Физическая работоспособность у пациентов с ишемической болезнью сердца и субклиническим гипотиреозом

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

УДК 616. 1
ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ
Ширяева А. В., 2Попова М.А.
1БУХМАО-Югры МУЗ «Клиническая городская поликлиника № 2″,
Сургут, e-mail: gp2@admsurgut. ru-
2ГОУ ВПО „Сургутский государственный университет“ Ханты-Мансийского автономного округа», Сургут, e-mail: m_a_popova@mail. ru
Проведено исследование влияния субкомпенсации гормонального фона у пациентов с субклиническим гипотиреозом и ишемической болезнью сердца (ИБС) на пройденную дистанцию при проведении теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС) после нагрузки, клиническое сопровождение во время проведения пробы. Исходно достоверных различий в дистанции, пройденной при проведении теста шестиминутной ходьбы, дополненного динамичной электрокардиографией, а также исходной ЧСС, приросте ЧСС на физическую нагрузку в группе пациентов с сочетанием субклинического гипотиреоза и ИБС и в контрольной группе выявлено не было. У пациентов с сочетанной патологией исходно зарегистрировано статистически достоверное уменьшение величины дистанции, пройденной по ТШХ по сравнению с должной. Для больных субклиническим гипотиреозом и ишемической болезнью сердца после назначения гормонозаместительной терапии было выявлено умеренное уменьшение одышки при выполнении пробы шестиминутной ходьбы. Показатели пройденной дистанции в исследуемой группе пациентов статистически незначимы по отношению к аналогичным показателям теста шестиминутной ходьбы до включения в лечение левотироксина.
Ключевые слова: субклинический гипотиреоз, ишемическая болезнь сердца, тест шестиминутной ходьбы
PHYSICAL PERFORMANCE IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AND SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM
1Shiryaeva A.V., 2Popova M.A.
Clinical city polyclinic № 2, Surgut, e-mail: gp2@admsurgut. ru-
2Surgut State University, Khanty-Mansi Autonomous Okrug, Surgut, e-mail: m_a_popova@mail. ru
The influence of subcompensation hormonal levels in patients with subclinical hypothyroidism (SH) and coronary heart disease (CHD) on distance test six-minute walk increase in heart rate after exercise, clinical support during the test. The initial significant differences in the distance made the test six-minute walk, supplemented dynamic electrocardiography, as well as baseline heart rate, increase heart rate physical activity in patients with a combination of subclinical hypothyroidism and ischemic heart disease and in the control group were not identified. In patients with combined pathology of the initial registered a statistically significant decrease in the distance compared to the need. For patients with subclinical hypothyroidism and СHD after the appointment hormonesensitive therapy revealed a moderate decrease in shortness of breath when performing tests of the six-minute walk. Indicators sailed distance in the studied group of patients were not statistically significant compared to the same indicators test six-minute walk to the inclusion in the treatment of levothyroxine.
Keywords: subclinical hypothyroidism, coronary heart disease, the test six-minute walk
Физическая работоспособность (ФР) больных с нарушением функции щитовидной железы обычно снижена [2, 5], однако причины ее снижения различны. Одной из возможных причин сниженной толерантности к физической нагрузке (ФН) при недостаточной функции щитовидной железы могут служить атрофические изменения скелетных мышц. Дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению экспрессии генома тяжелых цепей миозина, перераспределению его изоформ, подавлению белкового синтеза и, следовательно, мышечного роста. Нельзя не упомянуть работы [4], в которых фактором, лимитирующим ФР при гипотиреозе (манифестной
и субклинической формах), является сниженная доставка кислорода и нутриентов и/или удаление продуктов обмена из скелетных мышц в результате снижения в них кровотока. Ухудшение мышечного кровотока при выполнении ФН связано с нарушением периферической вазодилатации, также со сниженной сократительной функцией миокарда при гипотиреозе. Кроме того, при дефиците гормонов щитовидной железы нарушается мобилизация свободных жирных кислот из жировой ткани, приводя к недостаточному поступлению липидов в скелетные мышцы, что также может играть определенную роль в снижении работоспособности.
1206
В MEDICAL SCIENCES В
В исследовании [3] у больных с зобом и СГ в сочетании с ИБС наблюдалось достоверное снижение хронотропного резерва за счет более низкой пороговой частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уменьшение прироста двойного произведения по сравнению с эутиреоидными больными с ИБС, имеющими зоб, что, возможно, являлось причиной некоторого снижения толерантности к физической нагрузке у пациентов с субклиническим гипотиреозом. Наибольшее снижение резервных возможностей при проведении тредмил-теста отмечено у больных с узловым зобом и субклиническим гипотиреозом, что свидетельствует о роли субклинической гипофункции щитовидной железы в ограничении физической работоспособности.
В работе [1] было продемонстрировано снижение толерантности к физической нагрузке в группе пациентов с ИБС и СГ по сравнению с пациентами контрольной группы (изолированная ИБС). После компенсации субклинического гипотиреоза достоверно улучшались показатели ТШХ.
Применение стандартных стресс-тестов (велоэргометрии и тредмил-теста) для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса у пожилых или имеющих функциональные ограничения больных не всегда возможно. В связи с этим в настоящее время широкое распространение получила максимально физиологичная, простая в выполнении и безопасная нагрузочная проба — тест с шестиминутной ходьбой. Тест позволяет оценить уровень повседневной активности больных, а его результаты хорошо коррели-
руют с показателями качества жизни, кроме того, их можно использовать в качестве дополнительных критериев оценки эффективности лечения и реабилитации больных. То -лерантность к ФН, зарегистрированная при выполнении стандартной велоэргометрии, коррелирует с результатами ТШХ [6, 7, 8].
Цель исследования. При помощи теста шестиминутной ходьбы, дополненного динамической электрокардиографией (ЭКГ), оценить у пациентов с субклиническим гипотиреозом и ишемической болезнью сердца до и после назначения заместительной терапии левотироксином толерантность к физической нагрузке, дистанцию, пройденную по ТШХ, величину прироста ЧСС на физическую нагрузку, связь изменений на ЭКГ с жалобами пациента.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 84 больных с верифицированным диагнозом ИБС. У 43 пациентов выявлен субклинический гипотиреоз: 36 (83,7%) женщин и 7 (16,3%) мужчин. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) был у 30 больных (69,7%), узловой зоб у 5 (11,6%), у 4 (9,3%) — гипоплазия щитовидной железы и у 4 пациентов (9,3%) — неизмененная структура щитовидной железы при ультразвуковом исследовании.
Общая характеристика больных ИБС и СГ представлена в табл. 1. В контрольной группе обследован 41 пациент с ИБС без изменения гормонального статуса щитовидной железы (33 женщины и 8 мужчин), сопоставимых по возрасту (средний возраст в контрольной группе 58 ± 7,18 и 60,14 ± 7,48 лет в группе с субклиническим гипотиреозом соответственно) и индексу массы тела (ИМТ 28,84 ± 5,91 кг/ м2 в контрольной группе и 29,94 ± 5,38 кг/м2 в группе СГ соответственно), данных анамнеза, функциональному классу (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Таблица 1
Общая характеристика больных ИБС
Показатели Контроль n = 41 СГ n = 43
1 2 3
Пол (женщины) 33 (80,5 /) 36 (83,7 /о)
Пол (мужчины) 8 (19,5 °/о) 7 (16,3 /о)
Возраст, лет 58 i 7,18 60,14 i 7,48
До 50 лет 7 (17,1 /о) 2 (4,6 /о)
51−60 лет 19 (46,3 /о) 22 (51,2 /о)
61−70 лет 12 (29,3 /о) 14 (32,6 /о)
Старше 70 лет 3 (7,3 /о) 5 (11,6 /о)
Стенокардия I ФК II ФК III ФК 23 (56,1 /о) 15 (36,6 /о) 3 (7,3 /о) 27 (62,8 /о) 15 (34,9 /о) 1 (2,3 /о)
Артериальная гипертензия (АГ) 33 (80,5 /о) 37 (86 /о)
Длительность А Г, лет 8,05 i 6,16 9,68 i 8,01
Инфаркт миокарда в анамнезе 10 (24,4 /о) 4 (9,3 /о)
Примечание. Значения приведены в М ± Ж& gt- и абс. (%). Все различия между группами недостоверны, кроме уровня ТТГ (р & lt- 0,01).
Окончание табл. 1
1 2 3
Оперативное лечение ИБС 13 (31,7%) 6 (13,9%)
Длительность ИБС, лет 2,34 ± 2,27 3 ± 2,23
Курение 7 (17,1%) 7 (16,3%)
Стаж курения, лет 21,14 ± 8,99 25,86 ± 8,95
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям 22 (53,7%) 23 (53,5)
ИМТ, кг/м2 28,84 ± 5,91 29,94 ± 5,38
Тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), мЕд/л 2,02 ± 0,9 10,72 ± 6,96
Критерии включения: стабильная стенокардия I, II, III ФК, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. Критерии исключения: сопутствующие онкологические заболевания в стадии раковой интоксикации- гематологические заболевания в активной стадии- сахарный диабет- тяжелая почечная, печеночная и дыхательная недостаточности- нарушение ритма сердца -пароксизмальная и хроническая формы фибрилляции
При проведении корреляционного анализа достоверной связи между полом, возрастом, ИМТ, функциональным классом ХСН и стенокардии напряжения, анамнестическими данными и уровнем ТТГ, Т4 св. не выявлено.
Всем больным проводили ТШХ, дополненную одновременной записью ЭКГ по Холтеру. Дистанцию, пройденную с максимально переносимой скоростью за 6 минут (6MWD), измеряли в метрах и сравнивали с должным показателем 6MWD (i). 6MWD (i) вычисляли по нижеприведённой формуле, которая учитывает возраст в годах, индекс массы тела.
Значение 6MWD (i) для мужчин:
6MWD (/) = 1140 — 5,61-ИМТ — 6,94-возраст.
Значение 6MWD для женщин: 6MWD (/) = 1017 — 6,24-ИМТ — 5,83 •возраст.
Также анализировали ЧСС до и после теста и изучался характер изменений электрокардиограммы при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ.
Систематизация материала была выполнена с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с при-
предсердий (ФП) — неконтролируемая артериальная ги-пертензия- стенокардия напряжения IV ФК.
Все больные с СГ были разделены по уровню тиреотропного гормона гипофиза на две группы: 1-я — 27 пациентов с уровнем ТТГ 4−10 мЕд/л, 2-я -16 больных с уровнем тиреотропного гормона гипофиза более 10 мЕд/л. Клинико-лабораторные результаты исследования представлены в табл. 2.
менением пакета программ & lt-^айсйса 8. 0″. Для оценки межгрупповых различий использован критерий Манна — Уитни, для оценки качественных различий — критерий х2 Пирсона. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом ранговой корреляции Спирмена (г). Различия считали статистически значимыми при р & lt- 0,05. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использован метод анализа по Вилкоксону
На первом этапе были обследованы 43 пациента с субклиническим гипотиреозом. Все пациенты получали гормонозаместительную терапию левотирокси-ном (средняя доза составила 69,48 ± 36,83 мкг). Цель терапии — нормализация уровня тиреотропного гормона до 4 мЕд/л. Стандартизация медикаментозной терапии ИБС проведена согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК), Американской ассоциации кардиологов (ААК) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК).
У 39 больных завершен второй этап обследования. Четыре пациента выбыли из дальнейшего обследования: 2 — в связи выездом за пределы Сургута, у одной пациентки субклинический гипотиреоз перешел в субклинический гипертиреоз, у другой была верифицирована пароксизмальная ФП.
Таблица 2
Общая характеристика больных ИБС в сочетании с СГ
Показатели Группа 1 n = 27 Группа 2 n = 16
Женщины, абс. (%) 24 (88,9) 12 (75)
Мужчины, абс. (%) 3 (11,1) 4 (25)
Средний возраст, лет 60,44 ± 6,6 59,75 ± 9,18
ИМТ, кг/м2 30,64 ± 5,83 28,75 ± 4,46
ТТГ, мЕд/л 6,51 ± 1,51 17,82 ± 7,01
Свободная фракция тироксина (Св. Т4), пмоль/л 1 ± 0,16 0,98 ± 0,27
Примечание. Значения приведены в М ± т и абс. (%). Все различия между группами недостоверны, кроме уровня ТТГ (р & lt- 0,01).
1208
¦ MEDICAL SCIENCES ¦
Также выделены две группы больных: 1-я -24 пациента с субклиническим гипотиреозом с исходным уровнем ТТГ 4−10 мЕд/л, 2-я — 15 больных с исходным уровнем тиреотропного гормона гипофиза более 10 мЕд/л.
Результаты исследования и их обсуждение
При проведении пробы с шестиминутной ходьбой оценивали пройденную дистанцию в группе контроля и в группе больных субклиническим гипотиреозом. Показатели ТШХ в исследуемых группах приведены в табл. 3.
У пациентов с сочетанной патологией зарегистрировано статистически достоверное (р & lt- 0,01) уменьшение на 6,1% величины дистанции, пройденной по ТШХ по сравнению с должным. Показатели пройденной дистанции, прирост ЧСС в группе СГ в сравнении с контрольной группой статистически недостоверны. Ниже (табл. 4) приведены показатели ТШХ у пациентов с субклиническим гипотиреозом с исходным уровнем ТТГ 4−10 мЕд/л и у больных с исходным уровнем ТТГ более 10 мЕд/л.
Таблица 3
Результаты теста шестиминутной ходьбы
Группы пациентов 6MWD 6MWD (i) ЧСС
Фактический метраж, м Должный метраж, м Прирост ЧСС, ударов в минуту
Контроль (п = 41) 431,59 ± 80,23 494,38 ± 62,46 28,32 ± 12,29
СГ (п = 43) 446,63 ± 64,22 475,55 ± 50,60 31,23 ± 14,73
Примечание. Значения приведены в М ± т. Статистически значимых различий в пройденной дистанции по критерию Манна — Уитни выявлено не было.
Таблица 4
Динамика метража ТШХ до и после гормонозаместительной терапии
Метраж С Г Исходный уровень ТТГ 4−10 мЕд/л Исходный уровнь ТТГ & gt- 10 мЕд/л
(n = 39) (п = 24) (n = 15)
6MWD (метраж, м) до 443,51 ± 65,32 441,42 ± 62,34 446,87 ± 71,96
после 449,92 ± 59,71 450,21 ± 54,97 449,47 ± 68,66
Примечание. Значения приведены в М ± т. Статистически значимых различий в пройденной дистанции по критерию W до и после назначения левотироксина не было.
Показатели пройденной дистанции в исследуемых группах пациентов статистически незначимы по отношению к аналогичным показателям ТШХ до включения в лечение левотироксина.
При проведении пробы с шестиминутной ходьбой также оценивали субъективные ощу-
щения пациентов во время пробы (ангинозные боли и их эквиваленты), наличие одышки при выполнении, признаки ухудшения коронарного кровообращения по результатам мо-ниторирования по Холтеру. Показатели ТШХ в группе субклинического гипотиреоза приведены в табл. 5, на рисунке.
Таблица 5
Жалобы при выполнении ТШХ у пациентов с субклиническим гипотиреозом
Показатель До лечения После лечения
Ангинозные боли или эквиваленты 20 (51,3) 19 (38)
Одышка при выполнении 27 (69,2) 25 (64,1)*
Ишемия 2 (5,1) 2 (5,1)**
Примечание. Значения приведены в абс. (%). *р & lt- 0,05, ** р & lt- 0,01 — значимость различий по сравнению с показателями до и после лечения по критерию Ш.
На фоне гормонотерапии левотирокси-ном у пациентов достоверно уменьшились, на 5,1% (р & lt- 0,05), объективные проявления одышки во время проведения теста шестиминутной ходьбы.
В группе пациентов с исходным уровнем ТТГ & gt- 10 мЕд/л на фоне гормонотерапии левотироксином достоверно уменьшились на 26,7% (р & lt- 0,05) объективные проявления одышки во время проведения
теста шестиминутной ходьбы. Но электрокардиографические критерии ишемии ми-
окарда левого желудочка стали встречаться на 6,8% чаще (p & lt- 0,01).
Динамика жалоб при проведении ТШХ в группе пациентов с СГ
Выводы
1. У пациентов с сочетанной патологией зарегистрировано статистически достоверное (p & lt- 0,01) уменьшение на 6,1% величины дистанции, пройденной по ТШХ, по сравнению с должным. Показатели пройденной дистанции, прирост ЧСС в группе СГ в сравнении с контрольной группой статистически недостоверны.
2. В группах пациентов с субклиническим гипотиреозом с исходным уровнем ТТГ & gt- 10 мЕд/л и ТТГ & lt- 10 мЕд/л не было выявлено достоверных различий в метраже при проведении ТШХ до и после лечения.
3. У пациентов с исходным уровнем ТТГ & gt- 10 мЕд/л на фоне гормонотерапии левотироксином уменьшились на 26,7% (p & lt- 0,05) объективные проявления одышки во время проведения теста шестиминутной ходьбы, но электрокардиографические критерии ишемии миокарда левого желудочка стали встречаться на 6,8% чаще (p & lt- 0,01).
Список литературы
1. Каверзина М. Ю. Качество жизни и особенности терапии субклинического гипотиреоза у больных ишеми-ческой болезнью сердца // Прикладные информационные аспекты медицины. — 2011. — № 14. — С. 49−55.
2. Карась А. С., Обрезан А. Г. Щитовидная железа и сердце // Клин. и экспер. тиреоидол. — 2009. — № 5 (3). — С. 37−41.
3. Панченкова Л. А., Трошина Е. А., Юркова Т. Е. и др. Тиреоидный статус и сердечно-сосудистая система // Российские медицинские вести. — 2000. — № 1. — С. 18−25.
4. Панченкова Л. А., Юркова Т. Е., Шелковникова М. О. и др. Физическая работоспособность больных ишемической болезнью сердца с субклинической дисфункцией щитовидной железы // Российский кардиологический журнал. -2003. — № 2. — С. 17−22.
5. Трошина. Е.А., Юркина М. Ю., Огнева Н. А. и др. Нарушения функции щитовидной железы и сердечно-сосудистая система // Клин. и экспер. тиреоидол. — 2010. — № 6. — С. 12−17.
6. McAllister R.M., Delp M.D., Laughlin M.H. A review of effects of hypothyroidism on vascular transport in skeletal muscle during exercise // Can. J. Appl. Physiol. — 1997. — № 22(1). — Р. 1−10.
7. O'-Keefe S.T., Lye M., Donnellan C., Carnichael D.N. Reproducibility and responsiveness of quality of life assessment and six minute walk test in elderly heart failure patients // Heart. — 1998. — Vol. 80. — № 4. — P. 377−382.
8. Peeters P., Mets T. The 6-minute walk as an appropriate exercise test in elderly patients with chronic heart failure // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. — 1996. — Vol. 51. — № 4. — P. 147−151.
9. Roul G., Germain P., Bareiss P. Does the 6-minute walk test predict the prognosis in patients with NYHA class II or III chronic heart failure? // Amer. Heart J. — 1998. — Vol. 136. -№ 3. — P. 449−457.
References
1. Kaverzina M. Ju. Kachestvo zhizni i osobennosti terapii subklinicheskogo gipotireoza u bol'-nyh ishemicheskoj bolezn'-ju serdca // Prikladnye informacionnye aspekty mediciny. 2011. no. 14. рр. 49−55.
2. Karas'- A.S., Obrezan A.G. Shhitovidnaja zheleza i serdce // Klin. i jeksper. tireoidol. 2009. no. 5 (3). рр. 37−41.
3. Panchenkova L.A., Troshina E.A., Jurkova T.E. i dr. Tireoidnyj status i serdechno-sosudistaja sistema // Rossijskie medicinskie vesti. 2000. no. 1. рр. 18−25.
4. Panchenkova L.A., Jurkova T.E., Shelkovnikova M.O. i dr. Fizicheskaja rabotosposobnost'- bol'-nyh ishemicheskoj bolezn'-ju serdca s subklinicheskoj disfunkciej shhitovidnoj zhelezy // Ros-sijskij kardiologicheskij zhurnal. 2003. no. 2. рр. 17−22.
5. Troshina. E.A., Jurkina M. Ju., Ogneva N.A. i dr. Na-rushenija funkcii shhitovidnoj zhelezy i serdechno-sosudistaja sistema // Klin. i jeksper. tireoidol. 2010. no. 6. рр. 12−17.
6. McAllister R.M., Delp M.D., Laughlin M.H. A review of effects of hypothyroidism on vascular transport in skeletal muscle during exercise // Can. J. Appl. Physiol. 1997. no. 22(1). рр. 1−10.
7. O'-Keefe S.T., Lye M., Donnellan C., Carnichael D.N. Reproducibility and responsiveness of quality of life assessment and six minute walk test in elderly heart failure patients // Heart. 1998. Vol. 80. no. 4. рр. 377−382.
8. Peeters P., Mets T. The 6-minute walk as an appropriate exercise test in elderly patients with chronic heart failure // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 1996. Vol. 51. no. 4. рр. 147−151.
9. Roul G., Germain P., Bareiss P. Does the 6-minute walk test predict the prognosis in patients with NYHA class II or III chronic heart failure? // Amer. Heart J. 1998. Vol. 136. no. 3. рр. 449−457.
Рецензенты:
Рагозин О. Н., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, БУ ВО ХмАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск-
Чумакова Г. А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной и поликлинической терапии, БУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул.
Работа поступила в редакцию 28. 11. 2014.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой