Факторы, предиктивные в отношении формирования инфравезикальной обструкции после HIFU-аблации по поводу локализованного рака простаты

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б1Б. Б5−00Б. Б-072. 1−089
ПРЕДИКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ОБСТРУКЦИИ ВЕЗИКОУРЕТРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ПОСЛЕ HIFU-АБЛАЦИИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ПО ПОВОДУ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРОСТАТЫ
Р. Н. Фомкин, В. М. Попков, Т. В. Шатылко,
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»
Фомкин Роман Николаевич — e-mail: rnfomkin@mail. ru
Цель: оценка факторов, потенциально влияющих на развитие инфравезикальной обструкции после высокоинтенсивной ультразвуковой аблации по поводу локализованного рака предстательной железы. Методы: в ретроспективный анализ включены пациенты со сроком наблюдения после HIFU-аблации от 1 года. Результаты: среднее время наблюдения для 275 проанализированных пациентов составило 24±1,0 месяц. Инфравезикальная обструкция развивалась у 79 пациентов (25,1%), у 19 из которых отмечались повторные эпизоды ИВО. Период до развития инфравезикальной обструкции составлял в среднем 11,2±1,3 месяца. Причиной инфравезикальной обструкции являлись склероз шейки мочевого пузыря, некроз простаты, дистальный стеноз и стриктура уретры в Б4 (81%), 24 (30,4%), 13 (1Б, 5%) и 10 (12,7%) случаях соответственно. Возраст на момент проведения HIFU-аблации был единственным фактором, в значительной степени ассоциированным с развитием инфравезикальной обструкции (p=0,021). У пациентов с рецидивирующей инфравезикальной обструкцией главной причиной её был склероз шейки мочевого пузыря. Встречаемость рецидивирующей обструкции значительно снижалась по мере увеличения объёма резецированной перед HIFU-аблацией ткани (p=0,031).
Ключевые слова: рак простаты, HIFU, инфравезикальная обструкция.
Objective: To assess factors potentially affecting the development of bladder outlet obstruction after high-intensity ultrasound ablation for localized prostate cancer. Methods: In a retrospective analysis included patients with a follow after HIFU-ablation of 1 year. Results: The mean follow analyzed for 275 patients was 24±1,0 months. Bladder outlet obstruction developed in 79 patients (25,1%), 19 of whom had recurrent episodes of IVO. Period before the development of bladder outlet obstruction averaged 11,2±1,3 months. Were cause bladder outlet obstruction Bladder neck sclerosis, prostate necrosis distal urethral stricture and stenosis of Б4 (81%) 24 (30,4%) 13 (1Б. 5%) and 10 (12,7%) cases, respectively. Age at the time of HIFU-ablation was the only factor that is largely associated with the development of bladder outlet obstruction (p=0,021). In patients with recurrent bladder outlet obstruction Glan cause it was the bladder neck sclerosis. The incidence of recurrent obstruction was significantly reduced by increasing the volume of the resected before HIFU-tissue ablation (p=0,031).
Key words: prostate cancer, HIFU, bladder outlet obstruction.
Введение
Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (Н^и) -минимально инвазивная терапия для рака предстательной железы. Эффективность и побочное влияние данной процедуры неоднократно освещались в нескольких крупных исследованиях [1−5]. Наиболее частым побочным эффектом является развитие инфравезикальной обструкции после Н^и-аблации [6]. Обструкция в ближайший послеоперационный период связана главным образом с отёком обработанных тканей [7]. Как правило, при этом устанавливается уретральный или надлобковый катетер до купирования отёка [8]. Обструкция, которая случается после этого начального периода, вызывается отхождением некротических масс, или рубцеванием [9]. До 1/3 этих пациентов требуют последующих трансуретральных вмешательств. Это воспринимается как главный недостаток методики, которая в остальном имеет благоприятный профиль осложнений [10]. Chaussy и Thuroff (2003) [11] разработали методику комбинированной трансуретральной резекции и Н^и-аблации простаты. Они, как и Vallancien et
al. [12], при использовании такой методики отмечали значительное уменьшение времени дренирования мочевого пузыря и, впоследствии, меньшую сумму IPSS. Положительный эффект этого комбинированного лечения на частоту развития инфравезикальной обструкции был продемонстрирован Poissonnier et al. [13], хотя 6% пациентов в их исследовании ещё требовали трансуретральной коррекции стеноза в период послеоперационного наблюдения.
Цель исследования: изучение возможных факторов, влияющих на риск инфравезикальной обструкции после HIFU. Другой целью был анализ распределения зон обструкции и детальное описание процедур, применяемых для её ликвидации.
Материал и методы
Критерии включения. Все пациенты, включённые в это исследование, подвергались HIFU-аблации с использованием аппарата Ablatherm (EDAP, Франция) по поводу рака предстательной железы с 2009 по 2014 год. Критерием включения был локализованный рак простаты,
^1
SSM
подтверждённый при биопсии, без предшествовавшего лечения, кроме неоадъювантной гормональной терапии в некоторых случаях. Все пациенты подписали форму информированного согласия при включении в исследование. Все пациенты, включенные в анализ, наблюдались, как минимум, в течение года после последнего сеанса HIFU.
Оценка состояния пациентов при последующем наблюдении включала в себя трансректальное ультразвуковое исследование, пальцевое ректальное исследование, определение уровня PSA и измерение объёма остаточной мочи и проводилась каждые три месяца в первый год наблюдения и каждые шесть месяцев в последующем. Чтобы установить факт возникшей инфравезикальной обструкции, эти параметры оценивались комплексно при каждой явке пациента. Помимо этого, пациенты опрашивались о любых проявлениях инфравезикальной обструкции, о дате и характере любого хирургического вмешательства с помощью почтовой связи.
Классификация инфравезикальной обструкции. Все случаи инфравезикальной обструкции были разделены на следующие её виды: склероз шейки мочевого пузыря, некроз простаты, дистальный стеноз вблизи наружного сфинктера и стриктура уретры.
Операции, использовавшиеся по поводу инфравези-кальной обструкции, были отмечены и включали в себя эндоуретротомию, трансуретральную инцизию шейки мочевого пузыря и/или трансуретральную резекцию предстательной железы.
Оцененные параметры. Следующие параметры оценивались как независимые факторы развития инфравезикальной обструкции: группа риска рецидива, возраст, объём простаты до HIFU, объём обработанной при HIFU ткани, соотношение объёма обработанной ткани к объёму простаты, объём трансуретральной резекции, соотношение объёма резецированной ткани к первоначальному объёму простаты. Стратификация риска рецидива проводилась в соответствии с рекомендациями Американского объединённого онкологического комитета (AJCC): низкий риск — клиническая стадия T2a или меньше, 6 баллов Gleason или меньше, PSA 10 нг/мл или меньше- промежуточный риск — клиническая стадия T2b или меньше, 7 баллов Gleason и/или уровень PSA от 10,1 до 20 нг/мл- высокий риск — 7 баллов Gleason или больше и/или уровень PSA больше 20,1 нг/мл. Кроме того, оценивался факт осуществления трансуретральной резекцией перед HIFU и интервал между этими вмешательствами. Наконец, пациенты с несколькими эпизодами инфравезикальной обструкции были проанализированы дополнительно. Статистический анализ. Статистический анализ производился с помощью SPSS v. 15. Параметрический t-тест использовался для количественных переменных, а для непараметрических данных применялся U-тест Манна-Уитни. Категорические переменные сравнивались с помощью теста хи-квадрат (критерий согласия Пирсона). Значения p менее 0,05 считались статистически значимыми.
Результаты исследования
Критериям включения соответствовали 275 пациентов, они и были доступными для детального анализа. Все пациенты подвергались комбинированной трансуретральной
резекции и Н^и-аблации простаты. Из 275 пациентов 53 пациента имели инцидентальный рак предстательной железы (с объёмом более 40 см3), выявленный при трансуретральной резекции перед Н^и, а остальным пациентам ТУР проводилась непосредственно в день Н^и-аблации. Средний возраст пациентов составил 68,2±7,0 лет, средний период наблюдения после Н^и составил 24±1,0 месяц. По определению АКС 167 пациентов (53%) имели низкий риск рецидива рака, 115 (37%) имели промежуточный риск, 33 (10%) относились к группе высокого риска. Инфравезикальная обструкция во время послеоперационного наблюдения развивалась у 79 пациентов (25,1%), у всех из них — после первого сеанса Н^и-аблации. Несколько эпизодов ИВО отмечали 19 из 79 пациентов, их количество составило от 2 до 7. У 7 пациентов повторные эпизоды ИВО отмечались после 2-го сеанса Н^и-аблации. У некоторых пациентов инфравезикальная обструкция развивалась в нескольких локализациях между шейкой мочевого пузыря и постсфинктерной уретрой. Самым частым местом обструкции была шейка мочевого пузыря. Обструкция некротическими массами составляла 30,4% первых эпизодов ИВО и была менее характерна для пациентов с множественными эпизодами. Распределение случаев инфравезикальной обструкции по количеству эпизодов и локализации дано в таблице 1.
ТАБЛИЦА 1.
Встречаемость и локализация обструкции
s
{= & gt-= S .о R m
^ о т S С а. f?3 iC о. s h- о. ^ ¦о о. Б * о ф, а I о, а л, а Ф is Я ^ Р = 5 клероз |ейки очевого узыря о г е
tTt Z с ^ и о
1 10 (12. 7%) 24 (30. 4%) 13 (16. 5%) 64 (81%) 79
2 1 (5. 3%) 2 (10. 6%) 1 (5. 3%) 19 (100%) 19
3 — 2 (18. 2%) — 11 (100%) 11
4 1 (16. 7%) — 1 (16. 7%) 6 (100%) 6
5 — - - 1 (100%) 1
б — - - 1 (100%) 1
7 — - - 1 (100%) 1
Среднее время до возникновения первого эпизода ИВО составило 11,2±1,3 месяца. Статистически значимой разницы по времени до развития эпизода ИВО в зависимости от факта проведения трансуретральной резекции простаты перед Н^и не подтверждено (р=0,440) (таблица 2).
ТАБЛИЦА 2.
Результаты анализа факторов, предрасполагающих к инфравезикальной обструкции после ИНи (средние значения)
Фактор Нет обструкции Обструкция P
Возраст (в годах) 68,2 70,3 0,021
Объём простаты (см3) 28 29 0,551
Объём ткани, обработанный Н^и (см3) 34,7 33,8 0,641
Обработанный объём / объём простаты (%) 140 136 0,677
Масса резецированной ткани (г) 17,5 19,1 0,454
Резецированная ткань / объём простаты (%) 61 57 0,688
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
При стратификации по группе риска 39 (23,4%) из 128, 30 (26,1%) из 85 и 10 (30,3%) из 23 пациентов в группе низкого, промежуточного и высокого риска, соответственно приобретали инфравезикальную обструкцию после Н^и. Никакой статистической разницы между группами риска в этом плане не обнаружено (р=0,668).
Более пожилой возраст на момент Н^и-аблации был ассоциирован со значительно более высокой частотой инфравезикальной обструкции (р=0,021). Объём простаты до Н^и, отношение обработанного объёма к объёму простаты до Н^и, объём резецированной ткани, отношение объёма резецированной ткани к объёму простаты перед Н^и не были независимыми предикторами развития обструкции.
Инфравезикальная обструкция развивалась у 25,7% пациентов, которым проводилась только Н^и-аблация простаты. Статистически значимой разницы в частоте развития инфравезикальной обструкции между пациентами, которые подвергались трансуретральной резекции в один день с Н^и-аблацией (24,8%), менее чем через три месяца до Н^и (29,7%) и более чем через 3 месяца до Н^и (12,5%) не обнаружено (р=0,615).
Информация о 60 пациентах, у которых инфравезикальная обструкция наблюдалась однократно, сравнивалась с информацией о пациентах с повторно отмечавшимися эпизодами, вплоть до 7 раз. Никакой разницы не было отмечено при стратификации этих пациентов по группам онкологического риска (р=0,431). Развитие множественных эпизодов инфравезикальной обструкции не было ассоциировано со «спасительным» лечением (гормональная терапия, дистанционная лучевая терапия- р=0,681).
Значительно меньшая частота повторной инфравезикальной обструкции наблюдалась при большем соотношении трансуретрально резецированной ткани к изначальному объёму простаты (р=0,031). Возраст, объём простаты до Н1Ри, обработанный при Н1Ри объём ткани, соотношение обработанного объёма и изначального объёма, а также объём резецированной ткани не были независимыми предикторами развития обструкции (таблица 3).
ТАБЛИЦА 3.
Результат анализа факторов, определяющих единичные и множественные эпизоды инфравезикальной обструкции после ИНи (средние значения)
Обсуждение
Рассматривая преимущества комбинации трансуретральной резекции и Н^и простаты, не следует забывать о
том, что резекция привносит дополнительный риск осложнений к практически неинвазивной процедуре, которой является HIFU-аблация. Poissonnier et al. [13] опубликовали результаты исследования, по данным которого пациенты, подвергавшиеся только HIFU на аппарате Ablatherm, имели частоту инфравезикальной обструкции намного выше (31%), чем пациенты, которым проводилось лечение в комбинированном режиме (6%). К похожему заключению пришли Chaussy и Thuroff [11], которые показали уменьшение риска инфравезикальной обструкции с 27 до 8% при комбинированном ТУР/HIFU. Наоборот, наш анализ не показал статистически значимых различий в частоте формирования инфравезикальной обструкции в период послеоперационного наблюдения между пациентами с предшествовавшей ТУРП (24,8%) или без неё (25,7%). Такие отличия могут объясняться более длительным периодом наблюдения в нашем исследовании (средний — 24 месяца) по сравнению с исследованиями Poissonier et al. [13] (27 месяцев) и Chaussy и Thuroff [11] (18,7 месяца).
Некротические массы вызывают до 30% случаев первичной инфравезикальной обструкции, но имеют гораздо меньшее значение у пациентов с неоднократными эпизодами. Это объясняется тем, что первым эффектом воздействия HIFU является некроз простаты. Часть некротических масс отторгается и может вызвать обструкцию, если они не удаляются самостоятельно во время мочеиспускания. Отсроченным эффектом HIFU является рубцовый процесс- 81% пациентов с первичным эпизодом инфравезикальной обструкции и 100% пациентов с множественными эпизодами имели склероз шейки мочевого пузыря. Только у 16% отмечалось рубцевание ткани вблизи уретрального сфинктера. Это можно считать важной находкой, так как склероз шейки мочевого пузыря корригируется достаточно просто при помощи трансуретральной инцизии, в то время как склероз вблизи сфинктера требует более сложных процедур, влекущих за собой потенциальный риск недержания мочи [1,10].
Perrotte et al. [15] указали на существенное уменьшение отхождения некротических масс при помещении в уретру катетера с циркулирующей тёплой жидкостью. После радикальной простатэктомии стриктуры уретры случаются у 2,7−25,7% пациентов, и развиваются они, как правило, вблизи шейки мочевого пузыря [6]. Частота инфравезикальной обструкции после брахитерапии по данным Zelefsky et al. [16] составляет 12%. Самый низкий риск инфравезикальной обструкции (2%), по данным литературы, наблюдается после дистанционной лучевой терапии. Недавнее исследование Berge et al. [17] показало частоту инфравезикальной обструкции, потребовавшей выполнения трансуретральной резекции простаты или инцизии шейки мочевого пузыря у 6,8% и 10,1% пациентов после дистанционной лучевой терапии и активного наблюдения соответственно.
HIFU — привлекательная методика минимально инва-зивного лечения специально отобранных пациентов с раком предстательной железы. Риск инфравезикальной обструкции не ограничил нашего энтузиазма в отношении этого вида терапии, потому что она достаточно легко
Фактор Однократная обструкция Рецидивирующая обструкция P
Возраст (в годах) 70,2 70,6 0,834
Объём простаты (см3) 28,8 28,6 0,834
Объём ткани, обработанный Н^и (см3) 34 33,2 0,865
Обработанный объём / объём простаты (%) 133 150 0,510
Масса резецированной ткани (г) 20,3 10,3 0,073
Резецированная ткань / объём простаты (%) 60 34 0,031
^1
SSM
корригируется. Так или иначе, лучшее понимание преди-ктивных по отношению к ИВО факторов может помочь снизить этот риск и формировать у пациентов адекватные ожидания в плане возможных осложнений.
Заключение
В нашем исследовании встречаемость инфравезикаль-ной обструкции после HIFU-аблации статистически значимо ассоциировалась с более пожилым возрастом. Неожиданным образом трансуретральная резекция простаты перед HIFU не была независимым фактором для предотвращения инфравезикальной обструкции в период послеоперационного наблюдения. Тем не менее, множественные эпизоды инфравезикальной обструкции можно предотвратить путём более обширной трансуретральной резекции тканей перед HIFU-аблацией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Попков В. М., Фомкин Р. Н., Блюмберг Б. И. Возможности прогнозирования рецидива рака простаты после HIFU-аблации с помощью математического моделирования. Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9. № 2. С. 314−320.
Popkov V.M., Fomkin R.N., Blyumberg B.I. Vozmozhnostiprognozirovaniya retsidiva raka prostatyi posle HIFU-ablatsii s pomoschyu matematicheskogo modelirovaniya. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2013. T. 9. № 2. S. 314−320.
2. Фомкин Р. Н., Глыбочко П. В., Попков, В. М. Лечение рака простаты у больных пожилого и старческого возраста высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком. Клиническая геронтология. 2011. № 9−10. С. 27−33.
FomkinR.N., Glyibochko P. V, Popkov, V.M. Lechenierakaprostatyiu bolnyih pozhilogo i starcheskogo vozrasta vyisokointensivnyim sfokusirovannyim ultrazvukom. Klinicheskaya gerontologiya. 2011. № 9−10. S. 27−33.
3. Фомкин Р. Н., Воронина Е. С., Попков, В.М. и соавт. Патоморфоз рака простаты при лечении высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU). Онкоурология. М. 2013. № 1. С. 55−62.
Fomkin R.N., Voronina E.S., Popkov, V.M. i soavt. Patomorfoz raka prostatyi pri lechenii vyisokointensivnyim sfokusirovannyim ultrazvukom (HIFU). Onkourologiya. M. 2013. № 1. S. 55−62.
4. Фомкин Р. Н., Попков, В.М., Блюмберг Б. И. Сравнительная оценка послеоперационных осложнений после однократной и повторной HIFU-аблации локализованного рака простаты. Медицинский вестник Башкортостана. Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ, 2013. Т. 8. № 2. Март-апрель. С. 222−226.
Fomkin R.N., Popkov, V.M., Blyumberg B.I. Sravnitelnaya otsenka posleoperatsionnyih oslozhneniy posle odnokratnoy i povtornoy HIFU-ablatsii lokalizovannogo raka prostatyi. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana. Ufa: Izd-vo GBOU VPO BGMU, 2013. T. 8. № 2. Mart-aprei. S. 222−226.
5. Фомкин Р. Н., Блюмберг Б. И. Применение робота HIFU в лечении рака простаты. Уральский медицинский журнал. Екатеринбург. 2012. № 3 (95). С. 48−52.
Fomkin R.N., Blyumberg B.I. Primenenie robota HIFU v lechenii raka prostatyi. Uralskiy meditsinskiy zhurnal. Ekaterinburg. 2012. № 3 (95). S. 48−52.
6. Попков В. М., Фомкин Р. Н., Блюмберг Б. И. Прогностические факторы в оценке эффективности результатов лечения больных локализованным раком
простаты с помощью HIFU аблации. Саратовский научно-медицинский журнал. Саратов. 2013. Т. 9. № 1. С. 116−121.
Popkov V.M., Fomkin R.N., Blyumberg B.I. Prognosticheskie faktoryi v otsenke effektivnosti rezultatov lecheniya bolnyih lokalizovannyim rakom prostatyi s pomoschyu HIFU ablatsii. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. Saratov. 2013. T. 9. № 1. S. 116−121.
7. Попков В. М., Фомкин Р. Н., Блюмберг Б. И. Постоперационный мониторинг простатоспецифического антигена (PSA) после лечения высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU). Саратовский научно-медицинский журнал. Саратов. 2012. Т. 8. № 4. С. 1001−1007.
Popkov V.M., Fomkin R.N., Blyumberg B.I. Postoperatsionnyiy monitoring prostatospetsificheskogo antigena (PSA) posle lecheniya vyisokointensivnyim sfokusirovannyim ultrazvukom (HIFU). Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. Saratov. 2012. T. 8. № 4. S. 1001−1007.
8. Фомкин Р. Н., Воронина Е. С., Попков, В.М. и др. Патоморфоз рака простаты при лечении высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU). Онкоурология. 2013. № 1. С. 55−62.
Fomkin R.N., Voronina E.S., Popkov, V.M. i dr. Patomorfoz raka prostatyi pri lechenii vyisokointensivnyim sfokusirovannyim ultrazvukom (HIFU). Onkourologiya. 2013. № 1. S. 55−62.
9. Фомкин Р. Н., Воронина Е. С., Попков, В.М. и др. Трехлетние результаты лечения локализованного рака простаты высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком. Урология. 2014. № 1. С. 37−44.
Fomkin R.N., Voronina E.S., Popkov, V.M. i dr. Trehletnie rezultatyi lecheniya lokalizovannogo raka prostatyi vyisokointensivnyim sfokusirovannyim ultrazvukom. Urologiya. 2014. № 1. S. 37−44.
10. Фомкин Р. Н., Воронина Е. С., Попков, В.М. и соавт. Прогностическое значение молекулярно-биологических, морфологических и клинических маркеров в оценке эффективности лечения локализованного рака простаты высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком. Экспериментальная и клиническая урология. М. 2013. № 4. С. 29−33.
FomkinR.N., Voronina E.S., Popkov, V.M. isoavt. Prognosticheskoeznachenie molekulyarno-biologicheskih, morfologicheskih i klinicheskih markerov v otsenke effektivnosti lecheniya lokalizovannogo raka prostatyi vyisokointensivnyim sfokusirovannyim ultrazvukom. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya. M. 2013. № 4. S. 29−33.
11. Chaussy C. and Thuroff S. The status of high-intensity focused ultrasound in the treatment of localized prostate cancer and the impact of a combined resection. Curr Urol Rep. 2003. № 4. С. 248−252.
12. Vallancien G., Prapotnich D., Cathelineau X. et al. Transrectal focused ultrasound combined with transurethral resection of the prostate for the treatment of localized prostate cancer: feasibility study. J Urol. 2004. № 171 (6 Pt 1). Р. 2265−2267.
13. Poissonnier L., Chapelon J.Y., Rouviere O. et al. Control of prostate cancer by transrectal HIFU in 227 patients. Eur Urol. 2007. № 51. Р. 381−387.
14. Madersbacher S., Schatzl G., Djavan B. et al. Long-term outcome of transrectal high-intensity focused ultrasound therapy for benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2000. № 37. Р. 687−694.
15. Perrotte P., Litwin M.S., McGuire E.J. et al. Quality of life after salvage cryotherapy: the impact of treatment parameters. J Urol. 1999. № 162. Р. 398−402.
16. Zelefsky M.J., Wallner K.E., Ling C.C. et al. Comparison of the 5-year outcome and morbidity of three-dimensional conformal radiotherapy versus transperineal permanent iodine-125 implantation for early-stage prostatic cancer. J Clin Oncol. 1999. № 17. Р. 517−522.
17. Berge V., Thompson T. and Blackman D. Additional surgical intervention after radical prostatectomy, radiation therapy, andro-gen-deprivation therapy, or watchful waiting. Eur Urol. 2007. № 52. Р. 1036−1043.
ш

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой