Летальный аорто-пищеводный свищ после удаления инородного тела из пищевода у собаки

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Сельскохозяйственные науки


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Летальный аорто-пищеводный свищ после удаления инородного тела из пищевода у собаки
Восьмимесячный кобель померанского шпица поступил в клинику с ги-поволемическим шоком через семь суток после успешного удаления инородного тела из пищевода. При поступлении собака была анемичной, нарушений свертываемости крови не отмечено. На рентгеновском снимке пищевод был заполнен жидкостью, а при введении ротопищеводного зонда в нем обнаружена чистая кровь. Были предприняты попытки стабилизации состояния с помощью инфузионной терапии и переливания крови, которые оказались безуспешными, и собака погибла. При вскрытии был обнаружен аорто-пищеводный свищ размером 2 мм в вентральной части аорты на уровне основания сердца, сообщавшийся с вышележащим отделом пищевода. Аорто-пищеводные свищи у человека описаны в медицинской литературе- они развиваются при ряде состояний, включая инородные тела пищевода. Без быстрой стабилизации состояния и хирургического вмешательства исход всегда смертельный.
I. Keir, L. Woolford*, C. Hirst and S. Adamantes
Клиническая ветеринария и *Патология и инфекционные болезни, Королевский ветеринарный колледж, Хоксхед Лейн, Хертфордшир AL9 7TA
Journal of Small Animal Practice (2010) 51, 657−660 DOI: 10. 1111/j. 1748−5827. 2010. 1 012. x Принято: 5 октября 2010
ВВЕДЕНИЕ
Инородные тела в пищеводе -хорошо известная проблема в ветеринарной практике мелких животных- описаны различные техники их успешного извлечения [3−5, 9, 10, 12]. По опубликованным данным, частота осложнений при удалении инородных тел пищевода варьирует от 9 до 16% [3, 4]- описан ряд различных осложнений [2−4, 8, 9]. В данной работе описывается необычное осложнение в форме аорто-пищеводного свища со смертельным исходом, развившееся через несколько дней после успешного извлечения инородного тела из пищевода.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Восьмимесячный некастрированный кобель померанского шпица
массой 2 кг был направлен в Ветеринарный госпиталь им. королевы-матери ^МНА) для удаления инородного тела из пищевода. За три дня до этого собаке дали вареный бычий хвост, после чего у нее появилась рвота. Первичный осмотр лечащим ветеринарным врачом не показал каких-либо особенностей, и клинические признаки исчезли после введения бупренорфина (Ветергезик- Ше-ринг-Плау). Через два дня собаку снова показали лечащему врачу в связи с развитием регургитации после еды. Рентген грудной клетки показал рентгеноконтрастное тело в пищеводе с плотностью кости, расположенное на уровне основания сердца. Собака была направлена в нашу клинику для удаления инородного тела пищевода.
При первом осмотре общее состояние без особенностей. Результаты клинического анализа крови
в норме. Рентген грудной полости показал инородное тело в пищеводе крестовидной формы размером 3,5 см с плотностью как у костной ткани, лежащее дорсальнее основания сердца между 3 и 5 межреберь-ями. Эндоскопия под наркозом подтвердила присутствие инородного тела в пищеводе. Инородное тело было извлечено под эндоскопическим контролем. После удаления отмечен выраженный эзофагит. Последующие рентгеновские снимки не показали признаков разрыва пищевода. Пробуждение от наркоза было нормальным, и на следующий день собаку выписали из клиники.
Через 6 дней после выписки собака снова поступила в клинику в связи с резко наступившей бледностью и коллапсом. Сообщалось, что за два часа до поступления собака выглядела нормально. При осмотре обнаружена тахикардия (частота сердечных сокращений 220/мин) и слабый пульс на плюсневой артерии. Слизистые оболочки были белыми, определить время заполнения капилляров не представлялось возможным, также присутствовал систолический шум степени П/УТ. При неврологическом исследовании отмечена вялость и неспособность ходить. Также обнаружена гипотермия (внутренняя температура 36,5 °С). Других аномалий при клиническом осмотре не выявлено. Систолическое артериальное давление было 54 мм рт. ст. по результатам допплерографии. Экстренный анализ показал гематокрит 15% (при определении вручную) (норма 35−50%) и концентрацию общего белка (рефрактометрически) 22 г/л (норма 60−80 г/л), а также выраженную гиперлактатемию (10,5 ммоль/л- норма 0−2,5 ммоль/л), что характерно для недостаточной перфузии. Анализ мазка крови показал выраженную нейтрофилию со
-Q-
Journal of Small Animal Practice • Российское издание • февраль 2011 • Том 2 • № 1
35
I. Keir, L. Woolford, C. Hirst and S. Adamantos
-e-
Рис. 1. Рентгеновский снимок в правой боковой проекции, на котором видна повышенная плотность мягких тканей в краниальной части пищевода, скорее всего, в результате скопления жидкости
сдвигом влево, нормальное содержание тромбоцитов (10−12 в поле зрения на большом увеличении), единичные ядерные эритроциты и незначительную полихромазию. Значительных аномалий коагуляции не обнаружено- протромбиновое время было 10 сек. (норма 8−16 сек.), а активированное частичное тром-бопластиновое время — 112 сек. (норма 71−102 сек.).
На основании результатов осмотра был поставлен диагноз гипово-лемического шока, вероятно, в результате кровотечения. Начали введение 0,9% хлорида натрия (Вети-векс 1- Декра Ветеринарии Продактс) болюсно в дозе 20 мг/кг за 20 мин. трижды в течение первого часа- значительного улучшения показателей сердечно-сосудистой системы не произошло. Повторный анализ газов
Рис. 2. Область утолщения эпителия неправильной формы 2 мм в диаметре (стрелка) и вентральная часть аорты на уровне основания сердца
крови показал снижение концентрации лактата в крови до 5,5 ммоль/л. Сразу после третьего введения солевого раствора собаке ввели 10 мл/кг эритроцитарной массы в течение 10 мин. для увеличения объема циркулирующих эритроцитов и снабжения тканей кислородом. Это улучшило параметры сердечно-сосудистой системы, частота сердечных сокращений снизилась до 140 уд. /мин., качество пульса нормализовалось, а систолическое давление повысилось до 140 мм рт. ст. После переливания эритроцитарной массы гематокрит повысился до 32%.
УЗИ брюшной полости не показало выпота. При рентгене грудной клетки была отмечена повышенная плотность мягких тканей дорсаль-нее трахеи, вероятнее всего, за счет скопления жидкости в пищеводе (рис. 1). В пищевод через ротовую полость был введен зонд для энтерального питания (зонд Портекс- Смитс Медикал), через который ас-пирировали 0,5 мл крови со сгустками. Несмотря на первоначальное улучшение, через час после первого переливания крови состояние собаки ухудшилось, поэтому было введено еще 10 мл/кг эритроцитар-ной массы в течение 20 мин., после чего сердечно-сосудистые показатели стабилизировались.
Однако вскоре состояние собаки ухудшилось, и через четыре часа после поступления произошла остановка сердца. Сердечно-легочную реанимацию не проводили по желанию владельца. При вскрытии на вентральной стенке аорты на уровне основания сердца был обнаружен участок утолщенного эпителия диаметром 2 мм (рис. 2). В этой области имелся центральный дефект диаметром 1 мм на всю толщину стенки аорты. Он сообщался с просветом пищевода через адвен-тицию аорты и сквозной дефект стенки пищевода диаметром 3 мм неправильной формы (аорто-пище-водный свищ) (рис. 3). Окружающая адвентиция вблизи пищевода была темно-красного цвета, что указывает на прошлое кровоизлияние.
Желудок и кишечник были растянуты темно-красной вязкой не-
-Q-
36
Journal of Small Animal Practice • Российское издание • февраль 2011 • Том 2• № 1
-о-
Летальный аорто-пищеводный свищ после удаления инородного тела из пищевода у собаки
-е-
Рис. 3. Аорто-пищеводный свищ, вид со стороны пищевода
прозрачной жидкостью, определенной как свернувшаяся кровь.
При гистологическом исследовании свищ имел вид плотного канала из грануляционной ткани, гистиоцитов и лимфоплазмоцитов, содержащего фибринозно-гнойный экссудат и излившуюся кровь- этот материал разрушал и замещал стенку аорты, адвентицию аорты и пищевода и стенку пищевода (рис. 4). Таким образом, подтверждено наличие трансмурального дефекта стенки аорты, сообщающегося с ад-вентицией и просветом пищевода.
ОБСУЖДЕНИЕ
В этой работе описан клинический случай необычного осложнения после удаления инородного тела из пищевода собаки, прошедшего без осложнений. Катастрофическое кровотечение после удаления инородного тела пищевода у собак — редкое осложнение, обычно развивающееся непосредственно во время операции. В опубликованных ранее работах описываются кровоизлияния в результате повреждения мелких ветвей аорты и перфорации аорты [2, 8]. В данном случае кровоизлияние возникло только через шесть дней после удаления инородного тела из пищевода. Кроме того, во время операции кровоизлияние отсутствовало,
восстановительный период прошел без особенностей, и собака выглядела нормальной вплоть до ухудшения непосредственно перед обращением в клинику.
Аорто-пищеводный свищ представляет собой аномальный канал, соединяющий пищевод и аорту, через который кровь из аорты под высоким давлением поступает в пищевод. Такие случаи описаны в медицинской литературе и могут
возникать при ряде состояний, включая инородное тело пищевода [1, 6, 11]. Полагают, что способствующими факторами являются непосредственное повреждение аорты, перфорация и инфекция стенки пищевода.
У людей аорто-пищеводные свищи обычно смертельны даже при быстром распознавании и лечении. В ряде работ описано смертельное кровоизлияние через 4−8 дней после проглатывания и/или удаления инородного тела [7, 13, 14]. Доступные диагностические средства для подтверждения аорто-пищеводно-го свища имеют свои ограничения. Установка носопищеводного зонда позволяет выявить кровотечение, но различить пищеводное и желудочное кровотечение при этом невозможно. С помощью эндоскопии можно увидеть свищ, а также такие признаки, как поступающая пульсирующей струей кровь, пульсирующее образование с прикрепившимся сгустком крови или гематома под слизистой оболочкой. Рентген с контрастом (аортография, рентген пищевода с барием) может оказаться неинформативным, так как временное образование сгустка препятствует распространению контрастного вещества.
Рис. 4. Ограниченный канал (свищ), через который сообщаются аорта (стрелка) и пищевод (*), состоящий из грануляционной ткани, воспалительных клеток (гистиоцитов и лимфоплазмоцитов), фибринозно-гнойного экссудата и клеток крови (окраска гематоксилин-эозином)
-Q-
Journal of Small Animal Practice • Российское издание • февраль 2011 • Том 2 • № 1
37
I. Keir, L. Woolford, C. Hirst and S. Adamantos
-e-
Аорто-пищеводный свищ требует хирургического лечения для предотвращения смертельного кровотечения. В медицинской литературе описаны случаи восстановительной операции у человека с успешным исходом [6, 14].
Пациентам с активным кровотечением необходимы меры по поддержанию сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, коррекция нарушений свертываемости.
Аорто-пищеводный свищ следует подозревать при гиповолемии, возникшей в течение нескольких дней после удаления инородного тела из пищевода. Кровотечение можно подтвердить введением рото-пищевод-ного зонда- в таком случае необходима быстрая интенсивная стабилизация состояния путем введения кровепродуктов. Также возможны такие методы, как эзофагоскопия, аортография или компьютерная томография, однако каждый из них имеет значительные ограничения. Необходимо хирургическое вмешательство для устранения источника кровотечения, а также восстановление аорты путем сердечно-легочного шунтирования, эндоваскулярных стентов или других техник сосудистой хирургии. Учитывая ограниченный опыт применения этих техник в ветеринарии, вероятность смер-
тельного исхода при данном состоянии очень высока даже при прижизненной постановке диагноза.
Конфликт интересов
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, которые могли бы повлиять на достоверность описанной информации или содержание данной работы.
Литература
1. Bos W., Verhoeven E.L., Zeebregts C.J., Tielliu I. F, Prins TR., Oranen B.I. & amp- Van den Dungen J.J. Emergency endovascular stent grafting for thoracic aortic pathology // Vascular, 2007, 15, 12−17.
2. Cohn L.A., Stoll M.R., Branson K.R., Roudabush A.D., Kerl M.E., Langdon PF & amp- Johannes C.M. Fatal hemothorax following management of an esophageal foreign body // Journal of the American Animal Hospital Association, 2003, 39, 251−256.
3. Gianella P., Pfammatter N.S. & amp- Burgener I.A. Oesophageal and gastric endoscopic foreign body removal: complications and follow-up of 102 dogs // Journal of Small Animal Practice, 2009, 50, 649−654.
4. Halling K.B. & amp- Kruth S. Complications and long-term outcome of dogs with esophageal foreign body -59 cases (2000−2005) // Journal of Veterinary Internal Medicine, 2006, 20, 792.
5. Houlton J.E. F, Herrtage M.E., Taylor PM. & amp-WatkinsS.B. Thoracic oesophageal foreign bodies in the dog — a review of 90 cases // Journal of Small Animal Practice, 1985, 6, 521−536.
6. Jonker FH.W., Heijmen R., Trimarchi S., Verhagen H.J., Moll FL. & amp- Muhs B.E. Acute management of aorto-bronchial and aortoesophageal fistulas using thoracic endovascular aortic repair // Journal of Vascular Surgery, 2009, 50, 999−1004.
7. Kelly S.L., Peters P, Ogg M.J., Li A. & amp- Smithers B.M. Successful management of an aortoesophageal fistula caused by a fish bone — case report and review of literature m Journal of Cardiothoracic Surgery, 2009, 4, 21−26.
8. King J.M. Esophageal foreign body and aortic perforation in a dog //Veterinary Medicine, 2001, 96, 828.
9. Leib M.S. & amp- Sartor L.L. Esophageal foreign body obstruction caused by a dental chew treat in 31 dogs (2000−2006) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2008, 232, 1021−1025.
10. Moore A.H. Removal of oesophageal foreign bodies in dogs: use of the fluoroscopic method and outcome // Journal of Small Animal Practice, 2001, 42, 227−230.
11. Podbielski F.J., Rodriguez H.E., Zhu R. Y, Worley TA., Fontaine J. P & amp- Connolly M.M. Aortoesophageal fistula secondary to reflux esophagitis // Digestive Surgery, 2007, 24, 66−67.
12. Sale C.S.H. & amp- Williams J.M. Results of transtho-racic esophagotomy retrieval of esophageal foreign body obstructions in dogs: 14 cases (2000−2004) // Journal of the American Animal Hospital Association, 2006, 42, 450−456.
13. Wu M.H. & amp- Lai W.W. Aortoesophageal fistula induced by foreign-bodies // Annals of Thoracic Surgery, 1992, 54, 155−156.
14. Yamada T, Sato H., Seki M., Kitagawa S., Nakagawa M. & amp- Shimazaki H. Successful salvage of aortoesophageal fistula caused by a fish bone // Annals of Thoracic Surgery, 1996, 61, 1843−1845.
-Q-
Journal of Small Animal Practice • Российское издание • февраль 2011 • Том 2• № 1 -e--

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой