Рационализация антибактериальной терапии при гнойных менингитах

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 2
УДК 616. 831. 9−002. 3
С. Б. Ляпустин, Т.И. Карпунина
РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОМ ТЕРАПИИ ПРИ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТАХ
Выбор антибиотика для стартовой терапии гнойных менингитов во многом определяет исход заболевания [1,4]. Следуя современным стандартам антибактериальной терапии, эмпирическое назначение цефалоспоринов третьей генерации, а именно роцефина (цефтриаксона), до идентификации бактериальной культуры целесообразно практически при любой этиологии менингита, так как он активен в отношении подавляющего большинства патогенов [5]. Однако такой подход ведёт к игнорированию диагностической значимости клинических проявлений инфекции, увеличению стоимости лечения и селекции антибиотикорезистентных штаммов [3]. Учитывая некоторую обособленность менингококкового менингита в общей массе гнойных менингитов, а также сохраняющуюся высокую чувствительность менингококка к пенициллину, представляется рациональным дифференцированный выбор антибиотика для стартовой терапии [3,4]. Неспецифическая клиника менингитов затрудняет расшифровку этиологии заболевания, что является предпосылкой для поиска новых диагностических экспресс-методов этиологической верификации диагноза [2]. Исследование С-реактивного протеина крови (С-РП) давно вошло в клиническую практику, а изменения его концентрации в спинномозговой жидкости (СМЖ) нуждаются в дополнительном изучении [6].
Цель: обосновать дифференцированный подход к назначению антибиотиков при гнойных менингитах различной этиологии.
Материалы и методы
В открытом рандомизированом исследовании было отобрано 126 больных с подозрением на менингит. Клинико-диагностический комплекс включал сбор анамнеза, оценку объективного и неврологического статуса, рутинные лабораторные тесты. Клинический диагноз верифицировали на основе микроскопического и бактериологического исследований СМЖ, а также гемокультуры. Идентификацию выделенных бактериальных штаммов проводили общепринятыми методами с применением диагностических тест-систем. Для уточнения связи клинико-анамнестических признаков с этиологией заболевания использовали критерий для таблиц сопряжённости, вычисляя P-уровни одностороннего (p1) и двустороннего (p2) точного критерия Фишера. Дополнительно определяли уровень С-РП в ликворе исходно и на фоне лечения (3−4-е 10−13-е сутки пребывания в стационаре).
Результаты и обсуждение
За период с 1998 по 2003 г. на базе Городской клинической инфекционной больницы № 1 (ГКИБ № 1) г. Перми из 126 пациентов с подозрением на менингит диагноз гнойного (бактериального) менингита был поставлен 119 больным. У 35 пациентов был выделен N. meningitidis (29,4%), в 28 случаях-St. pneumoniae (23,5%), в 15 (12,6%) — бактерии, относящиеся к разным таксономическим группам (S. aurus,
E. coli, Listeria monocytogenes, а также стрептококки и энтеробактерии/ В 41 случае, что составило 34,5%, возбудитель не был выделен.
Основными признаками, позволившими заподозрить «менингококковый» менингит, являлись: длительность заболевания менее 5 дней и клинический признак менингококцемии — характерная ге-
4
3,5 --
з -2,5 —
2 -1,5 & quot-
1 —
0,5 —
О -I-1−1-
Длительность заболевания более 5 дней, наличие в анамнезе черепно-мозговых травм (ЧМТ) и перенесённых инфекций центральной нервной системы (ЦНС), злоупотребление алкоголем и наркотиками, наличие в дебюте заболевания пневмонии, параменингеальных очагов инфекции, эндокардита и очаговая неврологическая симптоматика указывали на «неменингококковый» гнойный менингит (см. табл.). При наличии хотя бы одного из этих признаков препаратом выбора были цефалоспорины третьего поколения (цеф-триаксон и цефотаксим). Геморрагическая сыпь также отмечена в этой группе наблюдений, но выявлялась реже. Уровень
моррагическая сыпь (таблица). В данной группе проводилась терапия пенициллином. Уровень С-РП ликвора у этих больных был наиболее высоким при поступлении (4,43±0,66 мг/л) и быстро снижался на фоне лечения (1,15±0,20 мг/л во второй и 0,37±0,06 мг/л в третьей пробе) (рисунок).
-¦- менингококковые ------- шменингококковые
С-РП ликвора при поступлении был достоверно (р& lt-0,05) ниже (1,82±0,41 мг/л), чем в первой группе и нарастал к 3−4-му дню терапии (2,9±0,76 мг/л). Только в третьей пробе наблюдали его снижение (0,98±0,17 мг/л), хотя концентрация и в этом случае почти в три раза превышала аналогичный показатель у больных «ме-нингококковым» менингитом.
Значение представленных клинико-анамнестических критериев не было равноценным. При анализе их сопряжённости с этиологией заболевания достоверные различия (р& lt-0,05) были выявлены лишь в трёх из десяти признаков (30%): в сроке поступления больного в стационар, развитии заболе-
12 3
Рис. Динамика уровня С-РП ликвора при гнойных менингитах
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 2
вания на фоне злоупотребления алкоголем, а также выраженности очаговой неврологической симптоматики. Выявление геморрагической сыпи — патогномоничного признака менингококковой инфекции — в нашем исследовании не имело достоверных различий
При использовании пенициллина состояние пациентов первой группы характеризовалось быстрой положительной динамикой: в течение 1−2 суток наблюдали снижение температуры тела, исчезали признаки угнетения сознания. Только в двух случаях потребовалась смена антибиотика в связи с медленной санацией ликвора.
Во второй группе терапия была менее успешной: зарегистрировано 4 летальных исхода, трое больных были переведены в другие стационары со стойким неврологическим дефицитом, в четырёх случаях потребовалась смена антибиотика.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что, использование предлагаемых критериев (клинических маркеров) в сочетании с дополнительными лабораторными тестами (СРП), позволяет дифференцировать с достаточной степенью достоверности этиологию и может способствовать оценке эффективности терапии гнойных менингитов. Для адекватной антибактериальной терапии менингококковых менингитов может быть использован пенициллин,
в зависимости от этиологии менингита (?& gt->-0,05). Вместе с тем были получены достоверные различия между уровнем С-РП лик-вора менингококковых и неменингококко-вых больных при поступлении и на фоне лечения (см. рис.).
что снижает общую стоимость лечения и является профилактикой селекции анти-биотикорезистентных штаммов.
Библиографический список
1. Белобородов В. Б. Антибактериальная терапия инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии / В. Б. Белобородов // Антимикробная терапия тяжёлых инфекций в стационаре: Медицинский альманах. — 2003. — № 2. — С. 4−20.
2. Болезни нервной системы. Руководство для врачей / Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульман, П. В. Мельничук и др. — М.: Медицина, 1995. — 656 с.
3. Лобзин Ю. В. Менингиты и энцефалиты/ Ю. В. Лобзин, В. В. Пилипенко, Ю. Н. Громыко. — СПб., 2003.
4. Сидоренко С. В. Инфекции в интенсивной терапии / С. В. Сидоренко, С. В. Яковлев — М., 2000.
Ориентировочная дифференциальная диагностика гнойных менингитов
Признак Гнойные менингиты
менингококковые «неменингококковые»
Сутки поступления в стационар & lt- 5 & gt- 5
Инфекции ЦНС (в анамнезе) — +
ЧМТ (в анамнезе) — +
Пневмония в дебюте заболевания — +
Параменингеальные очаги инфекции — +
Наркомания — +
Злоупотребление алкоголем — +
Текущий эндокардит — +
Геморрагическая сыпь + -
Очаговая неврологическая симптоматика — +
5. Старченко А. Клиническая нейро-реаниматология / А. Старченко. — СПб.: Мед. изд-во, 2002. — 672 с.
6. Титов В. Н. С-реактивный белок: физико-химические свойства, методы определения и диагностическое значение/ В. Н. Титов, О. П. Близнюков // Клиническая лабораторная диагностика. — 2004. -№ 4. — С. 3−9.
S.B. Lyapustin, T.I. Karpunina RATIONALIZATION IN ANTIBACTERIAL THERAPY OF PURULENT MENINGITES
One hundred and nineteen patients with purulent meningitis were examined in the period 1998 — 2003 at Clinical Infectious Hospital № 1. Statistical analysis of reliability of clinical differences between meningococcic meningitis and purulent meningites of another etiology was carried out. Differences in S-RP liquor level were also found. Meningococcic meningites are characterized by higher S-RP
liquor in patients admitted to the hospital (4,43±0,66 mg/l) and its rapid decrease while treatment. Lower S-RP liquor level in patients admitted to the hospital (1,82±0,41 mg/l) without dynamics or its increase while treatment are typical for nonmeningococcic meningites. Patients with meningococcic meningitis were treated with penicillin, but those with another etiology — using III generation cepha-losporins. Penicillin therapy appeared to be effective in 94,4% of cases. It allows to choose antibacterial preparation on the basis of clinical manifestations and S-RP liquor that essentially reduces cost of treatment and prevents formation of antibioticoresistance.
Keywords: meningitis, meningococcic meningitis, nonmeningococcic meningitis, S-RP liquor, penicillin, III generation cepha-losporins.
Городская клиническая инфекционная больница № 1, г. Пермь Материал поступил в редакцию 20. 05. 2006
УДК615. 326:549. 456. 1:616. 314. 17. 001. 6
Г. П. Вдовина, Л. М. Ганичева, Е.В. Меркулова
ВЛИЯНИЕ НОВОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ БИШОФИТА НА СКОРОСТЬ КРОВОСНАБЖЕНИЯ В МЯГКИХ ТКАНЯХ ПАРОДОНТА У КРЫС В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ
Заболевания пародонта являются одной из наиболее распространенных патологий полости рта. Высокий уровень заболеваемости приходится на возраст 40−45 лет, а распространенность поражения па-родонта у людей пожилого возраста, по данным многих исследований, составляет 100%, поэтому ранняя диагностика и эффективное лечение данной патологии яв-
ляется одной из актуальных задач современной стоматологии [1].
Полиэтиологичность пародонтитов породила большое количество разнообразных методов комплексного лечения с учетом различных звеньев патогенеза данной патологии. Анализ литературных данных показал, что одно из ведущих мест в патогенезе воспалительных заболеваний паро-донта занимает расстройство микроцирку-

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой