Особенности течения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа и оценка эффективности комбинированной терапии квинаприлом и гипотиазидом

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

© ПОПЕЛЫШЕВА А.Э., ГРИНШТЕЙН Ю.И., ОСЕТРОВА Н.Б.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ КВИНАПРИЛОМ И ГИПОТИАЗИДОМ А. Э. Попелышева, Ю. И. Гринштейн, Н. Б. Осетрова Красноярская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н. проф.
И.П. Артюхов- кафедра терапии института последипломного образования,
зав. — д.м.н., проф. Ю. И. Гринштейн Резюме. В статье представлены результаты комбинированного лечения артериальной гипертонии (АГ) у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа (квинаприл и гипотиазид) в течение 12 недель, с учетом наличия особенностей течения АГ, факторов риска и ассоциированных состояний. Выявлен медленный, дозозависимый гипотензивный эффект квинаприла у больных этой группы, подтвержденный данными суточного мониторирования артериального давления (СМАД).
Ключевые слова: артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, квинаприл (аккупро), гипотиазид, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), таблица SCORE.
Артериальная гипертония (АГ) остается серьезной проблемой здравоохранения большинства, стран, в том числе и России, где распространенность заболевания среди мужчин составляет 39,2%, а среди женщин — 41,1%. Тревожно то обстоятельство, что только 37,1% мужчин и 58,9% женщин знают об этом, из них — около 21,6% и 46,7% соответственно, принимают гипотензивную терапию. О низкой эффективности лечения говорит тот факт, что лишь у мужчин в 5,7% случаев и у женщин — 17,5% артериальное давление (АД) достигает целевых значений [1,2,10].
Частота А Г у больных сахарным диабетом (СД) в 1,5−2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. АГ является наиболее частым (в 80% у больных СД)[1], а иногда и единственным явным, клиническим проявлением
СД 2 типа. Наличие одновременно этих двух патологий делает прогноз течения заболеваний особенно неблагоприятным, поскольку они являются факторами риска развития многих макро — и микрососудистых поражений: ИБС, застойной сердечной недостаточности (СН), поражения сосудов головного мозга и периферических сосудов, нефропатии [5], а также смерти, связанной с патологией сердца и мозга. Все это обусловливает необходимость изучения особенностей течения АГ у больных СД 2 типа, определение риска развития сердечно-сосудистых событий, а также поиск новых эффективных комбинаций гипотензивных препаратов для лечения этих больных.
Немаловажная роль в лечении АГ принадлежит ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и, в частности, квинаприлу.
Гемодинамические механизмы антигипертензивного эффекта квинаприла состоят, прежде всего, в выраженном снижении общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) при незначительном повышении ударного и минутного объемов сердца без существенных изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также постепенном развитии гипотензивного эффекта, 24 часовом контроле АД, и протективном участии в ремоделировании миокарда левого желудочка сердца (ЛЖ), сосудов и почек [3].
Поэтому целью нашей работы явилась оценка особенностей течения АГ на фоне СД 2 типа с учетом основных факторов риска развития осложнений (в том числе и фатальных) и поражения органов — мишеней, а также проспективная оценка эффективности гипотензивной терапии квинаприлом и гипотиазидом.
Материалы и методы
Обследовано 36 (6 мужчин и 30 женщин) больных, средний возраст которых составил 58,38±9,13 лет. Оценивались степень и длительность АГ1ст — у 24 (66,6%) больных, АГ2ст — 12 (33,3%), наличие поражения органов мишеней, ассоциированных состояний, отягощенной наследственности по АГ, СД и ишемической болезни сердца (ИБС). Применялся квинаприл (аккупро фирмы РЙ2ег, в суточной дозе 20−80мг в комбинации с гипотиазидом 12,5 мг/сут, в течение 12 недель, после отмывочного периода (3−7 дней), причем доза
гипотиазида на протяжении всего лечения не менялась. До и после лечения проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием аппарата Мн-СДП-2 (Bplab), фирмы ООО «Петр Телегин» (Россия) в течение 24 часов с интервалами в дневное время — 15 минут, в ночное — 30 минут. Результаты считались достоверными, если при автоматической обработке было исключено не более 20% измерений. В суточном профиле АД определяли средние значения систолического, диастолического АД (сАД, дАД) за 24 часа (день, ночь, сутки). Оценивались при этом показатели: индекс времени (ИВ) гипертензии, вариабельность, величины и скорость утреннего подъема АД. Нарушения циркадного ритма определяли по суточному индексу (СИ) АД. Состояние компенсации СД оценивали с помощью уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1) и гликемического профиля капиллярной крови. В динамике изучали липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ТГ) и азотемические показатели (креатинин, мочевина). Микроальбуминурия (МАУ) определялась качественно (тест-полоски Albu PHan, Pliva, Чехия) и количественно на аппарате Hitachi 912 automaic analiser. Для оценки 10-летнего фатального риска ССЗ на основании пола, возраста, сАД, общего холестерина (ХС) и статуса курения использовалась таблица SCORE [11].
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США). Для сравнения попарно связанных выборок применялся Т- критерий Уилкоксона. Различия считались достоверными при значении р& lt-0,05.
Результаты и обсуждение У большинства больных СД имело место стабильное течение АГ, кризовый ее характер был выявлен в 11,1% случаев. Длительность последней составила в среднем 13,84±9,95 лет (1−29лет), а СД — 10,26± 8,9 лет (0,3−22года). Наследование А Г отмечалось в 77,8% случаев, в то время как СД и ИБС в наследственном анамнезе составили — 19,4% и 27,8% соответственно. При опросе больных инфаркт миокарда был установлен в 16,7%, ОНМК — в 25%, нефропатия — в 19,4%, поражение периферических артериальных сосудов — в
8,3%, ХСН (1 ф. кл по NYHA) — в 13,9%, низкая физическая активность — в 75%, курение — в 8,3%, сердечно-сосудистые заболевания среди родственников — в 63,9%. При обследовании были обнаружены: гипертрофия левого желудочка в 33,3% случаев, протеинурия и микроальбуминурия (МАУ) — в 58,3%: нефропатия на стадии МАУ — в 55,5%, со средним значением 179,74±49,42 мг/л/сут, на стадии протеинурии — у 1 (в 2,7%) со значением — 1,32 г/л/сут.
При оценке десятилетнего риска фатальных сердечно-сосудистых событий по таблице SCORE было установлено, что в 26,7% случаев у больных риск составлял более 5%, то есть являлся высоким или очень высоким.
До лечения средние значения АД составляли 151,1±2,97/91,84±1,71 мм рт. ст. У 33 из 36 больных определялся избыточный вес и ожирение: ИМТ 25−29,9 (41,7%), ИМТ 30−34,9 (36,1%), ИМТ 35−39,9 (11,1%), ИМТ 40 и выше (2,8%). Функциональное состояние почек у всех больных находилось в пределах нормы (креатинин-0,072±0,002 ммоль/л). При изучении липидного спектра выявлен следующий характер дислипидемии: общий холестерин (ХС) 4,78±0,18 ммоль/л, триглицериды 2,44±0,50 ммоль/л, ХС липопротеиды высокой плотности 1,07±0,072 ммоль/л, ХС липопротеиды низкой плотности 4,86±1,26 ммоль/л. Средние значения уровня гликемии натощак составили 7,19±0,26 ммоль/л.
На фоне комбинированной терапии квинаприлом и гипотиазидом достижение целевого уровня АД у больных, при офисном измерении, можно было наблюдать уже с начала 3-й недели. При этом доза квинаприла у 2 (5,5%) больных составила 20 мг/сут, у 4 (11%) — 40 мг/сут. На 8-й неделе терапии у 10 (27,7%) больных АД достигло целевого уровня на дозе квинаприла 80мг/сут., а на 12-й неделе — еще у 5 (13,8%). Следовательно в 58% случаев получена на данной терапии нормализация АД (p=0,0002). Средние цифры АД после терапии квинаприлом и гипотиазидом составили 131,78±2,31/78,25±1,71 мм рт. ст. (р& lt-0,0002).
Таблица 1
Некоторые средние показатели СМАД на терапии квинаприлом и
гипотиазидом (М±т)
Показа- тели Динамика средних показателей АД в разное время суток
день ночь
Исходное А Д АД через 12 недель терапии Исходное А Д АД через 12 недель терапии
сАД дАД сАД дАД сАД дАД сАД дАД
Уровень А Д, мм рт. ст. 147,3±2,22 86,25±1,66 142,75±4,973 84,66±3,361 140,88±2,67 79,08 ±1,7 131,25±4,562 74,75 ±2,32
Вариабе- льность АД, мм рт. ст. 14,58 ±0,66 11,66 ±0,51 13,41 ±1,014 9,83 ±0,695 10,97 ±0,7 8,44 ±0,54 12,25 ±1,284 9,41 ±1,595
Индекс времени, %. 65,33 ±4,76 37,5 ±4,95 48,08 ±10,09'- 29,41 ±9,801 76,86 ±4,84 60,52 ±5,59 57,5 ±12,147 48,25 ±11,16
Примечание: достоверность показателей до и после лечения (р1 & lt- 0,005- р2 & lt- 0,0008-
р3 & lt-0,0002р4 & lt- 0,04-р5 & lt- 0,05р5 & lt- 0,05-р6& lt-0,015-р7<-0,009).
При анализе СМАД на фоне лечения квинаприлом и гипотиазидом в течение 12 недель установлено достоверное понижение систолического и диастолического АД как дневного, так и ночного. Вариабельность и величины утреннего подъема АД до и после лечения существенно не отличались (табл. 1).
«Нагрузка давлением» по индексу времени (ИВ) гипертензии до лечения превышала 50% показателя по сАД и 30% - по дАД. На фоне терапии квинаприлом показатели ИВ достоверно снизились до нормальных значений (табл. 1).
Суточный индекс (СИ) до лечения, характеризующий 2-х фазный ритм устойчивых суточных колебаний систолического и диастолического АД, составил менее 10% (нондипперы), что означает недостаточную степень ночного снижения АД и сохраняющийся риск развития сердечно-сосудистых
событий. Показатели скорости утреннего подъема АД превышали нормативные. После терапии квинаприлом средние значения СИ
нормализовались для дАД (дипперы) и улучшились для сАД. Скорости утреннего подъема значительно уменьшились для обоих параметров АД (табл. 2).
Таблица 2
Динамика показателей суточного индекса (СИ) и скорости утреннего
подъема АД на терапии квинаприлом и гипотиазидом
Показатели Средние величины параметров
До леченияАД Через 12 недель терапии АД
систолическое диастолическое систолическое диастолическое
СИ АД, % 5,58±0,85 9,25±1,05 8,33±1,81 12,08±2,02
скорость утр. подъема АД, мм рт. ст. 45,56±2,71 34,78±2,52 10,18±2,23 10,9±3,2
Примечание: достоверность показателей до и после лечения р & lt-0,02
Средне-суточный пульс до лечения составлял 61,27±1,64 уд. в мин., а после -57,66±3,12 уд. (p& lt-0,05).
На терапии квинаприлом целевой уровень АД был достигнут в 58% случаев. Отмечалось снижение АД в 17%, а отсутствие эффекта от комбинированной терапии — 25% (р& lt-0,004). Отрадно отметить, что за счет понижения АД на комбинированной терапии квинаприлом и гипотиазидом в 13,9% случаев удалось уменьшить риск фатальных сердечно-сосудистых событий до уровня менее 5%. В большом рандомизированном исследовании QUIET (Quinapril Ischemic Event Trial)[6] были получены схожие результаты, а именно в 13% случаев у больных ИБС регистрировалось понижение частоты сосудистых осложнений на терапии квинаприлом, обусловленные нормализацией АД и липидного профиля. Липидные показатели плазмы крови до и после лечения статистически не отличались.
В восьминедельном проспективном исследовании R. Romero и соавт. (1995) была показана более высокая эффективность комбинации квинаприла и гипотиазида (69%) при лечении умеренной и тяжелой АГ[12]. Наряду с этим, гипотензивное, кардиопротективное и снижающее риск развития фатальных сосудистых событий действие квинаприла, изучалось в многоцентровых, рандомизированных исследованиях: QUO VADIS[7], TREND[8], BANFF[9] Дозозависимый гипотензивный эффект квинаприла изучался в EURECA. Выяснено, что часто используемыми дозами были 20 и 40 мг/сут, которые позволяли достичь желаемого эффекта от препарата. В нашем исследовании у больных с АГ и СД 2 типа доза квинаприла в комбинированной терапии с гипотиазидом, была выше (80 мг/сут), что можно объяснить особенностями развития АГ у больных СД, а именно: гиперинсулинемией и дислипидемией, ускоряющих атеросклеротические процессы в сосудах,
инсулинорезистентностью тканей (исследование NEUTEL), Na-зависимой гиперволемией и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышающих сердечный выброс и вазоконстрикцию, снижающих эндотелий-зависимую вазодилатацию [10]. На проводимой терапии также был достигнут нефропротективный эффект в виде понижения МАУ с 55,5% до 16,6% (р& lt-0,02).
Приверженность к лечению была достигнута в более чем 80% случаев.
Итак, на терапии квинаприлом и гипотиазидом отмечено снижение высокой степени риска развития сердечно-сосудистых событий на 13,9%, а средней — на 30,6% за счет достижения целевого уровня АД в 58% случаев (р& lt-0,02). Установлено постепенное, длительное (в течение 12 недель) развитие гипотензивного эффекта на комбинированной терапии квинаприлом (аккупро) и гипотиазидом. Выявлен дозозависимый эффект квинаприла при постоянной дозе гипотиазида, равной 12,5 мг в сутки. Целевой уровень АД, достигнутый больше, чем у половины исследуемых, позволил избежать гипертонических кризов во время лечения. Эффективное суточное действие комбинации квинаприла (аккупро) и гипотиазида подтверждено СМАД, а именно: снижением ночного АД, индекса времени гипертензии и скорости утреннего
подъема АД. Обратное развитие микроальбуминурии свидетельствует о нефропротективном действии квинаприла.
Таким образом, в группе больных с АГ и СД 2 типа, до лечения, низкий риск развития фатальных сосудистых событий по системе SCORE составлял 36,3%, средний — 44,4%, а высокий — 19,4% (7 чел). Показатели фатального риска зависели от возраста (58,38±9. 13 лет), пола (83,3% женщин), уровня холестерина (4,78±0,18 ммоль/л) и высокого АД. В результате проведенной комбинированной терапии квинаприлом и гипотиазидом, за счет нормализации АД, удалось снизить высокую степень риска на 13,9%, а среднюю — на 30,6% (р& lt-0,02). Особенностями течения АГ у больных с СД 2 типа, по данным СМАД до начала терапии являются: отсутствие ночного снижения АД (нон-дипперы), высокие скорость утреннего подъема АД и индекс времени гипертензии. Достижение гипотензивного эффекта на комбинированной терапии квинаприлом и гипотиазидом у больных АГ и СД 2 типа отмечено через 12 недель. Выявлен дозозависимый эффект квинаприла при постоянной дозе гипотиазида 12,5 мг в сутки. В 41,7% из 58% случаев, целевое АД было достигнуто на суточной дозе квинаприла 80 мг, а в 16,6% - 20−40 мг/сутки. Снижение А Д отмечалось в 17% больных, а в 25% - целевые значения АГ не были достигнуты вовсе (р& lt-0,0002). По данным СМАД, на фоне комбинированного лечения квинарилом и гипотиазидом, отмечено целевое снижение ночного дАД (дипперы) и улучшение среднего значения суточного индекса сАД- установлено статистически значимое снижение скорости утреннего подъема АД и индекса времени (т.е. воздействия артериальной гипертензии в течение суток), что характеризует снижение риска развития сосудистых событий и поражения органов мишеней АГ. На фоне лечения квинаприлом и гипотиазидом в течение 12 недель достигнуто исчезновение микроальбуминурии в 30,8% больных, что может говорить о нефропротективном эффекте квинаприла у больных СД 2 типа.
THE PECULIARITIES OF ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND THE ESTIMATION OF
EFFICIENCY OF COMBINED THERAPY BY QUINAPRIL AND
HYPOTHIAZID
A.E. Popelisheva, Yu.I. Grinshtein, N.B. Osetrova Krasnoyarsk state medical academy In the article results of the combined treatment of arterial hypertension (АН) in patients with type 2 diabetes mellitus (quinapril and hypothiazid) during 12 weeks are given. We took into consideration peculiarities of АН, risk factors and associated conditions. Slow, dose-dependent, hypotensive effect of quinapril in patients was revealed. It was confirmed by the data daily monitoring arterial pressure (ОМАР).
Литература
1. Беленков Ю. И., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. -М., 2001. — 35 с.
2. Гринштейн Ю. И., Шабалин В. В. Гипертония. — ИПК «Платина». -Красноярск, 2001. — С. 124.
3. Фомин И. В., Щербинина Е. В. Артериальная гипертония. — Н. Новгород, 2002. — С. 21.
4. Чазова И. Е., Мычка В. Б., Стукалова О. В. и соавт. Артериальная гипертензия. — 2002. — Том. 8. — № 6. — С. 3.
5. Hornig B., Arakawa N., Hiussmann D. et al. Differential effects of guinaprilat and enalaprilat on endothelial function of conduit arteries in patients with chronic heart failure // Circulation. -- 1998. — Vol. 22. — P. 2842−2849.
6. Dominguez L.J., Barbagallo M., Kattah W. et al. Quinapril reduces microalbuminuria in essential hypertensive and in diabetic hypertensive subjects // Am. J. Hypertens. — 1995. — Vol. 8. — P. 808−814.
7. TexterM., LeesKS., Pitt В. et al. The Quinapril Ischemic Events Tnal (QUIET) design and methods: evaluation of chronic ACE inhibitor therapy after coronary intervention // Cardiovasc. Drugs Ther. — 1993. — Vol. 7. — P. 273-
8. Oosterga M., Voors A.A., Pinto Y.M. et al. Effects of quinapril on clinical outcome after coronary artery bypass grafting (The QUO VADIS study) // Am. J. Cardiol. — 2001. — Vol. 87. — P. 542−546.
9. Mancini G.B.J., Henry G. C., Macaya C. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease. The TREND (Trial on Reversing Endothelial Dysfunction) Study // Circulation. — 1996. — Vol. 94. — P. 258−265.
10. Anderson T.J., Overhiser R., Haber H. et al. A comparative study of four antihypertensive agents in endothelial function in patients with coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — Vol. 35. — P. 60−66.
11. & quot-European Guidelines on -Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice& quot-. Executive summary // European Heart Jurnal. 2003. — Vol. 24, N 17. — Р. 1601−1610.
12. Romero R., Castellote E., Ocon J. et al. Controlled multicenter study with quinapril, hydrochlorthiaszide, and combination in patients with moderate to severe hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 1995. — Vol. 26. — P. 114 118.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой