Острое почечное повреждение в педиатрической практике.
Причины, Исходы

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

¦ ЗДОРОВЬЕ И ОКИСЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗНЫХ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ РАЙОНАХ
Данченко С. В., Лоскутова С. А., Шмаков А. Н.
Новосибирская государственная областная клиническая больница, Новосибирский государственный медицинский университет,
г. Новосибирск
ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ПРИЧИНЫ, ИСХОДЫ
В статье представлены результаты наблюдения за пациентами, из которых 52,7% новорожденные с острым почечным повреждением (ОПП). При этом у 8,6% больных выявлен риск ^), у 46,2% - повреждение (I), у 45,2% пациентов — почечная недостаточность ^). Показано, что стадия возникновения ОПП в целом по группе достоверно зависела от возраста. Летальность больных с ОПП составила 46,2%, регистрировалась даже в стадию риска и также имела возрастную зависимость. У новорожденных диализная терапия осуществлялась в 12,2% случаев, у детей старше 1 месяца — в 38,6%, и значительно чаще — при недостаточности почек. Анурия являлась независимым фактором риска развития ОПП у новорожденных, а гипотензия, ИВЛ и полиорганная недостаточность — у больных старше 1 месяца (р & lt- 0,001).
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острое почечное повреждение- новорожденные- дети- летальность- заместительная почечная терапия.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ¦
Danchenko S.V., Loskutova S.A., Shmakov A.N.
Novosibirsk Regional State Clinical Hospital,
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk
ACUTE RENAL INJURY IN PEDIATRIC PRACTICE. CAUSES, OUTCOMES
The article presents the results of a follow up of patients, of whom 52,7% neonates with acute renal injury (AFP). At the same time 8,6% of patients with identified risk ®, y 46,2% - the damage (I), 45,2% of patients with renal failure (F). It is shown that the stage of AFP in the whole group was significantly dependent on age. Fatality rate of patients with AFP was 46,2%, was recorded evenin the stage of risk, and also had age-dependent. Newborn dialysistherapy was carried out in 12,2% of cases in children older than 1 month in 38,6% and significantly higher in renal failure. Anuria wasan independent risk factor for AFP in infants, and hypotension, mechanical ventilation and multiple organ failure in patients older than 1 month (p & lt- 0,001).
KEY WORDS: acute kidney damage- newborns- children- mortality- renal replacement therapy.
Острое почечное повреждение (ОПП) — это жизнеугрожающая ситуация у детей в критических состояниях. В литературе имеется мало информации об ОПП у критически больных детей, и это связано, прежде всего, с отсутствием до недавнего времени универсального общепринятого определения ОПП, с отличиями в исследуемых популяциях по профилю пациентов, возрасту в группах [1−5]. В 2004 году группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) предложено определение ОПП, создана шкала RIFLE. Данная шкала выделяет следующие стадии ОПП: Risk (риск), Injury (повреждение), Failure (недостаточность), Loss (утрата функции почек), ESKD (end stage renal disease — конечная стадия болезни почек- терминальная почечная недостаточность — ТПН по отечественной терминологии) [6].
Исследовательской группой из нефрологов, интен-сивистов, социальных организаторов Acute Kidney Injury Network (AKIN) представлена модифицированная система диагностики и стратификации тяжести ОПП [7]. Согласно заключению экспертов AKIN, ОПП — это снижение функции почек в течение 48 часов, которое у взрослых определяется как абсолютное повышение сывороточного креатинина более чем на 26,4 мкмоль/л или увеличение на & gt- 50% от исходного, или снижение темпа диуреза (& lt- 0,5 мл/кг в течение 6 часов). Для педиатрической популяции в 2007 году Akcan-Arikan с соавторами [8] адаптировали данную шкалу и назвали её pRIFLE. При этом риск ® был определен как снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 25% от возрастной нормы и/или темп диуреза & lt-0,5 мл/кг в течение 8 часов- повреждение (I) — как снижение СКФ на 50% от нормы и/или темп диуреза & lt- 0,5 мл/кг в течение 16 часов- недостаточность (F) — как снижение СКФ на 75% от нормы и/или темп диуреза & lt-0,3 мл/кг в течение 24 часов или анурия. Предполагается, что использование pRIFLE облегчит международное, междисциплинарное сотрудничество, чтобы гарантировать прогресс в области изучения ОПП и оказания помощи детям [9].
Корреспонденцию адресовать:
ДАНЧЕНКО Светлана Викторовна,
630 091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России. E-mail: kafokb@yandex. ru
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 93 пациента (54 мальчика, 39 девочек), госпитализированных в ДОРИТ ГБУЗ НСО «ГНОКБ» с января 2005 г. по декабрь 2008 г. Критериями отбора служило снижение темпов диуреза и/или скорости клубочковой фильтрации. Таким образом, данное состояние развилось у 6% больных, проходивших лечение в отделении в этот период времени. Степень ОПП определялась по предложенной А. Аксап-Айкап с соавторами модифицированной педиатрической шкале pRIFLE [8]. При этом олигурией считалось снижение темпа диуреза менее 1,0 мл/кг в час у новорожденных и 0,5 мл/кг в час у детей старшего возраста, резистентной к объемной нагрузке и/или фуросемиду, а анурией — прекращение мочеотделения в течение 24 часов.
ОПП было разделено на первичное, связанное с нефро- и уропатиями, и вторичное, развивающееся вследствие течения основного соматического либо хирургического заболевания.
Анализировались следующие факторы риска ОПП: артериальная гипотензия (определялась как систолическое АД ниже 5 перцентиля для возраста, веса и пола), искусственная вентиляция легких, потребность в прессорах, диализе, наличие полиорганной недостаточности (вовлечены три и более системы), сепсиса, септического шока. Для новорожденных дополнительно анализировались степень недоношенности, масса тела при рождении, выраженность синдрома дыхательных расстройств, оценка по Апгар.
Лабораторные измерения включали: сывороточный уровень креатинина, мочевины, лактата, электролитов. У пациентов, не получавших дофамин и фу-росемид, для дифференциальной диагностики прере-нального и ренального повреждения использовали индекс фракционной экскреции натрия (меньше 2% у новорожденных и меньше 1% у детей старшего возраста). Протокол исследования был утвержден этическим комитетом стационара.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы В^1а^ на базе вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), медианы (Ме), среднего квадратического отклонения ©, ошибки средней арифметической (т). Для оценки достоверности сравниваемых величин использовались критерии х2, Фишера. Считали статистически значимым при р & lt- 0,05.
¦ ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ПРИЧИНЫ, ИСХОДЫ
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Новорожденные составили основную группу больных с ОПП — 52,7% (49 пациентов из 93), из них повреждение почек развилось в 63,3% случаев у доношенных (31/49) и в 85,7% случаев (42/49) в раннем неонатальном периоде (младше 7 дня жизни). Средний возраст больных старше 1 месяца составил 49,25 ± 3,2 мес. (тт — 1 мес., тах — 168 мес.). При этом больные распределились следующим образом: в возрасте до года — 38,6% (п = 17), с года до 7 лет —
31,8% (п = 14), старше 7 лет — 29,6% (п = 13). Таким образом, у детей дошкольного возраста повреждение почек развивалось в 2,3 раза чаще. Мальчики чаще имели ОПП, и среди новорожденных, и у детей старше 1 месяца (29/49 и 25/44, соответственно), но это преобладание не было статистически достоверным (р = 0,83).
Данное распределение больных по группам соотносится с литературными сведениями. В тех работах, где наряду с другими возрастными группами упоминаются новорожденные, возраст-зависимая частота развития почечных повреждений также больше у новорожденных. Например, в работе ЛИ Duzo-уа [10] из 472 больных 32,6% составили пациенты периода новорожденности, больные в возрасте 2−12 месяцев — 23,7%, 13 месяцев-5 лет — 13,1%, 6−10 лет — 14,5% и 11−18 лет — 16,1% больных.
С учетом специфики отделения, у 87,1% больных почечное повреждение развилось на фоне вне-почечных причин, а первично почечные заболевания послужили причиной развития ОПП лишь в 12,9% случаев (12/93). На момент поступления в ДОРИТ у 23,7% пациентов (22/93) уже было диагностировано ОПП, у 66,7% (62/93) ОПП развилось в течение 7 дней и у 9,6% больных (9/93) — после недели пребывания в отделении.
В 80,6% случаев ОПП было преренальным (75/93), в 17,2% - ренальным (16/93), в 2,2% - постренальным (2/93) (р & lt- 0,001). Во все возрастные периоды, кроме больных старше 7 лет, преобладало преренальное ОПП. Так, у новорожденных в 100% случаев регистрировалось ОПП пререналь-ного генеза, при этом оно было связано с развитием сепсиса либо септического шока на фоне генерализованной вирусно-бактериальной инфекции, язвенно-некротического энтероколита, вплоть до развития перфорации полого органа, разлитого калового перитонита.
До 1 года преренальное ОПП было выявлено у 13 больных с ВПС, при травматическом, гиповоле-мическом шоке, при генерализованных вирусно-бактериальных инфекциях. До 1 года лишь в 2 случаях
зарегистрировано ренальное ОПП (у одного больного нефротоксичное действие ванкомицина, у одного вследствие развития ГУС). В данном возрасте у 2 больных было документировано постренальное ОПП, которое стало следствием обструкции с двух сторон пиелоуретрального сегмента и высокого пузырно-мочеточникового рефлюкса с обеих сторон на фоне дисплазии мочеточников.
С 1 года до 7 лет преренальное ОПП развилось в 57,1% случаев (8/14) на фоне инфекций, сепсиса, опухоли, ВПС, шока, а в 42,9% (6/14) ОПП было связано с ГУС, НПВС-ассоциированной нефропатией, нефритами.
В группе больных старше 7 лет в 50% случаев ОПП было связано с ренальными причинами, в частности с гломерулонефритом, синдромом лизиса опухоли, двусторонней гипоплазией почечной ткани, узелковым периартериитом, отравлением суррогатами алкоголя, поражением почек при лептоспирозе, при синдроме длительного сдавления, а в 50% - с прере-нальными причинами, такими как сепсис, ВПС, шок.
Согласно классификационным признакам шкалы pRIFLE, в целом по группе в 8,6% у больных был выявлен риск №), в 46,2% - повреждение (I), а у 45,2% пациентов была документирована почечная недостаточность ^) (табл. 1). При этом хочется отметить, что самая ранняя стадия ОПП (стадия Риска) во всех случаях была документирована во время пребывания больных в отделении интенсивной/реанимационной помощи и, в основном, у новорожденных. Таким образом, наиболее часто в отделении реанимации были диагностированы стадия повреждения почек и почечная недостаточность, при этом в целом по группе развитие определенной стадии достоверно зависело от возраста больных (р & lt- 0,05).
Таблица 1
Зависимость развития стадии острого почечного повреждения от возраста
Стадии ОПП
Возраст — R I F
Новорожденные до 7 дней (п = 42) 4 23 15
Новорожденные 7−28 дней (п = 7) 1 1 5
До 1 года (п = 17) 1 4 12
От 1 года до 7 лет (п = 14) 2 9 3
Старше 7 лет (п = 13) 0 6 7
Итого (п = 93) 8 43 42
Заместительная почечная терапия (ЗПТ) потребовалась 23 пациентам, из них в 5 случаях проводился гемодиализ, в 18 — острый перитонеальный диализ. У новорожденных диализная терапия осу-
Сведения об авторах:
ДАНЧЕНКО Светлана Викторовна, зав. отделением детской реанимации и интенсивной терапии, ГБУЗ НСО «ГНОКБ», г. Новосибирск, Россия. E-mail: dantschenko@ngs. ru
ЛОСКУТОВА Светлана Александровна, доктор мед. наук, профессор, кафедра факультетской педиатрии и неонатологии, ГБОУ ВПО НГМУ Минз-дравсоцразвития РФ, г. Новосибирск, Россия. E-mail: kafokb@yandex. ru
ШМАКОВ Алексей Николаевич, доктор мед. наук, профессор, кафедра анестезиологии и реанимации, ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразви-тия РФ, г. Новосибирск, Россия. E-mail: smakodav@yandex. ru
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ¦
ществлялась в 12,2% случаев (у 6 из 49 больных), у детей старше 1 месяца — в 38,6% (у 17 из 44 больных). Гемодиализ, в связи с техническими сложностями, проводился только пациентам старше 7 лет.
Летальность больных с ОПП в нашем исследовании составила 46,2% (43/93), что значительно отличается от литературных данных. Так, в ряде публикаций [1, 5, 10, 11, 14] представлена информация о летальности, не превышающей 27−33,6%, что, видимо, связано с контингентом больных, профилем больницы. При этом летальность в группе больных до 1 года составила 58,8% (10/17), примерно одинаковая в группах с 1 года до 7 лет и старше 7 лет (50% (7/14), 53,7% (7/13), соответственно), а среди новорожденных — 38,8% (19/49). В целом зависимости исхода ОПП от возрастной группы получено не было (р = 0,632). Литературные данные по данному вопросу противоречивые. Bresolin N. отмечает [5], что невыжившие (средний возраст 59,6 месяцев) были статистически значимо старше (р & lt- 0,05), чем выжившие больные (средний возраст 38,2 месяца). Эти результаты отличаются от данных W.K. Gong [12] и D.M. Williams [1], которые показали возрастание летальности у детей младше 12 месяцев. В работе А. Duzova с соавт. [10] зарегистрирована общая летальность 32,8%, при этом у новорожденных — в 42,6%, у пациентов старше 1 месяца — 27,9% (р& lt- 0,005).
Летальным исходом завершились 33,3% случаев ОПП при первично-почечных заболеваниях (4/12) и 48,1% случаев при внепочечных (39/81), при этом достоверного влияния фоновой патологии почек на исход выявлено не было (р = 0,515).
Исходы ОПП, в зависимости от стадии, проводимой ЗПТ, достоверно зависели от возраста больных (р & lt- 0,044) (табл. 2). Можно отметить, что у новорожденных в 4,2% случаев диализ проводился при повреждении (I), в 25% - при недостаточности (F). А летальность у данной категории больных регистрировалась в 40% случаев при риске, в 50% случаев при недостаточности и лишь в 29,2% случаев при повреждении. У детей старше 1 месяца диализную терапию чаще проводили при риске (у 33,3% больных) и недостаточности (у 59% пациентов), чем при повреждении (в 15,8% случаев). При этом летальность при повреждении составила 57,9%, при недостаточности — 54,5%, при риске — 33,3%. Вместе с тем, получена достоверная зависимость развития летального исхода от стадии ОПП и возраста пациента (р = 0,011).
Так, летальность в группе пациентов, получавших диализную терапию, составила 65, 2% (15/23), у больных без заместительной почечной терапии (ЗПТ) ле-
Таблица 2 Исходы ОПП в зависимости от стадии, ЗПТ и возраста больных
Стадии Новорожденные (n = 49) Старше 1 месяца (n = 44)
ОПП Диализ Летальность Диализ Летальность
Risk ® 0/5 2/5 (40%) 1/3 (33,3%) 1/3 (33,3%)
Injury (I) 1/24 (4,2%) 7/24 (29,2%) 3/19 (15,8%) 11/19 (57,9%)
Failure (F) 5/20 (25%) 10/20 (50%) 13/22 (59%) 12/22 (54,5%)
Всего: 6/49 (12,2%) 19/49 (38,8%) 17/44 (38,6%) 24/44 (54,5%)
тальность составила 40% (28/70). Это объясняется тем, что пациенты, которым требовался диализ, имели более тяжелое ОПП и относительно сложно возвращались к нормальной почечной функции. Из восьми выживших больных, которые получали ЗПТ, азотовыделительная функция почек восстановилась до нормальной у 7 детей, и лишь один пациент потребовал перевода на хронический перитонеальный диализ.
Изучая влияние различных факторов на исход у больных с острым почечным повреждением (табл. 3, 4), отмечалась, прежде всего, возрастная зависимость. Так, у новорожденных в 28% случаев развилась анурия, в 58% гипотензия, соответственно 58% больных потребовали использования вазопрессоров,
82,8% пациентов нуждались в механической вентиляции, у 24,7% применялась ЗПТ, а 89,2% больных имели полиорганную недостаточность (ПОН). При этом достоверная связь исхода ОПП у данной категории больных установлена лишь от состояния выделительной функции почек (р = 0,027).
Таблица 3 Исходы ОПП в зависимости от различных факторов у новорожденных
Признак Невыжившие (n =19) Выжившие (n = 30) Р
Олигурия 18 21 0,066
Анурия 9 5 0,027
Гипотензия 15 16 0,127
Вазопрессоры 15 16 0,127
ИВЛ 15 27 0,407
Потребность в диализе 4 2 0,19
Асфиксия 3 3 0,665
СДР 7 7 0,346
Недоношенность 9 13 1,0
Масса тела & lt- 2 кг 4 4 0,694
Оценка по Апгар & lt- 6 баллов 9 6 0,059
Information about authors:
DANCHENKO Svetlana Victorovna, head of pediatric intensive care, State Novosibirsk Regional Clinical Hospital, Novosibirsk, Russia. E-mail: dantschen-ko@ngs. ru
LOSKUTOVA Svetlana Alexandrovna, doctor of medical sciences, professor, the department of faculty pediatrics and neonatology, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia. E-mail: kafokb@yandex. ru
SHMAKOV Alexei Nikolaevich, doctor of medical sciences, professor, the department of anesthesiology and intensive care, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia. E-mail: smakodav@yandex. ru
¦ ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ПРИЧИНЫ, ИСХОДЫ
Таблица 4
Исходы ОПП в зависимости от различных факторов у больных старше 1 месяца
Признак Невыжившие (n = 24) Выжившие (n = 20) Р
Олигурия 20 13 0,185
Анурия 8 4 0,498
Гипотензия 22 1 & lt- 0,001
Вазопрессоры 22 1 & lt- 0,001
ИВЛ 24 11 & lt- 0,001
Потребность в диализе 11 6 0,359
ПОН 24 10 & lt- 0,001
В группе больных старше 1 месяца значительную связь с неблагоприятным исходом продемонстрировали выраженная гипотензия, ИВЛ и полиорганная недостаточность (р & lt- 0,001), что согласуется с данными литературы, в которых летальность при ОПП выше у больных с ПОН, сепсисом и септическим шоком [11, 12, 13]. Гипотензия может отражать плохую гемодинамическую ситуацию и, следовательно, дефекты ренальной перфузии, что значительно увеличивает риск и тяжесть ОПП, в этой связи она часто ассоциируется с плохим прогнозом [5, 12, 14]. В недавнем исследовании у 53 критически больных детей С. Fernandez с соавт. [11] продемонстрировали, что среднее АД ниже 55 мм рт. ст. и доза адреналина 0,6 мкг/кг в минуту являются предикторами ле-
тальности у 76% пациентов. В нашем исследовании прессоры использовались у 91,7% умерших больных, и лишь у 5% выживших (р & lt- 0,001).
Острая дыхательная недостаточность или потребность в ИВЛ — это прогностические факторы неблагоприятных исходов, значимость которых продемонстрирована в большинстве исследований [12, 14]. Эта связь может быть объяснена тем фактом, что ги-поксемия, гиперкапния и положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) известны как факторы, редуцирующие почечный кровоток и гломерулярную фильтрацию. Среди пациентов старшей возрастной группы потребность в ИВЛ была у 100% умерших и у 55% больных, которые выжили (р & lt- 0,001).
Таким образом, частота ОПП в нашем исследовании составила 6% от числа больных, принятых в отделение реанимации. Основную группу пациентов с ОПП составили новорожденные (52,7%), при этом стадия возникновения ОПП в целом по группе достоверно зависела от возраста. Летальность больных с почечным повреждением, согласно критериям pRIFLE, регистрировалась даже в стадию риска его развития, и также имела возрастную зависимость. Вполне закономерно, что потребность в диализе была выше при недостаточности почек, чем при риске и при повреждении. Анурия являлась независимым фактором риска развития ОПП у новорожденных, а гипотензия, ИВЛ и полиорганная недостаточность — у больных старше 1 месяца (р & lt- 0,001).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Acute kidney failure: a pediatric experience over 20 years / Williams D.M., Sreedhar S.S., Mickell J.J., Chan J.C. //Arch. of Ped. & amp- Adol. Med. -
2002. — N 156(9). — S. 893−900.
2. Hui-Stickle, S. Pediatric ARF epidemiology at a tertiary care center from 1999 to 2001 /Hui-Stickle S., Brewer E.D., Goldstein S.L. //Am. J. of Kidn. Dis. — 2005. — N 45(1). — S. 96−101.
3. Risk factors of acute renal failure in critically ill children: A prospective descriptive epidemiological study /Bailey D., Phan V., Litalien C. et al. //Ped. Crit. Care Med. — 2007. — N 8(1). — S. 29−35.
4. Childhood acute renal failure: 22-year experience in a university hospital in southern Thailand /Vachvanichsanong P., Dissaneewate P., Lim A., McNeil E. //Pediatrics. — 2006. — N 118(3). — S. 786−791.
5. Prognosis for children with acute kidney injury in the intensive care unit /Bresolin N., Silva C., Hallal A. et al. //Ped. Nephrol. — 2009. -N 24(3). — S. 537−544.
6. Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure — definitionn, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group /Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A. et al. //Crit. Care (London, England). — 2004. — N 8(4). — S. 204−212.
7. Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury /Mehta R.L., Kellum J.A., Shah S.V. et al. //Crit. Care (London, England). — 2007. — N 11(2). — S. 31.
8. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury /Akcan-Arikan A., Zappitelli M., Loftis L.L. et al. //Kidn. Intern. — 2007. -N 71(10). — S. 1028−1035.
9. Acute Kidney Injury Network. Improving outcomes from acute kidney injury: report of an initiative /Bagga A., Bakkaloglu A., Devarajan P. et al. //Ped. Nephrol. (Berlin, Germany). — 2007. — N 22(10). — S. 1655−1658.
10. Etiology and outcome of acute kidney injury in children /Duzova A., Bakkaloglu A., Kalyoncu M. et al.- Turkish Society for Pediatric Nephrology Acute Kidney Injury Study Group. //Ped. Nephrol. (Berlin, Germany). — 2010. — N 25(8). — S. 1453−1461.
11. Prognosis in critically ill children requiring continuous renal replacement therapy /Fern6ndez C., Lypez-Herce J., Flores J.C. et al. //Ped. Nephrol. (Berlin, Germany). — 2005. — N 20(10). — S. 1473−1477.
12. Eighteen years experience in pediatric acute dialysis: analysis of predictors of outcome /Gong W.K., Tan T.H., Foong P.P. et al. //Ped. Nephrol. (Berlin, Germany). — 2001. — N 16(3). — S. 212−215.
13. Flynn, J.T. Choice of dialysis modality for management of pediatric acute renal failure /Flynn J.T. //Ped. Nephrol. (Berlin, Germany). — 2002. -N 17(1). — S. 61−69.
14. Prognosis of patients with acute renal failure without cardiopathy /Gallego N., P^ez-Caballero C., Gallego A. et al. //Arch. of Dis. in Childhood. — 2001. — N 84(3). — S. 258−260.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой