Медико-экономическое обоснование эффективности включения адресной медицинской помощи в программы радиационноэпидемиологического мониторинга состояния здоровья облученного населения

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Медико-экономическое обоснование эффективности включения адресной медицинской помощи в программы радиационноэпидемиологического мониторинга состояния здоровья облученного населения
Бирюков А. П., Дрынова Н. Н., Румянцев П. О.
ГУ — Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск
В статье представлены результаты клинико-экономического анализа эффективности включения адресной медицинской помощи в программы радиационно-эпидемиологического мониторинга состояния здоровья облученного населения. Описанный подход позволяет с позиций современных представлений о радиационной эпидемиологии оценить экономическую эффективность проведения специальных медицинских осмотров и продемонстрировать на ее основе общую технологию оценки финансовых затрат на осуществление профилактических программ, основанных на технологии формирования групп потенциального риска в облученных популяциях. Полученные авторами результаты медико-экономического анализа 316 151 ребенка, проживающих в Брянской области, свидетельствуют, что даже в условиях снижения объема финансирования здравоохранения можно не только сохранить качество медицинской помощи, но и повысить экономическую эффективность за счет рационального внедрения современных медико-организационных технологий и с помощью создания групп повышенного радиационного риска добиться повышения качества лечебно-диагностического процесса при обследовании облученного в малых дозах населения.
Ключевые слова: радиация- медицинские последствия аварии на ЧАЭС- адресная медицинская помощь- экономическая эффективность.
В рамках реализации национальных проектов в сфере здравоохранения важное значение приобретает разработка превентивных мер, включающих усиление профилактической направленности здравоохранения, повышение качества медицинской помощи, совершенствование деятельности лечебно-профилактических учреждений [3, 4, 8]. Научная разработка указанных мер обусловлена как ухудшением состояния здоровья населения, так и целым рядом проблем, существующих в самой системе здравоохранения и определяющих необходимость ее реформирования [1, 3, 5, 7]. В этой связи основной целью преобразований, проводимых в системе здравоохранения, является сохранение и улучшение здоровья граждан на основе более рационального использования ресурсов, выделяемых на здравоохранение [2, 4, 6].
Одним из важных направлений реформирования отечественного здравоохранения в последние годы является совершенствование деятельности амбулаторно-поликлинической службы, повышение эффективности системы управления первичной медико-санитарной помощью, так как 80% населения получают ее в первичном звене здравоохранения [4, 8]. В то же время, состояние здоровья населения, подвергшегося облучению в результате радиационных катастроф (аварийные выбросы, сброс радиоактивных отходов производства, последствия аварии на ЧАЭС и другие различные случаи профессионального, медицинского и иных видов облучения), требует пристального внимания именно территориального звена здравоохранения, на котором
Бирюков А.П.* - зав. лабораторией, к.м.н.- Дрынова Н. Н. — аспирант- Румянцев П. О. — ведущий научный сотрудник, к.м.н. Все — сотрудники ГУ — МРНЦ РАМН.
* Контакты: 249 036, Калужская обл., Обнинск, ул. Королева, 4. Тел.: (495) 956−94−12, (48 439) 9−32−81- e-mail: nrer@obninsk. com.
чрезвычайно важно организовать на протяжении длительного срока тщательное наблюдение за облученными контингентами для оценки отдаленных последствий воздействия радиации. Первоочередные меры в области охраны здоровья данной категории населения находятся в компетенции правительства, так как обеспечение этих мер требует создания национальной системы управления мероприятиями в области здравоохранения. Эта система базируется на федеральном законодательстве, областных и местных механизмах его реализации. Кроме того, от государства (министерства, ведомства или иной социально ориентированной структуры) требуется выделение определенных финансовых ресурсов для разработки системы управления работами по созданию новых технологий обеспечения научных исследований в соответствующих направлениях и подготовки кадров.
Из практики здравоохранения известно, что поздняя диагностика, а, следовательно, малоэффективная терапия приводят к снижению качества жизни больных, росту временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста. Проведение качественной диспансеризации позволяет во многом решить эту проблему, так как социальноэкономическая эффективность диспансеризации населения заключается в раннем выявлении патологических состояний, своевременном назначении необходимого лечения и соответственном повышении его эффективности. Это, в свою очередь, сокращает затраты, связанные с временной утратой трудоспособности, инвалидизацией и преждевременной смертью граждан.
Таким образом, достижение определенных социальных результатов проводимых оздоровительных мероприятий ведет за собой последствия, затрагивающие экономические интересы населения и общества в целом и характеризующие социально-экономическую значимость охраны здоровья. При этом задачи практического здравоохранения требуют точных расчетов экономической эффективности с использованием конкретных показателей. Следует отметить, что принятие оптимальных решений в подобных ситуациях до сих пор не рассматривалось в здравоохранении как отдельная проблема, требующая специального научного подхода.
Принято считать, что в отличие от экономической оценки любых других отраслей народного хозяйства эффективность здравоохранения, т. е. результаты анализа тех или других мероприятий здравоохранения, его служб и программ, следует рассматривать в трех аспектах:
а) медицинская эффективность-
б) социальная эффективность-
в) экономическая эффективность.
Однако такое деление во многом условно, т.к. между этими аспектами существуют тесные разносторонние связи. Социальной и медицинской эффективности проведения диспансеризации посвящено большое количество публикаций, как в специальной литературе, так и в средствах массовой информации, в то время как вопросы экономической эффективности здравоохранения раскрыты далеко не полно. Отдавая себе отчет, что экономический эффект не единственная и далеко не полная форма выражения полезности здравоохранения, необходимо научно обосновать направления организации и проведения специальных медицинских осмотров и экспертизы трудопотери для сохранения и укрепления здоровья. Именно эти материалы
должны лечь в основу перспективных разработок и прогнозов развития диспансерного наблюдения и охраны здоровья населения, пострадавшего от радиационных воздействий различной природы и других патогенных факторов.
В связи с этим, целью нашего исследования было получение информационнометодической базы для оценки экономической эффективности специальных медицинских осмотров и проведение на ее основе исследовательской проработки общей технологии оценки состояния здоровья облученной популяции.
Материал и методы. Моделью объекта исследования были избраны мероприятия службы здравоохранения Брянской области по организации медико-профилактической помощи облученному в результате чернобыльской аварии населению на основе специально организованного диспансерного наблюдения для выявления рака щитовидной железы (РЩЖ).
Объектом исследования являлась система специального медицинского наблюдения (диспансеризации) граждан РФ, пострадавших от воздействия последствий аварии на ЧАЭС. Предмет исследования — экономическая эффективность оказания медицинских услуг в рамках программы диагностики и лечения злокачественных новообразований щитовидной железы. Единицами наблюдения являлись случаи заболевания РЩЖ, зарегистрированные в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре (НРЭР), и пациенты ГУ — МРНЦ РАМН, которые были госпитализированы для оказания специализированной медицинской помощи.
Материалами исследования явились медико-статистические данные по Брянской области, первичные документы НРЭР, медицинские карты стационарного и амбулаторного больного ГУ — МРНЦ РАМН- ведомости, счета и другая финансовая документация плановоэкономического отдела и отдела внебюджетной деятельности ГУ — МРНЦ РАМН. Исследование включало два этапа. На первом этапе была разработана методология, программа и информационная база исследования, обоснованы цель и задачи исследования, написан обзор литературы и проведен анализ нормативных правовых документов по изучаемой проблеме. В ходе второго этапа исследования изучен уровень распространенности РЩЖ среди жителей Брянской области и основные ценовые индексы специализированной медицинской помощи таким больным.
В целом клинический материал включил 316 151 ребенка, проживающих в Брянской области, из них 160 586 мальчиков и 155 565 девочек. Нами была проанализирована медицинская документация 862 больных РЩЖ и клинико-статистические показатели 39 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике ГУ — МРНЦ РАМН. Также изучены данные государственной статистики о первичной заболеваемости и болезненности лиц, зарегистрированных территориальными органами здравоохранения Брянской области и статистические данные о численности онкологических больных (форма № 36). Изучены финансово-экономические показатели пребывания 18 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике ГУ — МРНЦ РАМН, опрошены заведующие задействованных отделений ГУ — МРНЦ РАМН и руководители различных учреждений медицинской и социальной помощи Брянской области. В работе были использованы действующие стандарты оказания специализированной медицинской помощи больным РЩЖ.
Результаты и обсуждение. В настоящее время финансовые ресурсы, выделяемые на здравоохранение, не позволяют в полном объеме обеспечить население бесплатной медицинской помощью. Стоимость медицинских услуг определяется по средневзвешенным тарифам, которые рассчитываются путем деления средств, направляемых на здравоохранение, на предполагаемое количество услуг. В этой связи предлагаемую нами модель проспективного скрининга РЩЖ можно представить в виде следующей последовательности расчетов.
Обозначим через В финансовые затраты бюджета здравоохранения на раннюю диагностику РЩЖ для населения Брянской области:
В=МкЯ,
где N — численность населения, Я — стоимость диагностического обследования одного человека, которая, согласно данным медико-экономической экспертизы, составляет 319 рублей 17 коп.
Затем обозначим через, А расходы на обследование и лечение радиационно обусловленного РЩЖ, тогда:
А=Мкй,
где М — случаи радиационно обусловленных РЩЖ, й — стоимость обследования и лечения IV стадии РЩЖ, которая в клинике ГУ — МРНЦ РАМН составляет 120 049 рублей. Данная сумма средств взята как максимально возможная.
Понятно, что необходимым условием экономической эффективности ранней диагностики радиационно обусловленных случаев заболевания является выполнение условия:
В & lt- А, или Я& lt- (МЩхй, т. е. финансовые затраты бюджета здравоохранения на раннюю диагностику радиационно-обусловленных случаев РЩЖ для населения должны быть меньше расходов на лечение таких случаев рака (^Я & lt- Мкй).
Одним из наиболее перспективных путей решения данного вопроса является усиление онкологической настороженности на основе выделения групп повышенного риска, т. е. групп, в которые входят лица, имеющие определенную предрасположенность к заболеванию раком, связанную с установленными факторами риска. В рамках исследуемой тематики такими факторами являются последствия радиационного воздействия, связанного с аварией на ЧАЭС.
В табл. 1 и 2 приведена численность групп потенциального риска (ГПР) и групп высоко потенциального риска (ГВПР) заболевания РЩЖ детей, проживавших в Брянской области на момент аварии на ЧАЭС.
Таблица 1
Численность групп риска мальчиков в 1986 г.
Группы Численность группы, чел. Наблюдаемое число случаев рака (О), чел. Ожидаемое число случаев рака (Е), чел. Радиационно обусловленное число случаев рака, чел.
Вся когорта 160 586 106 84 22
ГПР 25 729 25 13 12
ГВПР 2724 4 1 3
Таблица 2
Численность групп риска девочек в 1986 г.
Группы Численность группы, чел. Наблюдаемое число случаев рака (О), чел. Ожидаемое число случаев рака (Е), чел. Радиационно обусловленное число случаев рака, чел.
Вся когорта 155 565 756 486 270
ГПР 24 666 209 77 132
ГВПР 2568 37 8 29
Число случаев радиационно обусловленного РЩЖ у мальчиков (табл. 1):
1) Вся когорта: 106 — 84 = 22 (среди 160 586 чел.) —
2) ГПР: 25 — 13 = 12 (среди 25 729 чел.) —
3) ГВПР: 4 — 1 = 3 (среди 2724 чел.).
Число случаев радиационно обусловленного РЩЖ у девочек (табл. 2):
1) Вся когорта: 756 — 486 = 270 (среди 155 565 чел.) —
2) ГПР: 209 — 77 = 132 (среди 24 666 чел.) —
3) ГВПР: 37 — 8 = 29 (среди 2568 чел.).
Число случаев заболевания РЩЖ среди мальчиков невелико и не представляет статистической значимости для математических расчетов, поэтому основные выводы по экономической эффективности будут сделаны по выборке девочек.
Оценка стоимости диагностического обследования одного человека в рублях:
Я & lt- (М/Ы^й.
Мальчики:
1) Вся когорта: Я & lt- 22/160 586×120 049 = 16 руб. 44 коп. -
2) ГПР: Я & lt- 12/25 729×120 049 = 55 руб. 99 коп. -
3) ГВПР: Я & lt- 3/2724×120 049 = 132 руб. 21 коп.
Девочки:
1) Вся когорта: Я & lt- 270/155 565×120 049 = 208 руб. 36 коп. -
2) ГПР: Я & lt- 132/24 666×120 049 = 642 руб. 44 коп. -
3) ГВПР: Я & lt- 29/2568×120 049 = 1355 руб. 69 коп.
С учетом имеющейся суммы затрат на обследование и лечение IV стадии РЩЖ, принятой равной 120 049 руб. на одного человека, если проводить диагностическое обследование у всей когорты, то фактически на одного человека бюджет здравоохранения может затратить 208 руб. 36 коп. Данных денежных средств недостаточно, т.к. диагностическое исследование стоит 319 руб. 17 коп. На основании этого можно сделать вывод, что деление населения на группы риска экономически целесообразно, так как это позволит провести более полноценное обследование для каждого человека, находящегося в группах риска.
Несложно рассчитать возможности бюджета здравоохранения по охвату необходимого контингента наблюдения диспансерным наблюдением, которое можно провести при имеющих-
ся денежных средствах. Экспертные данные показывают, что на проведение диспансерного обследования в полном объеме на одного человека требуется 319 рублей 17 коп., а бюджет здравоохранения может потратить в лучшем случае (на одну девочку) только 208 руб. 36 коп., следовательно, диспансеризацию в полном объеме провести нельзя, т.к. денежных средств не хватает.
Расчетную сумму денежных средств на диагностическое обследование одного человека можно выразить через формулу:
((М/Ы^/Я.
Мальчики:
1) Вся когорта = 16,44/319,17 = 0,05 полного объема диспансерного наблюдения (ПОДН) —
2) ГПР = 55,99/319,17 = 0,18 ПОДН-
3) ГВПР = 132,21/319,17 = 0,41 ПОДН.
Девочки:
1) Вся когорта = 208,36/319,17 = 0,65 ПОДН-
2) ГПР = 642,44/319,17 = 2,01 ПОДН-
3) ГВПР = 1355,69/319,17 = 4,23 ПОДН.
Таким образом, на имеющиеся в распоряжении департамента здравоохранения области бюджетных средств в размере 208 руб. 36 коп. нельзя провести полный объем исследований для профилактического выявления узловых образований щитовидной железы, т. е. с экономической точки зрения обследовать всю когорту облученного населения невозможно.
Экономическую эффективность обследования можно представить следующим образом:
Мальчики:
1) ГПР 12/22×100% = 55% 25 729/1 60 586×100% = 16%-
2) ГВПР 3/12×100% = 25% 2724/25 729×100% = 11%.
Таким образом, обследование 16% мужского населения ГПР позволяет выявить 55% радиационно обусловленных РЩЖ. Из них обследование 11% мужского населения ГВПР позволяет выявить 25% радиационно обусловленных РЩЖ.
Девочки:
1) ГПР 132/270×100% = 49% 24 666/155565×100% = 16%-
2) ГВПР 29/132×100% = 22% 2568/24 666×100% = 10,4%.
В этом случае обследование 16% женского населения ГПР позволяет выявить 49% радиационно обусловленных РЩЖ. Из них обследование 10,4% женского населения ГВПР позволяет выявить 22% радиационно обусловленных РЩЖ.
Как видно из представленных расчетов, деление когорты на группы риска дает большой экономический эффект, так как позволяет потратить большую сумму средств на лиц из группы риска, проживавших в 1986 г. в Брянской области и нуждающихся в обследовании и лечении.
В табл. 3 представлена экономическая эффективность ранней диагностики радиационно обусловленных РЩЖ для женского населения (155 565 чел.), группы потенциального риска (24 666 чел.) и группы высоко потенциального риска (2568 чел.).
После экспертного анализа медико-финансовых документов стоимость обследования и лечения одного человека с IV стадией РЩЖ принята равной 120 049 руб. (величина й). Оценка проведена только для женского населения, так как число случаев заболевания РЩЖ среди мужского населения невелико.
Таблица 3
Экономическая эффективность ранней диагностики
Численность (М) Число случаев радиационно обусловленного рака (М) Стоимость диагностики (Я) Охват диспансерным наблюдением в полном объеме
Вся когорта (девочки) 155 565 270 208,36 менее 100%
ГПР 24 666 132 642,44 200%
ГВПР 2568 29 1355,69 400%
Из табл. 3 видно, что население, входящее в группу потенциального риска, можно не только полностью обеспечить полноценным диспансерным наблюдением в рамках имеющихся бюджетных средств, но и существенно расширить перечень диагностических процедур или проводить диспансеризацию в два раза чаще. В группе высокого потенциального риска возможности медицинских работников для раннего выявления рака еще выше. Это означает, что для указанных групп риска условие эффективности (Я & lt- (М/Ы)кй) выполняется при существенном (многократном) росте необходимых затрат на раннюю диагностику.
Приведенные расчеты убедительно демонстрируют широкие возможности использования современных дорогостоящих технологий ранней диагностики РЩЖ для массовых профилактических обследований при условии использования технологии эпидемиологически обоснованных групп повышенного риска.
Современная стратегия отечественного здравоохранения направлена на то, чтобы основным приоритетом в реализации программы оказания медицинской помощи лицам, подвергшимся радиационному воздействию, должна стать адресность оказания лечебнопрофилактическими учреждениями медицинской помощи гражданам Российской Федерации на основе объективных и научно обоснованных критериев формирования групп фактического и потенциального радиационного риска из числа лиц, стоящих на учете в НРЭР. Оказание адресной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, подвергшимся радиационному воздействию в результате радиационных аварий и катастроф, позволит эффективно использовать ограниченные государственные средства, выделяемые на оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи, не допуская перекрестного бюджетного финансирования с другими федеральными программами по развитию системы здравоохранения в целом.
Основу высокой эффективности лечебно-диагностических мероприятий при этом будет определять перенесение акцента специализированных лечебно-диагностических мероприятий на лиц, входящих в группы фактического и потенциального риска (ГР). Определение лиц, вхо-
дящих в ГР, будет проводиться на базе объективных научно обоснованных критериев с использованием коэффициентов радиационного риска для различных типов заболеваний, как рекомендованных авторитетными международными организациями по радиационной защите (МКРЗ, НКДАР ООН), так и полученных путем прямых радиационно-эпидемиологических исследований по группам лиц, зарегистрированных в НРЭР.
Таким образом, наши исследования показывают, что даже в условиях снижения объема финансирования здравоохранения можно не только сохранить качество медицинской помощи, но и повысить экономическую эффективность за счет рационального внедрения современных медико-организационных технологий и с помощью создания групп повышенного радиационного риска добиться повышения качества лечебно-диагностического процесса при обследовании облученного в малых дозах населения. Именно в этом и заключается научное обеспечение рекомендуемых мероприятий. Экономическая эффективность необходима для осуществления научно-практических работ по оценке и повышению эффективности реализации защитных и реабилитационных мероприятий и получения новых знаний по отдаленным последствиям радиационного воздействия, а также в целях улучшения координации работ министерств, ведомств и организаций, участвующих в программах профилактики и реабилитации облученного населения.
Результатом этих преобразований должна явиться разработка новых, экономически оправданных методов определения состояния здоровья населения, нацеленных на минимизацию факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья- разработка, планирование, реализация и оценка эффективности отраслевых и территориальных программ укрепления здоровья и профилактики радиационно обусловленных заболеваний- сокращение разрыва между научными достижениями и практической их реализацией. При этом необходимо представлять, что финансовые затраты на осуществление профилактических программ, основанных на технологии формирования групп потенциального риска, будут несравненно ниже затрат на безадресное совершенствование лечебной помощи и лекарственного обеспечения населения, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС.
Проведенный клинико-экономический анализ позволяет с позиций современных представлений о радиационной эпидемиологии РЩЖ провести ремоделирование расходов в сторону увеличения финансирования высокотехнологичных методов диагностики. Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в работе, могут также стать основой поиска наиболее рациональных и эффективных методов оказания помощи облученному населению и дать дополнительный стимул к проведению дальнейшей работы в этом направлении.
Литература
1. Вялков А. И. Показатели эффективности деятельности медицинских учреждений //Главный врач. 2005. № 4. С. 27−37.
2. Измеров Н. Ф. Сегодня и завтра медицины труда //Медицина труда и промышленная экология. 2003. № 5. С. 1−6.
3. Лисицын Ю. П., Полунина Н. В. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для вузов. М.: Медицина, 2002. 416 с.
4. Оганов Р. Г., Хальфин Р. А. Руководство по медицинской профилактике (Национальный проект «Здоровье-2007»). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 464.
5. Хальфин Р. А., Волков С. Н., Грибанова Т. Н., Ермаков С. П. Совершенствование системы здравоохранения с использованием мониторинга здоровья населения. Екатеринбург, 1997. 99 с.
6. Хисамутдинова З. А., Жуков В. А., Артюхов А. С. Социально-гигиеническое обоснование целевых программ охраны здоровья и организации медицинской помощи населению Республики Татарстан //Главный врач. 2003. № 3. С. 41−45.
7. Шевченко Ю. Л. О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001−2005 гг. и на период до 2010 г. //Здравоохранение Российской Федерации. 2001. № 4. С. 3−9.
8. Щепин В. О. Структурно-функциональные преобразования системы лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации в последнее десятилетие //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. № 1. С. 34−38.
Medico-economic evaluation of efficacy of targeted medical aid within frames of radiation epidemiological monitoring of affected population health status
Birukov A.P., Drynova N.N., Roumiantsev P.O.
Federal Institution — Medical Radiological Research Center of RAMS, Obninsk
Results of evaluation of medico-economic impact of targeted medical aid rendered with frames of radiation-epidemiological monitoring on health status of the affected population are discussed in the article. The used approach allows authors to estimate cost-effectiveness of specific medical examination and to show the method for assessment of financial charges required for the implementation of prophylaxis programs addressed to groups of the affected population under enhanced potential risk. According to the analysis of medical data of 316 151 children residing in Bryansk oblast it is possible to increase considerably cost-effectiveness and quality of medical care provided to the population exposed to low dose radiation due to reasonable use of modern medico-organizational approaches and formation of groups under enhanced radiation risk.
Key words: radiation- health effects of the Chernobyl accident- targeted medical aid- cost- effectiveness.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой