Клинико-рентгенологическая семиотика внебольничных пневмоний у больных пожилого и старческого возраста

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Клинико-рентгенологическая семиотика внебольничных пневмоний у больных пожилого и старческого возраста
^ Д.Б. Утешев1, А.К. Чуганова2
1 Кафедра госпитальной терапии Московского факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова
2 Городская клиническая больница № 79, Москва
В статье обсуждаются особенности рентгенологической диагностики и клинического течения внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией. Показана взаимосвязь между соматическим хроническим заболеванием и выраженностью изменений в рентгенологической и клинической картине внебольничной пневмонии. Стертость клинических проявлений внебольничной пневмонии у больных старшей возрастной группы зачастую трактуется как декомпенсация основного заболевания, что приводит к гиподиагностике пневмонии и поздней госпитализации.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, пациенты пожилого возраста, сопутствующая сердечно-легочная патология.
Проблемы диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) не потеряли своей актуальности. Несмотря на совершенствование методов диагностики и появление новых антибактериальных препаратов отмечается увеличение летальности от ВП, особенно при тяжелом ее течении. Уровень летальности от ВП колеблется от 2 до 25%, а у пациентов старше 60 лет он достигает 40%. С целью оптимизировать диагностические мероприятия и подходы к антибактериальной терапии ВП с начала 1990-х годов стали создаваться и внедряться рекомендации по ведению пациентов с ВП: Американского торакального общества (1993), Британского торакального общества (1993), Американского общества инфекционных болезней (1998), Европейской рабочей группы по изучению вне-больничной пневмонии (1998) и др. В свя-
Контактная информация: Утешев Даниил Борисович, dbyteshev@mail. ru
зи с ростом устойчивости к антимикробным препаратам некоторые из них стали обновляться каждые 2−3 года.
Эти рекомендации предусматривают проведение комплексного обследования больного ВП, которое включает в том числе и дорогостоящие методы (например, компьютерную томографию легких), что не всегда доступно в лечебных учреждениях России. В этом контексте особый интерес представляет рентгенодиагностика ВП. Несмотря на разработанность рентгеносе-миотики ВП, у большого числа больных ВП своевременно не распознается — частота гиподиагностики ВП составляет 10,5%. При этом около четверти случаев диагностических ошибок связаны с наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой или бронхолегочной системы, изменяющих рентгенологическую картину ВП.
Внебольничные пневмонии у пожилых
Нами проведен ретроспективный анализ
историй болезни 126 больных в возрасте от 60 до 94 лет, поступавших в терапевтические отделения городской клинической больницы № 79 г. Москвы в 2006—2007 годах. Пациенты были распределены на две группы: I группа — 58 пациентов пожилого возраста (60−74 года), II группа — 68 человек старческого возраста (75 лет и старше). Все больные поступали в терапевтическое отделение с предварительным диагнозом ВП среднего или тяжелого течения, который устанавливался на основании общепринятых клинических, рентгенологических и лабораторных данных согласно медико-экономическим стандартам оказания медицинской помощи взрослому населению г. Москвы.
В абсолютном большинстве случаев (95,2%) внебольничная пневмония протекала на фоне сопутствующих заболеваний, в том числе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца (ИБС). При этом если у больных пожилого возраста преобладала патология дыхательной системы (ХОБЛ) — 84,4% случаев, то в старческом возрасте — заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС) — 88,2% случаев. Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний (преимущественно в стадии декомпенсации или обострения) имело место у 56,8% пациентов I группы и у 79,4% - II группы.
Характерны были поздние сроки госпитализации: в среднем на 7-й день заболевания в I группе и на 5-й день — во II группе (тогда как в контрольной группе — на 2-й день). Поздняя госпитализация обусловлена как субъективными, так и объективными причинами (одинокие пожилые больные, позднее обращение к врачу, попытки самолечения с использованием жаропонижающих средств, несвоевременная диагностика из-за стертости клинической картины). Острые респираторные заболевания предшествовали развитию пневмонии у 45% больных I группы и 39% -
II группы. Несмотря на поздние сроки госпитализации, большинство больных не получали антибактериальную терапию на догоспитальном этапе (72 и 76%). Эти данные свидетельствуют о существовании серьезных проблем в диагностике и лечении ВП у людей пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях.
Летальность в I группе составила 6,8% от общего числа больных (4 пациента), во II группе — 23,5% (16 человек). В I группе причиной смерти в половине случаев стала полисегментарная пневмония, осложненная плевритом, на фоне сопутствующей ХОБЛ, а еще в 50% случаев — долевая пневмония на фоне сочетания ХОБЛ и ИБС. Во II группе наиболее частой причиной смерти являлась крупноочаговая пневмония на фоне сочетания ХОБЛ и ИБС (13,2% от общего числа больных — 9 человек). Сегментарная и полисегментарная пневмония на фоне ХОБЛ привела к летальному исходу у 4 пациентов (у одного из них двусторонняя полисегментарная пневмония была осложнена плевритом). У 2 пациентов причиной смерти послужила долевая пневмония с развитием плеврита на фоне сочетания ХОБЛ и ИБС, у одного человека — полисегментарная пневмония на фоне ХОБЛ с развитием абсцесса. Следовательно, более тяжелые осложнения, ведущие к летальному исходу, встречаются чаще среди больных старческого возраста.
Анализ рентгенологической картины (табл. 1) продемонстрировал, что на фоне ИБС у больных пожилого возраста развивается преимущественно очаговая пневмония в одной из нижних долей легкого, а в старческом возрасте чаще возникает крупноочаговая двусторонняя пневмония. На фоне ХОБЛ характерно возникновение сегментарной (у лиц пожилого возраста) и полисегментарной (у пациентов старческого возраста), в том числе двусторонней, пневмонии. При сочетании ХОБЛ и ИБС преобладают двусторонняя очаговая и
Врачу первичного звена
Таблица 1. Частота различных рентгенологических вариантов ВП в зависимости от возраста больных
Тип поражения Локализация пожилой Возраст старческий
Очаговое Одностороннее 22,4% 11,7%
Двустороннее 6,9% 2,3%
Крупноочаговое Одностороннее 10,3% 29,4%
Двустороннее 3,4% 11,7%
Сегментарное Одностороннее 15,2% 1,5%
Полисегментарное Одностороннее 15,5% 23,5%
Двустороннее 12,0% 4,4%
Долевое Одностороннее 8,5% 2,9%
Двустороннее 2,9% 2,3%
Плевриты 2,9% 10,3%
крупноочаговая пневмония, а также долевое поражение легочной ткани.
Изучение клинической картины ВП позволяет понять особенности развития синдрома эндогенной интоксикации у пожилых людей. Лихорадка в дебюте заболевания имела место лишь у 66 пациентов (52,4%), при этом в I группе она встречалась вдвое чаще, чем во II группе (табл. 2). Озноб наблюдался еще реже — у 43 (34,1%) пациентов. Более характерно было постепенное начало болезни, проявлявшееся общей слабостью, потливостью, одышкой и кашлем с мокротой. Общая слабость отмечалась у всех пациентов, а потливость — у 75,4% (в I группе — в 2 раза чаще). Респираторные симптомы отмечались у подавляю-
Таблица 2. Частота клинических симптомов ВП в зависимости от возраста больных
Симптомы
Возраст пожилой старческий
Лихорадка 70,7% 36,7%
Озноб 44,8% 25,0%
Общая слабость 100,0% 100,0%
Кашель с мокротой 87,9% 98,5%
Потливость 100,0% 54,4%
Одышка 86,2% 100,0%
Кровохарканье 3,4% 0
щего большинства пациентов (чаще во
II группе): одышка — у 93,6%, кашель с мокротой — у 94,4%. Кровохарканье как симптом острого начала ВП встречалось редко (только в I группе).
Таким образом, ВП у пациентов старше 75 лет не имеет отчетливого острого начала и чаще всего проявляется кашлем с мокротой, одышкой и потливостью (93,5% случаев). Более частая манифестная клиническая картина ВП у пациентов в возрасте 60−75 лет свидетельствует об их более высокой реактивности.
На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы об особенностях течения ВП у больных пожилого и старческого возраста на фоне сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
• ВП чаще всего развивается у пациентов пожилого возраста на фоне ХОБЛ, в старческом возрасте — на фоне ИБС. Сочетание этих фоновых заболеваний способствует поздней госпитализации и развитию серьезных осложнений, приводящих к высокой летальности (особенно в старческом возрасте).
• Клиническая картина ВП у пациентов старческого возраста носит стертый характер и не имеет четко очерченного начала, в то время как более выраженные
Внебольничные пневмонии у пожилых
Таблица 3. Особенности течения ВП на фоне сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной системы у больных пожилого и старческого возраста
Особенности о Возраст пожилой (60−75 лет) старческий (& gt-75 лет)
Характерная рентгенологическая картина Клиническая картина Причины смерти Очаговая пневмония Сегментарная пневмония Манифестная Полисегментарная пневмония с плевритом на фоне ХОБЛ Долевая пневмония на фоне ХОБЛ и ИБС Крупноочаговая пневмония Полисегментарная пневмония Стертая Крупноочаговая пневмония на фоне ХОБЛ и ИБС Полисегментарная пневмония с плевритом на фоне ХОБЛ
симптомы заболевания у пожилых людей свидетельствует об их более высоком уровне реактивности.
• У пожилых пациентов с ИБС развивается преимущественно очаговая пневмония, а в старческом возрасте — крупноочаговая ВП. Для пациентов с ХОБЛ характерно развитие сегментарной пневмонии в пожилом возрасте и полисегментарной — в старческом возрасте. Сочетание ХОБЛ и ИБС как в пожилом, так и в старческом возрасте чаще приводит к двусторонней очаговой и крупноочаговой ВП, а также к долевому поражению легкого (табл. 3). Для практического врача важно иметь в виду, что стертость клинических проявлений ВП, возникающей на фоне хронических заболеваний органов дыхания и кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста, приводит к тому, что заболевание остается нераспознанным на ранних сроках. Клиницисты нередко ошибочно объясняют ухудшение состояния больных декомпенсацией основного заболевания — ИБС и/или ХОБЛ. Следствием становятся поздняя госпитализация и гиподиагностика, что отражается на сроках назначения антибактериальной терапии и, в конечном счете, утяжеляет прогноз.
Литература
Зайцев А. А., Романовских А. Г., Синопальни-ков А. И. Новые возможности в лечении внебольничной пневмонии у взрослых //
Справочник поликлинического врача. 2006. № 6. С. 22−30.
Колпащиков И. Е. Клинико-рентгенологическая семиотика современных первичных вне-больничных бактериальных бронхопневмоний // Пульмонология. 2006. № 8. С. 11−15.
Лазарева Н. Б., Стародубцев А. К., Игонин А. А., Шляхова С. В. Влияние выбора эмпирической антибактериальной терапии на уровень летальности пациентов с внебольничной пневмонией // Врач. 2008. № 1. С. 54−57.
Чучалин А. Г., Цой А. Н., Архипов В. В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств. Часть I // Consilium medicum. 2002. Т 4. № 12. С. 12−21.
American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy // Amer. Rev. Respir. Dis. 1993. V. 148. P. 1418−1426.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 163. P. 1730−1754.
Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis. 2000. V. 31. P. 347−382.
British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Thorax. 2001. V. 56. № 4. P. 1−64.
Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. 1998. V. 11. № 45. P. 986−991.
Clinical and X-ray Semiotics of Community-acquired Pneumonia in Elderly Patients D.B. Uteshev and A.K. Chuganova
The article discusses the features of X-ray diagnosis and clinical course of community-acquired pneumonia in elderly patients with concomitant cardiopulmonary diseases. The authors show the relationship between somatic chronic diseases and extent of changes in X-ray and clinical picture of community-acquired pneumonia. The signs of pneumonia in elderly patients often are attributed to main disease decompensation that leads to hypodiagnos-tics and later hospitalization.
Key words: community-acquired pneumonia, elderly patients, concomitant cardiopulmonary pathology.
Книги Издательского дома «Атмосфера»
Хроническая обструктивная болезнь легких Монография / Под ред. Чучалина А. Г.
В первой монографии фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщен накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Исчерпывающе представлены такие разделы, как эпидемиология, факторы риска, молекулярные основы развития заболевания, его системные эффекты, биологические маркеры, клинические проявления болезни, диагностика и дифференциальная диагностика, исследование респираторной функции и визуализация, эмфизема легких, легочная гипертензия, обострения, качество жизни, лечение, вакцинация, реабилитация и др. Впервые освещаются ранее не исследованные вопросы, касающиеся фенотипов заболевания, а также сопутствующих заболеваний, которые наиболее часто встречаются у больных ХОБЛ, в частности сочетание ХОБЛ с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом второго типа. Особого внимания заслуживают те разделы монографии, которые посвящены современным лечебным программам, изложенным с позиции медицины доказательств, а также предоперационной подготовке больных ХОБЛ, страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями. 568 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, патофизиологов, клиницистов.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www. atmosphere-ph. ru или по телефону (499) 973−14−16.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой