Опыт применения продуктов на основе козьего молока у детей, страдающих атоническим дерматитом

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

VSP2_2 0 07_co11. qxd 10. 04. 2007 23: 40 Page 119 q э-
Обмен опытом
Т.Г. Маланичева1, Л.А. Хаертдинова1, С.Н. Денисова2
1 Казанский государственный медицинский университет
2 Детская городская клиническая больница № 9 им. Г. Н. Сперанского, Москва
Опыт применения продуктов на основе козьего молока у детей, страдающих атопическим дерматитом
ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ ЯВИЛОСЬ ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИЕТОТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА (АД) ПРОДУКТАМИ НА ОСНОВЕ КОЗЬЕГО МОЛОКА У ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ. ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ НАХОДИЛОСЬ 188 ДЕТЕЙ С АД, ОСЛОЖНЁННЫМ ГРИБКОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, В ВОЗРАСТЕ ОТ 3 МЕС ДО 18 ЛЕТ. ПАЦИЕНТЫ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ (102) ПОЛУЧАЛИ В СОСТАВЕ ГИПОАЛЛЕРГЕННОЙ ДИЕТЫ ПРОДУКТЫ НА ОСНОВЕ КОЗЬЕГО МОЛОКА — ДЕТИ В ВОЗРАСТЕ ДО 3-Х ЛЕТ АДАПТИРОВАННЫЕ СМЕСИ «НЭННИ», «НЭННИ ЗОЛОТАЯ КОЗОЧКА», СТАРШЕ 3-Х ЛЕТ — БЫСТРОРАСТВОРИМОЕ КОЗЬЕ МОЛОКО «АМАЛТЕЯ». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАЛИ, ЧТО ВВЕДЕНИЕ В РАЦИОН ПИТАНИЯ ПРОДУКТОВ НА ОСНОВЕ КОЗЬЕГО МОЛОКА ПРИВОДИТ НЕ ТОЛЬКО К ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ КРАТКОСРОЧНЫМ РЕЗУЛЬТАТАМ — ДОСТИЖЕНИЮ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ НА 12−20 ДЕНЬ ОТ НАЧАЛА ТЕРАПИИ, НО ДОЛГОСРОЧНОМУ ПОЗИТИВНОМУ ЭФФЕКТУ — ПРОДЛЕНИЮ ПЕРИОДА РЕМИССИИ, УМЕНЬШЕНИЮ ЧИСЛА РЕЦИДИВОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СНИЖЕНИЮ УРОВНЯ ОБЩЕГО IgE В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКИХ IgE К БЕЛКАМ КОРОВЬЕГО МОЛОКА И КАЗЕИНУ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, ЗАМЕНА В РАЦИОНЕ БОЛЬНЫХ ПРОДУКТОВ НА ОСНОВЕ КОРОВЬЕГО МОЛОКА НА АДАПТИРОВАННЫЕ СМЕСИ «НЭННИ», «НЭННИ ЗОЛОТАЯ КОЗОЧКА» И БЫСТРОРАСТВОРИМОЕ КОЗЬЕ МОЛОКО «АМАЛТЕЯ» ПОЗВОЛЯЕТ ОПТИМИЗИРОВАТЬ ДИЕТОТЕРАПИЮ АД У ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ, ДИЕТОТЕРАПИЯ, КОЗЬЕ МОЛОКО.
Принципы построения гипоаллергенной диеты детям, страдающим атопическим дерматитом (АД) и имеющим грибковую сенсибилизацию, имеют некоторые особенности. Помимо исключения из рациона питания продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью, в том числе — коровьего молока, из диеты следует исключать продукты, содержащие грибки: кисломолочные напитки (Кефир, Наринэ, Бифидок и другие), сыр, дрожжевое тесто и другие [1−3]. Однако следует помнить, что именно молоко и молочные продукты обеспечивают максимальную усвояемость кальция детьми. Так, 0,5 литра коровьего молока содержит 600 мг кальция и может удовлетворять до 50−80% потребности детей в кальции [4]. Безмолочная диета отрицательно сказывается на растущем детском организме и приводит к задержке роста и нарушению формирования костей и зубов [5−7].
В связи с этим возникает необходимость адекватной замены продуктов на основе коровьего молока на иные, обладающие низкой аллергенностью и обеспечивающие нормальный рост детей любого возраста. Таким требованиям в полной мере отвечают продукты на основе козьего молока: современные адаптированные смеси «Нэнни» (Vitacare, Новая Зеландия) для
Контактная информация:
Маланичева Татьяна Геннадьевна,
доктор медицинских наук,
профессор кафедры пропедевтики
детских болезней и факультетской
педиатрии с курсом детских болезней
лечебного факультета Казанского
государственного медицинского
университета
Адрес: 420 012, Казань,
ул. Бутлерова, д. 49,
тел. (843) 268−58−21
Статья поступила 09. 12. 2006 г. ,
принята к печати 10. 03. 2007 г.
T.G. Malanicheva1, L.A. Khayertdinova1, S.N. Denisova2
1 Kazan'- State Medical University
2 G.N. Speransky Children City Clinical Hospital № 9, Moscow
Application experience of goat'-s milk based products among children, suffering from atopic dermatitis
THE PURPOSE OF THE WORK IS TO STUDY THE EFFICIENCY OF THE DIET THERAPY AGAINST ATOPIC DERMATITIS BY MEANS OF THE GOAT'-S MILK BASED PRODUCTS AMONG CHILDREN AT DIFFERENT AGE. THE RESEARCHERS
OBSERVED 188 CHILDREN AGED BETWEEN 3 MONTHS AND 18 YEARS, SUFFERING FROM ATOPIC DERMATITIS AGGRAVATED BY THE MYCOTIC INFECTION. PATIENTS OF THE MAIN GROUP (102 CHILDREN UNDER 3) RECEIVED GOAT’S MILK BASED PRODUCTS WITHIN THE HYPOALLERGIC DIET — «NANNY» AND «NANNY — ZOLOTAYA KOZOCHKA» ADAPTED MILK FORMULAS, WHILE CHILDREN OVER 3 RECEIVED «AMALTEA» INSTANT GOAT'-S MILK. THE RESEARCH FINDINGS HAVE SHOWED THAT THE INTRODUCTION OF THE GOAT'-S MILK BASED PRODUCTS INTO THE FOOD RATION LEADS NOT ONLY TO THE POSITIVE SHORT-TERM RESULTS — ACHIEVEMENT OF THE CLINICAL REMISSION ON 12TH-20TH DAY FROM THE MOMENT THE THERAPY STARTS, BUT ALSO TO THE POSITIVE LONG-TERM EFFECT — REMISSION EXTENSION, REDUCTION OF THE DISEASE RECURRENCES, REDUCTION OF THE GENERAL IGE LEVEL IN BLOOD SERUM AND OFFENDING IGE ALLERGENS TO THE COW MILK PROTEINS AND CASEIN. THUS, THE REPLACEMENT OF THE COW MILK BASED PRODUCTS WITHIN THE RATION OF PATIENTS FOR «NANNY» AND «NANNY — ZOLOTAYA KOZOCHKA» ADAPTED MILK FORMULAS AND «AMAL-TEA» INSTANT GOAT'-S MILK ALLOWS FOR OPTIMIZATION OF THE ATOPIC DERMATITIS DIET THERAPY AMONG CHILDREN AT DIFFERENT AGE.
KEY WORDS: ATOPIC DERMATITIS, DIET THERAPY, GOAT'-S MILK.
-e-
119
e
Щ
s
VS
о
детей первого года жизни, «Нэнни Золотая козочка» (Vitacare, Новая Зеландия) для детей первых трёх лет жизни и быстрорастворимое козье молоко «Амалтея» (CBM, Голландия).
Целью данного исследования явилось изучение эффективности диетотерапии с использованием адаптированных смесей на основе козьего молока «Нэнни», «Нэнни Золотая козочка» и быстрорастворимого козьего молока «Амалтея» при осложнённых микотической инфекцией формах АД у детей в различные возрастные периоды. Обследовано 188 детей в возрасте от 3 мес до 18 лет с АД, осложнённым вторичной грибковой инфекцией и сенсибилизацией к белкам коровьего молока. Среди обследованных пациентов были 58 детей в возрасте от 3 мес до 1 года, 64 ребёнка — от 1 до 3 лет и 66 детей — от 3 до 18 лет. Для оценки эффективности диетотерапии, обследуемые пациенты каждого возрастного периода были разделены на 2 группы: основную и контрольную.
Среди детей в возрасте от 3 до 12 мес в основную группу вошли 32 ребёнка, получавших в составе гипоаллергенной диеты адаптированную смесь на основе козьего молока «Нэнни» в среднесуточном объёме 700−900 мл. Суточный объём смеси зависел от возраста. Лёгкое течение заболевания отмечалось в 12,5% случаев, среднетяжёлое — в 50,0%, тяжёлое — в 37,5%. В группу сравнения вошли 26 детей, получавших смесь на основе изолятов белков сои. Лёгкое течение заболевания отмечалось в 15,3% случаев, среднетяжёлое — в 50,0%, тяжёлое — в 34,7%.
В основную группу детей в возрасте от 1 до 3 лет вошли 34 ребёнка, получавших в составе гипоаллергенной диеты адаптированную смесь на основе козьего «Нэнни Золотая козочка» в суточном объёме 500 мл. Лёгкое течение заболевания отмечалось у 17,6% пациентов, среднетяжёлое — у 55,9%, тяжёлое — у 26,5%. В группу сравнения вошли 30 детей, находившихся на безмолочной диете. Лёгкое течение заболевания отмечалось у 16,7% детей, среднетяжёлое — у 56,6%, тяжёлое — у 26,7%.
Среди детей от 3 до 18 лет основную группу вошли 36 детей, получавших цельное быстрорастворимое козье молоко «Амалтея» в суточном объёме 500 мл. Молоко использовалось как самостоятельный продукт, так и для приготовления каш, супов, добавления в чай. Лёгкое течение заболевания наблюдалось у 5,5% детей, среднетяжёлое — у 63,9%, тяжёлое — у 30,6%. В группу сравнения вошли 30 детей, находившихся на безмолочной диете. У 6% пациентов течение АД было легким, у 63% - среднетяжёлым, у 30% - тяжёлым.
Всем пациентам проводилось углубленное клиническое обследование, оценка тяжести АД по шкале SCORAD, определение аллергенспецифических антител и общего IgE в сыворотке крови и комплексное микологическое обследование. Уровень общего IgE в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа, специфические IgE к пищевым аллергенам — с помощью тест-систе-
мы POLY-chek. Комплексное микологическое обследование включало в себя культуральное исследование — посев с поражённых участков кожи на грибки, а также определение в сыворотке крови циркулирующего антигена Candida albicans [8].
Всем пациентам проводилась традиционная противоаллергическая (наружная противовоспалительная терапия, лечебно-косметический уход за кожей, антигистаминные препараты) и антимикотическая терапия (наружные средства, по показаниям — системные противогрибковые средства).
Оценка эффективности проводимой терапии проводилась на основе оценки краткосрочных и долгосрочных результатов проводимого лечения. Положительным клиническим эффектом считали исчезновение кожных воспалительных проявлений на 10−20 дни, снижение значения индекса SCORAD более чем в 2 раза, продление периода ремиссии заболевания в 2−3 раза и уменьшение числа рецидивов.
Клиническую эффективность диетотерапии в комплексном лечении атопического дерматита оценивали на основе общего терапевтического эффекта (ОТЭ) и индивидуального терапевтического эффекта (ИТЭ). ИТЭ расценивали как «высокий» при наступлении клинической ремиссии АД через 10−14 дней после начала комплексной терапии и уменьшении значения индекса SCORAD в 3 и более раз- «средний» — при наступлении ремиссии через 15−20 дней терапии и уменьшении значения индекса SCORAD в 2−2,9 раза- «низкий» — при наступлении ремиссии через 3 нед лечения и снижении значения индекса SCORAD менее чем в 2 раза. Общий терапевтический эффект оценивали по проценту больных, продемонстрировавших положительный ИТЭ от лечения.
У детей в возрасте от 3 до 12 мес, получавших адаптированную смесь на основе козьего молока, ОТЭ составил 78%. Высокий ИТЭ отмечался в 40,6% случаев, средний — в 37,5% (табл. 1) У большинства больных через 10−20 дней от начала терапии отмечалось полное исчезновение воспалительных элементов на коже: гиперемии, зуда, сыпи, шелушения и мокнутия. Средняя продолжительность периода обострения составила 14 дней. Значение индекса SCORAD снизилось в среднем в 3,5 раза (с 35 до 10 баллов). У пациентов, вошедших в группу сравнения, результаты лечения были значительно хуже. Так, ОТЭ составил только 38,5%. Высокий ИТЭ имел место в 11,5% случаев, средний — в 26,9%. Средняя продолжительность периода обострения составила 28 дней, а значение индекса SCORAD уменьшилось в 1,8 раза — с 34 до 18 баллов.
Изучение долгосрочных результатов в течение 18 мес показало, что средняя продолжительность ремиссии в основной группе увеличилась в 3 раза (с 3 до 9 мес), тогда как в группе сравнения только в 1,8 раза (с 3 до 5,5 мес) (р & lt- 0,05). Число обострений за год в основной группе
Таблица. 1. Клиническая эффективность комплексной терапии обследованных детей
120
Возраст Группы детей ОТЭ, % Снижение индекса SCORAD Средняя длительность обострения, дни Низкий ИТЭ, %
3−12 мес Основная 78,1 35% 14,0 ± 1,6 21,9
Сравнения 38,5 18% 28,0 ± 1,9 61,5
1−3 года Основная 73,5 30% 15,2 ± 1,7 26,9
Сравнения 76,6 32% 15,5 ± 1,8 23,4
3−18 лет Основная 80,6 3,3 раза 14,7 ± 1,6 19,4
Сравнения 83,3 3,5 раза 15,0 ± 1,7 16,7
уменьшилось в 2,5 раза (с 4 до 1,6 раз), а в группе сравнения в 1,3 раза (с 4 до 3 раз) (р & lt- 0,05). Обострения, отмечаемые после проведённого лечения, характеризовались более низкой интенсивностью клинических проявлений АД: уменьшением выраженности зуда, площади высыпаний, активности воспалительных элементов, сокращением длительности рецидива. У 46,8% больных основной группы отмечалась стойкая клиническая ремиссия, обострений АД за время наблюдения не отмечалось. У пациентов группы сравнения подобная картина наблюдалась только у 19,2% больных (р & lt- 0,05).
При оценке результатов аллергологического обследования установлено, что до лечения у 81,2% пациентов основной группы отмечалось повышение уровня общегоЕ в сыворотке крови, а его среднее значение составило 260,6 МЕ/мл. После лечения концентрация общего снизились в 2,8 раза (до 93,2 МЕ/мл). В группе сравнения высокий уровень общегоЕ в сыворотке крови до лечения был выявлен у 80,7% больных, после проведенной комплексной терапии этот показатель уменьшился лишь в 1,8 раза — с 265,0 до 147,3 МЕ/мл.
У детей в возрасте от 1 до 3 лет, получавших смесь на основе козьего молока «Нэнни Золотая козочка», ОТЭ составил 73,5%. Высокий ИТЭ отмечался у 41,2% больных, средний — в 32,3%, а низкий — в 26,5%. На фоне проводимой терапии отмечалось сокращение периода обострения. Так, исчезновение гиперемии и зуда к 3 дню от начала терапии отмечалось у 85,3% пациентов- инфильтрации, лихеноидных папул, везикул, мокнутия к 5 дню — у 70,5%, а к 6−7 дню — у оставшихся 29,5%. Полное исчезновение
морфологических элементов на коже и достижение клинической ремиссии заболевания наблюдалось на 10−21 дни от начала терапии. Значение индекса SCORAD уменьшилось в среднем в 3 раза — с 34 до 11 баллов.
У пациентов группы сравнения ОТЭ составил — 76,6%. Высокий ИТЭ имел место в 43,3% случаев, средний — в 33,3%, низкий — в 23,4%. Различия по индексу SCORAD и средней продолжительности периода обострения между сравниваемыми группами практически не различались (табл. 1).
Изучение долгосрочных результатов по данным клинического наблюдения в течение 12 мес показало, что средняя продолжительность ремиссии в основной группе увеличилась в 2,6 раза — с 3 до 8 мес, тогда как в группе сравнения только в 2 раза — с 3 до 6 мес (р & lt- 0,05). В основной группе среднее число обострений за год уменьшилось в 2,7 раза (с 4 до 1,5), тогда как в группе сравнения — лишь в 1,9 раз (с 3,8 до 2) (р & lt- 0,05). У 38,2% больных основной группы отмечалась стойкая клиническая ремиссия, и обострений АД за время наблюдения не отмечалось. В группе сравнения — стойкая клиническая ремиссия АД отмечена только у 21,7% (р & lt- 0,05).
При оценке результатов аллергологического обследования у детей в возрасте от 1 до 3 лет установлено, что до лечения у 79,4% пациентов основной группы отмечалось повышение концентрации общегоЕ в сыворотке крови (в среднем до 230,3 МЕ/мл). После проведенного лечения уровень общегоЕ снизился в 2,5 раза (до 90,8 МЕ/мл). В группе сравнения высокий уровень общегоЕ в сыворотке крови до лечения выявлен у 76,6% больных. После
121
товар сертифицирован
Щ
s
VS
о
лечения его уровень уменьшился в 2 раза (с 255,0 до 124,2 МЕ/мл).
В основной группе детей дошкольного и школьного возраста, получавших в составе комплексной терапии козье молоко «Амалтея» ОТЭ составил 80,6% (табл. 1). Высокий ИТЭ отмечался в 50% случаев, средний — в 30,6%, а низкий — в 19,4%. На фоне проводимой терапии отмечалось сокращение периода обострения. Так, исчезновение гиперемии и зуда к 3 дню от начала терапии отмечалось у 68,9% пациентов, а инфильтрации, лихеноидных папул, мокнутия к 5 дню — у 65,5%. Полное купирование морфологических элементов на коже и достижение клинической ремиссии заболевания наблюдалось на 12−20 дни от начала терапии. Значение индекса SCORAD снизилось в среднем в 3,3 раза — с 60 до 18 баллов. Среди пациентов группы сравнения, ОТЭ составил — 83,3%. Достижение клинической ремиссии заболевания отмечалось на 10−22 дни от начала лечения. Высокий ИТЭ имел место в 53,3% случаев, средний — в 30%, низкий — в 16,7%. Значение индекса SCORAD снизилось в 3,5 раза — с 62 до 17,5 баллов. Изучение долгосрочных результатов лечения (по данным клинического наблюдения в течение 12 мес) показало, что средняя продолжительность ремиссии в основной группе увеличилась в 3 раза (с 3 до 9 мес), тогда как в группе сравнения только в 2 раза (с 3 до 6 мес) (р & lt- 0,05). Среднее число обострений за год уменьшилось в основной группе в 2,8 раза (с 4 до 1,4), а в группе сравнения — лишь в 1,8 раза (с 3,8 до 2,1) (р & lt- 0,05). Обострения, отмечаемые после проводимого лечения, характеризовались более низкой интенсивностью клинических проявлений со стороны кожного процесса, уменьшением выраженности зуда, площади высыпаний, активности воспалительных элементов, сокращением длительности рецидива. У 41,7% больных основной группы отмечалась стойкая клиническая ремиссия. В группе сравнения наступление полной клинической ремиссии произошло только у 22,2% больных (р & lt- 0,05).
Таким образом, у детей с осложнёнными формами АД на фоне проводимого лечения краткосрочные позитивные результаты терапии статистически не различались между сравниваемыми группами. Однако отдаленные результаты были значительно лучше в группе детей, получавших быстрорастворимое козье молоко «Амалтея», чем у пациентов, находившихся на безмолочной диете.
До лечения у 77,8% детей основной группы отмечался высокий уровень сенсибилизации к белкам коровьего молока и казеину, а в группе сравнения — у 80,0%. Оценка динамики специфическихЕ до и через 6 мес после лечения показала (табл. 2), что в основной группе степень сенсибилизации к белкам коровьего молока и казеину уменьшилась в 2−3 раза, в то время как в группе сравнения — лишь в 1,3−1,5 раза (р & lt- 0,05).
Таким образом, введение в рацион питания детей, страдающих АД, осложнённым грибковой инфекцией, современных адаптированных продуктов на основе козьего молока приводит не только к положительным краткосрочным результатам (достижение клинической ремиссии на 10−21-й день от начала терапии), но и долгосрочному позитивному эффекту (продление периода ремиссии, уменьшение количества рецидивов заболевания). Кроме того, у детей, длительно получающих продукты на основе козьего молока, отмечается значительное снижение концентрации общего и аллергенспецифическихЕ антител к белкам коровьего молока и казеину в сыворотке крови. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что замена в рационе больных АД продуктов на основе коровьего молока на новый класс продуктов из козьего молока позволяет оптимизировать диетотерапию детей в различные возрастные периоды.
Таким образом, адаптированные смеси на основе новозеландского козьего молока «Нэнни» и «Нэнни Золотая козочка», а также цельное быстрорастворимое козье молоко «Амалтея» могут быть рекомендованы для диетотерапии детей с АД.
122
Таблица 2. Динамика показателей специфическихЕ (выраженных в классах) в сыворотке крови у обследованных детей
Специфические IgE Основная группа Группа сравнения
до лечения после лечения до лечения после лечения
Белки коровьего молока 4 ± 1 2 ± 1 4 ± 1 3 ± 1
Казеин 3 ± 1 1 ± 1 3 ± 1 2 ± 1
Примечание:
1 класс — очень низкий уровень специфических ^Е-
2 класс — низкий уровень специфических ^Е-
3 класс — средний уровень специфических ^Е-
4 класс — высокий уровень специфическихЕ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Смирнова Г. И. Современные подходы к лечению и реабилитации атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2004. — № 1. — С. 34−39.
2. Abeck O., Strom K. Optimal management of atopic dermatitis // Am Clin. Dermatol. — 2000. — № 1. — R 41−46.
3. Маланичева Т. Г., Саломыков Д. В., Глушко Н. И. Диагностика и лечение атопчиеского дерматита у детей, осложненного микотической инфекцией // Российский аллергологический журнал. — 2004. — № 2. — С. 90−93.
4. Руководство по детскому питанию / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. — М.: Медицинское информационное аненство, 2004. — 662 с.
5. Боровик Т. Э., Росланцева Е. А., Семенова Н. Н. и др. Пищевая аллергия и особенности лечебного питания у детей раннего воз-
раста // Российский педиатрический журнал. — 1998. — № 5. — С. 42−46.
6. Muraro M.A., Giampietro P.G., Galli E. Soy Formulas and nonbovine milk // Ann Allerdgy Asthma Immunol. — 2002. — V. 89 (6, suppl. 1). — P 97−101.
7. Lien E.L. Infant formulas with increased concentration of alfa-lactal-bumin // Am J. Clin Nutr. — 2003. — 77 (6, suppl. 2). — P 1555−15 558.
8. Кутырева М. Н., Медянцева Э. П., Халдеева Е. В. и др. Определение антигена Candida albicans с помощью амперометрического иммуноферментного сенсора // Вопросы медицинской химии. — 1998. — Т. 44, № 2. — С. 172−178.
9. Маланичева Т. Г., Софронов В. В., Саломыков Д. В. Иммунологические нарушения при осложнённых формах атопического дерматита у детей // Медицинская иммунология. — 2005. — № 2−3. — С. 133−134.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой