04

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой