Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

-------- -
Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий
Е.Р. Хайрутдинов2, З.Х. Шугушев2, Д.А. Максимкин1, А.Г. Файбушевич1, Ф.Д. Арфуль2, Ю.В. Таричко1
кафедра госпитальной хирургии РУДН 117 198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6 Центральная клиническая больница № 2 им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД»
107 150, Москва, ул. Лосиноостровская, д. 43
Проанализированы непосредственные и отдалённые результаты эндоваскулярного лечения 171 пациента с многососудистым поражением коронарного русла с использованием различных тактик реваскуляризации миокарда. Полная реваскуляризация миокарда выполнена у 63, функционально адекватная реваскуляризация миокарда — у 86 и неполная реваскуляризация миокарда- у 22 пациентов. Результаты данного исследования показали, что тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда имеют сопоставимые непосредственные и отдалённые результаты. Тактика неполной реваскуляризации миокарда ведёт к снижению непосредственного клинического успеха вмешательства и увеличению частоты инфарктов миокарда и операций коронарного шунтирования в отдалённом периоде наблюдения.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, многососудистое поражение коронарного русла, тактика реваскуляризации миокарда
Среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), многососудистое поражение коронарного русла встречается чаще, чем поражение одной коронарной артерии. Согласно статистике от 40 до 60% эндоваскулярных вмешательств выполняется пациентам с многососудистым поражением коронарного русла [8].
Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) и операции коронарного шунтирования (КШ) являются эффективными, безопасными и общепринятыми методами лечения данной категории пациентов. Проведенные ранее многочисленные рандомизированные исследования выявили преимущество операций КШ перед ЧКВ в отношении снижения частоты процедур повторной реваскуляризации миокарда, при одинаковых показателях летальности и частоты инфарктов миокарда [1, 8]. В этой связи, в течение длительного времени операция КШ оставалась «золотым» стандартом лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.
Главными преимуществами ЧКВ по сравнению с операциями КШ является относительная простота их выполнения, короткий период восстановления, а также отсутствие необходимости в наркозе и искусственном кровообращении. Кроме того, после проведения ЧКВ значительно реже наблюдаются неврологические осложнения, а повторные процедуры реваскуляризации легко выполнимы в случае необходимости. Основными недостатками эн-
доваскулярных методов реваскуляризации коронарного русла является развитие рестеноза, а также невозможность реканализации хронических окклюзий коронарных артерий в 100% случаев [4, 8].
Основными преимуществами операций КШ считается возможность достижения более полной ре-васкуляризации миокарда независимо от тяжести поражения коронарного русла и высокая частота проходимости артериальных шунтов (более 90% при использовании внутренней грудной артерии через 10 лет наблюдения) в отдаленном периоде наблюдения. Кроме того, КШ по сравнению с ЧКВ улучшает выживаемость в отдаленном периоде у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ и сахарным диабетом [8].
Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием (СЛП) открыло новые возможности в лечении данной тяжелой категории пациентов и позволило снизить частоту повторных процедур реваскуляризации миокарда. Результаты операций КШ в течение последнего десятилетия также значительно улучшились, в связи с широким использованием артериальных шунтов и внедрением методики операции на работающем сердце [5−7]. Тем не менее, выбор оптимального метода реваскуляриза-ции миокарда у данной категории больных в настоящее время остается предметом дискуссии.
Ещё одной актуальной и не решённой на сегодня проблемой лечения многососудистого поражения
--------
коронарного русла остается выбор тактики реваску-ляризации миокарда. Несмотря на то, что в сердечно-сосудистой хирургии придерживаются мнения, что полная реваскуляризация миокарда имеет существенное преимущество по сравнению с другими подходами к реваскуляризации миокарда, в настоящее время не проведено ни одного крупного проспективного рандомизированного исследования, которое бы это доказывало. Доказательства преимущества полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в настоящее время ещё менее убедительные, а имеющиеся данные базируются на результатах ретроспективного анализа клинических исходов пациентов, вошедших в различные регистры и ранее проведённые исследования [2−4]. Представляем собственные результаты эндоваскулярного лечения многососудистого поражения коронарного русла с применением различных тактик реваскуляризации миокарда.
Материалы и методы
С 2007 года в ЦКБ № 2 им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД» на базе кафедры госпитальной хирургии РУДН, проводится проспективное рандомизированное исследование, в которое вошло 17S пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.
Первоначально каждого больного обсуждали на консилиуме при участии кардиолога, кардиохирурга и рентгенхирурга, с учётом выявленных факторов риска, оценки тяжести поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX Score и риска проведения открытой хирургической операции на сердце по шкале EuroSCORE. Эндоваскулярные вмешательства выполнялись в соответствии с разработанным алгоритмом (рис. 1), в результате чего, были сформированы
Рисунок 1. Дизайн исследования
69---------
три группы: полной реваскуляризации миокарда (группа I — 63 человека), функционально адекватной реваскуляризации миокарда (группа II — 86 человек) и неполной реваскуляризации миокарда (группа III -22 человека), ещё 4 пациентам, в связи с безуспешной попыткой реваскуляризации симптом-связанной артерии, была выполнена операция КШ и в дальнейшем из исследования они были исключены.
Исследуемые группы были сопоставимы по всем основным клиническим характеристикам пациентов. Среди больных преобладали мужчины среднего возраста. Пациенты со стенокардией напряжения III ФК встречались чаще, чем с IV ФК. Среди факторов риска развития ИБС наиболее часто встречались артериальная гипертония, гиперхолестеринемия и курение. Сахарный диабет II типа был диагностирован в среднем у каждого пятого пациента.
Результаты
Всего у 171 пациента, включённого в данное исследование, было выполнено 205 эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях и имплантировано 375 стентов. Больным имплантировались различные виды стентов: СЛП (74,1%) и голометаллические стенты (ГМС) (25,9%).
Выживаемость пациентов за время госпитализации составила 100% независимо от исследуемой группы. Частота развития инфаркта миокарда, основных сердечно-сосудистых осложнений и повторных процедур реваскуляризации миокарда между исследуемыми группами достоверно не различалась (табл. 1).
На госпитальном этапе лечения, после выполнения ЧКВ, регресс клинической картины стенокардии на два функциональных класса и более наблюдался у 100% больных из группы полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда и 72,7% пациентов из группы неполной реваскуляризации миокарда (р & lt- 0,001).
Таблица 1. Непосредственные (госпитальные) результаты вмешательства
Показатель Группа I n = 63 Группа II n = 86 Группа III n = 22 p
Летальность о (о г) о (о г) о (о г) & gt- о, о5
Инфаркт миокарда і (1,6 г) і (1,2 г) і (4,5 7″) & gt- о, о5
Повторные процедуры реваскуляризации миокарда о (о г) і (і, 2 г) і (4,5 7″) & gt- о, о5
Повторные процедуры ЧКВ о (о г) і (і, 2 г) і (4,5 7″) & gt- о, о5
Операции К Ш о (о г) о (о г) о (о г) & gt- о, о5
Основные сердечнососудистые осложнения і (1,6 г) і (і, 2 г) і (4,5 7″) & gt- о, о5
Непосредственный клинический успех 62 (98,4 г) 85 (98,8 °/о) і6 (72,7 г)* о, оо2
* - статистически достоверное различие
журнал ««Земский Врач» № 1(11)-2G12
29
Таблица 2. Отдаленные результаты вмешательства
Показатель Группа I п = 63 Группа II п = 8б Группа III п = 22 P
Летальность 1 (1,6%) 1 (1,2%) 0 (0%) & gt-0,05
Инфаркт миокарда 0 (0%) 1 (1,2%) 2 (9,1%)* 0,016
Повторные процедуры реваскуляризации миокарда 6 (9,5%) 11 (12,8%) 6 (27,3%) & gt-0,05
Повторные процедуры ЧКВ 6 (9,5%) 11 (12,8%) 5 (22,7%) & gt-0,05
Операции К Ш 0 (0%) 0 (0%) 1 (4,5%)* 0,033
Основные сердечнососудистые осложнения 7 (11,1%) 12 (13,9%) 6 (27,3%) & gt-0,05
* - статистически достоверное различие
Таким образом, непосредственные результаты вмешательства оказались удовлетворительными у 62 (98,4%) пациентов из группы полной реваскуляри-зации миокарда и 85 (98,8%) больных из группы функционально адекватной реваскуляризации миокарда и были сопоставимы между собой. В группе неполной реваскуляризации миокарда удовлетворительные непосредственные результаты вмешательства наблюдались у 16 (72,7%) больных, достоверно реже, чем в первых двух группах (р = 0,002).
Отдалённые результаты исследования прослежены у всех больных в срок наблюдения от 12 до 18 месяцев (средний период наблюдения — 14,8 ± 2,5 мес.). Общая выживаемость в отдалённом периоде была сопоставимой между исследуемыми группами (табл. 2). Частота развития инфаркта миокарда оказалась сопоставимой между группами I и II (0 и 1,2% соответственно, р & gt- 0,05). В группе неполной ревас-куляризации миокарда инфаркт миокарда развился у 2 (9,1%) больных, достоверно чаще (р = 0,016), чем в группах I и II.
Группы полной и функционально адекватной ре-васкуляризации миокарда были сопоставимы между собой по частоте выполнения повторных процедур ЧКВ (9,5% и 12,8%, р & gt- 0,05) и операций КШ (0% и 0%, р & gt- 0,05). В группе неполной реваскуля-ризации миокарда повторные процедуры ЧКВ (22,7%) и операции КШ (4,5%) выполнялись чаще, чем в группе I и II, однако статистически достоверное различие наблюдалось только по частоте выполнения операций КШ.
Совокупный показатель основных сердечно-сосудистых осложнений оказался сопоставимым между группами полной (11,1%) и функционально адекватной реваскуляризации миокарда (13,9%). В группе неполной реваскуляризации коронарного русла основные сердечно-сосудистые осложнения встречались чаще (27,3%), чем в группе I и II, однако они не достигли статистически достоверной разницы (р & gt- 0,05).
Обсуждение
Полученные результаты свидетельствуют: полная и функционально адекватная реваскуляризация миокарда имеют сопоставимые непосредственные и отдалённые результаты вмешательства, а выполнение неполной реваскуляризации коронарного русла ведёт к снижению непосредственного клинического успеха вмешательства и повышению частоты развития инфарктов миокарда и выполнения операций КШ в отдалённом периоде наблюдения.
Немаловажную роль в успешном ведении пациентов с многососудистым поражением коронарного русла играет их послеоперационное наблюдение и лечение. Всем больным после проведённого ЧКВ рекомендуется принимать аспирин в дозе 75−100 мг в сутки в течение всей последующей жизни. Продолжительность приёма клопидогреля во многом зависит от вида имплантированного стента. В случае использования ГМС приём клопидогреля в дозе 75 мг в сутки рекомендовано продолжать не менее 6 месяцев, а при установке СЛП — не менее 1 года. Кроме того, в обязательном порядке должна проводиться коррекция всех имеющихся факторов риска развития ИБС. При наличии показаний необходимо назначать гиполипидемические препараты (статины) обладающие стабилизирующим эффектом на атеросклеротические бляшки и, как следствие, способствующие снижению прогрессирования атеросклеротического процесса и частоты развития инфаркта миокарда в отдалённом периоде наблюдения.
Основной причиной рецидива клинической картины стенокардии в отдалённом периоде у пациентов после проведения ЧКВ является развитие рестеноза, в основе которого лежит избыточная пролиферация гладкомышечных клеток неоинтимы, вследствие ответной реакции на повреждение эндотелия, возникающее при имплантации стента. Как правило, при использовании ГМС рестеноз развивается в течение первых 6 месяцев с частотой 22−31,6%, а в случае имплантации СЛП — с частотой 3,2−10% [8]. Таким образом, в случае рецидива клинической картины стенокардии у данной категории больных, на амбулаторном этапе, целесообразно проведение нагрузочной пробы для подтверждения ишемии миокарда и, при наличии показаний, направление на контрольную коронарографию.
Выводы
1. Тактики полной и функционально адекватной ре-васкуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла являются высокоэффективными методами лечения и имеют сопоставимые непосредственные и отдалённые результаты вмешательства.
2. Проведение неполной реваскуляризации миокарда сопряжено со снижением непосредственного клинического успеха вмешательства, а также ха-
е"с"с& gt-^
рактеризуется тенденцией к повышению частоты развития инфарктов миокарда и выполнения операций КШ в отдалённом периоде наблюдения.
Литература
1. Беленков Ю. Н., Акчурин Р. С., Савченко А. П. и др. Результаты коронарного стентирования и хирургического лечения у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. Кардиология. 2002.5. С. 42−45.
2. Hannan E.L., Racz M., Holmes D.R., et al. Impact of completeness of percutaneous coronary intervention revascularization on long-term outcomes in the stent era. Circulation. 2006. 113. С. 2406−2412.
3. Ijsselmuiden A.J., Ezechiels J. P, Westendorp I.C., et al. Complete versus culprit vessel percutaneous coronary intervention in multivessel disease: a randomized comparison. Am. Heart J. 2004. 148. С. 467−474.
4. Patil C.V., Nikolsky E., Boulos M., et al. Multivessel coronary artery disease: current revascularization strategies. Eur. Heart J. 2001. 22. С. 1183−1197.
5. Rodriguez A.E., Maree A.O., Grinfeld L., et al. Revascularization strategies of coronary multiple vessel disease in drug eluting stent era: one year follow-up results of ERACI III trial. Eurointervention. 2006. 2. С. 53−60.
6. Serruys P.W., Donohoe D.J., Wittebols K., et al. The clinical outcome of percutaneous treatment of bifurcation lesions in multivessel coronary artery disease with the sirolimus-eluting stent: insights from the Arterial Revascularization Therapies Study part II (ARTS II). Eur. Heart J. 2007. 28(4). С. 433−442.
7. Serruys P.W., Onuma Y, Garg S., et al. Assessment of the SYNTAX score in the Syntax study. EuroIntervention. 2009. 5(1).С. 50−56.
8. Topol E.J. Textbook of interventional cardiology. 2008. С. 417−430.
Endovascular revascularization of myocardium in patients with multivessel coronary artery disease
Ye.R. Khairutdinov2, Z. Kh. Shugushev2, D.A. Maxim kin1, A.G. Faibushevich1, F.D. Arful2, Yu.V. Tarichko1
'-Department of Hospital Surgery, PFUR
Miklukho-Maklaya st. 6, Moscow, 117 198
2Russian Railways Central Hospital № 2
Losinoostrovskaya st. 43, Moscow, 107 150
Long-term results of endovascular treatment of multivessel coronary artery disease by using different revascularization strategies were analyzed in 171 patients. Complete revascularization of the myocardium was performed in 63, culprit vessel revascularization — in 86 and incomplete revascularization — in 22 patients. The results of this study showed that strategy of complete and culprit vessel revascularization has comparable immediate and longterm results. Strategy of incomplete revascularization reduce immediate clinical success and lead to increased number of myocardial infarctions and need of coronary artery bypass surgery in the long-term follow up period.
Key words: coronary heart disease, multivessel coronary artery disease, myocardial revascularization strategy.
журнал ««Земский Врач» № 1(11)-2G12
зі

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой