Оценка инфузионно-трансфузионной терапии на догоспитальном этапе и в ОРИТ у пациентов с гиповолемией в премортальный период

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость новой

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

пропитывания. Клетки эндотелия, набухшие, с нечёткими контурами, ядра овальной, несколько вытянутой формы, завуалированы. В отдельных артериолах выявлялись «подушкообразные» выпячивания интимы в просвет сосуда.
Междольковые соединительнотканные прослойки набухшие, отёчные, гомогенизированы, резко эози-нофильны. В них определялись очаги жировой ткани, фиброза (преимущественно вокруг выводных протоков) со скудными клеточными инфильтратами состоящими из единичных лимфоцитов и моноцитов. В межацинарной соединительной ткани (в дольках) выявляется фрагментация, гомогенизация и набухание коллагеновых и эластических волокон стромы. Отмечается интерстициальный отёк с фокальным скоплением небольшого количества белковых масс слабо окрашивающихся эозином и дающих слабоположительную ШИК-реакцию.
При исследовании выводных протоков выявлен следующий морфологический эквивалент патологических процессов. Эпителиальная выстилка сохранена на всём протяжении. Эпителиальные клетки набухшие, кубической или призматической формы с хорошо различимыми, довольно крупными вытянутыми перпендекулярно просвету ядрами. Отмечается увеличение числа и размеров бокаловидных клеток, которые содержат довольно большое количество секрета. Просветы протоков неправильно фестончатой или звёздчатой формы, причём признаки спазма выражены тем
сильнее, чем меньше их калибр. В просвете части протоков виден розоватый, загустевший секрет.
В результате гистохимических исследований выявлены участки плазматического пропитывания междольковых и внутридольковых артериол и венул с наличием гликопротеидов в их стенках, особенно в интиме. В ацинарных клетках отмечается повсеместное снижение содержания ШИК -положительных веществ в цитоплазме с тенденцией к однородности и одинаковой интенсивности окраски цитоплазмы клеток, что может свидетельствовать о синхронизации секреторной активности ацинарных клеток. При исследовании нуклеиновых кислот обнаруживается снижение содержания РНК в эндокриноцитах островко-вого аппарата, а также в ацинарных клетках долек.
Таким образом, проведённое исследование показало, что при смерти от общего переохлаждения организма изменения наблюдаются во всех структурных компонентах поджелудочной железы. Они носят характер как альтера-тивных, так и компенсаторно-приспособительных и заключаются в нарушениях микрогемоциркуляции в органе, фокальном разрушении паренхиматозных элементов, нарушении секреторного ритма, гипертрофии островко-вого (эндокринного) аппарата. При этом дистрофические и деструктивные процессы наиболее демонстративны во внешнесекреторной части железы и кровеносных сосудах, тогда как компенсаторные — в эндокринном отделе.
Литература:
1. Алябьев Ф. В., Парфирьева А. М., Логвинов С. В., Шамарин Ю. А. Морфология надпочечников при общем переохлаждении организма.
— Томск, 2007.
2. СаркисовД.С., Пальцев М. А., Хитрое Н. К. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1995. — С. И8 — 150.
3. Степанян Ю. С., Перминов В. И. Экспертная оценка гистоморфологических изменений поджелудочной железы при смерти от Холо-
довой травмы. //Проблемы экспертизы в медицине. // - 2004, № 2, С. 25−26.
4. Черешнев В. А., Юшков Б. Г. Патофизиология. М. «Вече», 2001. с. 101−114, 180−195.
5. ЧудаковА.Ю. Современные клинико-морфологические аспекты общего, острого переохлаждения. С. -Петербург, 1999.
6. ЧудаковА. ЮИсаков В.Д., ДоронинЮ.Г. Острое общее переохлаждение в воде. Санкт-Петербург, 1999. с. 107−115.
7. Шигеев В. Б., Шигеев С. В., Колударова Е. М. Холодовая смерть. М. — 2004. 182с.
8. Manfred Oehmichen. Hypothermia. Clinical, Pathomorfological and Forensic Features. Research in legal Medicine, volume 31//2004 — 274 s.
© E. М. Шифман, A. P. Поздеев, 2008
УДК 617. 518−001:616−831−005. 1:61:34
Е. М. Шифман, А.Р. Поздеев
ОЦЕНКА ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В «ОРИТ» У ПАЦИЕНТОВ С ГИПОВОЛЕМИЕЙ В ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
МУЗ «Родильный дом им. К. А. Гуткина, г. Петрозаводск И Ф НА МВД РФ, г. Ижевск
В статье приведен анализ инфузионно-трансфузионнойтерапии у 20 пациентов с кровопотерей. Показано, что проведенная не в достаточном объеме инфузионная терапия вызывает гиповопемию, способствующую наступлению неблагоприятных исходов. Исследованы показатели температуры тела, артериального давления и частоты сердечных сокращений, изменения значений гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита, тромбоцитов, фибриногена, измерялось время свертывания по Бюркеру, проведены тесты, указывающие на азотемию, содержание натрия в моче и ее высокую осмолярность, метаболический ацидоз и алкалоз.
ASSESSMENT OF TRANSFUSION AND INFUSION AT PRE-ADMISSION PERIOD AND INTO RESUSCITATION AND INTENSIVE CARE UNIT (RICU) IN PATIENTS WITH HYPOVOLEMIA DURING PREMORTAL PERIOD
E.M. Shifman, A.R. Pozdeev
'-Ше analysis of infusion and transfusion was conducted in 20 patients with hemorrhage. Inadequate low-volume infusion was demonstrated to cause hypovolemia, contributing adverse outcomes. '-Ше findings of body temperature, blood pressure and heart rate, changes of hemoglobin concentration, hematocrit level, the number of red cells and platelets, and fibrinogen level were studied- Burker’s blood clotting time was measured- azotemia tests, urinary sodium and high urine osmolarity, and metabolic acidosis and alkalosis tests wereperformed.
Часто насильственная причина смерти сопряжена с гиповолемией, обусловленной массивной кровопотерей. В организме происходит уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) с последующим развитием гипотонии, гипоксемии и гипоксии, органной гипоперфузии и метаболического ацидоза. Организм отвечает гемодилюцией, мобилизацией из депо эритроцитов, резким сокращением потребности в ОЦК, увеличением частоты дыхания,
сердечного выброса, отдачи и утилизации кислорода в тканях, перераспределением органного кровотока. Несвоевременное восполнение ОЦК приводит к формированию критического состояния, переводу пато- в танатогенез, вызывая неумолимое наступление неблагоприятного исхода. Как известно, коррекция острой массивной кровопотери обуславливает проведение адекватной ин-фузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), направленной
на восстановление ОЦК, восполнение дефицита факторов свертывания и восстановление глобулярного объема крови. Большинство специалистов считают наиболее острой проблемой гиповолемию и соответственно на первое место в протоколе ИТТ ставят восполнение ОЦК [1, 3, 9, 10]. В реальной жизни врач ОРИТ, проводящий лечение геморрагического шока, не всегда адекватно оценивает гиповолемию, в связи с чем ИТТ проводится не в должном объеме. Кроме того ни одна врачебная манипуляция как ИТТ, по мнению И. В. Тимофеева [7], не сопряжена с такой степенью опасности возникновения дефектов и развития ятрогений. Для оценки адекватности использования ИТТ проведен физиологический анализ инфузионной терапии у пациентов, скончавшихся в лечебных учреждениях с острой массивной кровопотерей.
Материалы и методы исследования. Исследуемая группа включала 20 пациентов с сопровождавшейся массивной кровопотерей травмой, получавших лечение и скончавшихся в ОРИТ. Премортальный период 12 суток наблюдался у 4 (?%) пациентов. 11 больных (40,7%) скончались в пределах 4 суток. 14 больных (51,9%) — на седьмые сутки пребывания в ОРИТ. Средний возраст у 20 пациентов второй группы составил 37,8±1,5 года. Определение веса проведено по методу [2] и средний вес пациентов составил 74,7±0,65 кг, содержание алкоголя в крови у данных лиц при исследовании трупов не выявлено. При расчете должного объема ИТТ сред учитывались рекомендации [1, 4, 5, 8 10]. Физиологический анализ проведен по медицинским картам стационарного больного. Статистическая обработка материала проведена в приложении 8Р88−13 при уровне достоверности & gt- 95%.
Полученные результаты и их обсуждение. Оценка кровопотери по шоковому индексу Альговера-Барри у пациентов 2 группы составила 1,26±0,11 ед., что соответствует объему кровопотери 1,5 литра и дефициту ОЦК 30%. Состояние пациентов при поступлении в ОРИТ: 10,0% - средней тяжести, 60,0% тяжелое, 30% - крайне тяжелое. Сознание у 31,6% характеризовалось как ясное, у 68,4% пациентов — спутанное. Дыхание везикулярное „чистое“ было у 26,3%. 21,2% пациентов сразу были переведены на ИВЛ с параметрами МОД 13,0±0,9 л/мин, ДО = 0,6±0,03. Температура тела повышалась к третьим суткам пребывания в ОРИТ, затем средняя температура приближалась к нормальным показателям. Дальнейшее повышение средней температуры происходило в последний день пребывания в ОРИТ до 37,5 градусов (рис. 1). Изменение температуры свыше 38 градусов обуславливало повышенную потребность в жидкости.
Рис. 1. Температура тела у пациентов ОРИТ в динамике.
Наибольшие расхождения линий на рисунке 2 — снижение САД приводило к компенсаторному повышению частоты сокращений сердца, что отмечалось в первые 3 суток, а также начиная с девятых суток пребывания в ОРИТ. У больных второй группы изучение ЦВД не проводилось.
140 --------------------------------------------
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Рис. 2. Показатели среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений у пациентов ОРИТ.
Изменения состояния пациентов в ОРИТ сопровождались динамикой показателей „красной крови“. Гемоглобин в первые сутки нахождения в ОРИТ и проводимого интенсивного лечения составил 93,61±4,00 г/л, что соответствует кровопотере IIIII степени. Во вторые сутки средние значения гемоглобина — 91,00±5,61 г/л, третьи
— 90,08±3,83 г/л, четвертые — 92,22±6,86 г/л, пятые — 93,50±5,78 г/л, шестые — 96,67±6,98 г/л, седьмые — 115,25±8,22 г/л, восьмые — 102,00±5,03 г/л, девятые — 102,40±3,36 г/л, десятые — 94,25±7,17 г/л, одиннадцатые — 96,67±18,49 г/л, двенадцатые — 93,5±19,5 г/л. Наиболее низкие значения гемоглобина были во вторые-третьи сутки: 90,08±3,83 и 91,00±5,61 г/л, что обусловлено кровопотерей и проводимой ИТТ.
Происходило также снижение числа эритроцитов. В первые сутки уровень эритроцитов составлял 3,62±0,19×1012, вторые — 3,08±0,16×1012, третьи
— 3,06±0,11×1012, четвертые — 3,11±0,19×1012, пя-
тые — 3,20±0,17×1012, шестые — 3,26±0,22×1012, седьмые — 3,81±0,23×1012, восьмые — 3,39±0,11×1012, девятые — 3,46±0,09×1012, десятые — 3,23±0,20×1012, одиннадцатые — 2,30±0,61×1012, двенадцатые
— 3,10±0,55×1012. Средние показатели эритроцитов соответствовали норме только к седьмым суткам.
Гематокрит в первые сутки составил 0,27±0,01, вторые сутки — 0,26±0,02, третьи — 0,28±0,02, четвертые — 0,29±0,03, пятые — 0,26±0,02, шестые — 0,28±0,02, седьмые
— 0,34±0,02, восьмые — 0,29±0,01, девятые — 0,30±0,01, десятые — 0,27±0,02, одиннадцатые — 0,28±0,06, двенадцатые — 0,28±0,07.
Количество тромбоцитов в первые сутки 170,00±15,28×1009, вторые сутки- 145,00±45,00×1009, третьи — 200,00±30,55×1009, четвертые — 213,33±21,86×1009, пятые — 199,67±15,06×1009, шестые, седьмые —
170,00±40,00×1009, седьмые — 170,0±40,0×1009, восьмые
— 183,0±46,0×1009, девятые — 180,0±30,6×1009, десятые
— 180,0±49,1×1009. Количество тромбоцитов было снижено в первые сутки поступления в ОРИТ. В дальнейшем при проведении ИТТ значительное уменьшение средних значений тромбоцитов отмечается к пятым суткам пребывания в ОРИТ.
Характер и объем инфузионно-трансфузионной терапии (мл)
Таблица 1.
Период наблюдения Случаи Коллоиды Кристаллоиды Гемотрансфузия Соотношение В том числе растворы глюкозы декстрозы Всего
Догоспитальный 20 74.: 1 -1 ?, 4*1,4 0,0 1: 1:0 0.0 20,0*3,06
1 сут 20 1481,0*5 Т. 41 '-& lt-24.3 ¦ 13. ?'- 2: 4:1 ?213. 5- Ш 5750,0*1: 15,2
2 сут 20 яШштШ ?401. 1- 12. 25 206,0*15,8' 3: 9:1 971,№ 40,9 2621,4*51,5
3 сут 17 432. 1.2. XI Ш%Ш4,ТГ 262, 7*23,8 2: 7:1 932.9. <-6.2 2473,4*86,1
4 сут 15 зоз. /и?,^ 1494,6*45,9' 340,0*25,2 1: 4:1 ?020,0*27,6 2140,3*60,2
5 сут 14 521, 1551,1*67,4' 2~ 79−20. (1 2: 6: / 1085,7*49,3 2350,4*125,1
6 сут 12 516,f*46,7» ] 1243,3*60,8' 184,2*26,7 3: 7:1 862,5*41,3 1944,2*76,3
7 сут 9 633. 3−55. 2' 1401,7±95,9' 212,2*28,25 3: 7:1 994,4*85,6 2247,2*125,3
8 сут 7 314. mm,-f 1509,3*111,6' 131. 4-. 32.2 2: 11:1 1014, 3*111. 4 1955,0*94,5
9 сут 6 ШЗ-76. 7У 1. <-7К. 1−159. 2'-- ш. зузхя 4: 12:1 650,0*120,1 1925,0*197,5
10 сут 5 2) ii. t>-. 52. 2'- 1211,0+90,9' 314,0+57,4 1: 4:1 880,0*149,3 1765,0*163,6
11 cvm 4 Г 5. 0−31. 5'- 1510,0*227,4е 50,0*25,0 4: 30:1 850,0*176,2 ш5: -о*2ЩТ
12 cvm 3 27nl. li-он. Г КЗЗ. З -ПП. 3'- 0,0 1: 1:0 3313−96.2 11)43. 3−102. 1
Б среднем 20 514,5*53,1 1575,3+102,0я 269,3*37,9 2: 6:1 842,5*59,3 2355,1*160,5
а — различия между растворами ИТТ гемотрансфузия) достоверныр & lt- 0,05.
(коллоиды-кристаллоиды) — б — (коллоиды-гемотрансфузия) — в — (кристаллоиды-
Таблица 2.
Показатели расчетного и проведенного объема ИТТ у пациентов с кровопотерей
Показатели ИТТ Премортальный период
1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сут ки 5 сутки 6 сутки 7 сушки S сут ки 9 сутки 10 сутки 11 сушки 12 сутки
Дефицит (ИТГцасч. -ИТТ), мл 3713,2* *1092,0 2318,1* *608,2 2268,S± *645.5 2294,1* *552,7 2382)0* *1080.0 2198,0* *662,1 1940,5* Ш& amp-9 2595,2* *493,2 1526,1* *518,9 1759, fib ?12−32,5- 2316,1* *223,3 *849,3
ОбъемИ'-1мл 13 990,1* *57: 1,3 6855,0*. *442,1 6225,4# 11*425,2 5940* *500,2 6823,7* ±644,8 5740,5* Ш76.0 6245,5* *697,8 5634,5* *518,6 4927,8* *447,5 4902, Ш *581,4 4841,1* *598,6 4294,4* *591. 1
Объем ИТТ, мл ?027 7. 0*1131,4 4536,9* *497:4 3956,9* *650,9 3655,6* *466,2 4441,8± ±957.4 3542.5 — ±5213 4305,0± Л / Ч .5 3039,3± ±273,3 3401,1±±634.9 3143,0* ±751.4 2525. 0- ±453,2 1616,7± ±261,0
Нормальная почасовая потребность, мл 2657,8* *48,4 2693,$* *48,2 2701,3* *52,4 2738,4* *45,3 2715,9* *42,3 2676,3± ±34,1 2674,4* *40,9 2670,2± *52,4 2658,6* *60,5 2628,1* ±64,4 2594,4* *110,8 2594,4* *110,8
Прочие потери, мл 1050,0* ±3,4,4 ?1)50. 0- *34,4 1176,5* *104,5 1100,0* *100,0 10. 71,4* *11,4 1041,7* ±41,7 1055,6± ±55.6 1142,9± ±140,9 1083Jit ш! 1200,0* ±200.0 1000,0± ±0.0 1000,0± *0,0
Дренаж, мл 205,0* *99,5 260,0* -! 12. 3 388,8* *й23,5 345, ±229,2 690. 0* ±447sT 168,3* *131.5 355. 6* *229,0 1143* ±98.6 41,7* ±27,1 24,0* ±24.0 373,3* ±315,2 Ш-3
Зонд, мл 95,0* *54,0 165,0* *57,7 259. 1* *101,5 372,0* *100,8 375,0* *213,3 400,0* штт 551,1* -235.2 135М *89,1 175,0* *87,3 280,0* *233,2 266: 7* *159,0 66, Щ: *66,7
Диурез, мл 1640,5* *416,5 2260,0* ¦i 332.3 1767,6* *280,9 1510,Г* ±303,2 1633,6* ±303,6 1396,7*: *325,1 1731,1* *508,8 1571,4* ±48*3 969,2* ±351,0 770,0* ±231,1 606,7* ±500,7 600,0* *600. 0
Выпито, мл 68,4* *48,4 68,4* *68,4 152,4* *77,1 224,0* *1009.1 492,9* *234,Т 319,2*. штт шЗж *165,6 192,9* *169,2 383,3* *258Д 27т* *234,3 866,7* *437,2 шя *33,3
Фибриноген в первые сутки 3,2±0,54 г/л, вторые сутки
— 3,6±0,39 г/л, третьи — 4,6±0,45 г/л, четвертые — 5,2±0,57 г/л, пятые — 4,5±0,68 г/л, шестые — 4,3±0,34 г/л, седьмые
— 4,2±0,92 г/л, восьмые — 3,1±0,35 г/л, девятые — 5,0±2,95 г/л, десятые — 5,9±0,35 г/л, одиннадцатые — 5,0±0,72 г/л. Количество фибриногена выходит за пределы нормы с третьих суток. Протромбиновый индекс составил в первые сутки 89,76±2,45%, вторые сутки — 88,14±2,85%, третьи — 94,78±2,11%, четвертые — 88,86±5,07%, пятые
— 95,00±2,60%, шестые — 93,80±1,85%, седьмые — 82,25±3,30%, восьмые — 91,50±3,50%, девятые — 72,00±1,00%, десятые — 82,00±13,0%, одиннадцатые — 72,67±8,97%. Время свертывания по Бюркеру в первые 3 часа равнялось 3,52±1,01 мин, в первые сутки — 4,75±0,32 мин, вторые сутки — 4,94±0,18 мин, третьи — 4,26±0,30 мин, четвертые
— 4,15±0,64 мин, пятые — 4,99±0,29 мин, шестые — 4,78±0,21 мин, седьмые — 5,09±0,16 мин, восьмые — 3,83±0,93 мин, девятые — 4,91±0,34 мин, десятые — 7,28±3,13 мин, одиннадцатые — 5,20±0,02 мин. Общий белок в первые сутки составил 58,9±2,23 г/л, вторые сутки — 62,90±1,63 г/л, третьи — 61,98±2,34 г/л, четвертые — 61,95±2,44 г/л, пятые — 62,90±1,67 г/л, шестые — 63,88±3,20 г/л, седьмые
— 55,90±2,90 г/л, восьмые — 70,53±2,66 г/л, девятые
— 70,30±4,76 г/л, десятые — 65,60±9,60 г/л, одиннадцатые
— 57,14±8,89 г/л.
Натрий плазмы был в первые сутки — 137,01±2,38 ммоль/л, вторые сутки — 141,46±2,40 ммоль/л, третьи
— 142,09±3,13 ммоль/л, четвертые — 146,28±6,62 ммоль/л, пятые — 143,57±3,71 ммоль/л, шестые — 144,35±5,53 ммоль/л, седьмые — 141,62±8,53 ммоль/л, восьмые — 157,90±3,18 ммоль/л, девятые — 156,30±2,08 ммоль/л, десятые
— 135,40±2,40 ммоль/л, одиннадцатые — 137,70±14,57 ммоль/л. Калий плазмы в первые сутки составлял 3,64±0,19 ммоль/л, вторые сутки — 5,19±0,92 ммоль/л, третьи
— 3,87±0,30 ммоль/л, четвертые — 4,45±0,44 ммоль/л, пятые — 4,38±0,38 ммоль/л, шестые — 5,33±0,73 ммоль/л, седьмые — 3,93±0,34 ммоль/л, восьмые — 4,63±0,54 ммоль/л, девятые — 3,86±0,50 ммоль/л, десятые — 3,95±0,05 ммоль/л, одиннадцатые — 3,99±0,15 ммоль/л.
Важную роль в оценке гиповолемии играют лабораторные тесты, указывающие на азотемию, низкое содержание натрия в моче и ее высокую осмолярность, метаболический ацидоз и алкалоз [9]. Мочевина крови в первые сутки была в среднем 19,38±9,79 ммоль/л, вторые сутки- 11,83±2,53 ммоль/л, третьи- 10,20±1,37 ммоль/л, четвертые — 18,07±7,65 ммоль/л, пятые — 20,13±7,15 ммоль/л, шестые — 15,94±7,17 ммоль/л, седьмые — 23,83±10,85 ммоль/л, восьмые — 19,17±5,11 ммоль/л, девятые
— 27,80±0,60 ммоль/л, десятые — 29,67±10,55 ммоль/л, одиннадцатые — 20,85±7,15 ммоль/л. Билирубин сыворотки крови по дням нахождения в ОРИТ: первые сутки 18,7±6,9 мкмоль/л, вторые — 22,3±6,2 мкмоль/л, третьи
— 9,5±2,7 мкмоль/л, четвертые — 13,6±1,6 мкмоль/л, пятые
— 9,0±1,1 мкмоль/л, шестые — 12,1±2,3 мкмоль/л, седьмые
— 12,2±2,7 мкмоль/л, восьмые — 20,5±7,8 мкмоль/л, девятые — 24,7±8,1 мкмоль/л, десятые — 26,9±4,9 мкмоль/л, одиннадцатые — 28,4±6,4 мкмоль/л, двенадцатые — 35,5±18,4 мкмоль/л. Креатинин крови в первые сутки составлял 277±138 мкмоль/л, вторые — 183±85,2 мкмоль/л, третьи
— 300±153 мкмоль/л, четвертые — 222±135 мкмоль/л, пятые — 257±133 мкмоль/л, шестые — 247±136 мкмоль/л, седьмые — 312±172 мкмоль/л, восьмые — 471±140 мкмоль/ л, девятые — 593±266 мкмоль/л, десятые — 188.
Удельный вес мочи в первые сутки 1024,3±3,1 г/л, вторые — 1018,3±2,2 г/л, третьи — 1019,9±2,3 г/л, четвертые
— 1020,7±2,1 г/л, пятые — 1015,7±1,8 г/л, шестые — 1019,2±3,0 г/л, седьмые — 1027,3±4,8 г/л, восьмые — 1019,0±3,3 г/л, девятые — 1023,0±4,0 г/л, десятые — 1020,5±5,5 г/л, одиннадцатые — 1019,0±г/л.
Таким образом, динамика клинико-лабораторных показателей указывает на развитие гиповолемии. Диагностика и лечение сочетанной травмы достаточно сложный процесс, требующий высокой квалификации медицинскихработников. Только обоснованный выбор и своевременное и правильное назначение лекарственных средств позволят избежать катастрофических последствий. В вопросе оценки темпа и объема инфузионной терапии при коррекции как внутрисосудистого объема, так и тотальной гидратации организма специалисты сходятся во мнении о возможности использования стандартных рекомендаций, дающих ориентировочные представления о гиповолемии [5, 10]. Подлежащий замещению дефицит жидкости рассчитывается как сумма, состоящая из поддерживающего объема, суммированного с потерями во внешнее и третье пространство. Безусловно, что в реальных условиях нахождения больного в ОРИТ восполнение потерь жидкости должно носить динамический характер и опираться как на расчетах, так и на состояние пациента [4].
С учетом вышесказанного нами проведен анализ применения ИТТ пациентам второй группы. Учитывая рекомендации [10], объем инфузии при массивной кро-вопотере в расчете на кристаллоидные растворы увеличивается трехкратно, т. е. равен 3,0 дефицита ОЦК. Ориентировочный дефицит объема инфузии нами оценивался как разница между расчетными и реальными объемами ИТТ. Результаты расчетов представлены в таблице 1. Так, в первые сутки дефицит объема ИТТ составил 3713,2±1092,0 мл, вторые — 2318,1±608,2 мл, третьи — 2268,5±645,5 мл, четвертые — 2294,1±552,7 мл, пятые — 2382,0±1080,0 мл, шестые 2198,0±662,1 мл, седьмые — 1940,5±972,9 мл, восьмые — 2595,2±493,2 мл, девятые — 1526,1±518,9 мл, десятые — 1759,7±1232,5 мл, одиннадцатые — 2316,1±273,3 мл, двенадцатые — 2677,7±849,3 мл. Наибольший объем дефицита ИТТ отмечались в 1−5, 8,12 сутки пребывания в ОРИТ. Следовательно, пациенты второй группы испытывали гиповолемию ятрогенного характера, обусловленную недостаточным поступлением объема ИТТ. Следует отметить, что ИТТ данным пациентам на догоспитальном этапе была проведена только в одном случае (Ацесоль
— 200 мл и Полиглюкин — 200 мл).
Таким образом, решающим фактором в переходе патогенеза в танатогенез стала гиповолемия в первые часы после травмы. Диагностика и лечение сочетанной травмы
— достаточно сложный процесс, требующий высокой квалификации медицинских работников. Только обоснованный выбор и своевременное и правильное назначение лекарственных средств позволят избежать катастрофических последствий и формирования полиорганной недостаточности. Проводимый анализ имеет перспективу разработки практических рекомендаций для работы судебно-медицинских экспертных комиссий при оценке клинических ситуаций, связанных со смертельными исходами после оказания помощи в отделениях ОРИТ.
Литература:
1. Брюсов П. Г. Гемотрансфузионная терапия при кровопотере / Клиническая трансфузиология /А.Г. Румянцев, В. А. Аграненко. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. С. 197−213.
2. Витер В. И., Швед Е. Ф., Вавилов А. Ю. Способ оценки массы тела по размерным антропометрическим показателям в диагностике давности смерти // Проблемы экспертизы в медицине. 2005. Т. 4. № 4. С. 9−12.
3. ЗильберА. П. Клиническая физиология в анестезиологии иреаниматологии. М.: Медицина, 1984. 478 с.
4. Инглиш В. А., Инглиш Р. Е., Уилсон И. Г. Инфузионная терапия в периоперационном периоде // Update in Anesthesia. 2006. № 12. С. 3−12.
5. Малышев В. Д. и соавт. Интенсивная терапия М.: Медицина, 2002. 584 с.
6. Сумин С. А. и соавт. Неотложные состояния: Руководство. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. 752 с.
7. Тимофеев И. В. Патологиялечения: Руководство для врачей. СПб: Северо-Запад, 1999. 656 с.
8. Чуфаров В. Н. Геморрагический шок // Интенсивная терапия угрожающих состояний /под ред. В. А. Корячкина, В. И. Страшнова. СПб.: Санкт-Петербургскоемедицинское изд-во, 2002. С. 205−216.
9. Шифман Е. М. Тиканадзе А. Д., Вартанов В. Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. 304 с.
10. Marino P. L. Пе ICUBook. Philadelphia, Williams& amp-Wilkins, 1996.
© А. Р. Поздеев, 2008 УДК 617. 518−001:618−546
А.Р. Поздеев
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ИЗОБРАЖЕНИЯ МИКРОКРИСТАЛЛОВ ДЛЯ ПОСМЕРТНОЙ СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН СМЕРТИ
Кафедра криминалистики (нач. — доц. А.Р. Поздеев) ИФ НА МВД РФ
Изучены скрининговые возможности методики микрокристаллизации крови, желчи, ликвора, мочи для оценки характера танатологического процесса у 84 трупов в возрасте от 17 до 66 лет при разных видах смерти (травма, погибшие от странгуляционной асфиксии, острой коронарной недостаточности, умершие в отделенияхреанимации и интенсивной терапии, врезультате геморрагического шока). Обосновано выделение пяти кластеров с разными вариантами микрокристаллизации по трем параметрам: форма, количество, размеры микрокристаллов. На характер микрокристаллов оказывают влияние биологическая среда, причина смерти, не сказываются возраст и пол.
Ключевые слова: микрокристаллизация, причина смерти, кластер, танатогенез.

Показать Свернуть
Заполнить форму текущей работой