Клинико-патогенетическое обоснование использования коллагеновых имплантов в хирургии первичной открытоугольной глаукомы

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

УДК 617. 7−007. 681
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЛЛАГЕНОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ В ХИРУРГИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
Назрулла Сагдуллаевич ХОДЖАЕВ1, Людмила Викторовна ГАНКОВСКАЯ2, Юрий Эдуардович НЕРСЕСОВ1, Азизбек Баходирович ЗАХИДОВ1, Александр Николаевич ТРУНОВ3, Валерий Вячеславович ЧЕРНЫХ4
1ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии»
127 486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, 59а
2ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава 117 997, г. Москва, ул. Островитянова, 1
3Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН 630 117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 2
4Новосибирский филиал ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии»
630 071, г. Новосибирск, ул. Колхидская, 10
В исследовании показано, что использование микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с введением коллагенового имплантата, обработанного комплексом цитокинов, представляется безопасным и эффективным методом хирургического лечения глаукомы и предупреждает развитие процессов избыточного рубцевания после проведения антиглаукоматозных операций.
Ключевые слова: коллагеновый имплантат, глаукома, рубцевание, цитокины.
Хирургическое лечение глаукомы до настоящего времени является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса [1, 2]. Вместе с тем в ответ на любое хирургическое вмешательство индуцируется тканевая пролиферативная регенерация, которая в ряде случаев может быть избыточной и приводить к формированию рубцовых сращений за счет чрезмерной пролиферации фибробластов и выработки коллагена в зоне вмешательства при условии дефицита антипролиферативных факторов. В настоящее время в качестве одного из методов профилактики избыточного рубцевания рассматривают применение различных видов дренажей [3, 4]. Однако есть данные о недостаточной эффективности существующих технологий на основе применения имплантатов, так как их использование зачастую приводит к развитию локального воспалительного процесса с последующим соединительнотканным инкапсулированием [5−7]. В ряде научных исследований было установлено, что одним из ключевых механизмов в развитии указанных осложнений является нарушение содержания и баланса индукторов межклеточных взаимоотношений — цитокинов [8, 9].
Таким образом, представляется значимым поиск новых путей воздействия на формирование ответной тканевой реакции после хирургического вмешательства.
Целью настоящего исследования было проведение клинико-экспериментальной оценки эффективности использования интрасклеральной имплантации сополимера коллагена, насыщенного комплексом цитокинов, после микроинва-зивной непроникающей глубокой склерэктомии.
Материалы и методы
В качестве материала использовался известный по своему физико-химическому составу эластичный коллагеновый имплантат (КИ) из сополимера коллагена с пористой структурой, который устойчив к резорбции и не обладает антигенными свойствами [10].
В качестве средства для насыщения КИ нами был использован препарат «Суперлимф», который является стандартизированным комплексом цитокинов: интерлейкин-1, интелейкин-2, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли, трансформирующий фактор роста (TGF). Фармакологическое действие препарата заключается в иммуномодулирующем воздействии на клетки, участвующие в процессах воспаления, регенерации и иммунного ответа [11].
Ходжаев Н. C. — д.м.н., руководитель центра по научно-клинической работе с филиалами Ганковская Л. В. — д.м.н., проф. каф. иммунологии Нерсесов Ю. Э. — канд.м.н., старш.н.с.
Захидов А. Б. — аспирант
Трунов А. Н. — д.м.н., проф., руководитель лаб. иммунологии, e-mail: trunov1963@yandex. ru Черных В. В. — д.м.н., директор
Экспериментальные исследования выполнены на 4 кроликах (8 глаз) породы шиншилла, которые были разделены на 2 группы. В опытной группе моделировали антиглаукоматозную операцию с интрасклеральным подшиванием КИ, насыщенного цитокинами (6 глаз) — в контрольной — при выполнении аналогичной операции подшивался КИ, не насыщенный цито-кинами (2 глаза).
Через 1 месяц после операции животных выводили из эксперимента путем воздушной эмболии. Глазные яблоки консервировали в 10% растворе формалина. Препараты подвергали гистологическому исследованию, которое выполняли на парафиновых срезах толщиной 4−8 мкм и окрашивали гематоксилин-эозином, срезы исследовали на световом микроскопе «Leica DMLB2» (Германия).
Клинические исследования были проведены у 60 пациентов (60 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) различной стадии до и в различные сроки после микроинвазив-ной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) с КИ.
У всех пациентов было получено информированное согласие на забор слезной жидкости и использование результатов обследования в научных целях. Также было получено разрешение этического комитета на проведение исследования, выполненного в соответствии с нормами Хельсинкской Декларации (2000 г.).
Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование. Угол передней камеры по данным гониоскопии и компьютерной томографии, выполненной с использованием оптического когерентного томографа для переднего отрезка глаза OCT Visante (Carl Zeiss Meditec inc., Германия), во всех глазах был открыт.
Основную группу составили 36 больных (36 глаз), которым в ходе МНГСЭ применяли коллагеновый имплантат, насыщенный комплексом цитокинов. В группу контроля вошли 24 пациента (24 глаза), которым на этапе МНГСЭ имплантировали сополимер коллагена без цитокинов. Имплантат размером 1×2×0,4 мм фиксировали одним узловым швом (10−0) к глубоким слоям склеры.
Забор слезной жидкости выполняли до операции и через 1, 7 суток и 1 месяц после операции. У всех пациентов слеза набиралась микроканюлей из нижнего конъюнктивального свода в сухую герметичную пробирку.
В исследовании проводилось определение концентраций основного провоспалительного цитокина HH-1? и TGF-?2. Определение содер-
жания ИЛ-1р в слезной жидкости выполнялось методом иммуноферментного анализа на коммерческих тест-системах производства ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург), TGF-p2 — на коммерческих тест-системах производства DRG (США), каталожный номер Е1А-2369. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Униплан («Пикон», Россия) при длине волны 450 нм.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (т), и представляли в виде М ± т. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р & lt- 0,05.
Результаты и обсуждение
В результате проведенных исследований было показано, что у экспериментальных животных операционный и послеоперационный период в обеих группах протекал без особенностей.
При гистологическом исследовании было показано, что в контрольной группе экспериментальных животных через месяц после проведенного оперативного вмешательства с имплантацией КИ без цитокинов выявляется повышенная регенерация склеральной ткани в зоне воздействия, КИ покрыт плотной фиброзной тканью и сращен со склеральной тканью. При гистологическом исследовании в группе экспериментальных животных, КИ у которых был обработан комплексом цитокинов, он полностью сохранил свою микропористую структуру, способную депонировать внутриглазную жидкость (ВГЖ) и тем самым участвовать в создании путей оттока. При этом не было выявлено индуцированной фибротиза-ции окружающей склеры, что нередко происходит при имплантации чужеродного материала. Замещения интрасклеральной полости рыхлой, новообразованной тканью к 1 -му месяцу после операции не происходило, инкапсуляция КИ фиброзной тканью слабо выражена (рис. 1).
Проведенное исследование показало, что использование КИ, обработанного комплексом цитокинов, является патогенетически обоснованным с точки зрения выявленного характера развития репаративных процессов после его интрасклеральной имплантации.
Анализ данных, полученных при обследовании 60 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой до и после проведенной без осложнений в ходе операции микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией КИ, позволил зафиксировать следующее.
Рис. 1. КИ через 1 месяц после операции. Световая микроскопия. Окраска гематоксилин-эозином, ув. х 40. а) Без обработки комплексом цитокинов. КИ покрыт плотной фиброзной тканью (1), КИ сращен с окружающей склеральной тканью (2), воспалительная инфильтрация незначительная. б) С обработкой комплексом цитокинов. Инкапсуляция фиброзной тканью слабо выражена (1), пространство между КИ и склеральной тканью свободно (2).
Тактика ведения больных в раннем послеоперационном периоде зависела от типа подшиваемого КИ. Пациентам контрольной группы непосредственно после оперативного вмешательства назначались инстилляции антисептиков (витабакт) и противовоспалительных (индо-коллир) препаратов до полного исчезновения признаков воспаления. В основной группе проводились только инстилляции антисептиков, поскольку КИ, насыщенный цитокинами, обладает противовоспалительной активностью.
Клиническое течение раннего послеоперационного периода в 1 сутки сопровождалось гиперемией конъюнктивы в зоне хирургического вмешательства, степень выраженности которой в обеих группах была практически одинаковой, что указывает на отсутствие специфической реакции глаза на имплантацию КИ, насыщенного цитокинами. Отсутствие выраженной воспалительной реакции в глазах пациентов основной группы связано с наличием в КИ противовоспалительных цитоки-нов, которые подавляют процессы локального воспаления. В месте выполнения операции с первых суток формировалась плоская разлитая конъюнктивальная зона фильтрации, существенной разницы в размерах фильтрационной подушки (ФП) у пациентов основной и контрольной групп выявлено не было.
Компенсация офтальмотонуса после операции была достигнута у всех пациентов обследуемых групп. В раннем послеоперационном периоде у двух пациентов контрольной и 2 больных основной группы было выявлено низкое (5−7 мм рт. ст.) внутриглазное давление (ВГД), которое сохранялось в течение
2−3 дней после операции и постепенно достигало нормативных значений (13−15 мм рт. ст.) на фоне консервативной терапии.
У прооперированных пациентов обеих групп не было диагностировано отслойки сосудистой оболочки или гипотонии с измельчением передней камеры глаза, что нередко выявляется после антиглаукоматозных операций в эти сроки наблюдения. Выявленный факт, вероятно, объясняется тем, что губчатая структура КИ в послеоперационном периоде препятствует излишней фильтрации внутриглазной жидкости даже при наличии интраоперацион-ных микроперфораций трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ).
Через 1 месяц после операции компенсация офтальмотонуса наблюдалась в 100% случаев как в основной, так и в контрольной группах, при этом снижение ВГД сопровождалось значительным повышением коэффициента легкости оттока. В основной группе этот показатель был выше и равнялся 0,26 ± 0,01, а в контрольной — 0,23 ± 0,02 (р & lt- 0,05).
По данным биомикроскопии в сроки наблюдения от 3 до 6 месяцев во всех прооперированных глазах пациентов обеих групп зона МНГСЭ определялась визуально, при этом на прооперированных глазах пациентов основной группы ФП была плоской, слабовыраженной, а у пациентов контрольной группы отмечалась выраженная, приподнятая ФП. В этот период у 2 пациентов контрольной группы имело место умеренное повышение ВГД, связанное с утолщением и уплотнением ТДМ, которое нормализовалось с помощью YAG-лазерной десцеме-тогониопунктуры.
В сроки наблюдения до 6 мес. у пациентов основной группы ВГД сохранялось стабильным без медикаментозной терапии (16,9 ± 1,24 мм рт. ст.), коэффициент легкости оттока составлял 0,22 ± 0,01, в то время как в контрольной группе значения ВГД были выше (21,1 ± 2,9 мм рт. ст.), а коэффициент легкости оттока — ниже (0,19 ± 0,02).
Таким образом, в пределах указанных сроков наблюдения, в обследованных группах, в 98% случаев ВГД было нормализовано благодаря оперативному вмешательству, а использование десцеметогониопунктуры позволило довести количество пациентов с нормализованным ВГД до 100%.
Однако обслед

Статистика по статье
  • 38
    читатели
  • 5
    скачивания
  • 0
    в избранном
  • 0
    соц. сети

Ключевые слова
  • КОЛЛАГЕНОВЫЙ ИМПЛАНТАТ,
  • ГЛАУКОМА,
  • РУБЦЕВАНИЕ,
  • ЦИТОКИНЫ,
  • COLLAGEN IMPLANT,
  • GLAUCOMA,
  • SCARRING,
  • CYTOKINES

Аннотация
научной статьи
по медицине и здравоохранению, автор научной работы & mdash- Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич, Ганковская Людмила Викторовна, Нерсесов Юрий Эдуардович, Захидов Азизбек Баходирович, Трунов Александр Николаевич, Черных Валерий Вячеславович

В исследовании показано, что использование микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с введением коллагенового имплантата, обработанного комплексом цитокинов, представляется безопасным и эффективным методом хирургического лечения глаукомы и предупреждает развитие процессов избыточного рубцевания после проведения антиглаукоматозных операций

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой