Фармакотерапия болезней органов пищеварения у подростков.
Современное состояние проблемы

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

В практику педиатра
Е.А. Вишнева
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Фармакотерапия болезней органов пищеварения у подростков. Современное состояние проблемы
Контактная информация:
Вишнева Елена Александровна, кандидат медицинских наук, врач-аллерголог отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119 991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 967−14−12 Статья поступила: 10. 12. 2008 г., принята к печати: 09. 03. 2009 г.
Ухудшение состояния здоровья детей, особенно за период обучения в школе — одна из главных проблем сегодня. В статье приведены результаты реализации программы «Здоровая школа», разработанной благотворительным фондом «Качество жизни» при участии компании «Солвей фарма». Большое внимание уделено фармакоэпидемиоло-гическому исследованию болезней органов пищеварения у подростков — оценке соответствия фармакотерапии данной нозологии на амбулаторном этапе существующим стандартам доказательной медицины. Подробно описаны выявленные в ходе исследования несоответствия общепринятым рекомендациям — не назначение и/или необоснованное применение лекарственных средств. Приведена структура использования ферментных препаратов. Ключевые слова: фармакоэпидемиология, болезни желудочно-кишечного тракта, фармакотерапия, дети.
Одна из главных проблем систем образования и здравоохранения сегодня — ухудшение здоровья школьников России. В настоящее время проблема сохранения здоровья детей приобрела особую актуальность, ей принадлежит приоритетное направление федеральной политики государства. За последние годы выявлены заметные негативные сдвиги в состоянии здоровья и физическом развитии детей всех возрастов, что связано также и с ухудшением социально-экономических условий жизни большинства российских семей [1]. За период обучения в школе с первого по одиннадцатый класс значительно возрастает распространен-
ность функциональных нарушений (на 86,5%). В еще большей степени увеличивается частота хронических болезней (на 100,5%) [2, 3]. Среди функциональных нарушений преобладают отклонения со стороны костномышечной (23,3%), нервной системы и психической сферы (15,8%), эндокринной системы (13,6%). В структуре хронических болезней ведущее место занимают болезни костно-мышечной системы (24%), органов пищеварения (22,7%), нервной системы и психической сферы (20%) [2, 3].
В связи с высокой актуальностью вопросов охраны детского здоровья и необходимостью их решения не
76
Ye.A. Vishniova
Scientific Center of Children'-s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Pharmacotherapy of the digestive diseases among teenagers. Current state of the issue
Deterioration of the children'-s health, especially as long as they study in school is one of the key issues today. The article highlights the results of the «Healthy school» program implementation, which was developed by the «Quality of life» charity fund involving Solvay Pharma. Much attention was paid to the pharmacoepidemiological study of the digestive diseases among teenagers — conformance evaluation of the given nosology pharmacotherapy at the outpatient stage to the existing standards of the evidence based medicine. The researcher described in detail nonconformances to the generally accepted recommendations identified during the study — nonprescription and/or unjustified application of the medications. They also provided the structure of the enzymatic drugs application.
Key words: pharmacoepidemiology, gastrointestinal disturbances, pharmacotherapy, children.
только на медицинском уровне, но и путем проведения образовательных программ среди широких слоев населения в 2006 г., Российским благотворительным общественным фондом «Качество жизни» при участии компании «Солвей Фарма» была разработана и принята к реализации программа «Здоровая школа». Основной целью Программы стало создание условий для здорового развития учащихся и формирование здорового поколения. Задачами Программы стали: актуализация проблемы распространения хронических заболеваний у детей- оценка распространенности болезней органов пищеварения у старших школьников- просвещение учителей, подростков и их родителей о необходимости профилактики и лечения заболеваний желудочнокишечного тракта- формирование культуры питания и правильных стереотипов пищевого поведения- популяризация здорового образа жизни среди детей школьного возраста- а также привлечение средств массовой информации к решению проблем распространения хронических болезней у школьников.
В рамках Программы в одном из регионов России было проведено комплексное медико-эпидемиологическое исследование, которое включало изучение заболеваемости подростков болезнями органов пищеварительного тракта, анализ пищевого поведения старших школьников (на основе анкетирования) и фармакоэпи-демиологическое исследование (по данным анкетирования педиатров).
Образ жизни и сложившиеся стереотипы пищевого поведения современного поколения подростков стали основными факторами, определившими стремительное распространение заболеваний желудочно-кишечного тракта. У старших школьников болезни органов пищеварения не только представляют серьезную медикосоциальную проблему, но и оборачиваются экономическим бременем для общества: заболевания желудочнокишечного тракта занимают 3-е место по обращаемости за амбулаторной помощью и 3-е место по длительности освобождений от занятий — свыше 30 дней. Надо принять во внимание, что не все дети с функциональными, а возможно и некоторыми органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта попадают в поле зрения медицинских специалистов. Сложившуюся ситуацию можно объяснить широким распространением самолечения среди подростков. Результаты исследования в рамках программы «Здоровая школа» свидетельствуют, что только 28% юношей и 10% девушек не применяли лекарственные препараты для снятия болей и ощущения дискомфорта в животе.
Одним из важнейших факторов, способных предотвратить распространение и хронизацию патологии органов пищеварения, а также отвечающих в целом за здоровье подросткового поколения, является медицинская помощь. Однако, успешное достижение результатов профилактического, диагностического, лечебного и реабилитационного характера определяет качество проводимых медицинских мероприятий.
Для определения соответствия лечебного процесса и проводимой фармакотерапии при патологии органов пищеварения у подростков на амбулаторном этапе стандартам доказательной медицины было проведено фар-макоэпидемиологическое исследование.
В настоящее время фармакотерапия является важным составляющим компонентом технологии процесса ока-
зания медицинской помощи. Лекарственное обеспечение лечебного процесса становится важным компонентом медицинской помощи только при надлежащем подборе лекарственных средств и индивидуальной тактике и стратегии ведения больного. В достижении этой цели может помочь фармакоэпидемиология — изучение использования и эффектов лекарств в популяции [4, 5]. Фармакоэпидемиология имеет тесную взаимосвязь с другими дисциплинами, поскольку при решении поставленных задач использует присущие им методы. По мнению ряда ведущих мировых ученых, фармакоэпидемиология выступает в качестве производной таких дисциплин, как клиническая фармакология и эпидемиология, организация здравоохранения и экономика. Основными задачами фармакоэпидемиологических исследований являются: характеристика, контроль и прогноз эффектов фармакотерапии- контроль качества лекарственной терапии- выявление новых, ранее неизвестных эффектов лекарственных средств (ЛС) (благоприятных или нежелательных) — определение взаимосвязи между изменениями в состоянии здоровья и приемом ЛС- оценка риска/частоты развития выявленных эффектов ЛС в популяции- изучение одновременного использования нескольких терапевтических режимов- изучение величины затрат на фармакотерапию с учетом возможного возникновения неблагоприятных реакций ЛС [4, 5].
Фармакоэпидемиологическое исследование болезней органов пищеварения у подростков проводилось в рамках Программы в два этапа: первичное — основывалось на опросе 40 врачей-педиатров, работающих в различных амбулаторно-поликлинических учреждениях и имеющих постоянную практику лечения подростков с патологией желудочно-кишечного тракта. Опрос проводился с помощью специально разработанной анкеты. Назначаемая лекарственная терапия оценивалась по используемым группам препаратов:азмолитики, антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, антибактериальные средства, желчегонные средства, лекарственные средства, усиливающие моторику кишечника, витамины, регенерирующие средства, ферменты, слабительные средства, седативные препараты, пробиотики- а также по отдельным, наиболее часто используемым, лекарственным средствам. В каждом разделе анкеты педиатрам, участвующим в опросе, предоставлялась возможность указать другие методы обследования, терапии и иные лекарственные средства, которые применяются ими при болезнях органов пищеварения. Все заполненные анкеты подверглись вторичной экспертизе ведущими специалистами, кандидатами и докторами медицинских наук, детскими гастроэнтерологами Федерального научного центра (НЦЗД РАМН). В ходе вторичной экспертизы также проводилась оценка соответствия диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, проводимых подросткам с патологией пищеварительного тракта современным стандартам [6]. Анализ диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у подростков с патологией органов пищеварения, по данным анкетирования педиатров, показал, что применяемые педиатрами методы не всегда соответствуют стандартам и рекомендациям доказательной медицины и нуждаются в некоторой коррекции.
Надо отметить, что сегодня нет жестких и четко регламентированных стандартов лечения заболеваний пищевари-
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2009/ ТОМ 6/ № 2

а
и
V

х
и
а
с
са
тельного тракта в педиатрии [6], что требует дополнительного анализа и согласованных решений. Однако в ряде случаев комплекс проводимых мероприятий по нозологиям отличался от рекомендуемого. Обнаруженные несоответствия были сгруппированы по методам вмешательств и группам применяемых лекарственных средств.
Было выявлено, что при всех болезнях пищеварительного тракта у подростков клинико-диагностические и инструментальные методы обследования, консультативная помощь и возможности реабилитационных мероприятий используются в условиях детской поликлиники недостаточно. Несоответствия диагностическим и лечебным стандартам доказательной медицины отмечены в 62% случаев. Отклонения от утвержденных алгоритмов диагностики составили 45%, немедикаментозных методов лечения — 33%, фармакотерапии — 22% (рис. 1). Замечания по назначению лекарственных средств, по результатам исследования, — это случаи неназначения или необоснованного применения препаратов.
Группу замечаний, касающиеся неполного назначения лекарственных средств, составили антациды и лекарственные средства, усиливающие моторику пищеварительного тракта. Эти препараты назначались соответственно в 69,7% и 56,7% случаев, несмотря на то, что показаны всем пациентам с гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью. Применение соответствующих стандартам антибактериальных препаратов в эрадикацион-ных схемах терапии хронического гастрита и язвенной болезни выявлено лишь в 45,5% случаев. При заболеваниях желчевыводящих путей спазмолитики и желчегонные средства назначались соответственно в 58,9% и 60,1% случаев, хотя эти препараты показаны всем пациентам с данной нозологией.
В ходе исследования было выявлено значительное количество случаев необоснованного назначения лекар-
ственных средств (табл.). При патологии желудочнокишечного тракта высокий процент назначений приходится на витамины (от 43,9% при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни до 94,8% при язвенной болезни) и пробиотики (от 21,7% при гастроэзофагеальной рефлю-ксной болезни до 73,7% при синдроме раздраженного кишечника). Однако, с точки зрения доказательной медицины, эффективность применения этих препаратов при большинстве видов изучаемой патологии необосно-вана. При хроническом гастрите, язвенной болезни и хроническом панкреатите достаточно часто встречаются случаи назначения гепатопротекторов, которые не входят в стандарты лечения данных заболеваний (соответственно в 14,9, 17,2 и 24,7%).
По данным исследования, большой процент назначений при болезнях желудочно-кишечного тракта приходится на ферменты. По результатам исследования при хроническом гастрите, язвенной болезни и заболеваниях желчевыводящих путей препараты данной группы рекомендуются педиатрами в 69,0, 64,7 и 58,3% случаев, соответственно. Это вполне закономерно, так как патология органов пищеварительной системы, зачастую сочетанная, в большинстве случаев сопровождается клиническими проявлениями недостаточности экзо-кринной функции поджелудочной железы. Многочисленные научные исследования и клинические наблюдения показали, что в большинстве случаев воспалительные процессы не только желудочно-кишечного тракта, но и других органов и систем сопровождаются реактивными изменениями поджелудочной железы. Назначение ферментной терапии в таких случаях с лечебной и профилактической целью вполне оправдано. На фоне проведения поддерживающей ферментной терапии купирование симптомов и санация очагов воспаления происходит в более короткие сроки.
78
Таблица. Частота назначений различных групп лекарственных средств при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей (в %)
Лекарственные средства ГЭР ХГ ЯБ ЗЖВП ХП СРК
Спазмолитики 10,0 ± 2,7 53,0 ± 12,4 58,8 ± 14,3 58,9 ± 13,1 36,8 ± 7,2 23,3 ± 6,1
Антациды 69,7 ± 15,1 78,4 ± 14,3 84,8 ± 17,2 7,7 ± 1,4 5,9 ± 1,1 4,0 ± 1,3
Н2-блокаторы 46,2 ± 9,6 55,9 ± 12,5 65,4 ± 11,4 0,9 ± 0,3 3,8 ± 1,9 0,3 ± 0,1
Ингибиторы протонной помпы 42,2 ± 10,9 43,1 ± 9,7 79,6 ± 14,3 1,8 ± 0,4 8,5 ± 2,2 0
Ферменты 16,1 ± 4,9 69,0 ± 15,2 64,7 ± 13,9 58,3 ± 14,3 68,8 ± 18,7 35,3 ± 11,4
Желчегонные средства 0 32,6 ± 9,2 10,7 ± 3,8 60,1 ± 17,5 6,2 ± 2,1 1,3 ± 0,2
Лекарственные средства, усиливающие моторику ЖКТ 56,7 ± 13,8 22,9 ± 5,9 30,7 ± 9,4 2,6 ± 1,0 16,8 ± 3,2 6,7 ± 2,1
Слабительные средства 1,1 ± 0,3 7,8 ± 2,2 4,3 ± 1,7 8,5 ± 2,8 1,0 ± 0,3 40,3 ± 6,3
Антибактериальные препараты 2,5 ± 0,9 59,6 ± 9,7 82,5 ± 11,3 14,0 ± 3,6 8,9 ± 2,3 33,4 ± 10,2
Пробиотики 21,7 ± 5,6 57,8 ± 10,4 41,2 ± 9,1 25,4 ± 7,3 24,7 ± 5,5 73,7 ± 14,6
Витамины 43,9 ± 9,2 89,4 ± 17,5 94,8 ± 5,2 66,2 ± 12,1 65,6 ± 11,9 64,7 ± 16,8
Седативная терапия 12,7 ± 4,1 46,5 ± 8,6 45,4 ± 9,2 55,8 ± 12,3 25,4 ± 4,8 29,7 ± 5,7
Гепатопротекторы 0 14,9 ± 4,1 17,2 ± 3,7 24,7 ± 5,2 24,7 ± 4,6 1,0 ± 0,5
Примечание.
ГЭР — гастроэзофагальный рефлюкс- ХГ — хронический гастрит- ЯБ — язвенная болезнь- ЗЖВП — заболевания желчевыводящих путей- ХП — хронический панкреатит- СРК — синдром раздраженного кишечника- ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
Изучение структуры применения ферментных препаратов, проведенное в рамках Программы, показало, что среди педиатров высокой популярностью пользуется мезим (рис. 2), несмотря на то, что множество исследований, соответствующих уровням доказательности как А, так и В, свидетельствуют о бесспорном превосходстве минимикросферических ферментных препаратов по сравнению с таблетированными формами.
В настоящее время ферментные препараты, используемые в педиатрической практике, должны отвечать определенным требованиям:
• обладать оптимальным составом ферментов в физиологической пропорции-
• активное вещество (панкреатин) должно достигать двенадцатиперстной кишки, не подвергаясь разрушению, и развивать свою активность только с началом поступления пищи-
• быть безопасным: нетоксичным, хорошо переноситься различными группами пациентов, обладать минимально допустимым количеством возможных побочных реакций.
В отличие от микросферических ферментных препаратов, использование таблетированных форм после курсового лечения приводит к еще более выраженной экзокринной панкреатической недостаточности, обусловленной образованием депо высокой концентрации панкреатических ферментов даже в условиях отсутствия в дуоденальном просвете химуса. В результате выра-
ботка собственных ферментов угнетается, развивается отчетливое привыкание, а процесс восстановления панкреатической секреции после отмены препарата становится длительным и тяжело переносимым больными. Таблетированные препараты с таниновой оболочкой также не способствуют изменению уровня ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом. Было доказано, что именно уменьшение частиц ферментного препарата имеет принципиальное значение для обеспечения эвакуации препарата из желудка вместе с химусом, тогда как таблетированные формы могут задерживаться в желудке [7]. При тяжелой панкреатической недостаточности со снижением продукции бикарбонатов и закислением дуоденального просвета таблетированные ферментные препараты, по данным доказательной медицины, неэффективны [8−10]. Терапия минимикросферическими ферментными препаратами вследствие их физиологического поступления вместе с химусом в просвет двенадцатиперстной кишки обеспечивает физиологический покой панкреацитов. После отмены препарата собственная панкреатическая секреция быстро восстанавливается и даже повышается [11].
Таким образом, в настоящее время Креон (минимикро-сферический ферментный препарат) является оптимальным препаратом для лечения и профилактики при патологии желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, сопровождаемых экзокринной панкреатической недостаточностью.
• Оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции
• Эффективен в лечении синдрома мальабсорбции при недостаточности поджелудочной железы
• Эффективен у всех групп пациентов независимо от пола и возраста
• Кислотоустойчивые минимикросферы обеспечивают идеальную фармакокинетику препарата
Имеются противопоказания. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.
SOLVAY
119 334, Москва, ул. Вавилова, 24, этаж 5 тел.: (495) 411 -6911, факс: (495) 411 -6910 E-mail: info@sotvay-phanna. nj Р 1−1 A D |/| A Http: //www. sotvay-ptiarma. ru
'- '- l/tl tIVI/i Http: //www. mucowscidos. ni, Http: //www. gastrosite. m
О
79
П Ns 15 581/01, П Ne 15 582/01
Page 8 0

Рис. 1. Выявленные несоответствия по методам медицинских вмешательств при болезнях органов пищеварения у подростков (%)
га
а
х
га
а
с
са
Рис. 2. Структура применения ферментных препаратов
Проведенное в ходе реализации программы исследование показало, что при всех болезнях пищеварительного тракта у подростков клинико-диагностические и инструментальные методы обследования, консультативная помощь и возможности реабилитационных мероприятий используются в условиях детской поликлиники недостаточно, а несоответствия диагностическим и лечебным стандартам доказательной медицины отмечены в 62% случаев.
На основании полученных данных и экспертных заключений специалистами Научного центра здоровья детей РАМН разработаны методические рекомендации по лечению и профилактике заболеваний ЖКТ у школьников [12]. Собранная в процессе реализации Программы «Здоровая школа» информация позволила сформулировать основные задачи, поставленные перед системами образования и здравоохранения. Хочется подчеркнуть необходимость не только выделения групп риска по развитию патологии органов пищеварения среди детей школьного возраста, но и разработки и внедрения индивидуальных программ профилактики, включающих разъяснение вреда от самолечения и формирование мотивации обращения к врачу. Вопросы определения стандартов лечения детей с болезнями желудочно-кишечного тракта и проведения обучающих семинаров для педиатров также пока остаются открытыми.
Залогом эффективного оздоровления современной подростковой популяции является процесс оптимизации взаимодействия семьи и родителей, образовательных, амбулаторно-поликлинических и реабилитационных учреждений. Процесс их совместной работы в областях профилактики, рационального лечения и реабилитации позволит достичь не только снижения заболеваемости подростков болезнями пищеварительного тракта, но и будет способствовать повышению устойчивости подростка при активной интеграции в социальную среду.
so
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Стародубов В. И., Михайлова Ю. В., Иванова А. Е. и др. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: Проблемы и перспективы. — М.- Медицина, 2003. — 288 с.
2. Ильин А. Г. Демографическая ситуация в России и детское население // Практика педиатра. — 2007. — С. 20−22.
3. Кучма В. Р, Сухарева Л. М., Рапопорт И. К. и др. Состояние здоровья учащихся старшего подросткового возраста. Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2004. — С. 244.
4. Петров В. И. Прикладная фармакоэпидемиология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 384 с.
5. Петров В. И., Недогода С. В., Сабанов А. В. Фармакоэпидемио-логические исследования в России: основные направления и особенности // Лекарственный вестник. — 2005. — Т. 3, № 3. — С. 5−10.
6. Рациональная фармакотерапия детских болезней / Под ред. А. А. Баранова, Н. Н. Володина, Г. А. Самсыгиной: В 2х т. — М.: Литтерра, 2007. — С. 17−259.
7. The Pancreas / Ed. H.G. Beger et al. — Oxford et al. Blackwell Science Ltd., 1998. — V. 1. — 885 p.
8. Ивашкин В. Т., Минасян Г. А. Лечение хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1996. — № 4. — С. 10−17.
9. Slaff J., Jacobson D., Tillman C.R. et al. Protease-specific suppression of pancreatic exocrine secretion // Gastroenterol. — 1984. — V. 87, № 1. — P 44−52.
10. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под ред. В. Т. Ивашкина. — М.: Литтерра, 2003. — 1046 с.
11. Гриневич В. Б., Богданов И. В., Саблин О. А. Клинические и фар-макоэкономические аспекты полиферментной заместительной терапии // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2004. — № 2. — С. 16−23.
12. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Боровик Т. Э. и др. Неотложные меры по улучшению состояния здоровья и образа жизни детей Ивановской области. Методические рекомендации для педиатров. — М., 2007. — 52 С.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой