Организация диспансерного наблюдения больных ВИЧ-инфекцией в Приволжском федеральном округе в 2009 году

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

УДК Б1Б. 98:578. 828−052(470. 4)
организация диспансерного наблюдения больных вич-инфекцией В ПРИВОЛЖСКОМ федеральном округе В 2009 году
Е. Е. Кузоватова, Н.Н. ЗаЙцева, ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора
Кузоватова Елена Ефимовна — e-mail: prokaids@sinn. ru
Одним из критериев качества оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам является организация их диспансерного наблюдения. Проведен анализ работы территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями по диспансеризации ВИЧ-инфицированных в ПФО в 2009 году на основании статистической отчетной формы № 61 и отчетной формы «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С и лечению больных ВИЧ» в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Дана характеристика контингентов больных ВИЧ-инфекцией по стадиям болезни, поло-возрастному составу, структуре имеющихся у них вторичных и сопутствующих заболеваний. Проанализирована структура смертности ВИЧ-инфицированных, оценены факторы, определяющие пораженность населения округа ВИЧ-инфекцией. Проведен анализ охвата пациентов клиническим и лабораторным обследованием, антиретровирусной терапией и стационарным лечением, а также химиопрофилактикой перинатальной передачи ВИЧ-инфекции и профессионального заражения ВИЧ соответствующих контингентов.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, диспансерное наблюдение, вторичные заболевания, смертность.
Well-organized long-term follow-up care is considered being the important criteria of the quality of medical care for HIV-infected persons. Authors analyzed the efforts of the regional AIDS Control and Prevention Centers of Privolzhsky Federal District in 2009 in arranging the dispensary observation of HIV-positive persons. The annual regional statistical data were summarized. The age and gender composition, patients'- distribution by the disease stage along with the structure of opportunistic diseases and comorbid conditions and mortality in HIV-infected patients were studied, factors influencing the HIV-prevalence were investigated. The patients'- coverage by required laboratory examination, and antiretroviral therapy as well as activities toward the patients in need of hospitalization was analyzed. The effectiveness of prevention of mother-to-child transmission and occupational transmission was studied.
Key words: HIV-infection, follow-up care, opportunistic infections and conditions, mortality.
Современная эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Приволжском федеральном округе характеризуется продолжающимся нарастанием темпов роста эпидемии, активным вовлечением женщин и детей в эпидемический процесс, увеличением числа больных в клинически манифестных стадиях болезни и ростом числа смертей, в том числе от ВИЧ-инфекции. Первостепенное значение для улучшения качества оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным имеет организация их диспансерного наблюдения.
Проведен анализ работы территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями по диспансеризации ВИЧ-инфицированных в ПФО на основании данных статистической ежегодной формы № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» и отчетной формы «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С и лечению больных ВИЧ» в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».
В 2009 году в ПФО состояло на диспансерном учете 78 267 ВИЧ-инфицированных, что составило 75% от общего числа лиц, подлежащих наблюдению. В территориальных центрах округа активно ведется работа по взятию на диспансерный учет выявленных ВИЧ-позитивных лиц. Так, по данным формы № 61 в 2009 году 85% из впервые выявленных ВИЧ-
инфицированных взято на диспансерный учет (в 2008 году
— 85,1%, в 2007 году — 81,1%, в 2006 году — 72,3%). Среди взятых на учет в 2009 году доля женщин составила 44,6%, оставаясь примерно на уровне 2008 года.
Большинство ВИЧ-инфицированных пациентов (свыше 80%) проживает в городах. Из выявленных в 2009 году ВИЧ-позитивных лиц жители города составили 79,2% (в 2008 году — 71,7%, в 2007 году — 79,9%), среди взятых под наблюдение — 79% (в 2008 году — 78,4%, в 2007 году — 83,9%).
Доля лиц детского и подросткового возраста (до 18 лет) составила 1,4%, среди взятых на учет в 2009 году — 2,2%, оставаясь на уровне предыдущего года.
Большинство из состоящих под наблюдением пациентов находились в субклинической стадии болезни (76,5%, в 2008 году — 78,3%). Сохраняется тенденция к увеличению доли пациентов, находящихся в продвинутых стадиях болезни (4 и 5 по Российской классификации ВИЧ-инфекции 2001 года) — 23,4% (в 2008 году — 20,2%, в 2007 году — 17,4%, в 2006 году — 11,4%). По сравнению с предыдущими годами, существенно снизилась доля лиц, у которых стадия болезни не уточнена — 0,05% (6,5% в 2006 году, 1,7% в 2007 году и
0,2% в 2008 году), что свидетельствует об активной работе территориальных центров СПИД округа по охвату выявленных ВИЧ-инфицированных диспансерным наблюдением. В результате целенаправленно ведущейся работы по
ШҐІ *1
5−10%
2008 4А — 2%
4В — 51%
?4А о4Б п4В
2В- 0,1%
2009
5−19% 4А — 2%
)
Яиияятшш*.
4Б — 30%
4В — 49%
с
?4А о4Б о4 В п2 В ш5
Рис. 1, А, Б.
Распределение умерших от ВИЧ-инфекции в 2008—2009 гг. по стадиям болезни.
А
Б
диспансеризации и проведению предусмотренного стандартами клинического и лабораторного обследования ВИЧ-позитивных больных в течение 2009 года доля лиц с неустановленной стадией заболевания снизилась с 0,05% в начале года до 0,03% в конце. В течение года наблюдался переход больных из стадии первичных проявлений в субклиниче-скую стадию.
таблица.
Распределение ВИЧ-инфицированных по стадиям заболевания в ПФО в 2006—2009 гг.
Всего из числа зарегистрированных ВИЧ-позитивных лиц умерло в 2009 году от всех причин 3843 больных, в т. ч. 90 человек были выявлены посмертно (на 10,5% больше, чем в
2008 году). В 2008 году умерло 3479 человек, что на 0,3% больше, чем в 2007 году (3467 человек), а в 2007 году — в 1,8 раза больше, чем в 2006 году (1901 человек).
Пораженность населения округа ВИЧ-инфекцией продолжает нарастать, в то же время в 2009 году темп прироста числа смертей оказался выше темпа прироста числа новых случаев (по данным формы № 61, +10,5% и +8,5% соответственно). Темп прироста числа летальных исходов от ВИЧ-инфекции в
2009 году, по сравнению с 2008 годом, по данным формы № 61, +1,6% (в 2008 году +32,4%, в 2007 году +26,1%). Из впервые зарегистрированных в 2009 году больных 3,7% умерло в течение года с момента выявления или выявлены посмертно (4% в 2008 году, 3,5% в 2007 году).
Более детально на основании данных формы № 61 можно было проанализировать летальные исходы среди ВИЧ-инфицированных, находившихся под диспансерным наблюдением. Из числа состоящих на учете за 2009 год умерло 3,7% (2922 человека, в том числе пять детей до 7 лет, один ребенок в возрастной группе 8−14 лет и два подростка 15−17 лет). В 2009 году наблюдалось некоторое снижение доли умерших от ВИЧ-инфекции в общем количестве смертей среди состоявших на учете ВИЧ-инфицированных (26,7%, в 2008 году -29,9%, в 2007 году — 22,7%, в 2006 году — 24,2%).
Случаи смерти регистрировались среди ВИЧ-инфицированных во всех стадиях болезни, однако от ВИЧ-инфекции, как и следовало ожидать, больные погибали лишь в продвинутых стадиях заболевания. Среди умерших от ВИЧ-инфекции 780 пациентов 1,8% находились в стадии 4А, 30,4% - в стадии 4Б, 48,8% - 4 В, 18,8% - в терминальной стадии болезни. Один умерший находился в стадии 2 В (0,1%). При этом 98,7% из них имели клинические состояния, соответствующие СПИДу- 77,2% умерли от ВИЧ с проявлениями микобактериальной инфекции.
Летальность среди больных, находящихся в различных стадиях ВИЧ-инфекции, составила в 2009 году для стадии 4А 0,12%, 4Б — 4,8%, 4В — 36,1%, в терминальной стадии -64,2%.
Увеличилось в 2009 году число проведенных аутопсий умерших ВИЧ-инфицированных (вскрытие было проведено в 79,6% случаев, в 2008 году — в 75%).
Увеличение тяжести эпидемии ВИЧ в ПФО характеризуется и ростом числа лиц, имеющих вторичные заболевания. Вторичные заболевания в 2009 году имели 23,6% состоящих на учете ВИЧ-инфицированных (стадии 2 В, 4А, Б, В и 5), в 2008 году — 20,4%, в 2007 году — 17,5%, в 2006 году -11,5%, в 2005 году — 6,7%. У 86,1% из них вторичные заболевания зарегистрированы в отчетном году.
Всего за год отмечены 21 301 случай вторичных заболеваний, т. е. 1,3 случая на человека (в 2008 году — 1,4, в 2007 году — 1,15 случая на человека в год, в 2006 и 2005 гг. — 1,2). С преимущественной частотой они регистрировались у больных в 4 и 5 стадиях болезни, пациенты в стадии 2 В составили лишь 0,86%.
По-прежнему в структуре вторичных заболеваний преобладают инфекционные и паразитарные болезни (88%), наиболее распространенными из них остаются кандидоз (33,9% из числа случаев инфекционных заболеваний) и микобакте-риальная инфекция (21,9%), из которой 90,6% составил туберкулез у больных ВИЧ в стадиях 4Б, 4 В и 5).
стадия ВиЧ-инфекции 2006 2007 2008 2009
Стадия первичных проявлений 1,70% 0,90% 1,40% 0,60%
Субклиническая стадия 80,50% 79,90% 78,30% 74,90%
Стадия вторичных заболеваний 11,30% 17,40% 20,10% 23,10%
Терминальная стадия 0,07% 0,30% 0,16% 0,30%
Стадия не установлена 6,50% 1,70% 0,18% 0,05%
Всего на учете (абс.) 59 673 63 936 71 769 78 267
Доля заболеваний вирусной этиологии среди оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных в 2009 году незначительно отличалась по сравнению с предыдущими годами и составила 19,3% (в 2008 году — 21,4%, 2007 году -20,5%). Преобладающей вирусной инфекцией являлась, как и в предшествующие годы, инфекция вирусом простого герпеса (71,9% случаев), доля ЦМВ-инфекции составила 4%.
Увеличение тяжести течения вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных в 2009 году характеризуется значительной долей органных поражений при различных инфекционных заболеваниях (25,3% при бактериальных инфекциях, 36,6% при ЦМВ-инфекции, 16,6% при кандидозе), а также наличием у больных проявлений множественных инфекций. Так, у 10,4% больных с вторичными заболеваниями регистрировались одновременно две и более инфекции.
Следует отметить, что 13,1% пациентов имели вторичные заболевания, относящиеся к рубрике «Другие состояния, развившиеся при ВИЧ-инфекции», в первую очередь иммунологические нарушения со стойким снижением CD4+ клеток без клинических проявлений. Доля других уточненных болезней также составила 10,7% и представлена, прежде всего, случаями ВИЧ с проявлениями энцефалопатии (79,1%). Злокачественные новообразования составили 1,3% в структуре вторичных заболеваний.
В 2009 году в ПФО 3219 человек (17,6% среди всех ВИЧ-инфицированных в стадиях 4−5) имели вторичные заболевания, соответствующие критериям СПИД (в 2008 году -17,3%). Почти у половины из них (1377 человек) СПИД диагностирован в 2009 году. В течение последних лет наблюдается неуклонный рост как абсолютного числа лиц, имеющих СПИД-маркерные заболевания, так и впервые выявленные случаи СПИДа. Так, в 2006 году впервые диагностировано 400 случаев СПИДа, в 2007 году — 976, в 2008 году — 1080. Из числа лиц, имеющих СПИД-индикаторные заболевания, умерло в 2009 году 23,9%.
Среди сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных особого внимания заслуживают туберкулез и парентеральные вирусные гепатиты. Всего сочетанную патологию туберкулез и ВИЧ-инфекция имели 6,3% зарегистрированных ВИЧ-инфицированных (6527 человек), 79,2% из них имели активный или затихающий активный туберкулез. 41% случаев активного туберкулеза — это новые случаи сочетанной патологии. В 2009 году доля умерших от болезни, вызванной ВИЧ с проявлениями микобактериальной инфекции, среди лиц с сочетанной патологией составила 9,2% (в
2008 году — 10,8%), что существенно выше, чем в целом среди состоящих на учете (1% из числа состоящих на учете пациентов умерло от ВИЧ-инфекции в отчетном году).
Высока распространенность вирусных гепатитов В и С среди ВИЧ-инфицированных (481,8 на 1000). Большинство случаев коинфекции представлены сочетанием ВИЧ и Н^-инфекции (86,9%). Н^-коинфекция регистрировалась в шесть раз чаще, чем HBV-коинфекция. В 2009 году доля умерших от вирусных гепатитов В и С и их осложнений среди когорты ко-инфицированных составила 0,95% (в 2008 году
— 1,5%), что может являться следствием внедрения специфической терапии вирусных гепатитов у данной категории пациентов в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».
Распространенность инфекций, передающихся половым путем, среди состоящих на учете ВИЧ-инфицированных в ПФО в 2009 году регистрировалась на уровне 39,4 на 1000, что ниже уровня предыдущего года (в 2008 году — 46,6 на 1000), в 2009 году выявлено 1249 новых случаев.
Клиническое и лабораторное обследование в 2009 году прошли 89,6% ВИЧ-инфицированных, состоящих на учете (в 2008 году — 85%), что характеризует активную работу центров по диспансеризации пациентов. В госпитализации по поводу ВИЧ-инфекции нуждались 10,4% больных (в 2008 году — 9,8%, в 2007 году — 10,1%), доля повторных госпитализаций составила 15,7% (в 2008 году — 12,3%, в 2007 году — 22,6%).
В 2009 году в ПФО антиретровирусную терапию получили 15 987 пациентов, или 19,8% от общего числа ВИЧ-инфицированных, состоящих на учете (в 2008 году — 16,6%). Охват антиретровирусной терапией составил 96,2% от числа нуждающихся. Всем пациентам назначалась высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) по протоколам. Летальность среди пациентов, находящихся на ВААРТ, сохранялась на уровне 2007−2008 гг. и составила в 2009 году 5,7%. Трудности в проведении ВААРТ обуславливались дополнительно тем, что 41,6% пациентов, получающих терапию, являлись потребителями наркотиков, 13% пациентов одновременно получали лечение по поводу туберкулеза, а 2,4% - терапию вирусных гепатитов. В 6,4% случаев проведения ВААРТ требовалась замена препаратов из-за их непереносимости, в 2,9% производилась смена схемы ввиду ее неэффективности. Среди получающих ВААРТ 3,7% составляли
Динамика числа новых случаев и смертей среди лиц с диагнозом СПИД
?Г/иер и не нз чиста лнц оо СПИД
¦Лицасустановленныи диагноюи СПИД, а отчетном году.
?Число лнцсднагнозои СПИД, находящихся под наблюденнеи г отчетно и году
РИС. 2.
Динамика числа новых случаев и смертей среди лиц с диагнозом СПИД.
дети и подростки до 18 лет, из которых, несмотря на проведение терапии, три человека умерли (дети до 7 лет).
Доля пациентов, взятых на учет в 2009 году и в течение
первого же года наблюдения начавших антиретровирусную терапию, в отчетном году была несколько выше, чем в предыдущие два года и составила 11,5% (в 2008 году -9,8%, в 2007 году — 10,7%). Наиболее нуждались в проведении ВААРТ в 2009 году дети до 7 лет и дети в возрасте 8−14 лет, в этих возрастных группах терапию получали 56,7% и 68,6% соответственно. Они также чаще госпитализировались (10,1% и 8,6%) и имели больший процент повторных госпитализаций в течение года (30,7% и 55,6%, что, однако, существенно ниже, чем в 2008 году — 56,8% и 75% соответственно). Большинство пациентов возрастной группы 8−14 лет были инфицированы перинатально, 57,1% из них имеют продвинутые стадии ВИЧ-инфекции (4-ю и 5-ю). Поэтому в этой возрастной группе высока доля лиц, получающих ВААРТ и нуждающихся в повторных госпитализациях. В то же время, среди подростков 15−17 лет, среди которых нет лиц, заразившихся ВИЧ перинатально, доля пациентов в стадии 4 ВИЧ-инфекции составила 3,9%. Терминальная стадия не отмечена ни у одного больного. В госпитализации нуждался только 1% пациентов данной категории. Среди этой возрастной группы отмечена и самая низкая доля лиц, прошедших обследование в 2009 году, — 60% (по сравнению с 98,4% среди детей до 7 лет, 86,7% среди детей 8−14 лет и 89,6% среди всех состоящих на учете).
В 2009 году 39,4% из состоявших на учете ВИЧ-инфицированных составили женщины (30 866 человек), большая часть которых находится в фертильном возрасте. В данном году 3984 ВИЧ-инфицированные женщины имели беременность, 2356 из них (59,1%) завершили беременность родами (в 2008 году — 60,7%). В отчетном году родилось 2344 живых ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. Охват ВИЧ-позитивных беременных перинатальной профилактикой составил 87%, рожениц — 94,5%, новорожденных — 98,6%. Однако полную схему трехэтапной профилактики перинатальной передачи ВИЧ получили в
2009 году только 85% пар мать-дитя.
Частота передачи ВИЧ от матери к ребенку в ПФО на 01. 01. 10 г. составила 8,6%, не превышая общероссийский уровень. Заражение детей от ВИЧ-позитивных матерей происходило преимущественно перинатально вследствие позднего обращения женщин в женскую консультацию для постановки на учет по беременности и несвоевременного назначения химиопрофилактики, низкого социального статуса этих женщин, нередко сочетающегося с асоциальным поведением и низкой приверженностью к приему препаратов. Часть детей инфицировалась при грудном вскармливании, в 2009 году такой путь заражения был установлен у пяти детей. На 01. 01. 10 г. в ПФО состояло на диспансерном учете 927 детей, инфицированных ВИЧ от своих матерей.
Служба профилактики ВИЧ-инфекции/СПИД ПФО осуществляет обследование ВИЧ-инфицированных согласно стандартам с использованием современных лабораторных методов. В 2009 году исследование иммунного статуса методом проточной цитометрии прошли 87,8% (в 2008 году -82,4%) всех ВИЧ-инфицированных. Вирусная нагрузка в течение 2009 года исследовалась у 86,5% ВИЧ-инфицированных (в 2008 году — у 67,3%).
Широко проводится в ПФО обследование ВИЧ-инфицированных на вторичные заболевания, с целью своевременного их лечения, оценка прогрессирования ВИЧ-инфекции и установления показаний для начала антиретровирусной терапии. За 2009 год обследовано 88,8% состоящих на учете больных (в 2008 году — 80%), в т. ч. на туберкулез — 83,4% (наиболее часто применялся лучевой метод исследования), активный туберкулез выявлен у 1,5% обследованных. По сравнению с 2008 годом, снизился охват обследованием на ЦМВ-инфекцию (32,4% и 37,2% соответственно), на инфекцию вирусом простого герпеса (23,2% и 37% соответственно), на токсоплазмоз (30% и 44,3% соответственно), шире проводилось обследование на кандидоз (20% и 15,8% соответственно). Только семь территорий округа из 14 в 2009 году имели возможность проведения лабораторного обследования на пневмоцистоз (доля обследованных составила 1,4%, что в 5,1 раза выше, чем в 2008 году).
В 2009 году химиопрофилактика профессионального заражения ВИЧ проводилась 817 медицинским работникам (в 2008 году — 953). Эффективность ее составила 100%, случаев заражения медицинского персонала не зарегистрировано.
Выводы
1. Полнота охвата и выполнение регламента диспансеризации ВИЧ-инфицированных является важным критерием качества оказания им медицинской помощи. Анализ результатов диспансерного наблюдения является также инструментом оценки хода эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.
2. В последние годы в ПФО сохраняется тенденция к увеличению доли пациентов, находящихся в поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в том числе имеющих вторичные заболевания, соответствующие критериям СПИД, что отражается и на показателях смертности и летальности.
3. В ПФО отмечается высокий охват нуждающихся пациентов комбинированной антиретровирусной терапией по протоколам (96%). Рост доли больных, получающих терапию, характеризует нарастание тяжести эпидемии ВИЧ-инфекции.
4. Достигнутый уровень оснащенности учреждений служ-
бы профилактики ВИЧ-инфекции/СПИД на территориях ПФО позволяет осуществлять полный комплекс лабораторных исследований ВИЧ-инфицированных согласно стандартам. 123

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой