Геморрагический синдром и состояние системы гемостаза при остром лимфобластном лейкозе у детей

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость новой

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

УДК: 616. 155. 192 — 005.2 — 053. 2
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСТРОМ ЛИМФОБЛАСТНОМ ЛЕЙКОЗЕ У
ДЕТЕЙ
Рощик А. С., Колесникова О. И., Федоров А. В.
Алтайский государственныймедицинскийуниверситет, Барнаул
Подробная информация об авторах размещена на сайте «Учёные России» — http: //www. famous-scientists. ru
В связи с высокой частотой геморрагического синдрома и его вкладом в летальность изучено состояние системы гемостаза у 53 детей с острым лимфобластным лейкозом на программной химиотерапии БФМ-90. Установлена различная степень нарушений свертывающей активности крови, от умеренного до выраженного ее повышения, а у отдельных больных — развитие ДВС-синдрома. С целью предупреждения и лечения геморрагического синдрома у детей с острым лейкозом необходима своевременная диагностика нарушений системы гемостаза.
Исследование проведено на базе отделения гематологии Алтайской краевой клинической детской больницы, г. Барнаул.
Острые лейкозы — самая частая форма опухолевых заболеваний у детей [1]. В структуре злокачественных опухолей ост -рые лейкозы составляют около 32%[4]. Среди острых лейкозов превалируют ост -рые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) — до 80% [3]. С начала 90-х годов XX века в России стандартом в лечении ОЛЛ стал протокол АЬЬ-ВБМ-90, что позволило кардинально изменить исходы острых лейкозов, еще совсем недавно считавшимися абсолютно фатальными заболеваниями [6,7]. Так, в настоящее время ремиссия при острых лимфобластных лейкозах достигает 95%. Вместе с тем предусмотренная протоколом АЬЬ-ВБМ-90 интенсивная химиотерапия, в частности, высокие дозы метотрексата, циклофосфана и антрациклинов, приводят к развитию тяжелых осложнений — инфекционносептических, органотоксических, требующих высококачественной сопроводительной терапии [5]. В последнее время недостаточное внимание уделяется не менее тя -желому осложнению, сопутствующему ОЛЛ, — геморрагическому синдрому, который наряду с прочими осложнениями препятствует проведению терапии в полном объеме, негативно влияя на результаты лечения больных. Данные литературы свидетельствуют о несвоевременной и не-
достаточнои диагностике нарушении системы гемостаза и их коррекции у детей с ОЛЛ на программной химиотерапии [1]. Генез геморрагического синдрома при ге-мобластозах у детей сложен, поскольку имеет прямую взаимосвязь с основным злокачественным процессом, противоопухолевым лечением и осложнениями. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение роли нарушений системы гемостаза в развитии геморрагического синдрома у детей с ОЛЛ.
Материалы и методы: иод наблюдением находилось 53 ребенка в возрасте от 1 до 14 лет- распределение детей по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Анализ возраста пациентов показал, что ОЛЛ встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей дошкольного возраста (37,6%), различия между группами достоверны % = 19,544 (р& lt-0,01). По полу пациенты распределялись следующим об -разом: девочек — 21 (39,6%), мальчиков — 32 (60,4%), различия между группами недостоверны %2 = 2,28 (р& gt-0,05).
Исследование системы гемостаза пациентам проводилось на высоте клинических проявлений (до начала лечения) и в динамике заболевания. Анализ клинических проявлений в дебюте заболевания представлен на рис. 1.
Таблица 1. Распределение детей с ОЛЛ по возрасту и полу
Пол Группа детей
До 1 года 1−3 года 3−7 лет 7−12 лет Старше 12 лет Всего
Мальчики 3 13 8 4 4 32
Девочки 1 3 12 5 — 21
Всего 4 16 20 9 4 53
60%
¦ интоксикационный синдром 11 лимфаденопатия
В гепатомегалия Ш спленомегалия
¦ геморрагический синдром Б оссалгии
Рис. 1. Клинические проявления ОЛЛ в дебюте заболевания
Состояние системы гемостаза оценивалось по показателям активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового (ПТВ) по Quick (1935) и тромбинового времени (ТВ), эхитоксового времени (ЭВ) — уровень растворимого фибрина в плазме оценивали с помощью орто-фенантролинового теста по Елыкомову В. А. и Момоту А. П., концентрацию фибриногена в плазме — по Clauss, активность антитромбина III -амидолитическим методом, скрининг нарушений в системе протеина С — по оценке нормализованного отношения (НО), XII-a зависимого лизиса эуглобулинов — по Еремину Г. Ф. и Архипову А. Г., лизис эуг-лобулиновой фракции плазмы при стимуляции стрептокиназой по Gidron et al. (1978) в модификации Лычева В. Г., Дорохова А. Е. с подсчетом индекса резерва плазминогена, уровень плазминогена амидолитическим способом [2].
Результаты проведенных нами ранее исследований системы гемостаза у детей с
ОЛЛ на высоте клинических проявлений с помощью стандартизованных высокоинформативных методов показали наличие разнонаправленных сдвигов по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). В связи, с чем пациенты были разделены на две группы. Первую группу (1) составил 26 пациент, у которых уровень РФМК не превышал 150 мкг/мл, вторую группу (2) — 27 пациента с уровнем РФМК выше 150 мкг/мл.
Результаты
В дебюте заболевания, до химиотерапии, у больных обеих групп отмечался геморрагический синдром в виде петехий и экхимозов на коже, кровоизлияний на слизистых оболочках и имел одинаковую степень выраженности (2,3±0,1 и 2,3±0,3 балла соответственно, р& gt-0,05)
Анализ показателей гемостаза (табл. 2) до лечения показал, что у больных 1 группы отмечалась тромбоцитопе-ния, умеренная активация внутрисосуди-стого свертывания крови по показателям
АТПВ и уровню тромбинемии, параллельно регистрировалась гипокоагуляция по ПТВ, ТВ, ЭВ и депрессия фибринолиза со снижением резерва и уровня плазминоге-на. Исходные показатели у пациентов группы 2 характеризовались также тром-боцитопенией, но у больных данной груп-
В динамике, на фоне терапии, у больных группы 1 отмечается повышение числа тромбоцитов на протоколе I с последующей положительной тенденцией. Показатели АПТВ сменились на гипокоагуляцию, на фоне прироста РФМК в 1,5 раза, по сравнению с исходными показателями. По ПТВ, ЭВ гипокоагуляция усиливалась с максимальной выраженностью на протоколе I. Концентрация фибриногена достоверно снижалась, по сравнению с исходным уровнем, а затем нормализовалась. Эти изменения сопровождались снижением активности АТ III к окончанию протокола II. Исходная депрессия фибринолиза сохранялась на всех этапах химиотерапии в этой группе больных. Динамика показателей гемостаза больных первой группы представлена на рис. 2.
Результаты исследования системы гемостаза у пациентов второй группы представлены на рис. 3.
На фоне лечения у больных группы 2 показатели АПТВ на протоколе I меня-
пы установлена выраженная активация внутрисосудистого свертывания крови по показателям АПТВ и уровню РФМК, снижение физиологических антикоагулянтов, сопровождающиеся, как и у больных группы 1 угнетением фибринолиза, снижением резерва и уровня плазминогена.
ются на гипокоагуляцию, уровень РФМК снижается в 2 раза, по сравнению с исходными показателями. В динамике, на протоколе II отмечается незначительное повышение свертывающей активности крови. Замедление свертывания крови по ПТВ, ТВ и ЭВ было зарегистрировано до лечения и в динамике достоверно не изменялось. Гипокоагуляция по ПТВ и ЭВ, свидетельствуют о снижение синтеза факторов протромбинового комплекса, что обусловлено инфильтрацией печени бла-стными клетками. Также на протоколе I происходит достоверное снижение концентрации фибриногена с последующей нормализацией. Исходно низкая активность АТ III, сочеталась с угнетением фибринолиза не только по внутреннему, но и по внешнему механизмам. Клинически в данной группе больных чаще регистрировались: тромбогеморрагический синдром, инфекционно-токсические и полиор-ганные поражения — печеночная, легочносердечная и почечная недостаточность.
Таблица 2. Исходные показатели гемостаза у больных с ОЛЛ (X ± т)
Методы исследования Результаты исследования
Группа 1 Группа 2 Группа сравнения
Количество тромбоцитов в крови, х109/л 55,9±10,3* 52,0±19,3* 258,2±6,4
АПТВ, сек. 30,6±1,2* 34,4±1,4* 37,6±0,4
ПТВ, сек. 13,9±0,5* 18,0±2,0* 12,7±0,26
ТВ, сек. 18,2±0,9* 15,2±0,7* 13,6±0,29
ЭВ, сек. 27,3±1,2* 30,0±3,4* 24,0±0,66
РФМК, мкг/мл 65,0±8,0* 210±13,9* 38,7±0,5
Фибриноген, г/л 3,4±0,3 3,5±0,4 3,0±0,1
Антитромбин III, % 95,8±18,7 79,7±14,1* 116,3±4,1
НО 0,96±0,1 0,61±0,1* 0,9±0,01
ХП-ЗЛЭ, мин. 32,6±4,4* 31,6±4,2* 6,2±0,2
ИРП, % 58,7±4,8* 79,4±14,1* 100,0±0,1
Плазминоген,% 56,9±5,8* 62,0±8,7* 103,0±0,3
Примечание: * - достоверность отличий от показателей в группе сравнения.
180−1
160-
140-
120
100-
80
60-
40-
20
0
число АПТВ ПТВ тромбоцитов
РФМК АТ III Плазм. Х11-а ЗЭЛ ИРП
? исходные показатели ¦ протокол 1? протокол М? протокол 2
Рис. 2. Показатели гемостаза на фоне химиотерапии у больных группы 1 Примечание: * - достоверность отличий от исходных показателей
250-і
тромбоцитов
Ш исходные показатели ¦ протокол 1 Н протокол М? протокол 2
Рис. 3. Показатели гемостаза на фоне химиотерапии у больных группы 2 Примечание: * - достоверность отличий от исходных показателей
Выводы
Таким образом, у детей с ОЛЛ развиваются сложные нетипичные нарушения в системе гемостаза в дебюте заболевания и усугубляются на фоне проведения химиотерапии. Установлена различная степень нарушений свертывающей активности крови, от умеренного до выраженного
ее повышения, а у отдельных больных -развитие ДВС-синдрома. В связи с этим диагностика нарушений системы гемостаза у детей с ОЛЛ необходима до программной химиотерапии и в динамике для своевременной коррекции выявленных нарушений с целью предупреждения тромбогеморрагических осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Алексеев Н. А., Воронцов И. М. //
Лекозы у детей — Л: Медицина —
1988. — С. 248.
2. Баркаган З. С., Момот А. П. // Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М: Ньюдиамед. — 2001.
3. Борисович Н. В., Белевцев М. В., Алейникова О. В. // Иммунологическая характеристика первых рецидивов острых лимфобластных лейкозов у детей и оценка эволюции иммунофенотипа бластных клеток в рецидиве. Гематология и трансфу-зиология. — 2004. — №-2. — С. 14.
4. Заридзе Д. Г. // Эпидемиология детских лейкозов. Арх. пат. — 1997. — № 5. -С. 65.
5. Румянцева Ю. В., Карачунский А. И. // Оптимизация терапии острого лимфобластного лейкоза у детей в России и Белоруссии: стратегия Москва — Берлин. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2007. — Т. 6, № 4. -С. 13.
6. Breiteeld P.P. // Acutae lymphoblastic leukemia. Blood Disease of infancy and Childhood/ed D.R. Miller. — Baltimore- 1990. — p. 175.
7. Lukens J.N. // Acute lymphoblastic leukemia. Wintrobe’s Clinical Hematology/Eds G.R. Lee et al. — London — 1993. -p. 1892.
HEMORRHAGIC SYNDROME AND HAEMOSTASIS IN ACUTE LYMPHOBLASTIC
LEUKEMIA OF CHILDREN
Roshchik A.S., Kolesnikova O.I., Fedorov A.V.
Altai State Medical University, Barnaul
The hemorrhagic syndrome is a one of frequently syndrome in ALL of children. This paper presents date studies hemostasis on the basis of the program therapy BFM-90 in ALL of 53 children. The determines of hemostasis in children with ALL was discovered before a treatment and increased during the program therapy. The investigates of the hemostasis is necessary for prevention hemorrhagic syndrome and its complications.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой