Профилактика пневмококковой инфекции у детей положительное влияние на популяцию в целом

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Обзор литературы
М.В. Федосеенко
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Профилактика пневмококковой инфекции у детей — положительное влияние на популяцию в целом
В СТАТЬЕ ОБОЗНАЧЕНЫ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 1 ГОДА. ПОКАЗАНО, ЧТО ВКЛЮЧЕНИЕ В ПРОГРАММУ ИММУНИЗАЦИИ НЕКОТОРЫХ СТРАН 7-ВАЛЕНТНОЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ КОНЪЮГИРОВАННОЙ ВАКЦИНЫ (ПКВ7) ПОЗВОЛИЛО СНИЗИТЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КАК В ГРУППЕ ВАКЦИНИРОВАННЫХ, ТАК И В ПОПУЛЯЦИИ В ЦЕЛОМ. ПОДЧЕРКНУТО, ЧТО ВАКЦИНАЦИЯ ПКВ7 ИГРАЕТ ВАЖНУЮ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКУЮ РОЛЬ В ПРЕКРАЩЕНИИ НОСИ-ТЕЛЬСТВА И ПРЕДОТВРАЩЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ И НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫХ ЕЕ ФОРМ, ТРУДНО ПОДДАЮЩИХСЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ, ВАКЦИНАЦИЯ.
Предотвращение распространения инфекций с помощью иммунизации, без сомнения, является одним из величайших достижений человечества в области медицины. В настоящее время вакцины ежегодно предотвращают до трех миллионов смертей. За Х Х столетие средняя продолжительность жизни людей увеличилась примерно на 30 лет, что в немалой степени обусловлено массовой вакцинацией. Одно из опаснейших инфекционных заболеваний — оспа — полностью ликвидировано с помощью вакцинации. Ожидается, что такая же участь в скором времени постигнет и полиомиелит. Однако до сих пор инфекции вызывают значительную заболеваемость и смертность, что указывает на необходимость создания новых и усовершенствования существующих вакцин.
В настоящее время ведущей причиной смертности от управляемых инфекций, по данным ВОЗ, признаны пневмококковые заболевания (табл. 1) [1]. По оценкам ВОЗ, от 700 тыс. до 1 млн детей погибает ежегодно от заболеваний, вызванных пневмококковой инфекцией, причем большинство этих случаев смерти отмечается в развивающихся странах. От пневмококковой пневмонии среди детей в возрасте до 5 лет погибает больше, чем от любых других заболеваний, в том числе от СПИДа, малярии и кори вместе взятых [2]. Пневмококковые инфекции также вносят значительный вклад в заболеваемость взрослых и особенно пожилых людей с различной хронической патологией, включая СПИД и другие иммунодефицитные состояния. Пневмококковая инфекция считается условно-патогенной флорой и зачастую является обычной компонентой микрофлоры верхних дыхательных путей человека. Считается, что большинство эпизодов назофарингеальной колонизации пневмококка не приводит к развитию заболевания и заканчивается
Контактная информация:
Федосеенко Марина Владиславовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья НИИ профилактической медицины и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119 991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 134−20−92 Статья поступила 17. 09. 2008 г., принята к печати 01. 12. 2008 г.
M.V. Fedoseenko
Scientific Center of Children'-s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Prophylaxis of pneumococcal infection in children has
MODERN DATA OF EFFECTIVENESS PROPHYLAXIS OF PNEUMOCOCCAL INFECTION IN CHILDREN YOUNGER 1 YEAR OLD WITH VACCINE IS PRESENTED IN THIS ARTICLE. INCLUDING OF 7-VALENCY PNEUMOCOCCAL CONJUGATED VACCINE (PCV-7) IN IMMUNIZATION PROGRAM OF SOME COUNTRIES RESULTED IN DECREASE OF MORBIDITY AS IN VACCINATED GROUP, AS IN ALL POPULATION. IT WAS MARKED THAT VACCINATION WITH PCV-7 PLAYS IMPORTANT PATHOGENETIC ROLE IN TERMINATION OF HIDDEN FORMS OF DISEASE AND PREVENTION OF SPREADING OF PNEUMOCOCCAL INFECTION, INCLUDING THE MOST SEVERE TYPES, HARDLY TREATED WITH ANTIBIOTICS. KEY WORDS: CHILDREN, PNEUMOCOCCAL INFECTION, VACCINATION.
positive effect on all
population
Управляемая инфекция Дети до 5 лет Дети старше 5 лет Всего
Полиомиелит & lt- 0,1 1 1
Гепатит B 1 599 600
Дифтерия 4 1 5
Neisseria meningitidis 10 16 26
Желтая лихорадка 15 15 30
Столбняк 198 15 213
Коклюш 294 1 294
Haemophilus influenzae тип b 386 — 386
Rotavirus 402 47 449
Корь* 480 50 530
Streptococcus pneumoniae 716 896 1612
Примечание.
* - Данные за 2003 г.
элиминацией возбудителя. С другой стороны, в условиях снижения уровня пневмококковых антител и нарушения сдерживающих механизмов местной защиты может развиться как жизнеугрожающее инвазивное пневмококковое заболевание (пневмония, менингит, сепсис), так и менее тяжелое проявление инфекции, такое как средний отит, синусит, бронхит.
Уровень носительства коррелирует с возрастом. Так, наибольшая частота наблюдается у детей в возрасте до 4,5 лет, частота носительства нарастает в течение 1-го года жизни, достигая 15%, а в ряде случаев выше [3]. Особенно высока частота высевания пневмококка со слизистой носоглотки среди детей, посещающих дошкольные учреждения (табл. 2) [4]. Интересно, что взрослые, проживающие совместно с детьми, имеют более высокий уровень носительства, чем проживающие без детей [4].
Таким образом, носители пневмококков являются резервуаром инфекции и способствуют распространению пневмококковых заболеваний как в окружающем коллективе, так и в популяции в целом. Носительство пневмококка следует считать важнейшим фактором риска развития инфекции: при колонизации пневмококком нового для ребенка серотипа у 15% в течение 1 мес развивается заболевание, чаще всего острый средний отит.
Таблица 2. Частота носительства пневмококка в различных популяционных группах [4]
Группы Уровень носительства, %
Дети в интернатах 51 (11−87)
Дети в детских садах 49 (25−72)
Дети в начальной школе & lt- 35
Дети в старших классах & lt- 25
Новобранцы в армии 45
Взрослые, проживающие совместно с детьми 18−29
Взрослые без детей 6
Именно адгезия и колонизация пневмококка на слизистой оболочке верхних дыхательных путей признается первым этапом в патогенезе развития пневмококковой инфекции (рис. 1). Далее при благоприятных условиях (вирусная инфекция, особенно грипп, переохлаждение, стресс и т. д.) происходит распространение S. pneumoniae с развитием местной (отиты, синуситы, пневмония) или (при проникновении микроорганизма в кровеносное русло) генерализованной формы инфекции (пневмонии с бактериемией, менингит, сепсис). Прогноз при инвазивной форме зависит от многих факторов — индивидуального иммунитета, своевременности антибиотикотерапии и др. Значительную роль в развитии инфекции играют социальные факторы (скученные коллективы) и иммунодефицитные состояния.
Рис. 1. Патогенез развития пневмококковых заболеваний (Намазова Л.С., 2007)
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6
Обзор литературы
Широкое распространение пневмококковой инфекции, экономические потери, связанные с ней, постоянно растущая антибиотикорезистентность возбудителя способствовали созданию эффективных вакцин против пневмококковой инфекции. Значительным успехом в борьбе с пневмококковой инфекцией явилось лицензирование в 2000 г. 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ7), применение которой в развитых странах мира позволило в течение нескольких лет существенно снизить частоту всех клинических форм пневмококковых заболеваний среди детского населения. В состав ПКВ7 (Wyeth Vaccines, США) входят капсулярные поли- и олигосахариды серотипов 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19 °F и 23 °F, конъюгированные с дифтерийным CRM197 белком (нетоксичный вариант дифтерийного токсина), используемый адъювант — алюминия фосфат. Тиомерсал в качестве консерванта не применяется. Вакцина включает 70−88% наиболее распространенных в странах Европы штаммов S. pneumoniae, в том числе антибиотикорезистентные серотипы, 80% штаммов, устойчивых к пенициллину, и 99% штаммов, резистентных к эритромицину. Согласно позиции экспертов ВОЗ, «…вакцинация — единственный способ существенно повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией. Повышение уровня антибиотикорезистентности особенно подчеркивает важность иммунопрофилактики» [5]. При этом подчеркивается, что максимальный защитный эффект достигается при вакцинации всех детей в возрасте до 2 лет, а не только групп риска. В настоящее время ПКВ7 разрешена к применению более чем в 90 странах мира, в 30 из них — включена в календари профилактических прививок [6]. Безопасность и эффективность ПКВ7 были доказаны широкомасштабными клиническими исследованиями, проведенными в различных странах, и, что особенно
важно, уже подтверждены мировой клинической практикой [7−9]. В результате проведенных клинических исследований было показано, что вакцинация ПКВ7 защищает детей от системного инфицирования пневмококком и инфицирования через слизистые оболочки, значительно снижая уровень заболеваемости, вызванной этим возбудителем (рис. 2) [10, 11]. Кроме этого, было продемонстрировано, что вакцинация приводит к снижению уровня назофарингеального носительства серотипов пневмококков, включенных в ПКВ7, а также близкородственного 6А и 19А, в том числе антибиотикорезистентных штаммов [6]. Следует подчеркнуть, что особенно важно для воздействия на назофарингеальное носительство возбудителя соблюдение графика вакцинации. Так, для достижения наилучшего эффекта необходимо проводить иммунизацию по схеме 3 + 1, которая включает 3 дозы на первом году жизни с дополнительным введением ревакцинирующей дозы в возрасте старше 12 мес. Клиническую эффективность продемонстрировали следующие схемы вакцинации ПКВ7 (табл. 3) [5].
Снижение уровня носительства вакцинных серотипов у детей, которые получили пневмококковую конъюгированную вакцину, ведет к уменьшению серотипов пневмококков, циркулирующих в популяции. Как результат можно ожидать снижения передачи возбудителя, а следовательно, и заболеваемости, причиняемой данными штаммами, среди тех, кто не был вакцинирован. Эта концепция — защита невакцинированных людей от заболевания путем вакцинации части населения известна как групповой, общественный или непрямой эффект иммунизации. Несколько исследований показывают, что групповой эффект является важной частью преимуществ от использования пневмококковой конъюгированной вакцины на здоровье всего общества [6].
Рис. 2. Эффективность вакцинации ПКВ7 в отношении инвазивных пневмококковых заболеваний у детей разных возрастных групп (США, 1998−2005) [11]
Период наблюдения, годы
0−11 мес U 1−2 года, А 2−4 года
Схема вакцинации 1-я 2-я 3-я Ревакцинация*
Возраст
1-я схема 2 мес 4 мес 6 мес 12−15 мес
2-я схема 6 нед 10 нед 14 нед 12−15 мес
Примечание.
Рекомендуемый интервал между прививками: от 4 до 8 нед- * не ранее чем через 2 мес от момента введения 3-й дозы.
Центр по контролю и профилактике заболеваний ^С) — федеральное агентство, отвечающее за разработку и выполнение программ профилактики и контроля заболеваний в США, — уже в 2003 г. сообщил о результатах первого общенационального исследования, целью которого была оценка последствий применения ПКВ7 в плане снижения заболеваемости инвазивными формами пневмококковой инфекции [12]. Результаты исследования CDC показали четкую тенденцию к снижению частоты инвазивной пневмококковой инфекции среди детей в возрасте младше двух лет после начала плановой вакцинации в 2000 г. У этих детей общая заболеваемость инвазивными формами пневмококковой инфекции в 2001 г. снизилась по сравнению с 1998 г. на 69%. Снижение заболеваемости инвазивными формами пневмококковой инфекции, обусловленной вакцинными серотипами возбудителя, было еще более существенным и достигало 78%. Кроме того, исследователи изучали влияние плановой вакцинации ПКВ7 детей раннего возраста в США на популяционный иммунитет и на распространение пнев-
мококковой инфекции в остальной популяции. Было продемонстрировано, что с внедрением ПКВ7 были отмечены позитивные изменения показателя заболеваемости взрослых. В период 1998—2001 гг. частота инвазивной пневмококковой инфекции среди взрослых в возрасте от 20 до 39 лет снизилась на 32%, в возрастной категории от 40 до 64 лет — на 8% и на 18% - среди пожилых людей старше 65 лет [12]. Совсем недавно благодаря М. Kyaw и соавт. стали доступны обновленные данные, которые указывают на то, что к 2003 г. частота инвазивной пневмококковой инфекции в указанных выше возрастных группах снизилась на 41, 20 и 31% соответственно (рис. 3) [10].
Доказательства группового эффекта у невакцинированных детей
Результаты исследования, проведенного в Северной Калифорнии ^СКР) сразу после лицензирования вакцины ПКВ7, показали, что уровень снижения общей пневмококковой заболеваемости был более значителен, чем
Рис. 3. Заболеваемость инвазивными формами пневмококковой инфекции среди взрослых до и после введения рутинной вакцинации детей ПКВ7 (США) [10]
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6
Обзор литературы
процент провакцинированных детей [13]. В начале 2001 г. только 34% детей в возрасте до 5 лет получили одну или более доз ПКВ7, и только 14% были полностью вакцинированы. Несмотря на такой низкий охват, уровень заболеваемости, причиняемый вакцинными серотипами, снизился с 42−60 случаев на 10 тыс. населения в этой возрастной группе до 18 случаев. Данные CDC продемонстрировали подобное снижение заболеваемости, превышающее в 2,2 раза ожидаемое от прямого эффекта вакцинации (рис. 4) [10].
От базовых значений 1998−1999 гг. до 2003 г. уровень пневмококковой заболеваемости, вызванной вакцинными серотипами ПКВ7, среди детей младше 5 лет снизился на 94%, и это несмотря на то, что охват вакцинацией с 3 или более дозами у детей в возрасте 19−35 мес в США был равен всего 68% [10]. Иными словами, дети, которые еще слишком малы или уже выросли, чтобы получить ПКВ7, также могут быть защищены от пневмококковой инфекции групповым эффектом. Анализ, проведенный ABСs (Active Bacterial Core Surveillance, США, 1998−2005) среди детей от 0 до 90 дней жизни, показал, что после начала вакцинации ПКВ7 уровень заболеваемости инвазивными формами пневмококковой инфекции снизился на 40%, с 11,8 до 7,2 случаев на 100 тыс. новорожденных. Среди детей негроидной расы заболеваемость пневмококковой инфекцией снизилась еще в большей степени — с 17,1 до 5,3 случаев на 100 тыс. детей. Уровень пневмококковой заболеваемости, причиненной вакцинными штаммами, сократился с 7,1 до 2,4 на 100 тыс. новорожденных, в то время как уровень заболеваемости, причиняемой невакцинными серотипами, оставался стабильным [14].
Рис. 4. Прямая и опосредованная профилактика случаев инвазивной пневмококковой инфекции, вызванных вакцинными штаммами (США, 2003) [10]
Примечание.
Прямая профилактика случаев инвазивной пневмококковой инфекции (ИПИ), вызванных вакцинными штаммами, в 2003 г.: (среднее число случаев ИПИ, вызванной вакцинными штаммами, у детей в возрасте до 5 лет в 1998—1999 гг.) X (охват ПКВ7 на 2003 г. при 3 введениях — 68,1%) X (эффективность ПКВ7 при ИПИ, вызванной вакцинными штаммами — 93,9%).
Опосредованная профилактика случаев ИПИ, вызванных вакцинными штаммами, в 2003 г.: (среднее число случаев ИПИ, вызванной вакцинными штаммами, по всем возрастным группам в 1998—1999 гг. — число случаев ИПИ, вызванной вакцинными штаммами, в 2003 г. по всем возрастным группам) — (число случаев ИПИ, вызванной вакцинными штаммами, непосредственно предотвращенных в 2003 г.).
70
Рис. 5. Ежегодная частота инвазивных форм пневмококковой инфекции, вызванных пневмококками, резистентными к макролидам, в разных возрастных группах (Атланта, 1994−2002 гг.) [15]
I-
(c)
о
а
н
jQ
Н
О
о
2
е
а
00
е
л
о
б
а
СО
Период наблюдения, годы
2−4 года
20−30 лет
40 лет — 64 года Старше 65 лет
Кроме этого, вакцинация ПКВ7 позволяет решить проблему устойчивости пневмококка к антибиотикам, которая лежит в основе развития тяжелых форм пневмококковых заболеваний, трудно поддающихся лечению и приводящих к серьезным осложнениям и исходам. Как известно, к антибиотикорезистентным штаммам относятся пневмококки следующих серотипов: 6 В, 94 14, 19^ 23^ 6А и 19А. Все перечисленные серотипы, кроме 6 В, входят в состав ПКВ7 или считаются близкородственными с ними, поэтому вакцинация снижает носительство пневмококков, устойчивых к антибиотикам, и прекращает их распространение в обществе. При этом снижение заболеваемости, вызванной пневмококками, устойчивыми к антибиотикам, является достоверным как в группе прививаемых детей в возрасте до 2-х лет, так и среди детей других возрастных групп (рис. 5) [15].
В результате внедрения в национальные программы развитых стран универсальной иммунизации детей ПКВ7 достигнуто существенное снижение общего уровня пневмококковых заболеваний как среди вакцинированных детей, так и среди невакцинированных детей и взрослых- вакцинация также привела к снижению носительства пневмококков, в первую очередь, устойчивых к антибиотикам. Как следствие, существенно снизилась частота тяжелых форм пневмококковой инфекции, а значит, и потребность в частом применении антибиотиков, что способствовало уменьшению циркуляции антибиотикорезистентных штаммов пневмококка. Таким образом, вакцинопрофилактика прерывает порочный круг постоянного широкомасштабного роста резистентности пневмококка к антибиотикотерапии, что позволяет говорить о достижении контроля над пневмококковой заболеваемостью (рис. 6).
Таким образом, данные о влиянии 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины на распространение и заболеваемость различными формами пневмо-
Рис. 6. Порочный круг роста резистентности пневмококка к антибиотикотерапии (Намазова Л.С., 2007)
кокковой инфекции после ее включения в программу иммунизации некоторых стран позволили выйти за рамки той информации, что была получена в клинических исследованиях. В целом при включении в национальный календарь иммунизации разных стран ПКВ7 был продемонстрирован прямой эффект, заключающийся в значительном снижении пневмококковой заболеваемости вакцинированных младенцев, который был предсказан во время ранних клинических исследований. В то же время величина непрямого эффекта среди детей и взрослых, которые не получили вакцину, была неожиданно велика, и этот факт серьезно повлиял на экономическую эффективность вакцинации [6]. Становится понятным, что вакцинация ПКВ7 играет важную патогенетическую роль в прекращении носительства и предотвращении распространения пневмококковой инфекции, в том числе наиболее тяжелых ее форм, трудно поддающихся антибиотикотерапии.
71
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. WHO Global Immunization Vision and Strategy. Доступно на: www. who. int/vaccines/GIVS/english/Global_imm. _data_EN. pdf.
2. UNICEF. Pneumonia the forgotten killer of children. Доступно на: www. unicef. org/publications/files/Pneumonia_The_Forgotten_Killer_ of_Children. pdf.
3. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте. Практическое руководство для врачей / Под ред. Н.А. (еппе, А. Б. Малахова. — М., 2005. — С. 84.
4. Катосова Л. К. Этиология пневмоний: В кн: Острые пневмонии у детей / Под ред. В. К. Таточенко. — Чебоксары: Издательство Чувашского университета, 1994.
5. Weekly Epidemiological Record, № 12. — 2007. — № 82. — R 93−104. Доступно на: www. who. int/wer.
6. Pneumococcal vaccines the impact of conjugate vaccine / ed. by G.R. Siber, K. P Klugman, PH. Makela. — ASM Press, 2008. — R 450.
7. Eskola J., Kilpi T., Palmu A. et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media // N. Engl. J. Med. -
2001. — V. 344, № 6. — R. 403−409.
8. Black S., Shinefield H., Ling S. et al. Effectiveness of heptavalent-pneumococcal conjugate vaccine in children younger than five years of age for prevention of pneumonia // Pediatrics Infect. Dis. J. -
2002. — V. 21, № 9. — R. 810−815.
9. Black S., Shinefield H., Fireman B. et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children // Pediatrics Infect. Dis. J. — 2000. — V. 19, № 3. — R. 187−195.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease, United States, 1998−2003 // MMWR. — 2005. — V. 54, № 36. — R 893−897.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Invasive pneumococcal disease in children 5 years after conjugate vaccine introduction — eight states, 1998−2005 // MMWR. — 2008. — V. 57, № 6. — R 141−168.
12. Centers for Disease Control and Prevention, National Immunization Program, Record of the Advisory Committee on Immunization Practices. October 15−16 2003. Доступно на: www. cdc. gov/nip/ACIP/minutes. htm.
13. Black S., Shinefield H., Baxter R. et al. Postlicensure surveillance for pneumococcal invasive disease after use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Northern California Kaiser Permanente // Pediatrics Infect. Dis. J. — 2004. — V. 23, № 6. — R 485−489.
14. Poehling K.A., Talbot T.R., Griffin M.R. et al. Invasive pneumococcal disease among young infants before and after pneumococcal conjugate vaccine introduction // JAMA. — 2006. — V. 295, № 14. — R 1668−1674.
15. Stephens D.S., Zughaier S.M., Whitney C.G. et al. Incidence of macrolide resistance in Streptococcus pneumoniae after introduction of the pneumococcal conjugate vaccine: population-based assessment // Lancet. — 2005. — V. 365, № 9462. — R 855−863.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой