Пути улучшения результатов лечения оментита у детей

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

УДК 616. 382. 002. 07. 089. 053.
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОМЕНТИТА У ДЕТЕЙ
М. А. Барская, ИЛ. Осипов, ВЛ. Завьялкин
Заболевания большого сальника и его воспаление — наименее изученный раздел детской хирургии [1−3].
Из общего количества заболеваний большого сальника чаще всего встречается вторичный воспалительный процесс. В 8,8−9% причиной воспаления сальника является острый аппендицит. Окутывание сальником червеобразного отростка влечёт за собой воспаление в органе и требует его резекции.
Послеоперационный оментит разными авторами упоминается как инфильтративный подострый оментит, вторичный острый оментит, абсцедирующий оментит [2].
Причинами послеоперационных оменти-тов являются неадекватная резекция сальника, формирование значительной по размерам культи, используемый шовный материал.
Цель исследования — улучшить результаты лечения детей с острым аппендицитом, оменти-том путем оптимизации лечебного алгоритма.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: изучить гистологические изменения в тканях сальника при оментите с определением оптимальных линейных размеров резецируемого сальника- обосновать целесообразность использования в качестве шовного материала дексона (викрила).
Материалы и методы
Работа основана на анализе результатов лечения за 1998−2007 гг. 217 больных с острым аппендицитом, оментитом. Лечение проводилось в ММУ ГКБ им. Н.И. Пирогова
№ 1 г. Самара на базе детского хирургического отделения № 13.
Для определения реакции ткани сальника на имплантацию шовного материала была создана экспериментальная модель оментита. Использовались кролики массой 1,5−2 кг, содержащиеся в условиях вивария ЦНИЛ Сам ГМУ
Всех детей разделили на две группы. Определяющим являлось течение послеоперационного периода. В первую группу (опытная) вошли 184 пациента с острым аппендицитом, контактным оментитом. Этим детям проводилась аппендэктомия, резекция сальника. У данной группы в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
Вторую группу (контрольная) составили 33 пациента, у которых в послеоперационном периоде возникли осложнения, связанные с неадекватной резекцией сальника. У 25 детей диагностирован инфильтративный подострый оментит, пролеченный консервативно, у 8 -инфильтративный подострый оментит с абс-цедированием, вызвавший необходимость повторного оперативного вмешательства.
Участки резецированного сальника в эксперименте и клинике были подвергнуты гистологическому исследованию.
Морфологические исследования резецированного сальника проводились в отделении патологической анатомии ММУ ГКБ им. Н. И. Пирогова № 1 г. Самара. Фиксацию и окраску материала проводили по стандартным методикам. Препараты окрашивали гематоксилин-эозином и проводили микроскопию.
Полученные результаты и их обсуждение
В опытной группе определялись линейные размеры участков резецированного сальника и проводилось гистологическое исследование. В группе с послеоперационным инфильтративным подострым оментитом рассчитывались только линейные размеры резецированного сальника. В данную группу вошли дети до применения полу-
ченных нами расчетных данных, обеспечивающих благоприятное течение послеоперационного периода. Полученные в опытной группе без осложнений данные использовали для определения границ резекции в пределах минимально выраженных воспалительных изменений в тканях сальника. Исследовались свободный край резецированного участка сальника, средняя часть и граница резекции. Особое внимание было обращено на границу резекции.

ш.
•'-,'-- ¦& quot-. '- …ч & quot-

, л. & quot-" У
Г, V

у- -¦ '- 1

¦фк-

Ч'--дд-.:
, к*? — V. •'-
• ¦ Д., & quot-Ч^

., и-
1шИ-

Рис. 1. Гистоморфологическая картина резецированного сальника: а — свободного края- б — средней части. Окраска гематоксилин-эозином. Ок. 7, об 20
В гистологической картине свободного края сальника (рис. 1, а) обращало на себя внимание наличие обширного участка некроза, пронизанного сегментоядерными лейкоцитами, продуктами их распада. Они локализовались в центре, образуя очаг, и распределялись в виде узкой полоски на всём протяжении одной из сторон сальника.
В прилежащих участках жировая ткань была пронизана большим количеством венул и вен в состоянии полнокровия. Сосуды очень многочисленны, имелись следы бывших кровоизлияний в виде фибринового сгустка. На отдельных участках в жировой ткани определялись инфильтраты из сегментоядерных лейкоцитов.
В тканях средней части резецированного сальника (рис. 1, б) обнаружен участок абсцес-
са, занятый сегментарными лейкоцитами и продуктами его распада. В окружающих абсцесс тканях выявлены свежие кровоизлияния и кровоизлияния в виде фибринового сгустка.
Ткань сальника состояла из островков жировых клеток, разделённых широкими прослойками формирующейся соединительной ткани, состоящей в основном из фибробластов, нежных пучков коллагеновых волокон. Она пронизывалась большим количеством сосудов микроцирку-ляторного русла. Среди них преобладали венулы, мелкие артерии и вены. Особенно много было элементов венозного компонента.
В соединительной ткани вокруг сосудов обнаруживались периваскулярные инфильтраты из сегментарных лейкоцитов и лимфоцитов, которые пронизывали стенку мелких ар-
I ?. V
терий и плазматических клеток. Имелась умеренная диффузная инфильтрация, преимущественно из лимфоцитов.
В крупных венозных сосудах — венозное полнокровие. Обнаружен участок воспаления в виде абсцесса, а также воспалительные изменения прилежащих к нему тканей в виде пери-васкулярных инфильтратов. Вокруг жировых клеток наблюдались свежие кровоизлияния в состоянии организации с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией.
| _. ?V: т. 2"'-. '-, _____ «,___
& gt- '-. г. 1 ¦. Г. "-. *'-& gt- _.. — … «
Выявлялось частичное разрушение жировых клеток, между ними обнаруживалась тканевая жидкость, единичные ограниченные клеточные инфильтраты, лейкоциты.
Выявлено также развитие соединительной ткани, состоящей из фибробластов, гистиоцитов, отдельных лимфоцитов. Отмечено прони-зывание ткани элементами микроциркулятор-ного русла.
Проведена статистическая обработка полученных данных с использованием статистических пакетов STATISTIKA фирмы STANSOFT и SPSS (USA).
Полученные результаты представлены в таблице.
Линейные размеры (см) и площадь (см2) резекции сальника у больных с оментитом
Рис. 2. Гистоморфологическая картина границы резекции сальника (окраска гематоксилин-эозином. Ок. 7, об 20)
Цитологическая картина по границе резекции (рис. 2) характеризовалась тем, что сальник состоял в основном из жировой ткани, участки которой разделены соединительнотканными прослойками. В соединительной ткани обнаруживались следы бывших кровоизлияний в состоянии организации и небольшие периваскулярные инфильтраты преимущественно из плазматических клеток Ткань была пронизана большим количеством сосудов -артерий, вен. Отмечалось наличие тонкостенных венозных сосудов, они были расширены, с явлениями гемолиза эритроцитов. Многочисленные расширенные капилляры, артериолы наблюдались в пограничных участках. Здесь же определялись следы бывших кровоизлияний.
Кол- Стан-
Возраст, Вид пато- во Сред- дартная
лет логии боль- нее ошибка
ных среднего
1−3 Группа 1 Ширина 7 3,75 0,78
Длина 7 7,13 2,68
Б резекции 7 32,56 19,22
1−3 Контрольная группа Ширина 6 2,00 1. 00
Длина 6 2,50 0,50
Б резекции 6 3,00 0,00
4−7 Группа 1 Ширина 17 3,11 0,43
Длина 17 6,76 1,13
8 резекции 17 24,48 6,16
4−7 Контрольная группа Ширина 7 3,50 0,50
Длина 7 7,50 0,50
Б резекции 7 26,50 5,50
8−10 Группа 1 Ширина 33 3,63 0,39
Длина 33 6,15 0,65
8 резекции 33 26,77 5,42
8−10 Контрольная группа Ширина 8 8,06 2,70
Длина 8 5,88 1,16
8 резекции 8 39,17 11,60
11−15 Группа 1 Ширина 58 3,23 0,18
Длина 58 7,08 0,43
в резекции 58 25,03 2,45
11−15 Контрольная группа Ширина 8 3,67 2,19
Длина 8 11,33 5,84
8 резекции 8 67,00 58,53
При анализе показателя «площадь резекции» выявлено, что в контрольной группе площадь резекции больше, что связано с необходимостью повторной резекции сальника.
Немаловажное влияние на течение послеоперационного периода при резекции сальника оказывает используемый шовный материал. Оставшийся в тканях сальника шовный материал инкапсулируется и нередко является источником хронического асептического воспаления, а в отдельных случаях — нагноения.
При создании модели оментита размер и уровень расположения сальника определяли по методике Das S. K (1976). Длина сальника в среднем составляла 7,6±4,2 см, а ширина 10,9±3,2 см.
Всем животным при соблюдении правил асептики и антисептики под тотальной внутривенной анестезией проводили лапарото-мию. Для наркоза использовали тиопентал натрия в дозе 2−3 мг/кг веса кролика. Препарат вводили внутривенно.
Поскольку наиболее частой причиной вовлечения большого сальника в воспалительный процесс является деструктивная форма острого аппендицита, то с целью моделирования оментита осуществлялась перфорация стенки слепой кишки с подведением сальника и фиксацией его к месту перфорации серо-серозным швом.
Медикаментозную терапию в послеоперационном периоде не проводили. На третьи сутки выполняли релапаротомию. При оценке воспалительного процесса в брюшной полости обнаружено, что признаки разлитого перитонита отсутствовали. Сальник был резко отёчен, гиперемирован, припаян к стенке слепой кишки, на поверхности наблюдались наложения фибрина. Выполняя резекцию измененного сальника в пределах видимых здоровых тканей, использовали различный шовный материал (кетгут, капрон, дексон, викрил). На 7-е сутки проводили релапаротомию — 2. Признаки перитонита отсутствовали, сальник был отечен, гиперемирован, раним, наблюдались на-
ложения фибрина, особенно в местах имплантации кетгута и капрона. Производили забор части сальника, прилежащего к шовному материалу, с целью исследования гистологических изменений в тканях.
Ш'-- У'-. '-'-'-Ч'- ,•'-¦•.
b -Лщ-?,
«•& gt-/ J v .4 у: у — '- г.
• & quot->-*й & quot-«'-vM'-f^kV 4 ¦¦¦'-& quot-[ '-
.* '-. '-f. ,-.- Ч •••¦-

'- '- '- IV
f '-. '-, •1 ,
г& quot- '- • • '-. '- ¦ ¦ • • ¦ v *•
'-•л •
—, (- г & quot- V, — & gt-.v..
!-,. '- '- V 1 '- Г
. — • •. 1 '-» '-. 1. i
ИВВМ 8 •_¦ •¦_[-:
I I
ЯП
— - г/'- v. --
, л., . -vr,, л
•. Ы J -/& lt-1 vv v ^
Й .: п '- 1 & lt-. • /»
•'--к -, t ¦ •*& gt- ,
. ^"v^. '-fc/- • i 1, г- Л
•& lt-!¦"-¦¦ '-у ¦: • -, '-. • ¦ '-¦ '- ¦ •
,¦-/¦'--¦, '-vi 4 '- '- M j& quot- '-& quot-)¦'-"-'- i vi& quot-"- p-. *** - • '- -
¦ '-. Ъ: (у й& gt-|! • ,
. …
Рис. 3. Гистоморфологическая картина ткани
сальника при имплантации на 7-е сутки: а — кетгута, 6 — капрона, в — дексона. Окраска гематоксилин-эозином. Ок. 7, об 20
Цитологическая картина при использовании кетгута (рис. 3, а) характеризовалась наличием в ткани сальника свежих кровоизлияний, диффузного и очагового венозного полнокровия. Периваскулярно определялись инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и макрофагов. В участках, непосредственно прилежащих к шовному материалу, отмечалось образование нежной сети коллаге-новых волокон, отграничивающих участки шовного материала от окружающих тканей. Кнаружи от формирующейся капсулы диф-фузно располагались лимфоциты, гистиоциты, моноциты. Непосредственно в зоне резорбции и лизиса шовного материала располагались многочисленные многоядерные макрофаги, содержащие по 8−10 ядер и больше. Одновременно со свежими кровоизлияниями имелись более старые в виде фибринового сгустка и гомогенной массы, в которой произошел гемолиз.
При оценке цитологической картины реакции прилежащих тканей сальника к капрону (рис. 3, б) выявлено наличие резко выраженной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, отдельно сегментоядерных лейкоцитов. Инфильтрация была особенно выраженной вокруг сосудов. В отдельных участках наблюдалась интенсивная лимфоцитарная инфильтрация, что свидетельствовало о выраженном хроническом воспалении и возможном нагноении. Ткань была пронизана многочисленными сосудами — венулами, расширенными капиллярами, просвет их свободен.
В тканях сальника определялась рыхлая соединительная ткань. Из соединительнотканных клеток в местах менее выраженной инфильтрации встречались тучные клетки, макрофаги. Основным же компонентом являлся гистиолимфоцитарный инфильтрат.
На отдельных участках висцеральной брюшины воспалительная реакция была менее
выраженной, при этом отмечалась реакция многочисленных сосудов микроциркулятор-ного русла: капилляры, венулы резко расширены с явлениями стаза, вены и венулы полнокровны. Вокруг артерий наблюдались явления склероза.
Цитологическая картина прилежащих тканей сальника к дексону (рис. 3, в) и викрилу характеризовалась минимальными полиморф-ноклеточными изменениями в ткани сальника. Отмечалось венозное полнокровие. Во многих участках между жировой тканью располагалась рыхлая соединительная ткань. Лейкоцитарная инфильтрация не выражена. Кровоизлияния были единичные или в виде следов.
Выводы
Обобщая результаты проведённых нами исследований по определению границ резекции сальника, можно сказать, что рассчитанные линейные размеры при резекции сальника определяли гладкое течение послеоперационного периода и сводили к минимуму риск повторного оперативного вмешательства.
Проведённая экспериментальная часть работы позволила выработать определенную точку зрения о качестве использованного шовного материала. Полученные данные гистологических исследований реакции тканей сальника на имплантацию различного шовного материала позволяют сделать вывод о несомненном преимуществе дексона и викрила перед биологическими и синтетическими нитями с точки зрения минимальной реакции тканей на эти материалы.
После определения оптимальных линейных размеров и выявления наилучшего шовного материала 28 больным резекция сальника при оментите производилась в соответствии с полученными данными. В этой группе пациентов осложнений не наблюдалось, средний кой-ко-день снизился с 21 до 12.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой