К вопросу экспертной оценки нейропсихологического статуса тяжелых (умирающих) онкологических больных в ключе установления дееспособности при процедуре составления завещания

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

© Г. А. Пашинян, С. Б. Буклина, Е. В. Беляева, Г. Н. Кремлева, П. О. Ромодановский, 2006 УДК 340. 66. 5: 616−006: 616. 8−009
Г. А. Пашинян, С. Б. Буклина, Е. В. Беляева, Г. Н. Кремлева, П. О. Ромодановский К ВОПРОСУ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ТЯЖЕЛЫХ (УМИРАЮЩИХ) ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В КЛЮЧЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ДЕЕСПОСОБНОСТИ ПРИ ПРОЦЕДУРЕ СОСТАВЛЕНИЯ ЗАВЕЩАНИЯ
Кафедра судебной медицины (зав. — проф. Г. А. Пашинян) и кафедра медицинского права (зав. — проф. П.О. Ромодановский)
Московского государственного медико-стоматологического университета В статье рассматриваются вопросы, возникающие в практике судебно-медицинской экспертизы при оценке психосоматического статуса тяжелых (умирающих) онкологических больных в ключе дееспособности в случаях составления (изменения или отмены) завещания при нахождении в условиях лечебного учреждений. Ключевые слова: нотариат, дееспособность, нейропсихологический статус.
ABOUT EXPERT EXAMINATION OF NEUROPSYCHOLOGICAL STATUS OFSERIOUS ONCOLOGICAL PATIENTS FOR ESTIMATION OF THEIR LEGAL COMPETENCE
G.A. Pashinyan, S.B. Buklina, E.V. Betyaeva, G.N. Kremlyova, P.O. Romodanovsky '-Шеге are considered questions, which can appear in forensic-legal practice during examination of neuropsychological status of serious oncological patientsfor estimation of their legal competence. All patients in care institutions can change or reverse their testament.
Key words: legal competence, neuropsychological status.
Завещание — распоряжение гражданина своим имуществом на случай смерти регулируется Гражданским кодексом РФ (ГК РФ) [1], рядом статей «Основ законодательства РФ о нотариате (далее — «Основы») [4]. Удостоверяют завещания обычно нотариусы. Вместе с тем, предусмотрены случаи, когда завещания может быть удостоверены должностными лицами (п. 7 ст. 1125, ст. 1127, п. 2 ст. 1128 ГК РФ).
Нотариус, установив по паспорту личность обратившегося (ст. 42 «Основ») и его возраст (ст. 43 «Основ»), самостоятельно оценивает адекватность его поведения и понимание последствий совершаемого действия. В случае сомнения, в том что гражданин понимает правовые последствия сделки, нотариус либо выносит постановление об отказе в совершении нотариального действия (ст. 48 «Основ») и разъясняет возможность обжаловать его в суде, либо откладывает нотариальное действие и просит принести справку из лечебного учреждения по месту жительства обратившегося лица о наличии или отсутствии ограничений дееспособности по решению суда, чтобы пригласить опекуна или попечителя, с согласия которого должно действовать такое лицо. Медицинской экспертной оценки нейропсихологического статуса таких лиц он не делает.
Ограничение в дееспособности или признание недееспособным возможно только по решению суда (ст. ст. 22, 29 и 30 ГК РФ)1. Порядок обращения в суд регламентируется Гражданским процессуальным кодексом РФ (ГПК РФ) [2], Законом Р Ф «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (далее — Закон «О психиатрической помощи») [3] и другими нормативными актами. Ст. 8 Закона «О психиатрической помощи» запрещает требовать сведения о состоянии психического здоровья при реализации гражданами своих прав и свобод. Требование обследования гражданина врачом-психиатром допускается лишь в случаях, установленных законами РФ.
Вместе с тем, лица, страдающие психическими расстройствами, не могут быть ограничены в правахи свободах только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в пси-хиатриче-ском стационаре, либо психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством РФ (ст. 5 Закона «О психиатрической помощи»).
Возникший между заинтересованными лицами спор о действительности (недействительности) сделки, совершенной в нотариальной форме, рассматривается судом в порядке искового производства (ст. 310 ГПК РФ, ст. 49 «Основ»). При этом для разрешения возникающих вопросов медицинского характера в ходе гражданского процесса может быть назначена судебно-медицинская экспертиза (ст. 79 ГПК РФ), выводы которой могут иметь ключевое значение при признании судом сделки действительной или недействительной.
Примером этого может служить ряд экспертиз, проведенных за последние несколько лет в Бюро судебномедицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы, по определениям судов в связи с гражданскими исками о признании завещаний, составленных тяжелыми больными, находившимися в лечебных учреждениях, недействительными.
В качестве истцов выступали ближайшие родственники пациентов (супруги и дети), которые «при наследовании по закону» являлись бы первоочередными наследниками. В своих заявлениях они указывали, что на момент составления (изменения) завещания наследодатель в силу тяжести состояния не мог понимать значение своих действий и (или) руководить ими, т. е. не являлся дееспособным2.
Сомнение в отношении дееспособности таких пациентов (вследствие изменений психосоматического статуса) возникали в связи со следующими основными мотивами: 1) «раковой» интоксикацией и кахексией- 2) аспонтаннос-тью и безразличием в связи с осознанием неизбежности наступления неблагоприятного исхода заболевания- 3) болевым синдромом- 4) влиянием (воздействием) наркотических препаратов.
Особенности проведения подобных экспертиз, круг вопросов, а также подходы к их решению заслуживают определенного внимания, поэтому мы посчитали целесообразным в предлагаемой статье остановиться на одной из них.
Гр-н Ш. обратился в суд с иском о признании недействительным завещания жены (гр-ки В.), составленного в пользу дочери от первого брака. Истец указал, что у жены был рак молочной железы с метастазами в головной мозг, и она, по состоянию здоровья, при составлении завещания не могла отдавать отчет своим действиямируководить ими.
Из данных материалов гражданского дела и медицинских документов следовало, что гр-ка В. за 6 недель до наступле-
1 ГК РФ определяет дееспособность как «способность своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнить их… возникает в полном объеме … по достижении 18 лет» (ст. 21ГК РФ).
2 В одном из исковых заявлений недействительность завещания обосновывалась ссылкой на угрозу отказа в оказании медицинской помощи (отказ в проведении хирургической операции), если пациент не изменит завещания в пользу заинтересованного лица.
ния смерти была госпитализирована в терапевтическое отделение центральной городской больницы. Заключительный клинический диагноз: рак правой молочной железы. Состояние после мастэктомии. Отдаленные метастазы в позво-ночник и головной мозг. Вторичный нижний парапарез. Жалобы на сильные головные боли в правой половине головы, общую слабость, снижение веса и отсутствие аппетита. В анамнезе (5 лет назад) у больной — мастэктомия справа по поводу рака молочной железы. Химиотерапия не проводилась. Ухудшение состояния — около месяца, которое проявилось нарастающей краниалгией, по поводу чего больная амбулаторно наблюдалась неврологом по месту жительства. При объективном исследовании — сознание ясное. Резко пониженного питания. Отмечаются бледность кожных покровов и снижение тургора кожи. Движения в конечностях сохранены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, чистые. Пульс 84 уд. в мин. АД 140/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка и почки не пальпируются. Осмотрена неврологом. Левая глазная щель чуть шире правой. Зрачки равные, корнеальные рефлексы живые, нистагма нет. При пальпации отмечается болезненность в точках выхода 1,11иУ нервов. Чувствительных расстройств на лице нет. Снижение силы в правых руке и ноге. При рентгенологическом исследовании черепа костно-патологических изменений не выявлено. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника определяется сужение межпозвонковой щели между телами VI и VII шейных позвонков. При компьютерной томогра-фии головного мозга и поясничного отдела позвоночника (на 3 сутки после поступления в стационар): в правом полушарии головного мозга на уровне базальных ядер определяются два объемных полостных обра-зования кистозной плотности. Смещение срединных структур головного мозга влево с деформацией желудочковой системы. Определяется кар-тина деструктивного поражения тел и дуг позвонков, особенно в области первого поясничного позвонка. Крестцовый канал не сужен, дуральный мешок и корешки интактны. За время второй недели пребывания в ста-ционаре состояние без особой динамики. При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки незначительных диффузных изменений в поджелудочной железе. Остальные органы без изменений. Метастазов не выявлено. В течение 3 недели статус прежний. Дневниковые записи в истории болезни ведутся с интервалом 2−3 дня. За день до подписания завещания
— состояние больной оценивается как тяжелое. Головные боли усилились, нарастает адинамия. Отмечено нарушение движений и чувствительности в нижних конечностях. Со стороны легких и сердца — без динамики. В день составления завещания дневниковых записей не имеется. Через 2 дня после подписаниязавещания — состояние тяжелое, головные боли интенсивного характера. По органам картина прежняя. Назначены ненаркотические анальгетики. Начиная с 4 недели после госпитализации, отмечается уменьшение и исчезновение головных болей. Однако правая половина головы «мерзнет». Нарастает слабость, адинамия. Появились признаки анемии, лейкоцитоза. Характер изменений по органам прежний. В плане ведения предполагается курс химиотерапии. В течение 5 недели — состояние тяжелое, резко заторможена, сонлива, на вопросы отвечает односложно. С начала 6 недели
— больная в глубоком сопоре. На вопросы не отвечает. На осмотр не реагирует. Тазовые функции не контролирует. В последующие дни состояние продолжает ухудшаться. Кома. Остановка дыхания и сердечной деятельности. Проводимые реанимационные мероприятия — без эффекта.
На этапах досудебного разбирательства в связи с иском о признании завещания гр-ки В. недействительным была проведена посмертная судебно-психиатрическая экспертиза, которая пришла к заключению, что гр-ка В. на момент составления и подписания завещания находилась в ясном сознании, поддерживала адекватный ситуации речевой контакт, т. е. могла понимать значение своих действий и руководить ими.
Повторная посмертная судебно-психиатрическая экспертиза в целом повторила заключение первичной экс-
пертизы, однако один из членов экспертной комиссии (нейрохирург) написал частное мнение, в котором не исключал возможность наличия у больной психоорганических нарушений, обусловленных метастатическим поражением головного мозга и отмеченных за 2 недели до составления завещания. По его мнению, ишемия мозговых структур, обусловленная отеком мозга и дислокационным синдромом, является причиной нейропсихологических изменений гр-ки В., проявляющихся развитием речевых нарушений, расстройств памяти, благодушием и апатичностью.
Это частное мнение было поддержано независимым экспертом (онкологом), который в заключении «Акта экспертизы» указал, что при метастазах головного мозга, особенно правого полушария, обычно наблюдается неадекватность поведения больного, адинамия, нарушение чувствительности, сонливость, безразличие и заторможенность. Таким образом, психическое состояние гр-ки В. в день составления завещания было нарушено, и она не могла понимать значение своих действий и руководить ими.
Для устранения вышеприведенных противоречий гр-н Ш. в судебном заседании заявил ходатайство о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы сучастием нейропсихолога, проведение которой судом было признано необходимым и поручено Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы.
Перед экспертами был поставлен ряд вопросов, из которых ключевыми были следующие:
1. Имелось ли у гр-ки В. органическое поражение головного мозга? С какого времени оно наступило?
2. Не могло ли влиять органическое поражение головного мозга на память, речевую функцию и зрение гр-ки В., а также на ее психическое состояние в целом?
3. Могла ли гр-ка В. с имеющимся у нее тяжелым онкологическим заболеванием, сопровождавшимся органическим поражением головного мозга, отдавать отчет своим действиям и руководить ими в момент составления завещания (за 3 недели до наступления смерти).
Изучив материалы дела, экспертная комиссия пришла к следующим выводам:
1 Согласно представленным на экспертизу медицинским документам у больной В. имелось органическое поражение головного мозга (правого полушария) в виде метастазов рака молочной железы, которое было подтверждено данными компьютерной томографии (за 5 недель до наступления смерти). При этом, вероятнее всего, метастазы клинически проявились за 2 месяца до наступления смерти сильными головными болями, что отмечено неврологом при осмотре больной на дому.
2. На фоне метастатического поражения головного мозга (с отеком и смещением срединных структур) в сочетании с раковой интоксикацией у больной В. могли быть нарушения психики, характерные для поражения базальных ядер правого полушария: адинамия, благодушие, некритич-ность, а также, в какой-то степени, могла страдать память больной, главным образом, на текущую информацию.
Вместе с тем, возможность нарушений у больной речевой функции как следствие дислокационного синдрома (со сдавлением левого полушария головного мозга), по крайней мере, в период до подписания завещания представляется маловероятной. Дислокация полушария приводит к появлению симптоматики со стороны глубинных его отделов (мнестические расстройства очень разной степени выраженности), речевые нарушения для этого не характерны. Речь больной могла стать односложной только на фоне нарастания общемозговой симптоматики, а не вследствие непосредственного поражения речевых
зон левого полушария. При этом понимание речи, если сознание оставалось ясным, страдать не должно.
Также неубедительной в указанный период времени видится и возможность нарушений со стороны зрения. Нарушение зрения при подобных заболеваниях, как правило, связаны с вторичной атрофией зрительных нервов, развитие которой с учетом особенностей характера поражения головного мозга у больной В. и течения патологического процесса представляется маловероятной.
3. Несмотря на то, что экспертная комиссия в целом не отрицает возможности у больной В. в связи с имеющимся у нее заболеванием (рак молочной железы с метастазами в головной мозг и позвоночник) нарушений психики, комиссия не располагает объективными данными, позволяющими оценить психическое состояние больной конкретно в день и час подписания завещания, так как это состояние могло меняться уже в течение нескольких часов.
Данный вопрос мог быть решен только на основании дневниковых записей в истории болезни. Однако в представленной истории болезни (больная была госпитализирована в терапевтическое отделение), психическое состояние и неврологический статус почти не отражались или отражались очень скудно.
По записям врачей больная была адинамичной, лежала в постели. Однако не отмечена ориентировка пациентки (в том числе и в собственной ситуации, во времени).
Не фиксировалось, как больная объективно реагировала на родственников, могла ли сама есть (хотя бы первое время), адекватно поддерживать беседу. В то же время везде в дневниковых записях отмечались жалобы больной на головную боль, общую слабость. Больные же с очень выраженной аспонтанностью и безразличием перестают предъявлять какие-либо жалобы вообще.
В дневнике за день до подписания завещания отмечено ограничение движений в нижних конечностях с Литература:
1. Гражданский кодексРФ. Части 1,2иЗ. — М., 2003.
2. Гражданский процессуальный кодексРФ. -М., 2003.
3. Закон Р Ф «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». — М., 1998.
4. Основы законодательства РФ о нотариате. — М., 1994.
© Н. Ю. Гурочкина, 2006 УДК 616. 5: 002
Н.Ю. Гурочкина
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
Московский государственный медико-стоматологический университет (ректор — академик РАМН Н.Д. Ющук)
Нами было проанализировано 325 медицинских карт больных дерматозами в амбулаторных учреждениях г. Москвы. Полученные данные свидетельствуют о несоответствии ведения медицинской документации существующим требованиям в 100% случаев. Проведенный подробный анализ имеющихся записей позволил выделить ряд дефектов, устранение которых в дальнейшем будет способствовать защите врача-дерматовене-ролога от необоснованныхжалоб пациентов.
Ключевые слова: амбулаторная карта, анализ, дерматозы.
THE MODERNSTATE OF MEDICAL DOCUMENTATIONINDERMATOVENEROLOGY
N.Y. Gurochkina
We investigated 325 medical histories with dermatoses illnesses in Moscow polyclinic departments. '-Ше received results testify about unsatisfactory level of medical documentation keeping to real requirements in 100% cases. '-Ше detailed analysis ofthese materials allows distinguishing a number of defects, the removal ofwhich would assistfor the doctor’s protection from groundless patient complaints.
Key words: medical history, analysis, dermatoses.
расстройствами чувствительности. Сама возможность оценить состояние чувствительности исключает однозначную констатацию полной неадекватности больной.
Через 10 дней после подписания завещания в плане ведения больной намечается курс химиотерапии, что было бы невозможно при полной неадекватности гр-ки В. Ситуация становится однозначной только за 1,5 недели до смерти, когда отмечается, что больная резко заторможена, на вопросы отвечает односложно. С этого времени у больной нарастает угнетение сознания, больная перестает даже жаловаться на головную боль.
На основании вышеизложенного, экспертная комиссия считает, что в истории болезни не имеется достаточно убедительных данных, позволяющих считать, что имеющееся у гр-ки В. тяжелое онкологическое заболевание (рак молочной железы), сопровождающееся органическим поражением мозга (метастазами) и раковой интоксикацией могло влиять в достаточной степени на способность больной понимать значение своих действий и руководить ими в момент составления и подписания завещания.
Обобщая приведенные данные, следует подчеркнуть, что признание факта дееспособности (недееспособности) завещателя, а также — завещания действительным или недействительным, безусловно, выходит за пределы компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии. Вместе с тем, как свидетельствует описанный пример, оценка дееспособности тяжелых (умирающих) больных при процедуре нотариальных сделок в лечебном учреждении (в т.ч. при составлении завещания), должна «подкрепляться» медицинскими данными и подразумевать обязательное (законодательно утвержденное) освидетельствование пациента, факт которого с указанием даты и времени должен найти отражение в медицинских документах.
В последние годы отмечается резкий рост жалоб со стороны пациентов в различные инстанции на неудовлетворительное оказание медицинской помощи [1,2, 11]. Данная тенденция обусловлена, прежде всего, внедрением
рыночных отношении в медицинскую практику вследствие разработанных правовых документов, регламентирующих всевозможные права пациентов, которые являются потребителями медицинскихуслуг.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой