Особенности поражения ЛОР-органов у детей с муковисцидозом

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Обзор литературы
И.В. Мартынова1, Е.П. Карпова2, Н.И. Капранов1
1 Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова, Москва
2 Детская городская клиническая больница № 7, Москва
Особенности поражения ЛОР-органов у детей с муковисцидозом
Контактная информация:
Мартынова Ирина Валерьевна, врач-оториноларинголог ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова Адрес: 123 056, Москва, ул. Зоологическая, д. 15, тел.: (915) 282−34−22, e-mail: ivmart@mail. ru Статья поступила: 04. 05. 2011 г., принята к печати: 11. 10. 2011 г.
Обычный подход к ведению пациентов с муковисцидозом не предполагает оценку состояния верхних дыхательных путей, хотя патологические изменения, являющиеся последствием мутации гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости, в равной степени затрагивают слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух. Примерно у половины пациентов с муковисцидозом имеет место хронический риносинусит и/или полипы носа, что ухудшает течение и без того тяжелого заболевания. Хронические гиперпластические процессы в околоносовых пазухах обширны, нередко рецидивируют, могут приводить к деструктивным процессам в костных стенках пазух, перегородке носа. При этом увеличивается число госпитализаций и койко-дней за одну госпитализацию. Малая осведомленность оториноларингологов в поликлиниках и стационарах о патологии ЛОР-органов при муковисцидозе приводит к несвоевременной диагностике, излишним манипуляциям, неэффективным методам лечения, в том числе к оперативным вмешательствам. Все это диктует необходимость ранней скрининг-диагностики и разработки адекватных методов лечения ЛОР-осложнений муковисцидоза, как консервативных, так и хирургических, с отработкой четких показаний, а также противопоказаний к ним.
Ключевые слова: муковисцидоз, хронические риносинуситы, полипоз носа.
Муковисцидоз (МВ) — наиболее часто встречающееся среди лиц белой расы генетическое заболевание, характеризуется тяжелой полиорганной патологией со множеством клинических проявлений. Обычный подход к ведению пациентов с МВ не предполагает оценку состояния верхних дыхательных путей, хотя патологические изменения, являющиеся последствием мутации гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости, в равной степени затрагивают и слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух (ОП). Примерно у половины пациентов с МВ имеет место хронический риносинусит (ХРС) и/или полипы носа,
и практически у всех больных при компьютерной томографии околоносовых пазух (ОП) выявляются какие-либо патологические изменения. Верхние дыхательные пути — потенциальный очаг первичной колонизации дыхательной системы оппортунистическими бактериями и место их дальнейшего размножения. Дисфункция верхних дыхательных путей проявляется нарушением процессов очистки, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха, что отрицательно сказывается на состоянии нижних дыхательных путей и состоянии здоровья пациентов с МВ в целом. Разноречивы данные относительно взаимосвязи частоты полипоза у больных МВ с опреде-
I.V. Martinova1, E.P. Karpova2, N.I. Kapranov1
1 Filatov Children'-s City Hospital № 13, Moscow
2 Children'-s City Hospital № 7, Moscow
Peculiarities of ENT-damage in children with cystic fibrosis
Traditional approach to cystic fibrosis patients treatment doesn’t involve upper respiratory tract assessment, though abnormal changes — consequences of the cystic fibrosis transmembrane conductivity regulator gene mutation- do affect nasal and paranasal mucosa to the same extent. Approximately half of cystic fibrosis patients suffer from chronic rhinosinusitis and/or nasal polyposis that worsens the clinical course of already severe disease. Chronic hyperplasia in paranasal cavities can be quite extensive, recurrent and can lead to destruction of osseous walls of the cavity and of nasal septum. Thus increasing the amount of hospital admissions and and their duration. Low awareness of ENT-specialists working in polyclinics and in hospitals of ENT-pathology in cystic fibrosis patients leads to belated diagnostics, excessive manipulations, ineffective treatment, including surgery. All these lays grounds to implication of the early screening diagnostic program and development of proper treatment methods of ENT-complications of cystic fibrosis — therapeutic as well as surgical, with strict specification of indications and contraindications.
Key words: cystic fibrosis, chronic rhino sinusitis, nasal polyposis.
Обзор литературы
ленным генетическим профилем. Некоторые специалисты находят корреляцию между носительством наиболее «тяжелой» мутации F508del и течением ЛОР-заболеваний, поскольку, по их мнению, изменения в верхних дыхательных путях имеют единый генез с нарушениями в нижних дыхательных путях, являясь следствием мутации гена муковисцидозного трансмембранного регулятора [1]. Ряд авторов полагает, что ХРС и полипы носа являются осложнениями МВ. Эти формы ЛОР-патологии при МВ наблюдаются чаще всего (до 60−80%). Известны наблюдения, когда МВ был заподозрен у больных с длительным и тяжелым течением ХРС, не поддающегося консервативному и хирургическому лечению. В зарубежной литературе наличие поражения ОП у пациентов с МВ впервые отметили P. di Sant Agnese (1960) и J. Bachman (1961). H. Shwachman в 1962 г. и A. Despous в 1964 г. выявили полипы носа, требующие оперативного лечения у 10% больных МВ [2]. М. Cimmino и соавт. (2003) отрицают наличие каких-либо генетических особенностей патологии носа по сравнению с контрольной группой, тогда как А. Krzeski и соавт. (2002) отмечают наибольшую частоту хронического риносинусита со сравнительно тяжелым течением у больных с мутацией F508del. По их мнению, наличие ХРС значительно утяжеляет течение МВ, ведет к снижению показателей легочной функции, возрастанию колонизации синегнойной палочкой и хронической инфекции, вызванной данным возбудителем. При этом увеличивается число дней пребывания в стационаре в период обострения хронического бронхолегочного процесса [1]. G. Henriksson и соавт. подтверждают более высокую частоту колонизации синегнойной палочкой нижних дыхательных путей у больных МВ, сопровождающуюся полипозом носа и хроническим риносинуситом. Однако наличие ХРС, по мнению авторов, не может служить индикатором состояния респираторного тракта, особенно при отсутствии характерных симптомов: ринореи, назальной обструкции и гипосмии [3].
Таким образом, мнения о корреляции тяжести течения МВ со степенью поражения ЛОР-органов спорны, но тем не менее отмечено, что наличие ХРС, а также полипоз носа утяжеляют клиническую симптоматику основного заболевания.
Патогенез
Патогенез полипозного риносинусита (ПРС) сложен и нет однозначно принятой теории его возникновения и развития. Хорошо известно, что ПРС — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами. Частота ПРС не превышает 1% в популяции, а при МВ, по последним российским данным, достигает 40%. Одним из основных механизмов патогенеза считается развитие хронического воспаления слизистой оболочки, которое в большинстве наблюдений (80%) носит аллергический (эозинофильный) характер и только в 20% наблюдений — неаллергический (нейтрофильный). Однако при МВ патогенез ПРС сложен, и нет единого взгляда на механизмы его возникновения и развития.
В назальном эпителии у больных МВ преобладает нейтро-фильная и макрофагальная инфильтрация с преимущественной секрецией интерферона гамма и интерлейкина (ИЛ) 8, в то время как у больных ХРС, не страдающих МВ, преобладает эозинофильная инфильтрация, а процесс характеризуется преимущественной секрецией ИЛ 4, 5 и 10 [3−7]. В основе формирования хронического
воспаления околоносовых пазух при МВ лежит нарушение ионного транспорта в клетках экзокринных желез, ухудшение мукоцилиарного клиренса мерцательного эпителия дыхательных путей, что приводит к мукостазу, блоку соустий околоносовых пазух и развитию ХРС.
Клиническая картина
Клиническая картина ХРС при МВ не отличается от таковой у больных без МВ и обычно представлена симптомо-комплексом, выражающимся в длительном затруднении носового дыхания, нарушении обоняния, наличии слизисто-водянистого отделяемого из полости носа, периодических приступах чихания и зуда в носу. Установлено, что при деформациях перегородки носа на границе костного и хрящевого отделов воздушный поток отражается в остиомеатальный комплекс. Это приводит к медленно развивающемуся хроническому воспалительному процессу слизистой оболочки, который проявляется формированием полипа в области переднего конца средней носовой раковины, по краю крючковидного отростка, в лобном кармане при отсутствии патологических изменений в околоносовых пазухах. Значительное место среди вероятных причин ПРС отводят грибковому инфицированию слизистой оболочки, в ответ на которое развивается иммунная реакция в виде эозинофильного воспаления. Среди прочих причин, вызывающих эозинофильное воспаление слизистой оболочки носа и пазух с формированием полипов, называют и бактериальное инфицирование, в частности поражение слизистой оболочки Staphylococcus aureus. В ткани полипа выявляются биологически активные вещества: гистамин, серотонин, лейкотриены, норэпинефрин, кинины, простагландины, все типы иммуноглобулинов, что свидетельствует об участии воспаления в развитии полипов. В 2002 г. были выделены критерии отбора в группу риска по развитию хронического ПРС больных МВ: мужской пол- возраст старше 10 лет- наличие симптомов ринореи и назальной обструкции [8].
Диагностика
Основные методы диагностики ХРС у больных МВ принципиально не отличаются от таковых у пациентов, не страдающих этим заболеванием. При передней риноскопии отмечают выраженный отек и синюшность слизистой оболочки, носовые ходы заполнены слизистоводянистым отделяемым, просвет общего носового хода полностью или частично обтурирован полипами. У некоторых выявляется повышенное содержание эози-нофилов в крови и носовой слизи. Зарубежные исследователи выделили ряд признаков ХРС, характерных для больных МВ и выявленных при рентгенологическом исследовании, в т. ч. компьютерной томографии околоносовых пазух: гипоплазия, а часто и отсутствие лобных пазух в сочетании с тотальным затемнением верхнечелюстных пазух у большинства пациентов с типичной формой МВ- деструктивные изменения в костях- расширение спинки носа [9]. H. Eggesbo и соавт. выделили три варианта МР-картины околоносовых пазух при МВ: пазухи заполнены воздухом- пазухи заполнены гнойным содержимым- МР-картина в виде полос различной интенсивности. В первой ситуации картины при МРТ и компьютерной томографии полностью эквивалентны. Однако при МРТ околоносовых пазух можно дифференцировать экссудат инфекционной природы от густой слизи, в то время как при компьютерной томографии в обеих ситуациях отмечают интенсивное затемнение [10]. По мнению большинства авторов, периодическое
обследование больных ЛОР-врачом и своевременная полипотомия носа (при наличии назальной обструкции) предотвращают необходимость в радикальной хирургии.
Лечение
Лечение ПРС, как правило, включает хирургическое вмешательство, консервативную терапию и комбинацию методов. Хирургическое лечение применяют в том случае, если несмотря на консервативную терапию сохраняется выраженная симптоматика или перед трансплантацией легкого [11, 12].
Системное изучение схем лечения ХРС при МВ не проводилось, и в настоящее время существует лишь небольшое число режимов терапии. В последнем согласительном европейском документе по проблемам риносинусита и полипов носа (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps) приведен обзор консервативных и оперативных методов лечения этих заболеваний [13]. Внедрение эндоскопической риносинусохирургии предполагало успех в лечении ПРС. Однако, если у некоторых пациентов рецидивов полипоза после первой же эндоскопической операции не было, то у других он наступал быстро. Изучение клинического материала дало возможность выявить определенную закономерность развития рецидивов, что послужило основанием для выработки новой тактики лечения ПРС. В среднем через 2 года после операции частота рецидивов достигает 60%, но, если полипотомию сочетать с радикальной операцией на верхнечелюстных пазухах, вскрывая клетки решетчатого лабиринта, процент рецидивов удается значительно снизить [14, 15].
Консервативная терапия
Консервативное лечение проводят на начальном этапе ХРС. В ряде исследований изучены различные консервативные методы лечения ХРС у больных без МВ, тогда как о лечении этого заболевания при МВ сообщено в единичных работах [16]. Консервативные методы лечения включают промывание полости носа физиологическим раствором, использование сосудосуживающих препаратов, топических глюкокортикостероидов, местных антибиотиков, ингаляции дорназой альфа.
Назальный душ и орошение полости носа, как правило, проводят в дополнение к медикаментозному лечению с целью удаления корок со слизистой оболочки и отделяемого из верхних дыхательных путей. С этой целью используют обычный 0,9% или буферный физиологический раствор, в состав которого входят NaHCO3 и K2SO4 в качестве основных компонентов и небольшое количество других ионов. По результатам Кокрановского обзора, наиболее эффективным считается применение гипертонического раствора [17], однако часто наблюдается непереносимость такого лечения пациентом.
Сосудосуживающие средства (оксиметазолин, фени-лэфрин и ксилометазолин) уменьшают отек слизистой оболочки нижнего носового хода, однако не оказывают прямого воздействия на слизистую оболочку верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта. При применении этих препаратов более 7 дней возможен обратный эффект — отек слизистой оболочки, что может стать причиной формирования физической зависимости от лечения или развития ятрогенного ринита [18]. Таким образом, препараты этой группы следует применять только при обострении ХРС, короткими курсами.
В литературе приводятся противоречивые данные об эффективности и безопасности глюкокортикостероидных препаратов, что диктует необходимость дифференциро-
ванного подхода к их назначению. С одной стороны, эти препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Они уменьшают эозинофильную инфильтрацию и секреторную активность желез слизистой оболочки, снижают степень сосудистой проницаемости, тормозят синтез лейкотриенов, интерлейкинов, контролируют экспрессию клеточных рецепторов и молекул клеточной адгезии. В результате их применения уменьшается отек слизистой оболочки полости носа, количество слизистоводянистых выделений- уменьшается объем полипов, улучшается проходимость носовых ходов и естественных соустий околоносовых пазух [19−21]. По мнению других авторов, системные и топические кортикостероиды при МВ обладают ограниченным эффектом [14, 22]. При М В ткань полипов инфильтрирована в основном ней-трофилами, в отношении которых кортикостероидные препараты неэффективны. Тем не менее, в некоторых исследованиях показано их положительное влияние при лечении полипов носа при МВ [19, 20], что можно связать с их противовоспалительным эффектом. Полипоз носа при МВ является непосредственным следствием дисфункции желез, обусловленной мутацией муковис-цидозного трансмембранного регулятора проводимости, и не всегда сопровождается локальными аллергическими реакциями. Это подтверждается отсутствием выраженной эозинофилии в секрете желез слизистой оболочки полости носа, о чем было упомянуто выше. Возможно, дополнительное аллергологическое обследование позволит предсказать

Статистика по статье
  • 87
    читатели
  • 15
    скачивания
  • 0
    в избранном
  • 2
    соц. сети

Ключевые слова
  • МУКОВИСЦИДОЗ,
  • ХРОНИЧЕСКИЕ РИНОСИНУСИТЫ,
  • ПОЛИПОЗ НОСА,
  • CYSTIC FIBROSIS,
  • CHRONIC RHINO SINUSITIS,
  • NASAL POLYPOSIS

Аннотация
научной статьи
по медицине и здравоохранению, автор научной работы & mdash- Мартынова Ирина Валерьевна, Карпова Е. П., Капранов Н. И.

Обычный подход к ведению пациентов с муковисцидозом не предполагает оценку состояния верхних дыхательных путей, хотя патологические изменения, являющиеся последствием мутации гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости, в равной степени затрагивают слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух. Примерно у половины пациентов с муковисцидозом имеет место хронический риносинусит и/или полипы носа, что ухудшает течение и без того тяжелого заболевания. Хронические гиперпластические процессы в околоносовых пазухах обширны, нередко рецидивируют, могут приводить к деструктивным процессам в костных стенках пазух, перегородке носа. При этом увеличивается число госпитализаций и койко-дней за одну госпитализацию. Малая осведомленность оториноларингологов в поликлиниках и стационарах о патологии ЛОР-органов при муковисцидозе приводит к несвоевременной диагностике, излишним манипуляциям, неэффективным методам лечения, в том числе к оперативным вмешательствам. Все это диктует необходимость ранней скрининг-диагностики и разработки адекватных методов лечения ЛОР-осложнений муковисцидоза, как консервативных, так и хирургических, с отработкой четких показаний, а также противопоказаний к ним.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой