Легочная гипертензия в новых рекомендациях Европейского общества кардиологов (2015 г.)

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Легочная гипертензия в новых рекомендациях Европейского общества кардиологов (2015 г.)
Трисветова Е. Л., доктор медицинских наук, профессор 2-й кафедры внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета
Trisvetova E.L.
Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus
Pulmonary hypertension in the new (2015) Recommendations European Society of Cardiology
Резюме. В рекомендациях ESC/ERS 2015 на основании анализа исследований, выполненных с момента опубликования предыдущего издания, освещаются основные положения легочной гипертен-зии с позиций доказательной медицины: усовершенствованная классификация стратегии врача в конкретной клинической ситуации с учетом исхода заболевания у пациента, соотношение риска и пользы диагностических процедур и лечебных средств.
Ключевые слова: легочная гипертензия, легочная артериальная гипертензия, классификация, диагностика, лечение.
Summary. The recommendations of the ESC/ERS 2015 based on the analysis of studies carried out since the publication of the previous edition, highlights the key provisions of pulmonary hypertension with evidence-based medicine: an improved classification strategy physician in a particular clinical situation, taking into account the outcome of the disease in a patient, the risks and benefits of diagnostic procedures and medical means.
Keywords: pulmonary hypertension, pulmonary arterial hypertension, classification, diagnosis, treatment.
Конгресс Европейского общества кардиологов (ESC), проходивший с 29 августа по 2 сентября 2015 г. в Лондоне, насыщенный событиями и сообщениями о результатах научных исследований, одобрил пять новых рекомендаций по клинической практике: профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита- желудочковые аритмии и профилактика внезапной сердечной смерти- диагностика и
лечение болезней перикарда- лечение пациентов с острым коронарным синдромом без смещения и подъема сегмента ST- диагностика и лечение легочной гипертензии.
В рекомендациях (2015 ESC/ ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension), освещающих проблемы легочной гипертензии, на основании анализа исследований, выполненных с момента опубликования предыдущего
издания (Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension ESC, ERS, ISHLT 2009), с позиций доказательной медицины представлены стратегия врача в конкретной клинической ситуации с учетом исхода заболевания у пациента, соотношение риска и пользы диагностических процедур и лечебных средств.
Легочная гипертензия (ЛГ) относится к патофизиологическим состояниям, осложняющим течение многих сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний.
Определение и классификация
ЛГ диагностируют при увеличении среднего давления в легочной артерии (PAPm) & gt-25 мм рт. ст. в
покое по результатам катетеризации правых отделов сердца. Нормальное РАРт в покое составляет 14±3 мм рт. ст. с верхним пределом 20 мм рт. ст. Клиническое значение РАРт в интервале 2124 мм рт. ст. не определено. В случае отсутствия явных клинических признаков заболеваний, сопровождающихся ЛГ, за пациентами со значениями РАРт в указанном интервале необходимо наблюдение.
Термин «легочная артериальная гипертензия» (РАН) применяют для характеристики групп пациентов с нарушениями гемодинамики в виде прекапиллярной ЛГ, для которых характерны давления заклинивания
ШаП Гемодинамическая классификация легочной гипертензии
Название (дефиниция) Характеристика Клиническая группа (клиническая классификация)
ЛГ PAPm & gt-25 мм рт. ст. Все
Прекапиллярная Л Г PAPm & gt-25 мм рт. ст. PAWR & lt-15 мм рт. ст. 1. Легочная артериальная гипертензия 3. ЛГ обусловленная болезнями легких 4. Хроническая тромбоэмболическая ЛГ 5. ЛГ неясного генеза или с многофакторными механизмами
Посткапиллярная Л Г Изолированная посткапиллярная Л Г Комбинированная пре-и посткапиллярная ЛГ PAPm & gt-25 мм рт. ст. PAWR & lt-15 мм рт. ст. DPG & lt-7 мм рт. ст. и/или PVR & lt-3 ед. Wood DPG & lt-7 мм рт. ст. и/или PVR & lt-3 ед. Wood 2. ЛГ обусловленная болезнями левых отделов сердца 5. ЛГ неясного генеза или с многофакторными механизмами
П р и м е ч, а н и е: PAPm — среднее давление в легочной артерии, PAWP — давление заклинивания, PVR — легочное сосудистое сопротивление, DPG — градиент диастоли-ческого давления (диастолическое давление в легочной артерии — среднее давление в легочной артерии).
(PAWP) & lt-15 мм рт. ст. и легочное сосудистое сопротивление (PVR) & gt-3 ед. Wood при отсутствии других причин (заболевания легких, хроническая тромбоэмболическая ЛГ редкие болезни и т. п.).
В соответствии с комбинацией величин результатов исследования PAP PAWP сердечного выброса, градиента диастолического давления и PVR, оцениваемых в покое, ЛГ классифицируют по гемодинамическим показателям (табл. 1).
Клиническая классификация ЛГ включает пять групп состояний, объединенных подобными патофизиологическими, клиническими, гемо-динамическими характеристиками и стратегией лечения (табл. 2).
Эпидемиология
и факторы риска ЛГ
Данные о распространенности ЛГ неубедительны. В Великобритании на 1 млн населения выявляют 97 случаев ЛГ среди женщин в 1,8 раза больше, чем среди мужчин. В США стандартизованная по возрасту смертность пациентов с ЛГ колеблется от 4,5 до 12,3 на 100 тыс. населения. Сравнительные эпидемиологические исследования различных групп пациентов с ЛГ показали, что заболевание не является широко распространенным, наиболее часто встречается 2-я группа — нетяжелая ЛГ обусловленная болезнями левых отделов сердца.
РАН (1-я группа) встречается редко: по результатам исследований, в Европе 15−60 случаев на 1 млн населения, заболеваемость в течение года — 5−10 случаев на 1 млн населения. В регистрах у 50% пациентов диагностирована идиопатическая, наследственная или медикаментозная РАН. Среди заболеваний соединительной ткани с ассоциированной РАН основная причина — системный склероз. Идиопатическая РАН относится к спорадическим заболеваниям без семейного анамнеза ЛГ или известного триггера. Чаще диагностируется в пожилом возрасте, средний возраст пациентов — 50−65 лет (в регистре 1981 г. указан средний возраст установления диагноза -36 лет). Преобладание женщин в пожилом возрасте, по результатам исследований, сомнительно.
Как и в Рекомендациях 2009 г., отмечены определенные, вероятные и возможные факторы риска развития ЛГ (табл. 3).
Распространенность Л Г у пациентов 2-й группы возрастает с появлением и прогрессированием признаков сердечной недостаточности. Повышение давления в легочной артерии определяют у 60% пациентов с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка и у 70% пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка.
Таблица 2
Клиническая классификация легочной гипертензии
1. Легочная артериальная гипертензия
1.1. Идиопатическая
1.2. Семейная
1.2.1. ВМРЯ2-мутации
1.2.2. Другие мутации
1.3. Индуцированная лекарственными препаратами или токсинами
1.4. Ассоциированная с:
1.4.1. Заболеваниями соединительной ткани
1.4.2. ВИЧ-инфекцией
1.4.3. Портальной гипертензией
1.4.4. Врожденными пороками сердца
1.4.5. Шистозоматозом
1'-. Легочная веноокклюзионная болезнь с/без легочного капиллярного гемангиоматоза
1'-.1. Идиопатическая 1'-.2. Врожденная
1 '-.2.1. Е/Р2АК4-мутации 1 '-.2.2. Другие мутации 1'-.3. Индуцированная лекарственными препаратами, токсинами или радиацией 1'-.4. Ассоциированная с:
1 '-.4.1. Заболеваниями соединительной ткани 1'-. 4.2. ВИЧ-инфекцией
1'-'-. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных
2. Легочная гипертензия, обусловленная болезнями левых отделов сердца
2.1. Систолическая дисфункция левого желудочка
2.2. Диастолическая дисфункция левого желудочка
2.3. Клапанная болезнь
2.4. Врожденная/приобретенная обструкция путей притока/оттока левого желудочка и врожденные кардиомиопатии
2.5. Врожденный/приобретенный стеноз легочных вен
3. Легочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями легких и/или гипоксемией
3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
3.2. Интерстициальные заболевания легких
3.3. Другие легочные заболевания со смешанными рестриктивными и обструктивными нарушениями
3.4. Нарушения дыхания во сне
3.5. Заболевания с альвеолярной гиповентиляцией
3.6. Длительное пребывание в высокогорье
3.7. Связанные с развитием болезни легких
4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия или другая легочная артериальная обструкция
П р и м е ч, а н и е: BMPR2 — bone morphogenetic protein receptor, type 2, рецепторы к костному морфогенетическому белку- EIF2AK4 — eukaryotic. translation initiation factor-2-alpha-kinase-4 — семейство киназ, которые фосфорилируют альфа-субъединицу эукариотиче-ской инициации трансляции фактор-2.
4.1. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
4.2. Другая легочная артериальная обструкция
4.2.1. Ангиосаркома
4.2.2. Другие внутрисосудистые опухоли
4.2.3. Артерииты
4.2.4. Врожденный легочный артериальный стеноз
4.2.5. Паразитоз (однокамерный эхинококкоз)
5. Легочная гипертензия с неизвестным генезом или многофакторными механизмами
5.1. Болезни крови: хроническая гемолитическая анемия, миелопролиферативные заболевания, спленэктомия
5.2. Системные заболевания: саркоидоз, легочный гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз
5.3. Метаболические заболевания: болезни накопления гликогена, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы
5.4. Другие: легочная опухолевая обструктивная микроангиопатия, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность (с/без гемодиализа), сегментарная легочная гипертензия
При заболеваниях легких и/или ги-поксемии (3-я группа) часто встречается мягкая, редко — тяжелая ЛГ преимущественно при сочетании эмфиземы и распространенного фиброза.
Распространенность Л Г при хронической тромбоэмболии составляет 3,2 случая на 1 млн населения. У выживших после острой легочной эмболии ЛГ диагностируется в 0,53,8% случаев.
Диагностика ЛГ
Диагноз Л Г основывается на клинических данных, включающих анамнез, развитие симптомов и фи-зикальное исследование. Важная роль в подтверждении диагноза ЛГ отводится результатам инструментальным методов исследования, интерпретированным опытными специалистами. Диагностический алгоритм выстраивается на результатах,
П Н Факторы риска развития легочной гипертензии
Определенные факторы Вероятные факторы Возможные факторы
Аминорекс, фенфлюра-мин, дексфенфлюрамин, токсическое рапсовое масло, бенфлюорекс, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина* Амфетамины, дазатиниб, L -триптофан, метамфета-мины Кокаин, фенилпропано-ламин, амфетамин как лекарство, интерферон-альфа и бета, химиотерапия алкилирующими препаратами** (митомицин С, циклофосфамид)
П р и м е ч, а н и е: * - повышенный риск персистирующей ЛГ у новорожденных от матерей, применявших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина- ** - ал-килирующие агенты как возможная причина легочной веноокклюзионной болезни.
В рекомендациях (2015 ESC/ERS), освещающих проблемы легочной гипертензии, с позиций доказательной медицины представлены стратегия врача в конкретной клинической ситуации с учетом исхода заболевания у пациента, соотношение риска и пользы диагностических процедур и лечебных средств

подтверждающих или исключающих заболевания, сопровождающиеся развитием ЛГ (группы 2−5).
Клинические признаки
Клинические симптомы ЛГ неспе-ци-фичные и обусловлены в основном прогрессирующей дисфункцией правого желудочка. Начальные симптомы: одышка, усталость, слабость, стено-кардитические боли в области сердца, синкопе — связаны с нагрузкой, в дальнейшем бывают и в покое. Увеличение живота, отеки лодыжек свидетельствуют о развитии правожелудочковой сердечной недостаточности.
У некоторых пациентов появляются симптомы (кровохарканье, осиплость голоса, дистанционные хрипы, стенокардия), связанные с механическими осложнениями, возникающими в результате аномального перераспределения кровотока в легочном сосудистом русле.
Физикальные признаки: пульсация слева от грудины по парастер-нальной линии в четвертом межребе-рье, увеличение правого желудочка, при аускультации сердца — усиление второго тона во втором межребе-рье слева, пансистолический шум
в случае трикуспидальной недостаточности, шум Грехема — Стилла. Повышение венозного давления проявляется пульсацией шейных вен, отмечаются признаки правоже-лудочковой недостаточности — гепа-томегалия, периферические отеки, асцит. Клиническое исследование позволит выявить заболевание, вызвавшее ЛГ ХОБЛ — «бочкообразная» грудная клетка, изменение дистальных фаланг пальцев — «барабанные палочки» и «часовые стекла" — при интерстициальных заболеваниях легких — «целлофановые» хрипы при аускультации легких- при наследственной геморрагической телеангиоэктазии и системном склерозе — телеангиоэктазии на коже и слизистых, дигитальные язвы и/или склеродактилия- при заболеваниях печени — пальмарная эритема, атрофия яичек, телеангиоэктазии и т. д. Инструментальные методы исследования Результаты электрокардиографии подтверждают диагноз, но не исключают его, в случае отсутствия на ЭКГ патологических изменений. При тяжелой ЛГ появляются откло-
нение электрической оси сердца вправо, «пульмональный» I? признаки гипертрофии правого желудочка (чувствительность — 55%, специфичность — 70%), блокада правой ножки пучка Гиса, удлинение интервала QT Нередко отмечают аритмии сердца (суправентрикулярную экстрасисто-лию, трепетание или фибрилляцию предсердий), усугубляющие гемо-динамические нарушения и способствующие прогрессированию сердечной недостаточности.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки в 90% случаев идиопатической легочной артериальной гипертензии выявляют характерные изменения: расширение основных ветвей легочной артерии, контрастирующих с обеднением периферического легочного рисунка, увеличение правых отделов сердца (поздние стадии). Рентгенографическое исследование помогает в дифференциальной диагностике ЛГ поскольку выявляются признаки заболеваний легких (3-я группа), характерные для артериальной и венозной гипертензии. Степень Л Г не коррелирует со степенью рентгенологических изменений.
При исследовании функции внешнего дыхания и газового состава артериальной крови определяют вклад заболеваний дыхательных путей и паренхимы легких в развитие ЛГ. У пациентов с ле-
гочной артериальной гипертензией отмечают легкое или умеренное снижение легочных объемов, зависящее от тяжести заболевания, нормальные или незначительно сниженные показатели диффузионной емкости легких для окиси углерода ^СО). Низкие показатели DLCO (& lt-45% от должного) свидетельствуют о плохом прогнозе. При Л Г обусловленной ХОБЛ, выявляют признаки необратимой обструкции, увеличение остаточного объема легких и снижение показателя DLCO.
При ХОБЛ, интерстициальных заболеваниях легких изменения газового состава артериальной крови включают снижение РаО2, повышение РаСО2. При сочетании эмфиземы легких и легочного фиброза возможно получение псевдонормальных показателей спирометрии, снижение показателей DLCO будет указывать на нарушение функционального состояния легких.
Учитывая значительную распространенность ЛГ (70−80%) при ночной гипоксемии и центральном обструктивном апноэ сна, с целью уточнения диагноза необходимо выполнение оксиметрии или полисом-нографии.
Методом трансторакальной эхо-кардио-графии оценивают состояние сердечной мышцы и камер сердца для выявления гипертрофии и ди-
Диагноз Л Г основывается на клинических данных, включающих анамнез, развитие симптомов и физикальное исследование. Важная роль в подтверждении диагноза ЛГ отводится результатам инструментальных методов исследования, интерпретированным опытными специалистами
И
латации правых отделов сердца, диагностики патологии миокарда и клапанного аппарата, нарушений гемодинамики (табл. 4). Оценку три-куспидальной регургитации и изменений диаметра нижней полой вены при дыхательных маневрах проводят при допплеровском исследовании для расчета среднего систолического давления в легочной артерии. Трансторакальной эхокардиографии недостаточно для суждения о мягкой или малосимптомной ЛГ в связи с методическими неточностями исследования и индивидуальными особенностями пациентов. В клиническом контексте результаты эхокардиогра-фического исследования необходи-
мы для принятия решения о выполнении катетеризации сердца.
Для получения более детального представления о структурных изменениях сердца и нарушениях гемодинамики выполняют чреспищевод-ную эхокардиографию, изредка с контрастированием.
В случае предполагаемой тром-боэмболической ЛГ необходимо вентиляционно-перфузионное сканирование легких (чувствительность — 90−100%, специфичность -94−100%). В случае РАН результаты вентиляционно-перфузионного сканирования могут быть нормальными либо с небольшими несегментарными периферическими дефектами
Ш5И Эхокардиографические признаки, позволяющие предполагать ЛГ (в дополнение к изменению скорости трикуспидальной регургитации)
Желудочки сердца Легочная артерия Нижняя полая вена и правое предсердие
Соотношение базального диаметра правый желудочек / левый желудочек & gt-1,0 Ускорение оттока из правого желудочка & lt-105 мс и/или среднесистолическая зазубрина Диаметр нижней полой вены & gt-21 мм с уменьшением инспираторного коллапса
Смещение межжелудочковой перегородки (индекс эксцентричности левого желудочка & gt-1,1 в систолу и/или диастолу) Скорость ранней диастолической легочной регургитации & gt-2,2 м/с Площадь правого предсердия & gt-18 см2
Диаметр легочной артерии & gt-25 мм
перфузии, которые также встречаются при легочной веноокклюзи-онной болезни. Появились новые технологии исследования, такие как трехмерная магнитно-резонансная томография, при которой исследование перфузии так же информативно, как при вентиляционно-перфузи-онном сканировании легких.
Метод компьютерной томографии высокого разрешения с контрастированием сосудов легких позволяет получить важную информацию о состоянии паренхимы и сосудистого русла легких, сердца и средостения. Предположение о ЛГ возникнет в случае выявления высокоспецифичных признаков: расширения диаметра легочной артерии & gt-29 мм, отношения диаметра легочной артерии к восходящей аорте & gt-1,0, соотношения сегментарных бронхиальных артерий & gt-1:1 в трех-четырех долях. Метод информативен в дифференциальной диагностике ЛГ развившейся при поражении легочной паренхимы, обусловленной эмфиземой легких, при интерстициаль-ных заболеваниях легких, для выбора тактики хирургического лечения при хронической тромбоэмболии, при васкулитах и артериовенозных мальформациях.
Изображение сердца при магнитно-резонансной томографии точное и хорошо воспроизводится, используется для неинва-
зивной оценки правого желудочка, его морфологии и функции, состояния кровотока, включая ударный объем, растяжимость легочных артерий, массу правого желудочка. У пациентов с предполагаемой ЛГ позднее накопление гадолиния, снижение растяжимости легочных артерий и ретроградного кровотока имеют высокую прогностическую ценность в диагностике.
Для выявления заболеваний, обусловливающих формирование ЛГ рекомендуется выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости. Результаты УЗИ могут подтвердить наличие портальной гипер-тензии, ассоциированной с Л Г.
Катетеризацию правого сердца выполняют в специализированных стационарах для подтверждения диагноза легочной артериальной гипертензии, врожденных сердечных шунтов, заболеваний левых отделов сердца, сопровождающихся ЛГ хронической тромбоэмболической ЛГ оценки тяжести гемодинамических нарушений, проведения тестов на вазореактивность, для контроля за эффективностью проводимого лечения. Исследование выполняют после получения результатов рутинных методов, указывающих на предполагаемую ЛГ.
Пробы на вазореактивность во время катетеризации правого
сердца для идентификации пациентов, способных откликнуться на высокие дозы блокаторов кальциевых каналов (БКК), рекомендуется выполнять при подозрении на иди-опатическую, наследственную или ассоциированную с приемом медикаментов РАН. При других формах РАН и ЛГ результаты пробы часто сомнительные. Для выполнения пробы на вазореактивность используют оксид азота или альтернативные средства — эпопростенол, адено-зин, илопрост. Как положительный результат оценивают в случае снижения среднего легочного артериального давления & gt-10 мм рт. ст., до достижения абсолютного значения среднего легочного артериального давления & lt-40 мм рт. ст. с/без повышения сердечного выброса. Использовать оральные или внутривенные БКК при выполнении теста на вазо-реактивность не рекомендуется.
Коронарную ангиографию рекомендуется выполнять при выявлении стенокардии, факторов риска развития ишемической болезни сердца, планировании трансплантации легких.
Лабораторные исследования
Исследование крови и мочи полезно для верификации заболеваний при некоторых формах ЛГ и оценки состояния внутренних органов. Функциональные пробы печени могут изменяться при высоком печеночном венозном давлении,
заболеваниях печени, лечении антагонистами рецепторов эндотелина. Серологические исследования выполняют для диагностики вирусных заболеваний (в том числе ВИЧ). Исследование функции щитовидной железы, нарушения которой встречаются при РАН, проводят при ухудшении течения заболевания, иммунологические исследования необходимы для диагностики системного склероза, антифосфолипидного синдрома и т. п.
Исследование уровня
терминального промозгового натрийуретического пептида ^Т-проМНП) необходимо, поскольку его рассматривают как независимый фактор риска у пациентов с ЛГ.
Молекулярная генетическая диагностика проводится при подозрении на спорадическую или семейную форму легочной артериальной ги-пертензии (группа 1).
Диагностический алгоритм ЛГ (рисунок) состоит из нескольких этапов исследования, включая методы, подтверждающие предположение о ЛГ (анамнез, физикальные данные, результаты эхокардиографического исследования), затем следуют методы, уточняющие тяжесть ЛГ и возможные заболевания, вызвавшие повышение давления в легочной артерии. В случае отсутствия признаков заболеваний 2−4 групп проводят диагностический поиск заболеваний группы 1.
I Алгоритм диагностического поиска при РАН
П р и м е ч, а н и е: СН ПЖ — сердечная недостаточность правого желудочка, ТЭ ЛГ — тромбоэмболическая ЛГ, КПС — катетеризация правого сердца, ВОБ — вено-окклюзионная болезнь, ТАЭ — телеангиоэктазия.
П р и м е ч, а н и е: 6МХ — тест 6-минутной ходьбы, ПП — правое предсердие, BNP — пред-сердный натрийуретический пептид, NT-proBNP — N-терминальный промозговой натрий-уретический пептид, VE/VCO2 — вентиляционный эквивалент по СО2, RAP — давление в правом предсердии, CI — сердечный индекс, SvO2 — сатурация венозной крови кислородом.
Ш5Н Качественные и количественные клинические, инструментальные и лабораторные показатели для оценки риска при легочной артериальной гипертензии
Прогностические признаки (в оценке смертности в течение 1 года) Низкий риск, & lt-5% Умеренный риск, 5−10% Высокий риск, & gt-10%
Клинические симптомы правожелудочковой С Н Отсутствуют Отсутствуют Присутствуют
Прогрессирование симптомов Нет Медленное Быстрое
Синкопе Нет Редкие эпизоды Повторяющиеся эпизоды
ФК (WHO) I, II III IV
Тест 6МХ & gt-440 м 165−440 м & lt-165 м
Кардиопульмональные нагрузочные тесты Пик VO2 & gt-15 мл/мин/ кг (& gt-65% долж.) VE/V CO2 slope & lt-36 Пик VO2 11−15 мл/мин/ кг (35−65% долж.) VE/VCO2 slope 36−44,9 Пик VO2 & lt-11 мл/мин/кг (& lt-35% долж.) VE/V CO2 & gt-45
Уровень NT-proBNP в плазме BNP & lt-50 нг/л NT-proBNP & lt-300 нг/л BNP 50−300 нг/л NT-proBNP 300−1400 нг/л BNP & gt-300 нг/л NT-proBNP & gt-1400 нг/л
Результаты визуализации (ЭхоКГ МРТ) Площадь П П & lt-18 см2 Отсутствует выпот в перикарде Площадь П П 18−26 см2 Отсутствует или минимальный выпот в перикарде Площадь П П 18 & gt-26 см2 Выпот в перикарде
Гемодинамика RAP & lt-8 мм рт. ст. CI & gt-2,5 л/мин/м2 SvO2 & gt-65% RAP 8−14 мм рт. ст. CI 2,0−2,4 л/мин/м2 SvO2 60−65% RAP & gt-14 мм рт. ст. CI & lt-2,0 л/мин/м2 SvO2 & lt-60%
Клиническая оценка остается ключевой в диагностике состояния пациента с ЛГ. Для объективной оценки функцио-нальной способности пациентов с ЛГ используют тест с 6-минутной ходьбой (МХ) и оценкой одышки по G. Borg
(1982), а также кардиопульмональ-ные нагрузочные тесты с оценкой газообмена. Функциональную классификацию ЛГ проводят по модифицированному варианту классификации (NYHA) сердечной недостаточности (WHO, 1998).
Ухудшение функционального класса (ФК) является тревожным показателем прогрессирования заболевания, побуждающим к дальнейшему исследованию для уточнения причин клинического ухудшения.
Оценка риска при легочной артериальной гипертензии (высокий, умеренный, низкий) проводится по результатам комплексного обследования пациента (табл. 5).
Таким образом, при легочной артериальной гипертензии в зависимости от результатов рекомендованных исследований у пациента возможен низкий, умеренный, высокий риск клинического ухудшения или смерти. Несомненно, и другие факторы, не включенные в таблицу, могут влиять на течение и исход заболевания. Вместе с тем при низком риске (смертность в течение года
менее 5%) у пациентов определяют непрогрессирующее течение заболевания с низким ФК, тестом 6МХ & gt-440 м, без клинических значимых признаков дисфункции правого желудочка. При умеренном (промежуточном) риске (смертность в течение 1 года 5−10%) выявляют ФК III и умеренные нарушения толерантности к физической нагрузке, признаки дисфункции правого желудочка. При высоком риске (смертность & gt-10%) диагностируют прогрессиро-вание болезни и признаки тяжелой дисфункции и недостаточности правого желудочка с ФК IV, нарушения функции других органов.
Лечение
Современная стратегия лечения пациентов с легочной артериальной гипертензией состоит из трех этапов, включающих следующие мероприятия:
ШЯ6 Рекомендации по поддерживающей терапии с классом и уровнем доказательности
Рекомендации Класс Уровень доказательности
Диуретики рекомендуются пациентам с РАН и признаками недостаточности ПЖ и отеками I C
Непрерывная долгосрочная кислородотерапия рекомендуется пациентам с РАН при давлении кислорода в артериальной крови менее 8 кПа (60 мм рт. ст.) I C
Пероральные антикоагулянты рассматривают у пациентов с РАН (идиопа-тической и наследственной) IIb C
Необходима коррекция анемии или обмена железа у пациентов с РАН IIb C
Использование ингибиторов АПФ, БРА, бета-блокаторов и ивабрадина не рекомендуется за исключением случаев заболеваний, при которых необходимы указанные группы препаратов (АГ ИБС, левожелудочковая СН) III C
• общие (физическая активность, контролируемая реабилитация, планирование и контроль во время беременности, в постмено-паузальном периоде, профилактика инфекций, психосоциальная поддержка), поддерживающая терапия (пероральные антикоагулянты, кислородотерапия, дигоксин, диуретики) (табл. 6) —
• начальная терапия высокими дозами БКК у пациентов, положительно отреагировавших на тест ва-зореактивности, или препаратами, рекомендованными для лечения легочной артериальной гипертензии, при отрицательном тесте на вазоре-активность-
• в случае неэффективности лечения — сочетание рекомендованных препаратов, трансплантация легких.
Пероральные антикоагулянты назначают в связи с высоким риском развития сосудистых тромбо-тических осложнений у пациентов с РАН. Доказательства эффективности применения получены в одном центре. Место новых пероральных антикоагулянтов при РАН неопределенное.
Диуретики показаны при деком-пенсированной сердечной недостаточности с задержкой жидкости в организме пациента с РАН. Рандомизированных клинических исследований по использованию диуретиков при РАН не проводилось, вместе с
тем назначение препаратов указанной группы, а также антагонистов альдостерона проводят согласно рекомендациям по лечению сердечной недостаточности.
Кислородотерапия необходима пациентам с артериальной гипоксе-мией в покое.
Дигоксин увеличивает сердечный выброс при болюсном введении у пациентов с идиопатической РАН, его эффективность при длительном назначении неизвестна. Несомненно, для снижения частоты сердечных сокращений при суправентри-кулярных тахиаритмиях дигоксин полезен.
В отношении ингибиторов АПФ, БРА, бета-блокаторов и ивабрадина нет убедительных данных о необходимости их назначения и безопасности при РАН.
Дефицит железа встречается у 43% пациентов с идиопатической РАН, 46% пациентов с системным склерозом и РАН, 56% пациентов с синдромом Эйзенменгера. Предварительные результаты указывают на то, что дефицит железа сопряжен со снижением толерантности к физической нагрузке, возможно, с более высокой смертностью, не зависящей от наличия и тяжести анемии. Рекомендуется обследование для выявления причин дефицита железа и проведение заместительной терапии (предпочтительно внутривенной) у пациентов с РАН.
ШЯ0 Рекомендации по монотерапии РАН (группа 1) специфическими препаратами относительно ФК WHO
Препарат, способ введения Класс, уровень доказательности
ФК II ФК III ФК IV
Блокаторы кальциевых каналов C I C — -
Антагонисты рецепторов эндотелина ambrisentan A I A IIb C
bosentan A I A IIb C
macitentan B I B IIb C
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 sildenafil A I A IIb C
tadalafil B I B IIb C
vardenafil IIb B IIb B IIb C
Стимулятор гуанилатциклазы riociguat I B I B IIb C
Аналоги простациклина epoprostenolol в/в — - I A I A
iloprost инг. — - I B IIb C
в/в — - IIa C IIb C
treprostenil п/к — - I B IIb C
инг. — - I B IIb C
в/в — - IIa C IIb C
per os — - IIb B — -
beroprost — - IIb B — -
Агонист рецепторов простациклина selexipag per os I B I B — -
Специфическая лекарственная терапия (табл. 7)
У небольшой доли пациентов с идиопатической РАН с положительным тестом на вазореактив-ность во время катетеризации правого отдела сердца наблюдается благоприятный эффект на БКК при длительном лечении. В опубликованных работах использовали преимущественно нифедипин, дил-тиазем и, с меньшим клиническим
эффектом, амлодипин. Выбор препарата ориентирован на исходную частоту сердечных сокращений пациента, в случае относительной брадикардии применяют нифеди-пин или амлодипин, при тахикардии — дилтиазем. Суточные дозы БКК при идиопатической РАН высокие: нифедипин 120−240 мг, дилтиазем 240−720 мг, амлодипин 20 мг. Лечение начинают с малых доз, постепенно титруя до перено-
симой максимальной рекомендуемой дозы препарата, контролируя эффективность терапии через 3−4 месяца.
Сосудорасширяющее действие БКК не оказывает благоприятного долгосрочного эффекта при РАН, обусловленной заболеваниями соединительной ткани, ВИЧ, портоле-гочной гипертензии, веноокклюзион-ной болезни.
Блокаторы рецепторов эндо-телина назначают в связи с определенной активацией системы эндотелина у пациентов с РАН, несмотря на то что пока неизвестно, причиной или следствием заболевания является повышение активности эндотелина. Препараты (ambrisentan, bosentan, macitentan) оказывают сосудосуживающее и митогенное действие путем связывания с двумя изоформами рецепторов в гладкомышечных клетках легочных сосудов, рецепторов типа, А и В эндотелина.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) (sildenafil, tadalafil, vardenafil) и стимуляторы гуанилатциклазы (riociguat) проявляют вазодилатирую-щее и антипролиферативное действие, оказывают положительное влияние на гемодинамику, повышают толерантность к физической нагрузке при долгосрочном лечении пациентов с РАН.
Применение аналогов про-стациклина и агонистов рецеп-
торов простациклина (beroprost, epoprostenolol, iloprost, treprostenil, selexipag) основывается на современном представлении о механизмах развития РАН. Благоприятный эффект аналогов простациклина обусловлен ингибицией агрегации тромбоцитов, цитопротекторным и антипролиферативным действием. Препараты группы аналогов проста-циклина улучшают переносимость физической нагрузки (beroprost) — улучшают течение заболевания, повышают толерантность к физической нагрузке, влияют на гемодинамику при идиопатической РАН и ЛГ, ассоциированной с системным склерозом, и снижают смертность при идиопатической РАН (epoprostenolol, treprostenil).
В случае неэффективности монотерапии РАН используют одновременно комбинацию представителей двух или более классов специфических лекарственных средств, влияющих на разные патогенетические звенья развития заболевания. Комбинированную терапию в зависимости от состояния пациента и группы ЛГ применяют в начале лечения или последовательно, назначая препараты один за другим.
Помимо общих рекомендаций, поддерживающей и специфической терапии, лечение пациентов с РАН при неэффективности медикаментозных методов проводят хирур-
гическими методами (баллонная предсердная септостомия, вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация, трансплантация легких или комплекса «сердце — легкие»).
Лечение осложнений, возникающих при РАН, проводят согласно рекомендациям, разработанным для конкретных ситуаций.
Обобщая краткий обзор новых рекомендаций по диагностике и лечению легочной гипертензии, по сравнению с предыдущим изданием (2009), можно отметить упрощение клинической классификации, введение новых параметров гемодинамики и легоч-
ного сосудистого сопротивления в определение посткапиллярной ЛГ и РАН, достижения в генетической диагностике состояний, предложена иная систематизация факторов риска, усовершенствован алгоритм диагностики, представлены разработки по оценке тяжести и риска РАН, новые алгоритмы по лечению.
И С П О Л Ь З О В, А Н Н, А Я Л И Т Е Р, А Т У Р А
1. Gaie, N. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension / N. Galie, M. Humbert, J. -L. Vachiery [et al.]. -Available at: http: //dx. doi. org/10. 1093/eurheartj/ ehv317
Поступила 21. 09. 2015 г.
ПАНАНГИН
ПОМОЩЬ СЕРДЦУ
ПАНАНГИН
ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ
JiviWiL № 45J44
ООгОМО 1 OMfl: H

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой