Оценка эффективности лечения синдрома поликистозных яичников по данным эхографического исследования

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

УДК 618. 11−006. 2
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ ПО ДАННЫМ ЭХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В статье изучены возможности применения препарата «Утрожестан» (Utrogestаn, «Besins Healthcare», Франция) в качестве терапии у девушек-подростков при синдроме поликистоз-ных яичников. Установлено что, динамическое УЗИ органов малого таза позволило выявить положительный эффект лечения «Утрожестаном» у девушек-подростков с синдромом полики-стозных яичников. На фоне лечения наблюдался достаточный клинический эффект с точки зрения восстановления регулярной овуляторной функции, активация процессов фолликулогенеза.
Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, «Утрожестан» органы малого таза, гормональная терапия.
Н.М. КАМИЛОВА1 Э.А. МАСТИЕВА2
1) Азербайджанский медицинский университет, г. Баку
Родильный дом № 1, г. Баку
e-mail: nigar65@mail. ru
Введение. С каждым днем становится все актуальней проблема охраны репродуктивной функции у девочек и подростков на фоне неблагоприятной демографической ситуации. Здоровье подрастающего поколения представляет особую значимость в связи с тем, что оно является репродуктивным и социальным потенциалом общества. Число девочек-подростков с соматическими заболеваниями составляет более 50%, причем у каждой третьей выявлены по 2−3 заболевания. Имеются убедительные данные о значении физического и полового развития девочек и подростков в частоте и структуре гинекологической заболеваемости. В настоящее время частота гинекологической патологии в популяции подростков увеличилась в среднем в 1,5 раза [1−6]. В структуре гинекологической заболеваемости нарушения менструальной функции занимают 2 место, составляя от 7 до 17%. Наиболее распространенной формой эндокринопатий является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), которая приводит к гиперандрогении и ановуляторному бесплодию [7−12]. Частота встречаемости СПКЯ колеблется от 5 до 10%, развивается СПКЯ в период менархе или вскоре после него. При этом если раньше эта патология считалась достаточно редкой, то в настоящее время ее принято относить к разряду чрезвычайно распространенных и поэтому социально-значимых эндокринных болезней. В этой связи поиск новых методов исследования, позволяющих диагностировать различные варианты бесплодия и прогнозировать репродуктивную функцию женщины, все более расширяется и углубляется. УЗИ в сочетании с цветной и спектральной допплерографией является методом, который позволяет оценить размеры, положение, структуру матки и яичников, точно определить расположение и диаметр сосуда, направление и скорость кровотока в нем.
Целью настоящего исследования явилось определение возможности применения Утро-жестана (Utrogestаn, BESINS HEALTHCARE) в качестве терапии у девушек-подростков при синдроме поликистозных яичников.
Материал и методы исследования. В результате рандомизации было сформированы 2 группы обследуемых. Основную группу составили 72 девушек, получавшие в течение 6 месяцев утрожестан — в дозе 100−200 тд. В контрольную группу вошли не получавшие утрожестан, но за которыми осуществлялось динамичное наблюдение в тот же период.
Протокол предусматривал полную информацию пациентов о цели, задачах и характере планируемых исследований, добровольное согласие пациентов на участие в них, а также возможность для пациентов свободного отказа от наблюдения и лечения на любом этапе [13]. Протокол исследования соответствовал Хельсинской декларации и был одобрен этическими комитетами учреждений -участников работы.
Критериями отбора пациенток в исследование явились клинико-лабораторные признаки
СПКЯ:
— возраст — от 14 до 18 лет-
— отмена гормонотерапии за 3 месяца до проводимого обследования-
— отсутствие приема гормональных препаратов-
— отсутствие сопутствующей эндокринной и тяжелой экстрагенитальной патологии.
Для выполнения работы помимо общеклинического обследования, включающего изучение анамнеза, репродуктивной функции, проведение общего и гинекологического осмотра, применяли:
— эхографию органов малого таза, которую проводили трансабдоминальным датчиком на аппарате фирмы LOGIQ 500 (США) —
— УЗ допплерометрию маточно-яичниковых артерий.
Клинико-лабораторное обследование проводилось первично, через 3 и 6 месяцев терапии. В лечебной практике в настоящее время препаратом выбора является УТРОЖЕСТАН. Фармакологическое действие обусловлено наличием прогестерона, являющегося гормоном желтого тела, которое способствует образованию нормального секреторного эндометрия у женщин. Вызывает переход слизистой оболочки матки из фазы пролиферации в секреторную фазу, а после оплодотворения способствует ее переходу в состояние, необходимое для развития оплодотворенной яйцеклетки. Уменьшает возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточных труб. Не обладает андрогенной активностью. Оказывает блокирующее действие на секрецию гипоталамических факторов высвобождения ЛГ и ФСГ, угнетает образование гипофизом гонадотропных гормонов и тормозит овуляцию. Микро-низированный прогестерон абсорбируется из ЖКТ. Уровень прогестерона в плазме крови постепенно повышается в течение первого часа, Cmax отмечается через 1−3 часа после прие-ма. Фармакокинетические исследования, проведенные на добровольцах, показывают, что после приема 2 капсул одновременно уровень прогестерона в плазме крови увеличивается от 0,13 нг/мл до 4,25 нг/мл через 1 час, до 11,75 нг/мл через 2 часа и составляет 8,37 нг/мл через 3 ч, 2 нг/мл через 6 ч и 1,64 нг/мл через 8 ч.
Результаты исследования и их обсуждение. Под наблюдением находились 112 девушек-подростков в возрасте 14−18 лет. Из них — 72 пациенток с СПКЯ (основная, I группа) и 40 практически здоровых девочек аналогичного возраста с нормальными показателями физического и полового развития (группа сравнения, II группа).
Критерии включения в работу основаны на данных Консенсуса о критериях диагноза СПКЯ (пересмотр 2003 г. Роттердам (Нидерланды)), на основании которого СПКЯ представляет собой синдром овариальной дисфункции, к специфическим проявлениям которой относятся не только ГА, но и «поликистозная» морфология яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [14]. При этом диагноз СПКЯ допустимо выставлять не только при классическом течении (полная триада признаков), но и при наличии одного из трех неполных (неклассических) клинико-экспериментальных дуэтов. У пациенток основной группы были исключены: врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Кушинга, андрогенпродуцирующие опухоли яичников, дисфункция щитовидной железы, исключалось первичное центральное и периферическое поражение яичников.
Обследование пациенток обеих групп проведено по разработанной нами карте с углубленным изучением анамнестических данных, результатов клинико-лабораторных и специальных методов функциональной диагностики.
Большинство пациенток основной группы 58 (80,5%) обратились к гинекологу по поводу нарушения становления менструального цикла- 14 (19,4%) — жаловались на проблемную кожу (acne vulgaris, себорея) — 31 (27,6%) — на избыточный вес- 24 (21,4%) — на повышенный рост волос на груди, передней линии живота, лице.
Следует отметить, что у 29 (40,2%) пациенток головные боли, 15(20,8%) — нарушение сна, 24 (33,3%) — трудности эмоциональной регуляции (слезливость, «взрывчатость», немотивированные перепады настроения, упрямство). Жалобы на болезненные менструации предъявляли 37 (51,3%) девочки, а у 38 (52,7%) пациенток отмечались боли внизу живота.
На основании внешнего осмотра, индекса массы тела и балла полового развития, мы провели оценку морфотипа пациенток и получили следующие результаты: нормостенический тип телосложения встречался у 52 (46,4%) пациенток, астенический — 34 (30,3%), гиперстенический — 26 (23,2%) пациенток обеих групп. Наряду с этим почти одинаково встречался гиперэстрогенный и гипоэстро-генный морфотипы 68 (60,7%) — 37 (33,0%). Гирсутное число в основной группе соответствовало 9,2+0,1 баллам, и было практически сопоставимо с аналогичным показателем в группе сравнения -9Д±0,5 баллов. Обращало на себя внимание, что число больных с повышенной степенью гирсутного числа прогрессивно увеличивается с возрастом.
У большинства (52−72,2%) пациенток основной группы отмечалось физиологическое пубархе, в группе сравнения — у 26 обследуемых пациенток.
Среди обследованных нами девушек раннее начало роста молочных желез (раннее телархе) в возрасте (7−9 лет) отмечалось у 14 (19,2%). У большинства пациенток основной группы -47 (65,2%) начало роста груди соответствовало 10−11 лет, таким образом данный показатель не отличается от литературных данных и аналогичных показателей группы сравнения. Позднее начало телархе в 12 лет выявлено у 9 (12,5%), что свидетельствовало о сниженной функции яичников.
Таким образом, наиболее типичными проявлениями СПКЯ, которые возникли с возраста менархе, явились:
— нарушение менструального цикла (86%), в основном по типу олигоменореи (%) —
— гирсутизм (81,2%).
Анализ ультразвуковых параметров яичников в исследованных группах показал, что наибольший клинический интерес в плане диагностики ПКЯ представляют такие показатели, как объём яичников, число антральных фолликулов и скорости кровотока. Сочетание таких критериев позволяет диагностировать поликистозные яичники у 95% пациенток.
Яичники являются железами с переменным характером гормонообразования: в них образуются преимущественно то эстрогены, то гестагены. Циклические изменения в гипоталамусе, аденоги-пофизе и яичниках называют овариальными. Физиологическая сущность овариального цикла — периодическая смена двух фаз, во время которых поочередно функционально доминирует один из двух типов эндокринных желез яичника: созревающий фолликул или желтое тело. Функциональной единицей яичников является фолликул.
Нарушения овариального цикла, характеризующиеся отсутствием доминантного фолликула, диагностируются при проведении динамического УЗИ в течение первой фазы менструального цикла. На эхограммах в структуре яичников, как правило, визуализируются преантральные фолликулы диаметром не более 5 мм. В ходе обследования размеры фолликулов не изменяются или увеличиваются незначительно, до 8−10 мм в диаметре. Однако при этом отсутствует доминантный фолликул. При допплерометрическом исследовании не отмечают гемодинамических изменений интраовари-ального кровотока, характерных для нормального менструального цикла.
Ультразвуковая эхография позволяет в динамике оценить морфологические изменения ову-лирующего яичника. Однако для полноценного анализа его функционального состояния необходимо исследование яичникового кровотока с помощью цветовой и импульсной допплерографии, так как адекватный уровень артериальной перфузии обеспечивает необходимые условия для роста, созревания фолликула и адекватного синтеза половых гормонов. В норме УЗИ с допплеровским картированием начинает регистрировать кровоток на стенке фолликула при диаметре его более 10 мм с 8−10-го дня 28-дневного менструального цикла. Динамика изменений допплерометрических показателей в данных сосудах может служить критерием для оценки роста, созревания фолликула и его овуляции. К примеру, ПИ и ИР перифолликулярных артерий овулирующего яичника постепенно снижаются с 1,59 и 0,55 в фазу ранней пролиферации до 1,18 и 0,48 в преовуляторный период. При этом пиковая систолическая скорость (ПСС) кровотока за 29 ч до разрыва фолликула может возрастать от 13−14 см/с до 20−25 см/с. Это обусловлено повышением уровня ЛГ и свидетельствует о зрелости фолликула и приближении овуляции. При отсутствии овуляции на эхограмме в секреторной фазе определяется фолликул диаметром 25−30мм без яйценосного бугорка, при допплеровском исследовании регистрируется высокий ИР. Для СПЯ, или вторичных поликистозных яичников, характерна стойкая ановуля-ция, однако при этом андрогения имеет экстраовариальный характер. Для первичных поликистозных яичников характерны: гиперваскуляризация стромы, высокая максимальная артериальная скорость (более 15 см/с в начале цикла, при норме менее 10 см/с), монотонность показателей резистентности в течение всего цикла (ИР — 0,52−0,56).
При проведении ультразвукового исследования были выявлены следующие признаки СПКЯ: двустороннее увеличение объема яичников: у 45 девушек объем яичников составил 12−15смз, у 24 -1б-18см3, у з-20−24смз. Структура яичников характеризовалась наличием множественных фолликулов от 4 до 10 мм как по периферии, так и в центральных участках паренхимы. В результате динамического эхографического исследования яичников было выявлено преобладание ановуляторных циклов у большинства пациенток обеих групп (59 (81,9%) и 32 (80%)), а также характерна ультразвуковая картина дисфункции яичников. Результаты исследования правого и левого яичника представлены в таблица 1 и 2.
Синдром поликистозных яичников сопровождается существенным изменением кровотока в сосудистой сети яичников. При проведении допплеровского обследования были выявл ены множественные локусы васкуляризации по периферии яичника и в его центральной части. Систолодиасто-лическое отношение (СДО) составило 4,8+0,7 (норма 5,9+0,3). Однако численные значения индекса васкуляризации (VI) и индекса кровотока были значительно повышены: V — 7,2+0,8 (норма 4,1+0,5) К — 38,4+5,7 (норма 14,5+23) (табл. 3). Таким образом, увеличение объема яичников и характерные нарушения кровотока могут служить ультразвуковыми критериями синдрома поликистозных яичников.
Таблица 1
Ультразвуковые показатели овариального объема и фолликулярного аппарата правого яичника у девочек-подростков, (М±m)
Овариальный объем и фолликулярный аппарат Основная группа (n=72) Группа сравнения (n=40)
Площадь, см2 10,1±0,4 9,8±0,6
Объем, см3 14,3±2,7 15,7±1,6
Количество фолликулов в срезе яичника 8±1,5 7±1,4
Диаметр фолликулов, мм 5,1±0,4 6,1±0,4
Таблица 2
Ультразвуковые показатели овариального объема и фолликулярного аппарата левого яичника у девочек-подростков, (М±m)
Овариальный объем и фолликулярный аппарат Основная группа (n=72) Группа сравнения (n=40)
Площадь, см2 9,2±0,8 10,1±1,2
Объем, см3 15,3±1,8 18,4±1,6
Количество фолликулов в срезе яичника 9±0,8 8±1,2
Диаметр фолликулов, мм 5,7±1,1 6,1±0,9
После лечебного курса в течение 3 месяцев при ультразвуковом исследовании органов малого таза в динамике было выявлено значительная эффективность проводимой терапии. Отмечено соответствие нормативным параметрам ширина, длина, а также передне-задний размер яичников. Структура и объем яичников соответствовали возрастным параметрам (рис. 3).
Толщина эндометрия на 5−7 день цикла у обследуемых колебалась в пределах о, з-о, 45 мм, однако нормативным параметрам во второй фазе на 19−21 день толщина эндометрия увеличивалась незначительно — 0,8−0,92 мм (при норме 10−1,1мм), что показывает на нарушение гормональной функции яичников на данном этапе.
Таблица 3
Размеры яичников у девочек с СПКЯ до лечения
Клинические группы Длина (мм) Ширина (мм) Толщина (мм)
Основная группа (n=72) До лечения 49,2+0,6 48,1+0,7 51,3+0,5
После лечения 38,4+0,7 37,5±0,4 40,1+0,4
Группа сравнения (n=40) До лечения 43,8+0,2 43,4+0,6 52,0+0,5
После лечения 44,3+0,3 41,3±0,5 43,0+0,6
Таким образом, динамическое УЗИ органов малого таза позволило выявить положительный эффект лечения Утрожестаном (Utrogestаn, BESINS HEALTHCARE) у девушек-подростков с синдромом по-ликистозных яичников. На фоне лечения наблюдался достаточный клинический эффект с точки зрения восстановления регулярной овуляторной функции, активация процессов фолликулогенеза.
Выводы:
1. На основании комплексного ультразвукового исследования, включающего определение объема яичников, число фолликулов на яичник, общей площади, можно судить о наличии дисгормо-нальных нарушений у больных с СПКЯ.
2. Увеличение объема яичников до 18 см и более- число фолликулов на яичник 13 и более с преобладанием 2−5 мм над 6−9 мм в диаметре- общей площади 7,7 см и более — являются наиболее значимыми эхографическими маркерами СПКЯ.
Литература
1. Баранов А. А. Здоровье детей на пороге XXI века: пути решения проблемы // Росс. мед. жур., 2000,
т. 8, № 18, с. 737−738.
2. Богданова Е. А. Гинекология детей и подростков / Москва, Медицинское информационное агентство, 2000, 332 с.
3. Гуркин Ю. А. Гинекология подростков / Руководство для врачей, Санкт Петербург, Фолиант, 2000,
с. 79−80.
4. Захарова Т. Г., Гончарова Г. Н., Филиппов О. С. Прогноз репродуктивного здоровья девушек-подростков и пути его укрепления // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2002, № 2, с. 34.
5. Кантаева Д. К. Состояние и укрепление репродуктивного потенциала девушек-подростков Дагестана / / Автореф. дисс. канд. мед. наук., Махачкала, 2003, 18 с.
6. Коколина В. Ф. Гинекология детского возраста / Москва, И Д Медпрактика, 2003, с. 137−138.
7. Алиева Э. А. Синдром поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста / Дис. … д-ра. мед. наук., Москва, 1991, 311 с.
8. Бирюкова М. С. Синдром склерокистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя) // Эндокринные заболевания и синдромы, Москва, 2000, с. 81−112.
9. Дедов И. И. Синдром- поликистозных яичников. Этиология, патогенез, диагностика и лечение: практические рекомендации для врачей / Москва, 2009, 51 с.
10. Назаренко Т. А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению бесплодия / Москва, МЕДпресс-информ, 2005, 208 с.
11. Овсянникова Т. В. Синдром поликистозных яичников, как причина нарушения репродуктивной функции // Рус. мед. журн., 2000, т. 8, № 18, с. 755−759.
12. Серов В. Н. Гинекологичесая эндокринология / Москва, Медпресс-информ, 2004, 528 с.
13. Diagnostic criteria for polycystic ovarian syndrome / F.J. Broekmans [et al.] // Endocrine, 2006, № 30(1),
14. The Rotterdam ESHRE/ASRM Sponsored PCOS Consensus Workshop Group: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome / / Fertil steril, 2004, v. 81, p. 19−25.
р. 3-ll.
ASSESSMENT OF TREATMENT EFFICIENCY OF POLYCYSTIC OVARY SYNDROME ACCORDING ECHOGRAPHIC STUDY
1) Azerbaijan Medical University, Department of Obstetrics-Gynecology
N.M. KAMILOVA1 E.A. MASTIEVA2
In this paper we study the possibility of using the drug & quot-Utrogestan"- (Utrogestan, «Besins Healthcare», France) as a therapy in adolescent girls with polycystic ovary syndrome. It is established that the dynamic pelvic ultrasound revealed a positive effect of treatment & quot-Utrogestan"- in adolescent girls with polycystic ovary syndrome. During treatment is observed with sufficient clinical effect in terms of restoring regular ovulatory function, activation of folliculogenesis.
!) Maternity home № 1, Baku city
e-mail: nigar65@mail. ru
Keywords: polycystic ovary syndrome, & quot-Utrogestan"- pelvic organs, hormonal therapy.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой