Диагностика и хирургическое лечение нефункционирующих (инциденталом) и функционирующих опухолей околощитовидных желез

Тип работы:
Диссертация
Предмет:
Медицинские науки
Страниц:
164


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Первичный гиперпаратиреоз (111 III) — удивительное заболевание, с многосторонними клиническими проявлениями, которое может протекать под маской других болезней — патологии почек, костных опухолей, проявляться изменениями со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта, а может, наоборот, длительное время быть бессимптомным. По этим причинам диагноз ПГПТ нередко устанавливается лишь на поздних стадиях заболевания. С необходимостью обследования для выявления паратиреоаденом могут столкнуться специалисты различного профиля: терапевты, урологи, эндокринологи, ревматологи, педиатры.

Новообразования околощитовидных желез (ОЩЖ) не являются редким заболеванием. Так по данным С. М. Черенько (2004), ПГПТ встречался с частотой 1: 1000 человек, при чем у женщин в 2−4 раза чаще, чем у мужчин, а среди госпитализированных в стационар по различным причинам данное заболевание находили у 1 пациента из 200- у больных желчнокаменной болезнью, панкреатитом, язвенной болезнью, уролитиазом частота ПГПТ была еще выше — 1: 25.

О.Н. Clark (1997) отмечал, что гиперпаратиреозом в возрасте старше 40 лет страдает 1 женщина из 500 и 1 мужчина из 2000. В Швеции, по результатам исследования Е. Lundgren (1995) ПГПТ выявлялся у 2% женщин после менопаузы.

В настоящее время за рубежом в связи с внедрением скрининга уровня кальция, увеличилась частота выявления ПГПТ. Так, во Франции ежегодно регистрируется 50−100 тысяч случаев заболевания, в то время как на Украине, где скрининг не проводится, всего 50 (С.М. Черенько, 2006). По данным S.J. Silverberg et al. (1999) в США у 50−75% больных выявлялся бессимптомный ПГПТ, то есть при отсутствии клинических проявлений заболевания, обнаруживались лабораторные изменения — гиперкальциемия, повышенный уровень паратгормона. В нашей стране бессимптомный ПГГГГ диагностировался значительно реже — 4,3% (Голохвастов Н.Н., 2003 г.). Крайне редко, как правило, интраоперационно, выявляются нефункционирующие новообразования ОЩЖ.

Нерешенными являются вопросы принципов диагностики нефункционирующих аденом ОЩЖ, о том, как долго аденомы остаются бессимптомными, каков риск появления развернутой клинической картины гиперпаратиреоза, о необходимости и сроках хирургического вмешательства у этой категории больных. По данным S. J Silverberg et al. (1991) прогноз был неблагоприятным — у 14 (27%) из 60 пациентов с бессимптомными опухолями ОЩЖ, наблюдаемых в течение 10 лет, развился ПГПТ.

Термин & laquo-инциденталома»- произошел от английского слова «incidental» — случайный. Этим термином в 1980 гг стали обозначать случайно выявленные гормонально-неактивные новообразования эндокринных органов, не сопровождавшиеся клиническими проявлениями,. Инциденталомы ОЩЖ — нефункционирующие паратиреоаденомы, выявляемые случайно в ходе оперативных вмешательств на других органах шеи. Такие опухоли ОЩЖ встречаются хирургами не часто, однако их своевременное обнаружение и удаление могло бы предотвратить необходимость повторной операции на шее при появлении клинических симптомов ПГПТ. О том, с какой частотой встречаются инциденталомы ОЩЖ можно судить по работе Akerstrom G. et al. (1986), который опубликовал результаты 422 аутопсий. В 9,4% вскрытий были зафиксированы гистологические изменения ОЩЖ, не сопровождавшиеся при жизни проявлениями ПГПТ. В 7,2% исследований из 9,4% выявлена паратиреоидная гиперплазия, а в 2,4% - паратиреоаденомы.

В литературе мы обнаружили менее десяти иностранных работ, посвященных нефункционирующим опухолям ОЩЖ с небольшим количеством наблюдений. Не исследованы и патогенетические связи сочетаний опухолей ОЩЖ и щитовидной железы. Исключения составляют лишь наблюдения ПГПТ, входящего в состав синдромов множественной эндокринной неоплазии. В мировой литературе мы не встретили публикаций, посвященных диагностике и хирургической тактике лечения при сочетании различных заболеваний щитовидной железы и паратиреоаденом.

Мало внимания уделяется и ведению больных в послеоперационном периоде, после удаления опухолей ОЩЖ. Нет четких рекомендаций, о том, как нужно производить коррекцию послеоперационного гипопаратиреоза, в какой дозе и как долго пациенты должны принимать препараты кальция.

Перечисленные нерешенные вопросы определяют актуальность настоящей диссертационной работы.

Цель работы: Установить вероятность, условия выявления функционирующих и нефункционирующих, случайно обнаруженных (инциденталом) новообразований ОЩЖ, обоснованность удаления гормонально-неактивных паратиреоидных опухолей.

Задачи исследования

1. Установить возможную зависимость между массой и функцией ОЩЖ.

2. Выяснить причину более частого обнаружения инциденталом ОЩЖ в течение последних 7 лет работы клиники.

3. Обосновать рациональность удаления инциденталом ОЩЖ на основании непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств.

4. Оценить информативность дооперационного обследования больных (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, сцинтиграфия, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия) больных гормонально-неактивными и функционирующими аденомами ОЩЖ.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с нефункционирующими и гормонально-активными аденомами ОЩЖ.

Научная новизна исследования

Установлено отсутствие в организме больных биохимических и гормональных изменений до и после удаления инциденталом ОЩЖ.

Изучена частота сочетания аденом ОЩЖ с различными заболеваниями щитовидной железы. Выявлено, что у 58% пациентов с паратиреоаденомами имелась патология тиреоидной ткани, а у 12% больных ПГПТ сочетался с карциномами щитовидной железы.

Установлена низкая диагностическая значимость таких методов дооперационной диагностики как ультразвуковое исследование, сцинтиграфия в выявлении гормонально-неактивных паратиреоаденом.

Доказана рациональность удаления инциденталом ОЩЖ в ходе операций по поводу тиреоидной патологии.

Практическая ценность работы.

Исследована зависимость клинических проявлений ПГПТ от массы и размеров опухолей ОЩЖ, в результате чего выявлена тенденция к прямопропорциональной зависимости выраженности симптомов заболевания от массы паратиреоаденом.

Доказана целесообразность интраоперационной ревизии всех зон возможной локализации ОЩЖ при хирургических вмешательствах по поводу заболеваний щитовидной железы.

Предложена хирургическая тактика в отношении инциденталом ОЩЖ, выявленных в ходе операций на органах шеи. Разработаны подходы к послеоперационному ведению больных в зависимости от выраженности клинических проявлений ПГПТ. *

Основные положения, выносимые на защиту

1. Инциденталомы ОЩЖ — это гормонально-неактивные паратиреоидные опухоли, не вызывающие каких-либо клинических и лабораторных проявлений ПГПТ.

2. Клинические и лабораторные проявления ПГПТ зависят от массы и размеров аденом ОЩЖ с тенденцией к прямопропорциональной связи.

3. Прецизионная техника оперирования при заболеваниях щитовидной железы под визуальным контролем возвратного нерва, ревизией всех ОЩЖ, позволяет помимо удаления необходимого объема тиреоидной ткани, выявлять и удалять паратиреоидные опухоли на доклинической стадии. Сохранение новообразований ОЩЖ, в дальнейшем, может привести к развитию ПГПТ и необходимости повторного вмешательства на шее.

4. Удаление инциденталом ОЩЖ не влияет на течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, но предупреждает развитие ПГПТ в будущем.

Реализация и апробация работы. Результаты исследования применяются в лечебной работе Санкт-Петербургского Центра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариинской больницы и ЦМСЧ-122. Полученные данные используются в преподавательской деятельности кафедр госпитальной хирургии с курсом травматологии и военно-полевой хирургии, оперативной хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. Основные положения и материалы диссертации доложены на XV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в Рязани (2005), представлены на 10"th Congress of the Asian Association of endocrine surgeons (2006). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе -2 статьи в журнале & laquo-Вестник хирургии им. Грекова& raquo-.

129 ВЫВОДЫ.

1. Между размерами и функциональной активностью опухолей ОЩЖ отмечена тенденция к прямопропорциональной зависимости — по мере увеличения массы новообразований возрастает их гормональная активность.

2. Дооперационная диагностика нефункционирующих паратиреоаденом маловероятна. Единственным надежным способом выявления инциденталом ОЩЖ в ходе хирургических вмешательств по поводу заболеваний щитовидной железы является последовательная интраоперационная ревизия всех эпителиальных телец, зон их возможного расположения, а также сохраняемой тиреоидной ткани. Вероятность обнаружения инциденталом ОЩЖ при этом достигает 1,3%.

3. Удаление нефункционирующих и бессимптомных опухолей ОЩЖ безопасно и необходимо с целью предупреждения возможного ПГПТ. Повторные операции на шее при его развитии сопряжены с опасностью осложнений в виде повреждений возвратных гортанных нервов.

4. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных как с гиперфункционирующими, так с бессимптомными и гормонально-неактивными опухолями ОЩЖ, при условиях прецизионной техники оперирования и достаточной послеоперационной терапии препаратами кальция, позволяют признать этот метод лечения высокоэффективным и безопасным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выполнении хирургических вмешательств по поводу заболеваний щитовидной железы и других органов шеи необходимо ревизовать ОЩЖ с целью выявления паратиреоаденом, что возможно лишь при использовании прецизионной методики оперирования.

2. Для интраоперационной визуализации ОЩЖ в сомнительных случаях, а также при недостаточном опыте хирурга, возможно применение непрямой хромолимфографии 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

3. При наличии у пациента заболеваний костно-суставной системы, уролитиаза, желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, в комплекс обследования необходимо включать исследование общего кальция (метод скрининга) и паратгормона крови с целью исключения первичного гиперпаратиреоза. ^

4. Все больные, перенесшие удаление функционирующих аденом ОЩЖ, нуждаются в назначении препаратов кальция, доза и длительность применения которых зависит от тяжести гиперпаратиреоза.

ПоказатьСвернуть

Содержание

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Эмбриология и анатомия ОЩЖ.

1.2. Клинические проявления Ш ИТ.

1.3. Бессимптомный гиперпаратиреоз.

1.4. Нефункционирующие образования ОЩЖ.

1.5. Хирургическое лечение ПГПТ.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Методы диагностики.

ГЛАВА 3. Клинические и лабораторные проявления

ПГПТ в исследуемых группах.

3.1. Аденомы больших размеров.

3.2. Аденомы ОЩЖ средних размеров.

3.3. Инциденталомы ОЩЖ.

3.4. Зависимость клинических и лабораторных проявлений ПГПТ от массы аденомы ОЩЖ.

ГЛАВА 4. Оценка методов диагностики ПГПТ.

4.1. Оценка лучевых методов диагностики.

4.1.1. Возможности ультразвуковой диагностики.

4.1.2. Возможности сцинтиграфии ОЩЖ.

4.1.3. Возможности компьютерной томографии.

4.2. Возможности цитологической диагностики.

4.3. Интраоперационная визуализация ОЩЖ.

ГЛАВА 5. Анализ результатов хирургического лечения.

5.1. Алгоритм ведения и непосредственные результаты лечения больных в раннем послеоперационном периоде.

5.2. Анализ отдаленных результатов.

Заполнить форму текущей работой