Место и роль малоинвазивных хирургических технологий в диагностике и лечении абдоминальных травм с повреждением поджелудочной железы и развитием панкреатита

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

The place and the role of low invasive surgical technologies in the diagnosis and treatment of abdominal trauma with…

8. Laughlin R. M., Block M. S. Resorbable Plates for the Fixation of Mandibular Fractures: A prospective Study: J Oral Maxillofac Surg, Volume 65, 2007.

9. Ashish A. Comparative evaluation of decalcified freeze-dried bone allograft use alone and in combination with polylactic acid, polyglycolic acid membrane in the treatment of noncontained human periodontal infrabody defects: J. Quintessence International, Volume 43, N 9, 2012.

Petruk Dmytro Volodymyrovieh, The surgeon of Kamyanets-Podilsky city hospital № l.

E mail: xipypr. petruk@gmail. com Pidmurnjak Oleksandr Oleksievich, The chif-surgeon of surgical division of Khmelnitsky region hospital, Doctor of medicine.

E-mail: ant-70@mail. ru Arsenyuk Valeriy Viktorovich, The chif-surgeon of Isurgical division of Kamyanets-Podilsky city hospital № l.

E-mail: grinsv@rambler. ru Shevchuk Vitaliy Ivanovich, The chif-doctor of Kamyanets-Podilsky regional hospital.

E-mail: uahirurg@gmail. com

The place and the role of low invasive surgical technologies in the diagnosis and treatment of abdominal trauma with pancreatic injuries and pancreatitis

Abstract: The article presents the results of applying low invasive surgical techniques in injuries of the pancreas in conditions of concomitant abdominal traumas. Minimally invasive techniques have advantages in improving the accuracy of diagnosis and improve the outcomes of surgical intervention, partially replacing open surgery and expand the technical capabilities of the surgeon.

Keywords: abdominal trauma, trauma of pancreas, diagnostics, treatment, low invasive methodic.

Петрук Дмитрий Владимирович, Каменец-Подольская городская больница № l, врач-хирург.

E mail: xipypr. petruk@gmail. com Пидмурняк Александр Алексеевич, Хмельницкая областная клиничкская больница, заведующий хирургическим отделением, доктор медицинских наук. E-mail: ant-70@mail. ru Арсенюк Валерий Викторович, Каменец-Подольская городская больница № l, заведующий хирургическим отделением № l.

E-mail: grinsv@rambler. ru

11

Section 1. Clinical medicine

Шевчук Виталий Иванович, Каменец-Подолъская районная больница, главный врач.

E-mail: uahirurg@gmail. com

Место и роль малоинвазивных хирургических технологий в диагностике и лечении абдоминальных травм с повреждением поджелудочной железы и развитием панкреатита

Аннотация: В статье приведены результаты применения малоинвазивных хирургических методик при повреждениях поджелудочной железы в условиях сочетанной абдоминальной травмы. Малоинвазивные методики имеют свои преимущества в повышении точности диагностики и улучшении результатов хирургического вмешательства, частично заменяют

открытые операции и расширяют технические

Ключевые слова: абдоминальная травма, лечение, малоинвазивные методики.

Малоинвазивные оперативные вмешательства постепенно становятся стандартом при целом ряде хирургических заболеваний, конкурируя с традиционными открытыми операциями [1- 2]. Они отличаются существенными лечебно-диагностическими преимуществами: детальной визуализацией, малой травматичностью, сокращением времени наркоза, операции и пребывания в стационаре [3- 4]. При абдоминальной травме повреждение поджелудочной железы (ПЖ) значительно усложняет диагностику и ухудшает прогноз лечения. В мировой хирургии накоплен достаточный опыт применения в этих случаях лапароскопических, эндоскопических, пункционных методик, которые признаны эффективными и безопасными в руках квалифицированных специалистов [4- 5]. Применение малоинвазивных методик способствует более быстрой регенерации тканей, уменьшению количества септических осложнений. На сегодняшний день еще не до конца выяснена эффективность малоинвазивных методик при тяжелых травмах, показания к их использованию и алгоритмы применения.

Цель исследования — изучить особенности применения малоинвазивных оперативных вмешательств в условиях неотложной хирургии у пациентов с закрытой травмой поджелудочной железы в составе абдоминальной травмы.

Материалы и методы исследования. В работе анализировались данные полученные у 32 па-

возможности хирурга.

травма поджелудочной железы, диагностика,

циентов (средний возраст — 39,3±1,64 лет), госпитализированных по поводу абдоминальные травмы с повреждением ПЖ различной степени. Результаты лечения сравнивали с данными 22 пострадавших с первичной лапаротомией. Степень повреждения железы определялась по международной шкале (AAST) [6]. Для диагностики и лечения применялись малоинвазивные методики: УЗИ контролируемые пункции и лапароскопические операции. Пункционные вмешательства проводили с помощью аппарата PIE MEDICAL SCANNER 150S с электронным линейным и кон-вексными датчиками частотой 3,5 и 5 МГц. Манипуляции осуществлялись с помощью игл типа Chiba калибра от 20 до 14 G. Видеолапароскопию проводили с помощью стойки фирмы «Storz» (Германия) с использованием лапароскопов с прямой и скошенной оптикой. Вмешательство осуществлялось под эндотрахеальным наркозом, через стандартные порты диаметром 5 и 10 мм. Полученные результаты обрабатывались статистически с использованием программы Statistica (StatSoft).

Результаты исследования. Пациенты с абдоминальными травмами госпитализировались преимущественно в течение первых суток (70%). По обстоятельствам получения травмы превалировали дорожно-транспортные происшествия, избиения, падения с высоты. Диагностические

12

The place and the role of low invasive surgical technologies in the diagnosis and treatment of abdominal trauma with…

и лечебные малоинвазивные манипуляции проводились при обнаружении с помощью УЗИ признаков травмы ПЖ с гематомой или ферментативным перитонитом, при выявлении жидкости в брюшной полости с целью санации последней и аспирации токсического выпота. Лечебно-диагностическая тактика исходила из травматично-сти вмешательства — вначале использовались пункции, затем лапароскопия и только потом, при необходимости, открытое вмешательство.

При выявлении жидкостных образований оценивали их размеры, количество, объем, форму, характер содержимого, наличие капсулы, определялись показания к манипуляции и возможность ее технического осуществления. При благоприятной для пункции локализации, определялось эхонегативне окно, через которое проводилась манипуляция по воображаемой прямой от точки проекции датчика на коже до объекта. При манипуляции избегали прохождения пункционной иглы через полые и паренхиматозные органы, через сосуды с целью предотвращения их ятрогенных повреждений. При успешном проведении манипуляции конец катетера визуализировался на мониторе в виде гиперэхогенной линии, в полости образования. Далее, с помощью шприца, аспирировали содержимое для общеклинических и специальных исследований. Катетер фиксировали к коже и подсоединяли к трубке, через которую остатки патологического содержимого вытекали пассивным путем в емкость для сбора жидкости.

Наряду с дренированием пункционная техника могла применяться для санации очага. При признаках инфицирования содержимого, проводилась санация антисептиками с частым фракционным или проточно-капельным их введением через катетер. Критериями эффективности методики были: уменьшение числа и размеров жидкостных образований при УЗИ контроле, снижение амилолитической активности экссудата полученного через дренажи, инволюция клинических и лабораторных показателей.

При недостаточной информативности УЗИ или подозрении на массивные разрывы органов проводили лапароскопию, с использованием стандартного набора инструментов. Лапаро-

скопия была первичной у 14 пациентов и у 8 пациентов после неудачи пункционного лечения. Показаниями к переходу было отсутствие положительной динамики от пункционного лечения в течение двух-трех дней, при сохранении интенсивного болевого и диспептического синдромов, стойком парезе кишечника, положительных перитонеальных симптомах и сохранении или нарастании количества жидкости в свободной брюшной полости по данным динамического УЗИ. Вначале проводилась тщательная обзорная лапароскопия с детальной оценкой органов верхнего и нижнего этажей брюшной полости, париетальной и висцеральной брюшины, гепато-билиарной и гастродуоденальной зон с прицельным выявлением прямых и косвенных лапароскопических признаков повреждения ПЖ или острого панкреатита. Особое внимание уделялось визуализации выпота в брюшной полости, его характеру, количеству, локализации. Оценивали также наличие другой ургентной хирургической патологии, возможности оперативного восстановления целостности органов и тактики вмешательства. В случае необходимости, для санации токсического экссудата, устанавливался дополнительный порт по срединной линии в области эпигастрия. Другие порты устанавливались в зависимости от локализации и характера поражения. Использовались манипуляторы для смещения внутренних органов с целью лучшей визуализации поврежденных зон, для дренирования и обеспечения адекватной санации брюшной полости, пункционные иглы для пункции и санации сальниковой сумки в случае выявления напряженного оментобурсита, или трубки аспиратора-ирригатора для промывания и отсасывания экссудата из брюшной полости. Дренажи в брюшной полости оставлялись на 3−6 дней, или же до прекращения выделения по ним экссудата. Это позволяло при сохранении адекватности дренирования предупредить вторичное инфицирование брюшной полости через дренажи.

Благодаря малоинвазивным методикам достигалась более точная диагностика, меньший объем операционной травмы, сокращение времени проведения операций (58,6±3,6 мин. — 85,3±8,2 мин. при лапаротомиях). Эти показатели отражают

13

Section 1. Clinical medicine

общее состояние больного и коррелируют с длительностью и травматичностью операции (r=0,56, p& lt-0,05), а также величиной кровопотери (r=0,38, p& lt-0,05).

Показаниями к конверсии в лапаротомию в нашей работе были: наличие жидкостного образования значительного объема, плохо дренируемых с густым гнойным или гнойно-некротическим содержимым, получение жидкости интенсивно геморрагического характера, указывающей на продолжительное кровотечение, отсутствие положительной динамики в общем состоянии больного и на УЗИ контроле. При обнаружении массивных повреждений паренхиматозных органов, проникающих повреждений полых органов, распространенных напряженных забрюшинных гематомах, некрозах и затеканиях в проекции ПЖ также осуществлялась конверсия. Любые сомнения по поводу продолжения малоинвазивного вмешательства решались в пользу лапаротомии.

Таким образом, в процессе лечения пострадавших с абдоминальными травмами с повреждением ПЖ малоинвазивные методики наряду с открытыми операциями выступали в качестве комплексного инструмента для достижения оптимального результата в рамках тактики многоэтапного хирургического контроля: от наименее до наиболее травматичного. Благодаря малоинвазивным методикам можно было минимизировать операционную травму и дополнять открытые операционные лечебных манипуляций.

Выводы. В большинстве случаев абдоминальной травмы с поражением ПЖ можно применить малоинвазивные методики, как с диагностической, так и с лечебной целью. Благодаря им повышается диагностическая информативность, расширяется технический диапазон оперативных вмешательств. Использование малоинвазивных методик ведет к уменьшению длительности операции, снижению травматизации тканей и кровопотери.

Список литературы:

1. Wiewiora M. The role of laparoscopy in abdominal trauma — review of the literature/M. Wiewiora, K. So-sada, J. Piecuch, W. Zurawinski//Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. — 2011. — V. 6 (3). — P. 121−126.

2. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении абдоминальной травмы/П. А. Ярцев, А. А. Гуляев, Г. В. Пахомова и др. //Эндоскопическая хирургия. — 2008. — № 6. — С. 30−33.

3. Wang S. -Y. An outcome prediction model for exsanguinating patients with blunt abdominal trauma after damage control laparotomy: a retrospective study/S. -Y. Wang, C. -H. Liao, C. -Y. Fu, S. -C. Kang//BMC Surg. — 2014 — V. 14. — P. 24.

4. Pancreatic injuries after blunt abdominal trauma: an analysis of 110 patients treated at a level 1 trauma centre/J. E. Krige, U. K. Kotze, M. Hameed et al. //S Afr J Surg. — 2011. — V. 49 (2). — Р. 58, 60, 62−64.

5. Pancreatic trauma: A concise review/U. Debi, R. Kaur, K. K. Prasad, S. K. Sinha//World J Gastroenterol. — 2013. — V. 19 (47). — P. 9003−9011.

6. AAST grade III pancreatic injury following blunt abdominal trauma/G. L. Laing, S. D. Jeetoo, G. Oost-huizen [et al]. //S Afr J Surg. — 2012. — V. 50 (3). — P. 95.

14

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой