Лечение гнойно-деструктивных поражений нижних конечностей больных сахарным диабетом

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

УДК 617. 58:616. 379−008. 64
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
И. Н. Пиксин, С. П. Бякин, А. В. Пигачев,
П. И. Карпушкина, Е. А. Шамрова, Е.В. Дунилина
Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева, г. Саранск
В работе проанализированы результаты лечения 410 больных сахарным диабетом с гнойно-деструктивными поражениями нижних конечностей. Лечение больных строилось на следующих принципах: 1) хирургическая санация гнойного очага- 2) компенсация углеводного обмена- 3) целенаправленная антибактериальная терапия- 4) дезагрегантная и антикоагулянтная терапия- 5) лечение нейропатии- 6) купирование явлений ишемии- 7) экстракорпоральная гемокоррекция и озонотерапия.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая стопа, гнойно-деструктивные поражения нижних конечностей, плазмоэритросорбция, озонотерапия.
Хирургическое лечение больных с гнойнонекротическими поражениями стоп, развившихся на фоне сахарного диабета (СД) — одна из труднейших проблем медицины. По оценкам экспертов, число больных СД на планете к 2010 г. увеличится до 239,4 млн человек. Несмотря на достаточный объем данных по патогенезу, диагностике, методам лечения и профилактики поздних осложнений сахарного диабета, статистика частоты и исхода поражений нижних конечностей по-прежнему остаются неутешительными. Развитие гнойно-некротического процесса на фоне диабетической стопы более чем в 50% случаев приводит к нетравматическим ампутациям.
Цель исследования: оценка эффективности комплексного лечения гнойно-деструктивных осложнений нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы (ДС).
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 410 больных с гнойно-воспалительными осложнениями СД. Из них мужчин — 36,4%, женщин — 63,6%. Подавляющее большинство больных (86,5%) было в возрасте от 50 до 79 лет. Длительность диабетического анамнеза большинства пациентов составила от 11 до 15 лет. У 14% пациентов был СД I типа, у 86% - СД II типа. Ампутация на разных уровнях — от пальцев стоп до бедра в анамнезе выполнена у 11,7% больных. СД тяжелой степени тяжести был у 72,5%, средней степени тяжести у 24,3%, легкой степени у 3,2% больных.
Нейропатическая диабетическая стопа выявлена — у 139 (34,0%), ишемическая — у 172 (42,0%), нейроишемическая — у 99 (24,0%) больных. Средний срок лечения больных в стационаре составил 45,0 ± 1,2 суток. Диабетическая гангрена отмечена у 43,3% и диабетическая язва у 36,67% больных.
При обследовании использовали общеклинические и специальные методы исследования: ультразвуковая допплерография, ангиография, реова-
зография, рентгенография стопы, а также бактериологические методы исследования.
Оперативные вмешательства проведены у 293 (71,5%) больных, в том числе ампутация нижней конечности на уровне бедра у 28,3%. Дважды оперировано 21,4% пациента. Большое число повторных вмешательств связано с особенностями гнойновоспалительного процесса на фоне СД. Гнойная инфекция протекала бурно, нередко приобретала септический характер с обширным захватом окружающих тканей, как правило, преобладали некротические процессы, в то время как классические симптомы воспаления нередко бывали мало выражены.
Лечение больных СД строилось на следующих принципах: 1) хирургическая санация гнойного очага- 2) компенсация углеводного обмена-
3) целенаправленная антибактериальная терапия-
4) дезагрегантная и антикоагулянтная терапия-
5) лечение нейропатии- 6) купирование явлений ишемии- 7) экстракорпоральная гемокоррекция и озонотерапия.
Определяющим фактором успешного лечения является адекватная коррекция уровня глюкозы крови. Мы переводили всех больных на инсулин короткого действия. Интенсивная инсулинотера-пия включала в себя частое подкожное или внутривенное введение больших доз (8−10 ЕД) инсулина короткого типа действия с тщательным контролем уровня гликемии в течение суток.
Антибактериальная терапия строилась в два этапа: до получения чувствительности микрофлоры и после определения характера микроорганизмов в ране. Длительность антибактериальной терапии у пациентов с глубокими некрозами или гангреной на фоне хирургического лечения составляла, в среднем, 2−3 недели. Назначали цефа-лоспорины ПНУ поколения, клиндамицин, амок-сиклав, имипенем, ципрофлоксацин.
В качестве дезагрегантной и антикоагулянт-ной терапии использовали применение гепарина и
Пиксин И. Н., Бякин С. П., Пигачев А. В. и др.
Лечение гнойно-деструктивных поражений нижних конечностей больных сахарным диабетом
антиагрегантов. Терапия критической ишемии базировалась на применении простаноидов (алпро-стан, вазопростан), а также применяли пентокси-филлин, реополиглюкин, никотиновую кислоту. Симптоматическое лечение включало применение нестероидных противовоспалительных средств, витаминов группы В. Патогенетически обосновано использовались препараты с антиоксидантным действием (мексидол), препараты, а -липоевой кислоты (берлитион, тиоктацид, мильгамма), иммунокоррекция Т — активином, циклофероном. В состав комплексного лечения включали гипер-барическую оксигенацию (ГБО), ультрафиолетовое облучение крови, плазмаферез, системную озонотерапию, плазмоэритросорбцию (ПЭС).
Системная озонотерапия применена у 36 пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей. Для получения озонированного физиологического раствора (ОФР) использовался озонатор «АОТ-Н-Ш-Арз». Подавали смесь 02/03 с концентрацией озона в смеси 2500 мкг/л. ОФР в объеме 200 мл переливали внутривенно, капельно каждый день. Курс лечения составлял 5−10 сеансов в зависимости от тяжести состояния пациента.
Экстракорпоральная гемокоррекция с помощью донорских эритроцитов, которую мы назвали плазмоэритросорбцией (ПЭС), проведена у 30 больных сахарным диабетом (70% из них страдали и системным атеросклерозом) с тяжелыми гнойнонекротическими поражениями нижних конечностей. Основным показанием к ПЭС считали эндо-токсимию, сочетающуюся с выраженными нарушениями микроциркуляции и всех видов обмена. Инсулинзависимый сахарный диабет был у 18 больных и инсулиннезависимый — у 12 больных. Результаты лечения в этой группе сравнили с результатами лечения 29 больных, которым провели 77 операций обменного дискретного плазмафереза (ДПА). Возраст больных в обеих группах был одинаков и составил 63,4 ± 2,7 года.
Методика ПЭС заключалась в извлечении крови больного в спаренные пластикатные контейнеры в объеме 1,5−2 литра и осаждении эритроцитов на рефрижераторной центрифуге. После чего, плазму переводили в малые мешки, оставшиеся в больших мешках эритроциты отмывали физиологическим раствором троекратно и возвращали больному внутривенно капельно. Мешки с плазмой соединяли с контейнерами, содержащими отмытые одногруппные эритроциты, и переводили в них плазму. После 30 минут инкубации «донорские» контейнеры центрифугировали, осаждали эритроциты, плазму больного переводили в малые мешки и возвращали обратно больному. Каждый пациент получил по 2−3 операции на курс лечения с интервалом 1−2 дня.
Результаты и обсуждение. После первых сеансов озонотерапии отмечалось снижение интенсивности болей, парестезии, стихали местные при-
знаки воспаления. Использование озона позволяло ускорить сроки очищения и заживления ран. Появление грануляций и начало эпителизации отмечалось к 10−13 дню. Развитие осложнений и побочных эффектов от озонотерапии не наблюдалось. Среднесуточный уровень гликемии снижался с первых суток применения озонотерапии, что повлекло за собой уменьшение суточной потребности в инсулине, а также способствовало купированию глюкозурии на 3 сутки. К концу курса озонотерапии происходила нормализация лейкоцитарной формулы, снижение лейкоцитарного индекса интоксикации, молекул средней массы на 31,5%, бактериальной обсемененности ран в 1,5 раза, по сравнению с контролем. Через 8 недель полная эпителизация трофических язв отмечена у 72,0%, а в контрольной группе у 51,0% больных.
Местная озонотерапия оказывала выраженное бактерицидное действие. У 46,6% больных раны становились стерильными. Предварительно обработанную антисептиками раневую поверхность промывали озонированным физиологическим раствором и накладывали повязки на сутки.
После проведения плазмоэритросорбции у больных наблюдали значительное уменьшение болей в ногах, восстановление тактильной и болевой чувствительности, уменьшение отека и повышение кожной температуры стоп, отграничение некрозов пальцев стоп, рост грануляций и краевую эпителизацию ран. Введение в клиническую практику ПЭС у больных гнойно-некротическими заболеваниями на фоне диабетической ангиопатии позволило снизить уровень гликемии, значительно улучшить функцию печени и почек. Происходило снижение числа возникающих в процессе лечения осложнений на 12,3% и уменьшение количества повторных операций на 15%. Количество неопе-рированных больных в группе, где проводили ПЭС было в 3 раза больше, чем в группе ДПА. Ампутации на уровне средней трети бедра (высокие) выполнены первично лишь в 27%, в то время как в группе с использованием ДПА — в 41%.
Плазмоэритросорбция в системе комплексного лечения приводит к продолжительным детокси-кационному, реологическому, гипогликемическо-му и гиполипидемическому эффектам. Отмывание эритроцитов диабетических больных с гнойнонекротическими поражениями нижних конечностей изотоническим раствором хлорида натрия улучшало их реологические свойства и способствовало десорбции токсических веществ с поверхности эритроцитов в раствор.
Выбор оптимального уровня ампутаций определялся степенью ишемии и деструктивных изменений в мягких тканях конечности, состоянием артериального кровотока и распространенностью гнойно-некротического процесса (ГНП). Для этих целей использовали метод ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей и совместно с ангиохирургом ставили показания к вы-
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 24
65
Проблемы здравоохранения
сокой ампутации в зависимости от локализации и протяженности окклюзии магистрального сосуда. У 46,4% больных выявлялась локальная окклюзия поверхностной бедренной артерии, а 53.6% -окклюзия на уровне артерий бедра и голени, что наблюдалось у пациентов с длительным анамнезом заболевания.
Хирургическое лечение зависело от характера и распространенности ГНП на стопе, а также и тяжести сахарного диабета. У больных с легкой тяжестью течения СД при сохраненной пульсации тыльной артерии стопы рана после некрэктомии быстро очищалась от некротизированных тканей. Рентгенологические признаки остеоартропатии отсутствовали либо были незначительными, а гипергликемия легко корригировалась. У больных с преимущественно средней степенью тяжести СД при сохранившейся пульсации подколенной артерии, рентгенологических признаках остеоартропатии, отмечена тенденция к мумификации тканей или отграничению гнойно-некротического процесса. Им чаще производили ампутацию пальца с резекцией головки плюсневой кости. Рану оставляли открытой. При этом исход операции был неоднозначным. У больных тяжелым СД при диабетической микро-макроангиопатии, недостаточной коррекции гипергликемии, выраженной остеоартропатии, кетоацидозе, рана медленно очищалась от некротических тканей. На месте удаленных некротических масс появлялись новые, ГНП прогрессировал и переходил на проксимальные отделы стопы и голени. У них выполняли ампутацию конечности на уровне средней трети бедра. Надо признать, что результаты лечения остаются не всегда
удовлетворительными. Большое число высоких ампутаций и повторных операций у больных с ГНП нижних конечностей объясняется преобладанием пациентов с ишемической ДС, поступающих в тяжелом состоянии. У больных с нейроишемиче-ской, нейропатической ДС результаты лечения лучше, так как им чаще выполняются органосохраняющие операции. Применение современных методов оценки кровотока — допплеровская флуо-метрическая и ультразвуковая диагностика позволяют объективно оценить степень нарушения периферического и магистрального кровотока, оценить степень изменений после медикаментозной терапии.
Заключение. Таким образом, в лечении гной-но-деструктивных поражений нижних конечностей больных сахарным диабетом должна применяться комплексная лечебно-диагностическая программа. Применение современных методов диагностики микро-макроангиопатии позволяет осуществлять дифференцированный подход при решении вопроса о характере хирургического лечения и уровне ампутации конечности, с выполнением реконструктивных ангиохирургических вмешательств на магистральных артериях.
В комплексное лечение гнойно-некротичес-ких поражений ДС рекомендуется включать озо-нотерапию и плазмоэритросорбцию. Системная озонотерапия снижает сроки стационарного лечения на 7 дней и процент высоких ампутаций до 23,6%, применение плазмоэритросорбции снижает число возникающих в процессе лечения осложнений на 12,3% и уменьшает количество повторных операций на 15%.
Поступила в редакцию 13 января 2010 г.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой