Особенности конфигурации головки при родах крупным плодом

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

УДК 618. 525
ОСОБЕННОСТИ КОНФИГУРАЦИИ ГОЛОВКИ ПРИ РОДАХ КРУПНЫМ ПЛОДОМ Мочалова М. Н. 1, Пономарева Ю. Н. 2, Мудров В. А. 1
1ГБОУВПО «Читинская государственная медицинская академия», Чита, Россия (672 090, г. Чита, ул. Горького, 39А), e-mail: manimo@me. com
2ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Москва, Россия (127 473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1), e-mail: Juliyapon@mail. ru Рациональное ведение родов у беременных крупным плодом относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, поскольку клиническое несоответствие остается ведущей из причин родового травматизма матери и плода, а также перинатальной смертности и детской инвалидизации. Конфигурация головки крупного плода — это преходящие компенсаторно — приспособительные изменения головки, направленные на преодоление сопротивления при прохождении родового канала. Конфигурация головки становится патологической в 3 ситуациях: чрезмерная, быстрая и асимметричная конфигурации. В подобных случаях непосредственное повреждающее действие на плод оказывают два фактора: механический, обусловленный препятствием со стороны таза матери, и интранатальная гипоксия, связанная с локальными и системными нарушениями кровообращения. Патологическая конфигурация в сочетании с синдромом сдавления головки плода в родах является критерием абсолютного клинического несоответствия и требует экстренного абдоминального родоразрешения.
Ключевые слова: крупный плод, макросомия плода, клинически узкий таз, конфигурация головки плода, асинклитизм, родовой травматизм.
FEATURES OF HEAD'-S CONFIGURATION IN DELIVERY OF MACROSOMIC FETUS Mochalova M.N. 1, Ponomareva Y.N. 2, Mudrov V.A. 1
1SBEI HPE Chita State Medical Academy, Chita, Russia (672 090, Chita, street Gorkogo, 39A), e-mail: manimo@me. com
2 SBEIHPE Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Moscow, Russia (127 473, Moscow, street Delegatskaya, 20, str. 1), e-mail: Juliyapon@mail. ru
Rational obstetric management strategies for macrosomia is one of the most difficult sections of practical obstetrics because clinical discrepancy remains a leading cause of maternal and fetal injuries, perinatal mortality and infant disability. The head'-s configuration of macrosomic fetus is one of the adaptive changes of a fetus'-s head directed on overcoming of resistance natal channel. The configuration of a head becomes pathological in 3 situations: excessive, fast and asymmetric configurations. In similar cases two factors have the direct damaging effect on a fetus: mechanical, caused by an obstacle from mother'-s basin, and the natal hypoxia connected with local and system violations of blood circulation. The pathological configuration in combination with a head'-s prelum syndrome in childbirth is criterion of absolute cephalopelvic disproportion and demands the emergency
abdominal delivery. _
Keywords: macrosomic fetus, macrosomia, cephalopelvic disproportion, head'-s configuration, asynclitism, natal injuries.
Распространенность функционально узкого таза составляет 1,3 — 1,7%, что связано с увеличением частоты родов крупным плодом, а также появлением & quot-стертых"- форм анатомически узкого таза [3]. Плодово-тазовая диспропорция является одним из важнейших факторов, определяющих частоту интранатальных повреждений плода [4]. В подобных случаях непосредственное повреждающее действие на плод оказывают два фактора: механический, обусловленный препятствием со стороны таза матери, и интранатальная гипоксия, связанная с локальными и системными нарушениями кровообращения [1, 2]. На первый план в условиях современного родовспоможения выступают гипоксические
повреждения, возникающие вследствие локального нарушения мозговой гемодинамики, обусловленные характером и степенью конфигурации плода. Чрезмерно выраженная конфигурация головки плода приводит к сдавлению основного венозного коллектора головного мозга — сагиттального синуса и венозных стволов полушарий мозга. Это сопровождается затруднением или блокадой венозного оттока, прогрессирующей внутричерепной гипертензией, гипоксией и ишемией мозга [2, 5]. Таким образом, интранатальная диагностика патологической конфигурации головки крупного плода определяет вероятность не только родового травматизма, но и интранатального повреждения центральной нервной системы [5].
Цель работы
Совершенствование методов диагностики патологической конфигурации головки при родах крупным плодом путем комплексной оценки данных влагалищного исследования, кардиотокографии, а также ультразвуковой пельвио- и фетометрии.
Материалы и методы
На базе ГУЗ ККБ Перинатальный центр г. Читы за 2012−2014 гг. проведен ретроспективный анализ 90 случаев родов крупным плодом (свыше 4 кг), которые в зависимости от степени конфигурации головки плода были разделены на 3 равные группы: 1 группа — конфигурация головки плода отсутствовала, 2 группа — имелась физиологическая конфигурация головки плода, 3 группа — имелась патологическая конфигурация головки плода [2]. Группы сопоставимы по возрасту и паритету родов.
С целью исключения «стертых» форм анатомически узкого таза в исследуемых группах проводилась ультразвуковая пельвиометрия. Антенатальная ультразвуковая пельвиометрия включала определение прямых и поперечных размеров плоскостей малого таза, диагональной конъюгаты и проводной оси таза [7].
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ 81ай8йса 6.0. Полученные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили), средней величины и доверительного интервала. Две независимые группы сравнивались с помощью Ц-критерия Манна-Уитни, три — с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису с последующим парным сравнением групп тестом Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони при оценке значения р. Для оценки статистически значимых различий полученных данных использовали критерий Стьюдента, критический уровень значимости (р) принимался меньшим или равным 0,05. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия х2 с поправкой Йетса. Анализ прогностических моделей провели с помощью линейной пошаговой регрессии
в программе SPSS Statistics Version 17.0. В последующем рассчитывали скорригированный коэффициент детерминации, показывающий долю объясняемой зависимости. Для определения диагностической ценности прогностической модели использовалась ROC-кривая с последующим определением площади под ней [6].
Результаты исследования
В 1 группе в 57% (17) случаев роды произошли на сроке более 40 недель, во 2 группе — в 20% (6), в 3 группе — в 13% (4). У 77% (23) женщин 1 группы роды произошли плодом мужского пола, во 2 группе соотношение рожденных мальчиков и девочек соответствовало 47% (14) и 53% (16), в 3 группе — 40% (12) и 60% (18) соответственно. Число первородящих женщин составило 46% (41), повторнородящих — 54% (49) женщин. При изучении структуры экстрагенитальных заболеваний в 3 группе превалировало алиментарно-конституциональное ожирение (АКО) — 43% (13) и сахарный диабет (в том силе гестационный) — 27% (8). Во 2 группе данные показатели составили 30% (9) и 10% (3), в 1 группе — 17% (5) и 10% (3) соответственно (p1& lt-0,05, p2& lt-0,05).
Роды осложнились несвоевременным излитием околоплодных вод у 63% (19) женщин 1 группы: преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) — 23% (7), ранним излитием околоплодных вод (РИОВ) — 40% (12). Во 2 группе несвоевременное излитие вод было зарегистрировано в 47% (14) случаев: ПИОВ — 27% (8), РИОВ — 20% (6). В 3 группе несвоевременное излитие околоплодных вод встречалось в 70% (21) случаев: ПИОВ — 43% (13), РИОВ — 27% (8) (p& lt-0,05) (рис. 1).
45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
1 группа 2 группа 3 группа
? ПИОВ? РИОВ
Рис. 1. Частота несвоевременного излития околоплодных вод
Первичная родовая слабость наблюдалась у 53% (16) рожениц 1 группы, вторичная -у 7% (2), дискоординированная родовая деятельность — у 10% (3). Во 2 группе — 23% (7)
(р& lt-0,05), 13% (4) (р& lt-0,05) и 7% (2) (р& gt-0,05) — в 3 группе — 30% (9) (р& lt-0,05), 3% (1) (р& lt-0,05) и 10% (3) (р& gt-0,05) соответственно (рис. 2).
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1 группа2 группа3 группа
? Дискоординированная родовая деятельность
? Вторичная родовая деятельность
? Первичная родовая деятельность
Рис. 2. Частота аномалий родовой деятельности В 60% (18) случаев в 1 группе в родах были выявлены признаки внутриутробной гипоксии плода, что в 2 раза чаще, чем во 2 группе — 30% (9) (р& lt-0,05), и сопоставимо с показателями 3 группы — 53% (16) (р& gt-0,05). Рождение детей в состоянии асфиксии различной степени отмечалось у 13% (4) женщин 1 группы, во 2 группе — у 3% (1) (р& lt-0,05), в 3 группе -у 17% (5) (р& gt-0,05).
Особенности конфигурации головки при родах крупным плодом определялись при помощи влагалищного исследования. В 1 группе рожениц конфигурабельность головки плода равнялась или была близкой к нулевой, кости свода черепа — плотные, швы — узкие. Роды женщин 1 группы не сопровождались ранними децелерациями (по данным КТГ), что подтверждало отсутствие конфигурации и сдавления головки плода. Однако, интранатальный период данной группы характеризовался широким спектром других нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода.
Во 2 группе — отмечалась легкая степень конфигурации, заключающаяся в захождении костей свода черепа по одному из швов: по ламбдовидному — 83% (25), по стреловидному — 17% (5). Захождение костей по стреловидному шву наблюдалось при наличии физиологического асинклитизма. Роды женщин 2 группы в 30% (9) случаев сопровождались появлением ранних децелераций (по записи КТГ) при раскрытии маточного зева 9,0 см и более.
В 3 группе отмечалась умеренная (87%) и выраженная (3%) степени конфигурации головки плода. При умеренной степени наблюдалось захождение костей свода черепа в пределах 2 — 3 швов. При выраженной степени — захождение костей черепа по 4 швам [2]. Определить топографию родничков и швов при патологической конфигурации путем влагалищного исследования не представлялось возможным в силу узости родничков и наличия родовой опухоли. Роды женщин 3 группы в 87% (26) случаев сопровождались появлением ранних и спорадических децелераций (по записи КТГ) при раскрытии маточного зева 5,0 см и более.
Чрезмерная конфигурация головки плода была отмечена при разгибательных вставлениях (10%), заднем виде затылочного предлежания (17%) и патологическом асинклитизме (13%). Физиологическая конфигурация головки плода отмечалась при переднем виде затылочного предлежания (100%). Конфигурация головки плода отсутствовала при переднем виде затылочного предлежания — 63%, заднем виде затылочного предлежания — 10%, разгибательных вставлениях — 20%, асинклитизме — 7% (рис. 3).
1 группа
2 группа
3 группа
? Разгибательные вставления
? Патологический асинклитизм
? Задний вид затылочного предлежания
? Передний вид затылочного предлежания
Рис. 3. Особенности вставления и предлежания головки плода Клинически узкий таз выявлен у 77% (23) рожениц 1 группы, у 10% (3) рожениц 2 группы, у 83% (25) рожениц 3 группы (рис. 4).
Рис. 4. Исход естественных родов при макросомии плода В неонатальном периоде частота церебральной ишемии в 1 группе составила 33% (10), во 2 группе — 17% (5), в 3 группе — 63% (19) (рис. 5).
1 группа
I2 группа
? 3 группа
Рис. 5. Частота церебральной ишемии в неонатальном периоде На основании данных ультразвуковой пельвио- и фетометрии была создана программа в среде разработки Delphi, которая анализирует дородовое клиническое соответствие головки плода и плоскостей малого таза матери.
Delphi — императивный, структурированный, объектно-ориентированный язык программирования, диалект ObjectPascal. Программа на языке Delphi состоит из заголовка программы (program NewApplication), поля используемых модулей Uses (к примеру, UsesWindows, Messages, SysUtils и т. д.), который может не входить в саму структуру, а также блоков описания и исполнения (начинаются составным оператором begin и заканчиваются end). Блоками описания являются данные ультразвуковой пельвио- и фетометрии. Блоками исполнения — заключение о вероятности возникновения клинически узкого таза [8].
Путем использования программы Delphi выполнен проспективный анализ 50 случаев родов на базе ГУЗ ККБ Перинатальный центр г. Читы в период 2014—2015 гг.
Результатом применения прогностической оценки вероятности возникновения клинически узкого таза при макросомии плода явилось снижение частоты церебральной ишемии в неонатальном периоде, которая составила 12% (6), за счет расширения показаний для кесарева сечения (p& lt-0,05). Заключение
Отсутствие конфигурации и патологическая конфигурация головки при родах крупным плодом являются неоспоримыми критериями абсолютного клинического несоответствия. Своевременная диагностика клинически узкого таза позволяет снизить уровень травматизма плода, а также интранатального повреждения центральной нервной системы.
Список литературы
1. Власюк В. В. Патология головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста / В. В. Власюк. — М.: Логосфера, 2014. — 288 с.
2. Власюк В. В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения. -СПб.: Нестор-История, 2009. — 252 с.
3. Гульченко О. В., Никифоровский Н. К., Покусаева В. Н., Стась Л. И. Акушерские и перинатальные исходы при крупном плоде // Российский вестник акушера-гинеколога. -2010. — Т. 10. — № 1. — С. 55−58.
4. Казанцева Е. В., Мочалова М. Н., Ахметова Е. С., Новопашина Г. Н., Ерофеева Л. Г., Мудров В. А. Определение оптимального метода родоразрешения у беременных с крупным плодом // Забайкальский медицинский вестник. — 2012. — № 1. — С. 9−11. Режим доступа: http: //medacadem. chita. ru/zmv.
5. Кравченко Е. Н. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 240 с.
6. Левин И. А. Методология и практика анализа данных в медицине: монография. Том I. Введение в анализ данных / И. А. Левин, И. Б. Манухин, Ю. Н. Пономарева, В. Г. Шуметов -Москва-Тель-Авив: АПЛИТ, 2010. — 168 с.
7. Мерц Эберхард. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. В 2-х томах. Том 1: Акушерство: пер. с англ. / Эберхард Мерц- под ред. А. И. Гуса.- М: МЕДпресс-информ, 2011. — 720 с.
8. Флеман М. Библия Delphi / М. Флеман — СПб: БХВ-Петербург, 2011. — 686 с. Рецензенты:
Загородняя Э. Д., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК И ППС, ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита.
Гаймоленко И. Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии, ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой