Осложнения и причины летальности первичных некротизирующих системных васкулитов

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Международный Научный Институт & quot-Educatio"- II (9), 2015
50
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. -1994. — № 3. — С. 3−10.
15. Brito D.A., Ramirez M., Lencastre H. Serotyping Streptococcus pneumoniae by Multiplex PCR / D.A. Brito, M. Ramirez, H. Lencastre // J. Clin. Microb. -2003. — Vol. 41, N 6. — P. 2378−2384.
16. Reinert R.R., Paradiso P., Fritzel B. Advances in pneumococcal vaccines: the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine received market authorization in Europe / Reinert R.R., Paradiso P., Fritzel B. // Expert Rev. Vaccines. — 2010. — Vol. 9. — P. 229−236.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПЕРВИЧНЫХ НЕКРОТИЗИРУЮЩИХ
СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ
Беляева Ирина Борисовна
д.м.н., профессор Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова,
Санкт-Петербург Чудинов Антон Леонидович
врач-ревматолог Клинической ревматологической больницы № 25, Санкт-Петербург
Мазуров Вадим Иванович
академик РАМН, д.м.н., профессор, проректор по клинической работе Северо-Западного государственного
медицинского университета им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
Шемеровская Татьяна Германовна
к.м.н., главный врач Клинической ревматологической больницы № 25, Санкт-Петербург
COMPLICATIONS AND CAUSES OF MORTALITY OF PRIMARY NECROTIZING SYSTEMIC VASCULITIS
Belyaeva Irina, Doctor of Medical Sciences, professor of the I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Saint-
Petersburg
Chudinov Anton, Rheumatologist of Rheumatological clinical hospital № 25, Saint-Petersburg
Mazurov Vadim, Academician of RAMS, doctor of Medical Sciences, professor, prorektor of clinical practice of the I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Saint-Petersburg
Shemerovskaya Tatyana, Candidate of Science, chiefphysician of the Rheumatological clinical hospital № 25, Saint-Petersburg
АННОТАЦИЯ
В статье представлен анализ особенностей клинического течения, основных осложнений и причин летальности у пациентов с первичными системными некротизирующими васкулитами (гранулематозный полиангиит, микроскопический полиангиит, эозинофильный гранулематозный полиангиит, узелковый полиартериит) в течение первых трех лет заболевания. Наиболее неблагоприятный вариант течения с наивысшим индексом повреждения и формированием тяжелых осложнений мы наблюдали в группе больных гранулематозным полиангиитом и узелковым полиартериитом. ABSTRACT
The article reviews the clinical symptoms, main complications and causes of mortality in patients with primary systemic necrotizing vasculitis (granulomatous polyangiitis, microscopic polyangiitis, eosinophilic granulomatous polyangiitis, polyarteritis nodosa) during the first three years of the disease. Patients with granulomatous polyangiitis and polyarteritis nodosa had the highest index of damage and more frequent formation severe complications.
Ключевые слова: первичные системные некротизирующие васкулиты, осложнения, летальность.
Keywords: primary systemic necrotizing vasculitis, complications, mortality.
Введение: Первичные некротизирующие системные васкулиты (ПНСВ) — группа аутоиммунных заболеваний, при которых происходит некротизирующее воспаление сосудов с развитием ишемических изменений в органах и тканях, кровоснабжаемых соответствующими сосудами [2]. В группу ПНСВ с поражением сосудов мелкого и среднего калибра входят: гранулематозный полиангиит (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА), эозинофильный гранулематозный полиангиит (ЭГПА), узелковый полиартериит (УП) [1]. ГПА (или гранулематоз Вегенера) — аутоиммунное заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением респираторного тракта и некротизирующим васкулитом сосудов мелкого калибра [6]. МПА представляет собой малоиммунный некротизирующий васкулит сосудов мелкого калибра, в клинической картине которого превалируют проявления некротизирующего гломерулонефрита, реже легочного капилля-рита [8]. ЭГПА (или синдром Черджа-Стросс) является эозинофильным гранулематозным воспалением респираторного тракта с некротизирующим васкулитом, часто со-
четающимся с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и экстравазальными эозинофильными гранулемами [7]. Другим ПНСВ является УП — некротизирующий васкулит сосудов среднего и мелкого калибра без гломеруло-нефрита и с частым формированием микроаневризм и тромбозов, приводящих к ишемии и инфаркту различных органов [3]. Стоит отметить, что некротизирующее воспаление сосудов мелкого и среднего калибра обуславливает тяжесть и полиорганность поражения при ПНСВ и создает трудности дифференциальной диагностики, особенно в дебюте заболевания. В связи с этим актуальной является задача наиболее ранней диагностики заболевания для своевременного назначения адекватной патогенетической терапии. В ходе исследования проведен анализ осложнений и причин летальности у пациентов с ПНСВ.
Цель исследования: изучение характера поражения различных органов и систем, осложнений и причин летальности при ПНСВ.
Материалы и методы: Исследование проводилось на базе СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая боль-
Международный Научный Институт & quot-Educatio"- II (9), 2015
51
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ница № 25». В исследование были включены 135 пациентов с ПНСВ. ГПА диагностирован у 56 пациентов (20 мужчин и 36 женщин), МПА — у 35 больных (8 мужчин и 27 женщин), ЭГПА — у 24 пациентов (9 мужчин и 15 женщин), и УП — у 20 пациентов (15 мужчин и 5 женщин). Средний возраст дебюта заболевания оказался наименьшим в группе больных УП (43 года), а наибольшим — в группе больных МПА (52 года).
Постановка диагнозов была критериальной и в большинстве случаев подтверждалась данными биопсии.
В ходе исследования оценивался характер поражения органов и систем при ПНСВ (ЛОР-органы, легкие, кожа, почки, центральная и периферическая нервная система, органы зрения, желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистая система) в течение первого года заболевания. Также оценивалась эффективность проводимой терапии в течение первого года после установления диагноза, оценивались наиболее частые осложнения и причины летальности при данных заболеваниях в течение первых 3 лет.
Для уточнения характера поражения органов и систем осуществлялись сбор анамнеза, осмотр, оценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография и КТ органов грудной клетки, ФВД, КТ орбит, МРТ головного мозга, УЗИ органов брюшной полости).
В некоторых случаях проводился ретроспективный анализ клинических проявлений дебюта СВ по данным архива (амбулаторные карты, истории болезни).
Для каждого пациента подсчитывался индекс повреждения при васкулитах (VDI) и Бирмингемский индекс активности васкулитов (BVAS) до и после назначения патогенетической терапии [5].
При статистической обработке данных при помощи SPSS 17.0 определялись критерии Фостера-Стюарта, Фишера, Хи-квадрат с поправкой Йетса.
Результаты и их обсуждение:
Тип и частота выявления АНЦА методом иммуноферментного анализа у больных СВ в зависимости от нозологической формы и длительности заболевания представлены в таблице 1.
Таблица 1
Тип и частота выявления АНЦА у больных СВ в зависимости от нозологической формы и длительности заболевания
Нозологическая форма СВ (тип АНЦА) Частота выявления АНЦА (%)
& lt-1 года & gt-1 года
ГПА (Пр3+) 82 41
ГПА (МПО+) 11 4
ГПА (Пр3-/МПО-) 7 55
МПА (Пр3+) 29 17
МПА (МПО+) 49 20
МПА (Пр3-/МПО-) 22 63
ЭГПА (Пр3+) 0 0
ЭГПА (МПО+) 33 9
ЭГПА (Пр3-/МПО-) 67 91
УП (Пр3+) 0 0
УП (МПО+) 15 0
УП (Пр3-/МПО-) 85 100
Примечание: Пр3 «+» — позитивность по Пр3, МПО «+» — позитивность по МПО, Пр3-/МПО- негативность по Пр3 и МПО
После первого года заболевания диагностические титры антител к Пр3 и к МПО сохранялись менее чем у У пациентов. В подавляющем большинстве случаев снижение титра АНЦА коррелировало со снижением клинической активности болезни.
При изучении частоты и характера поражения различных органов и систем у больных СВ установлено, что поражение ЛОР-органов превалировало в дебюте ГПА (80,3%) в варианте синуситов, отитов, субглоточного стеноза гортани, язвенно-некротического ринита, часто сочетающегося с перфорацией носовой перегородки. Поражение ЛОР-органов у больных МПА и ЭГПА отмечалось значительно реже, а при УП не определялось. Развитие гнойного отита, потребовавшего госпитализации в ЛОРстационар, определялось у 6% больных ГПА.
Поражение сердечно-сосудистой системы чаще развивалось в первый год болезни при ЭГПА и УП (53% и 50% соответственно) преимущественно в варианте коро-нариита, миокардита и перикардита. Поражение сердца при МПА и ГПА отмечалось реже (41% и 37,5% соответственно), при этом у больных МПА чаще отмечалось формирование коронариита и миокардита, а у больных ГПА -преимущественно коронариита. Формирование венозных тромбозов отмечалось у 25% пациентов с УП и менее чем у 5% пациентов с АНЦА-СВ.
Поражение центральной нервной системы (в варианте церебрального васкулита) чаще отмечалось при УП, реже при АНЦА-СВ. Частота и характер возникновения цереброваскулярных осложнений при ПНСВ отражены в табл. 2.
Таблица 2
Частота и характер цереброваскулярных осложнений у пациентов с ПНСВ (%)______________
Осложнение ГПА МПА ЭГПА УП
Инфаркт миокарда 0 6 9 15
Тромбоэмболия легочной артерии 0 0 5 5
Инсульт 13 18 5 20
Повторный инсульт 2 12 5 15
Международный Научный Институт & quot-Educatio"- II (9), 2015
52
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
В дебюте заболевания поражение периферической нервной системы (ПНС) наиболее часто отмечалось у больных МПА, УП и ЭГПА. Важно уточнить, что в дебюте МПА поражение ПНС протекало преимущественно в варианте сенсорной полинейропатии, у пациентов с УП и ЭГПА кроме проявлений сенсорной полинейропатии в дебюте часто определялась и асимметричная моторная нейропатия. Поражение ПНС при ГПА в первый год заболевания отмечалось редко. При этом поражение черепномозговых нервов (преимущественно зрительного и лицевого) возникало у 8% больных ГПА и у 3% больных МПА.
По нашим данным, поражение легких превалировало в дебюте ГПА (72%) и характеризовалось развитием гранулематозного поражения в виде узлов и инфильтратов с распадом при рентгенографии и КТ лёгких, реже в виде легочного капиллярита. При МПА и УП поражение легких проявлялось преимущественно в виде лёгочного капилля-рита, а при ЭГПА — в виде бронхообструктивного синдрома и лёгочных инфильтратов без распада. Стоит отметить, что у 28% пациентов с ГПА в течение первых трех лет заболевания отмечалось кровохарканье, иногда с формированием легочного кровотечения, что достоверно (p& lt-0. 05) превышало данный показатель при трех других нозологиях (менее 8% случаев). В одном случае ГПА ле-
гочное кровотечение, возникшее на фоне активности заболевания и образования множественных инфильтратов с полостями распада, привело к летальному исходу.
Поражение кожи в дебюте заболевания наиболее часто отмечалось у больных МПА и УП (64,7% и 65% соответственно) с развитием пурпуры и язвенно-некротического поражения. При У П в дебюте часто диагностировалось сетчатое ливедо и синдром Рейно, в то время как при АНЦА-СВ данные поражения отмечались редко. При ГПА и ЭГПА поражение кожи отмечалось отчетливо реже (19,6% и 33% соответственно, p& lt-0,05) преимущественно в виде пурпуры. Язвы слизистой рта отмечались у 14,2% больных ГПА и у 12% больных МПА. Ишемическая гангрена дистальных фаланг пальцев отмечалась у 20% пациентов с УП и намного реже при ГПА и МПА (2% и 3% соответственно), что потребовало проведения оперативного лечения.
Характерной особенностью дебюта ГПА является частое поражение органов зрения (30%) в виде формирования ретробульбарной гранулемы и коньюктивита. Эписклерит и увеит отмечались реже. Поражение глаз при МПА, ЭГПА и УП диагностировалось значительно реже в течение первых трех лет заболевания. В таблице 3 приведены наиболее часто встречающиеся осложнения со стороны органов зрения у пациентов ГПА.
Таблица 3
Основные осложнения со стороны органов зрения у пациентов ГПА
Тип осложнения Частота, %
Компрессия зрительного нерва 12,5
Перфорация роговицы 6
Потеря зрения 8
Энуклеация глаза 6
Поражение почек в дебюте заболевания имело место у большинства больных МПА (79%) и ГПА (70%), у половины пациентов с ЭГПА (46%) и у трети больных УП (35%). Клинико-лабораторные признаки быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН) с формированием полулуний определялись чаще при МПА, нежели при
ГПА (35% против 23,6%). Важно уточнить, что характерной особенностью поражения почек у больных УП было формирование множественных инфарктов почек, в одном случае имел место гломерулонефрит, а в 2 случаях развился тубулоинтерстициальный нефрит. Средний уровень суточной протеинурии при всех вариантах СВ в течение первого года отражен на рис. 1
Рис. 1. Средний уро вень суточной протеинурии при ПНСВ
? & lt-1 года
Формирование азотемической и уремической стадий хронической почечной недостаточности по истечении первого года заболевания отмечалось чаще при МПА (44%) и достоверно реже при других ПНСВ (16−20%) (p& lt-0. 05).
Менее трети всех пациентов с АНЦА-СВ и УП в течение первого года заболевания имели клинические проявления поражения желудочно-кишечного тракта (ГПА -8%, МПА — 24%, ЭГПА — 18,5%, УП — 10%) преимущественно в рамках мезентерита, панкреатита, поражения
слизистой оболочки кишечника. При этом желудочно-кишечные кровотечения отмечались в ходе заболевания у 11% больных ЭГПА, у 6% больных ГПА и у 5% больных УП.
В дебюте заболевания поражение опорно-двигательного аппарата развивалось чаще при МПА (71,4%) в виде артралгий, артритов и миалгий. Поражение опорнодвигательного аппарата в дебюте заболевания при УП, ГПА и ЭГПА отмечалось отчетливо реже, нежели при
Международный Научный Институт & quot-Educatio"- II (9), 2015
53
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МПА (55%, 46% и 46% соответственно, p& lt-0,01). Стоит отметить, что при ГПА отмечалось преимущественное формирование артритов, при ЭГПА — миалгий. При У П часто отмечались как миалгии, так и артриты. Г нойный артрит в течение первых 3 лет осложнял течение заболевания у 6% больных ГПА и 3% больных МПА. Формирование асептического некроза головки бедренной кости происходило у 6% больных МПА и УП, а также у 2% больных ГПА. У 4% наблюдаемых пациентов с ГПА развивался остеомиелит.
Инфекционные осложнения, потребовавшие госпитализации, выявлялись чаще у больных УП (30%), реже при ГПА (23,2%), МПА (18,1%) и ЭГПА (18%). При этом формирование сепсиса в течение первых трех лет произошло у двух пациентов с ГПА. Внегоспитальные пневмонии на фоне иммуносупрессивного лечения в первые 3 года болезни выявлялись у 10% больных УП, у 7% больных ГПА и у 5% больных МПА.
При оценке проводимой патогенетической терапии установлено, что средний срок назначения глюкокортикостероидов (ГКС) от момента дебюта клинических проявлений заболевания являлся наибольшим в группе больных ГПА (8 месяцев), а в группе больных МПА, ЭГПА и УП составлял около 3 месяцев.
Средний срок назначения цитостатиков от момента начала клинических проявлений при ГПА составил 9 месяцев, при МПА — 4 месяца, при ЭГПА и УП — 5 месяцев. Цитостатическая терапия начиналась с назначения цик-лофосфамида у большинства больных ГПА (72%), УП (65%), МПА (61%) и намного реже у больных ЭГПА (22%). Реже цитостатическая терапия начиналась с аза-тиоприна (ГПА — 14,2%, УП — 20%, МПА — 27%, ЭГПА -18,5%). У одного пациента с МПА и у одного пациента с УП препаратом первого ряда стал мофетила микофенолат. Стоит отметить, что метотрексат и лефлуномид в качестве
препарата первого ряда у обследуемых пациентов не назначались.
В ходе исследования мы отметили, что у пациентов с наличием инфекционных осложнений средний срок назначения цитостатиков (в подавляющем большинстве цикфлофосфамид) отчетливо превышал данный показатель в когорте пациентов без инфекционных осложнений. Мы связываем данную закономерность с необходимостью более длительного приема высоких доз ГКС в случаях позднего назначения цитостатической терапии.
На фоне терапии циклофосфамидом у 5% пациентов с ГПА и УП имело место формирование геморрагического цистита как проявление лекарственного осложнения.
Монотерапия ГКС в течение первых трех лет заболевания проводилась у 15,8% больных ГПА, у 9% больных МПА и у 63% больных ЭГПА.
Средний индекс Бирмингемского индекса активности васкулитов (BVAS) на момент назначения патогенетической терапии во всех трех группах имел приблизительно одинаковые значения (ГПА — 20.1 балла, МПА —
20.7 баллов, УП — 19.1 баллов, ЭГПА — 18 баллов). Через 6 месяцев после назначения патогенетической терапии средний уровень BVAS достоверно снизился и при УП составил 7. 8, при ГПА — 7. 5, при МПА — 6. 2, а при ЭГПА —
3.7 баллов (p& lt-0,05).
Рефрактерность к первоначально назначенной патогенетической терапии отмечалась у довольно значимой части больных УП (40%), реже при ГПА и МПА (23,6% и 18,1% соответственно), а при ЭГПА регистрировалась только в 8% случаев.
Такие осложнения как сахарный диабет 2 типа, остеопороз и компрессионные переломы позвонков, кан-дидоз чаще всего были связаны именно с длительным приемом высоких доз ГКС в связи с рефрактерным течением заболевания (табл. 4).
Табл. 4
Осложнения, связанные с приемом ГКС (%)
Осложнение ГПА МПА ЭГПА УП
Сахарный диабет 2 типа 22 0 9 20
Кандидоз 13 3 5 10
Остеопороз 20 27 14 30
Компрессионные переломы позвонков 9 14 9 15
За первые три года заболевания зафиксировано 7 Причины летальных исходов отражены в таблице 5.
летальных случаев (ГПА — 3 случая, МПА — 1 случай,
ЭГПА — 1 случай, УП — 2 случая).
Таблица 5
Причины и особенности летальных случаев при ПНСВ
№ 1 Диагноз Длит-ть болезни, лет Причина летального исхода Поражение в дебюте заболевания
Легкие Сердце Почки
1 ГПА 3 Сепсис + - +
2 ГПА 2 Легочное кровотечение + - +
3 ГПА & lt-1 Острая сердечно-легочная недостаточность + - +
4 МПА 3 Туберкулез + - +
5 ЭГПА 3 Инфаркт миокарда. Массивная тромбоэмболия легочной артерии + - -
6 УП 2 Массивная тромбоэмболия легочной артерии + + -
7 УП & lt-1 Инфаркт миокарда + + +
Средний уровень BVAS на момент назначения патогенетической терапии у пациентов с летальным исходом составил 24,6 балла, что отчетливо превышало дан-
ный показатель в когорте пациентов без летального исхода в течение первых трех лет. При этом достоверных различий в сроках назначения ГКС и цитостатиков между этими двумя группами пациентов не выявлено.
Международный Научный Институт & quot-Educatio"- II (9), 2015
54
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
При подсчёте индекса повреждения органов СВ (VDI) по истечении 3 лет заболевания определено, что среднее значение VDI в группе больных ГПА и УП отчетливо превосходило среднее значение VDI при МПА и ЭГПА (6. 3, 5,8 и 4. 7, 4,1 соответственно- p& lt-0,05). Эти данные свидетельствуют о прогностически неблагоприятном
течении ГПА, УП и высоком риске инвалидизации (рис. 2). У пациентов с летальным исходом среднее значение составило 9. 1, что достоверно выше показателя в когорте пациентов без летального исхода.
Рис. 2. Средний уровень индекса активности VDI при ПНСВ
Обсуждение.
Наиболее часто осложнения при первичных системных некротизирующих васкулитах возникают в дебюте заболевания в связи с поздним назначением патогенетической иммуносупрессивной терапии, а это в свою очередь связано с трудностью дифференциальной диагностики в дебюте заболевания, быстрым прогрессированием основного воспалительного процесса.
Стоит отметить, что течение ГПА часто осложняется поражением зрительного нерва, легочными кровотечениями, ишемическими инсультами, гнойными артритами и отитами. При этом часть осложнений связана с поздним назначением патогенетической терапии, а другая часть — с активно проводимой иммуносупрессивной терапией из-за рефрактерного течения васкулита. Позднее назначение цитостатической терапии ведет не только к более быстрому прогрессированию основного воспалительного процесса, но и к более длительному приему высоких доз ГКС, что увеличивает риск таких осложнений как инфекционные процессы, компрессионные переломы, сахарный диабет 2 типа.
Известно, что самая частая причина острой летальности при системных некротизирующих васкулитах в дебюте заболевания — легочные кровотечения. Данное осложнение часто встречалось при ГПА и реже при МПА. По данным иностранных работ, 5-летняя выживаемость при ГПА составляет 61−75%, при МПА — 45−75%, при УП — 60−80%, а при ЭГПА — 68−1о0%. Отмечено, что предикторами высокой летальности являются пожилой возраст, развитие ХПН и наличие максимального повышения креатинина уже в первые месяцы болезни [4].
В клинической картине УП часто отмечается формирование ишемической гангрены дистальных фаланг пальцев, инфаркта миокарда, ишемических инсультов и венозных тромбозов.
При МПА преимущественно наблюдаются такие осложнения как инсульты, инфаркты, легочные кровотечения, а при ЭГПА — инфаркты и ЖКТ-кровотечения. Стоит отметить, что пациенты с МПА и ЭГПА имели меньшую частоту рефрактерности к проводимой терапии.
Заключение:
Среди ПНСВ именно УП и ГПА имеют наиболее высокую частоту рефрактерности к проводимой стандартной терапии, что свидетельствует о прогностически неблагоприятном варианте течения данных нозологий. Это требует необходимости максимально раннего уточнения
диагноза для назначения адекватной патогенетической терапии. Несмотря на то, что при МПА и ЭГПА также часто возникают значимые осложнения (такие как инсульты, терминальная стадия поражения почек, инфаркт миокарда), риск инвалидизации при УП и ГПА достоверно выше, что подтверждается высокими значениями индекса повреждения VDI при данных нозологиях.
Требуется дальнейшее изучение этиологии, патогенеза ПНСВ и на основе этого получение более информативных и специфических маркеров воспалительного процесса, что необходимо для улучшения и ускорения диагностики ПНСВ. Данный вопрос является актуальной проблемой клинической медицины, так как раннее назначение патогенетической терапии способно значительно снизить последствия некротизирующего поражения органов и тканей, уменьшить риск развития осложнений и летальности, а также улучшить качество жизни пациентов с этими тяжелыми системными заболеваниями.
Список литературы
1. Мазуров В. И., Беляева И. Б., Зоткин Е. Г. Диффузные заболевания соединительной ткани. М: Медицинская книга, 2011 — стр. 172. (2)
2. Насонов Е. Л. Ревматология: клинические рекомендации. М: ГЭОТАР-Медиа, 2011 -стр. 752 (1)
3. Насонов Е. Л., Баранов А. А., Шилкина Н. П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль: Верхняя Волга, 1999 — стр. 340−347 (6)
4. Booth AD, Almond MK, Bums A et al. Outcome of ANCA-associated renal vasculitis: a 5-year retrospective study. Am J Kidney Dis 2003- 41: 776 784. (8)
5. Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA et al. Development and initial validation of the Vasculitis Damage Index. Arthritis Rheum 1997- 40: 371−380. (7)
6. Mahr A, Guillevin L. Prevalences of polyarteriitis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener'-s granulomatosis and Churg-Strauss syndrome in a French urban multiethnic population in 2000: a capture-recapture estimate. Arthritis Rheum. — 2004, 51: P. 92−99. (3)
7. Richard A. Watts, David G. I. Scott. Vasculitis in Clinical Practice Springer-Verlag New York, 2010 -P. 71−77. (5)
8. Watts RA, Scott DGI. Epidemiology of vasculitis. Oxford: Oxford University Press, 2008 — P. 7−22. (4)

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой