Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС

Тип работы:
Диссертация
Предмет:
Психологические науки
Страниц:
212


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Актуальность проблемы. Следствием радиационных катастроф являются не только биологические эффекты в окружающей среде и нарушение соматического здоровья пострадавших, но и значительные изменения психического состояния, обусловленные как воздействием комплекса физических факторов аварии, так и психологическим стрессом. Примером тому является авария на Чернобыльской АЭС. В настоящее время психолого-психиатрические последствия аварии занимают важное место в структуре общего ущерба от катастрофы, особенно среди участников ликвидации последствий аварии, которых в России насчитывается более 200 тысяч. По данным Российского медико-дозиметрического регистра, распространенность разных форм психических заболеваний среди ликвидаторов в 5 раз выше, чем среди населения России в целом. Психические расстройства занимают 4-ое место среди общей заболеваемости ликвидаторов. Выборочные скрининговые обследования этой группы обнаруживают еще большее распространение психических отклонения: до 84−90% (Румянцева Г. М., Левина Т. М. и др., 1999).

Данная проблема имеет не только медицинский аспект, но и социально-экономическую значимость вследствие наличия взаимозависимости между выраженностью психических расстройств и снижением степени адаптации ликвидаторов во всех социальных сферах. В настоящее время состояние психического здоровья ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС продолжает ухудшаться, приводя все большее число этих пациентов к инвалидизации (Цыб А.Ф., Иванов В. К., 2001).

За последние годы удельный вес аффективных нарушений в структуре психической патологии ликвидаторов значительно увеличился, причем в основном за счет органических депрессивных расстройств (Артюхова М.Г., 2000- Румянцева Г. М., 2000). Существует определенная специфичность аффективных расстройств у пострадавших от аварии: легкость возникновения реактивных депрессий на эмоционально значимые психогенные факторы (Меримерина В.И. с соавт., 1993), утяжеление психического состояния пациентов при присоединении соматических заболеваний (Солдаткин В.А., 2002), маскировка клинической картины синдрома сопутствующей психопатоподобной симптоматикой (Ревенко А.А., 1998). Исследование формирования аффективных органических расстройств у ликвидаторов аварии, определение особенностей клинической картины является актуальной проблемой, необходимость изучения которой продиктована клинической практикой. Выявление основных типов органических аффективных расстройств является основой определения возможных путей коррекции данных состояний и реабилитации этой категории граждан.

В настоящее время одним из самых важных интегральных показателей здоровья признана оценка социального функционирования и качества жизни личности, что отражает тенденцию, характеризующуюся отходом от узкоклинических проявлений психических расстройств, ростом интереса к человеку. Однако в изученной нами литературе не найдено работ, посвященных изучению качества жизни больных с органическими аффективными расстройствами и изменение этого показателя в зависимости от проводимой терапии. Отсутствуют сведения о фармакоэкономической эффективности различных схем терапии, применяемых для лечения ликвидаторов, что обусловливает необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Решение указанных вопросов может способствовать пониманию клинической картины психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, ее связи с патобиологическими изменениями головного мозга, а также разработке и внедрению программ терапии, реабилитации и ресоциализации пациентов, что представляется особо важным в ситуации резистентности ликвидаторов к лечению, отмечаемой многими исследователями (Рудницкий В.А., 2001, Солдаткин В. А., 2002). Цель и задачи исследования

Цель исследования: установить основные клинико-динамические закономерности развития и структуру органических аффективных расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, определить оптимальную схему фармакотерапии в комплексных реабилитационных программах. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить структуру аффективных расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и определить долю органических аффективных расстройств.

2. Выделить основные типы органических аффективных расстройств у ликвидаторов, описать их клинико-динамическую модель развития.

3. Определить особенности начала заболевания и темпов развития соматического и психического неблагополучия в зависимости от типа депрессивного расстройства.

4. Провести сравнительную характеристику клинической эффективности фармакокорекции аффективных органических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС с применением монотерапии винпоцетином или сертралином, или амитриптилином, либо сочетанной терапии сертралином и винпоцетином.

5. Провести фармакоэкономическое исследование рациональности применения исследуемых схем фармакотерапии, разработать и внедрить программы вторичной психопрофилактики и лечения пациентов с органическими аффективными расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре аффективных расстройств ликвидаторов аварии на ЧАЭС преобладало (69,1%) органическое депрессивное расстройство. В зависимости от превалирующих клинико-динамических характеристик выделено три основных типа органических депрессивных расстройств: тревожно-депрессивный (40,1%), депрессивно-дисфорический (28,7%), депрессивно-ипохондрический (12,3%).

2. Основные типы органических расстройств отличаются по началу возникновения и темпам развития психического и соматического неблагополучия. При депрессивно-дисфорическом типе начало заболевания чаще возникало более чем через 5 лет после возвращения из Чернобыля, при депрессивно-ипохондрическом у большинства пациентов острое начало регистрировалось уже во время пребывания в Чернобыле и в первые полгода после возвращения и отличалось наиболее быстрым темпом инвалидизации, а при тревожно-депрессивном — заболевание возникало в основном во временном промежутке от полугода до 3 лет после возвращения и отличалось более доброкачественным течением.

3. Наибольшей клинической эффективностью при фармакокорекции аффективных органических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС обладала схема лечения с сочетанным применением Сертралина и Винпоцетина. Данная схема способствует достоверному снижению уровня тревоги, более длительной и стойкой ремиссии депрессивных расстройств, выраженному и прогрессивному улучшению качества жизни и социального функционирования. Схема с комбинированным применением Сертралина и Винпоцетина наиболее эффективна по фармакоэкономическим критериям. При использовании предложенных дифференцированных программ лечения и реабилитации положительный результат получен у 76,8% пациентов. Научная новизна

На основе комплексного подхода исследованы клинические особенности органических аффективных расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, выделены основные типы этих расстройств и этапы их формирования. В процессе выполнения работы получены данные, свидетельствующие о значимости определения уровня качества жизни и социального функционирования пациентов для выбора адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий и оценки их эффективности. На основании проведенного фармакоэкономического анализа выявлены наиболее эффективные схемы фармакотерапии органических аффективных расстройств. Практическая значимость

Практическая значимость работы определяется результатами клинико-динамического исследования органических аффективных расстройств, которые позволили выявить особенности типов течения депрессивных расстройств.

Доказана эффективность комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов с учетом мониторирования показателей качества жизни и социального функционирования. Оптимизация результатов лечения, длительность ремиссий в результате обоснованного подхода к назначению психотропных препаратов (учитывая данные фармакологической эффективности) дает основание ожидать значительного фармакоэкономического эффекта. Результаты этой работы могут найти свое применение в практическом здравоохранении (у врачей общей практики, психиатров, психотерапевтов, клинических фармакологов и семейных врачей). Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на объединенном заседании регионального общества фармакологов, кафедры фармакологии и кафедры психиатрии Омской Государственной академии МЗ РФ, 2005- на Диссертационном совете при ГУ НИИ ПЗ СО РАМН 26. 04. 05 г.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической., конференции «Психолого-психиатрические и социальные аспекты оказания помощи участникам боевых действий и лицам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях» (Омск, 2003), на конференции «Социально-психологические проблемы развивающихся организаций» (Омск, 2004), на научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока «Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии» (Томск, 2004), на 8 европейском конгрессе по психонейрофармакологии (Москва, 2005). По материалам диссертации опубликовано 10 статей. Структура и объем диссертации

Работа изложена на 212 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Библиография включает 170 источников, из которых 63 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Среди ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС Омской области, обратившихся к психиатру в 2003—2004 гг., в 47% случаев выявлялись аффективные расстройства по критериям МКБ-10. В структуре аффективных расстройств в 69,1% диагностировалось органическое депрессивное расстройство. На втором месте было смешанное тревожно-депрессивное расстройство — 11,7%. Дистимия встречалась в 8,3% случаев. Умеренный депрессивный эпизод был выявлен в 7,1%. Рекуррентное депрессивное расстройство определялось в 3,8% случаев.

2. В зависимости от превалирующих клинико-динамических характеристик выделено три основных типа органических депрессивных расстройств: депрессивно-дисфорический (28,7%), депрессивно-ипохондрический (12,3%), тревожно-депрессивный (40,1%), Выявлены три этапа их формирования: первый этап характеризовался наслоением аффективной симптоматики на уже имеющиеся церебрастенические расстройства и преходящим характером депрессивных расстройств- второй — аутохтонностью процесса, «отрывом» аффективных вспышек от внешних раздражителей, заострением имеющихся характерологических черт- третий — устойчивостью депрессивного аффекта, появлением патохарактерологических черт.

3. При депрессивно-дисфорическом типе начало заболевания в 62% случаев возникало более чем через 5 лет после возвращения из Чернобыля, при депрессивно-ипохондрическом в 72% случаев регистрировалось острое начало уже во время пребывания в Чернобыле и в первые полгода после возвращения, а при тревожно-депрессивном в 59% случаев заболевание возникало во временном промежутке от полугода до 3 лет после возвращения. Различными также были темпы инвалидизации пациентов: через 10 лет после аварии группа инвалидности была определена у 56% пациентов с депрессивно-дисфорическим типом, у 87% пациентов с депрессивно-ипохондрическим типом, и лишь у 38% пациентов с тревожно-депрессивным типом.

4. Наибольшей клинической эффективностью при фармакокорекции аффективных органических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС обладала схема лечения с сочетанным применением Сертралина и Винпоцетина. В отличие от монотерапии Винпоцетином, данная схема способствует достоверному снижению уровня тревоги (с 12,21±0,97 до 6,65±1,78 баллов), в отличие от монотерапии Сертралином — более длительной и стойкой ремиссии депрессивных расстройств со снижением уровня депрессии с 11,67±2,12 до 6,23±0,57 баллов. Наиболее выгодным отличием данной схемы являлось стойкое и прогрессивное улучшение качества жизни (с 14,23±1,67 до 7,43±1,46 баллов) и социального функционирования у 67% пациентов.

5. На основании комплексной оценки эффективности изученных схем фармакотерапии пациентов с органическими аффективными расстройствами по фармакоэкономическим критериям выявлено, что схема с комбинированным применением Сертралина и Винпоцетина наиболее эффективна, так как имела наименьшую сумму рангов (156) и наименьшую относительную величину 1 ранга (14,3). Терапия амитриптилином при лечении пациентов с аффективными органическими расстройствами приводила к редуцированию депрессивных, тревожных симптомов, но не повышала уровень качества жизни и социального функционирования, а также имела значительную выраженность нежелательных эффектов, что снижало ее фармакоэкономическую эффективность (сумма рангов по критериям эффективности была 189, а относительная величина одного ранга 21,2). При использовании предложенных дифференцированных программ лечения и реабилитации положительный результат получен у 76,8% пациентов- отмечались статистически достоверные изменения уровня социального функционирования и качества жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Авария 1986 года на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), является одной из самых крупных техногенных катастроф в истории человечества. В результате аварии воздействию ионизирующего излучения подверглось более 5 млн. жителей России, Украины и Беларуси, в ликвидации последствий аварии участвовало более 200 тысяч человек.

В настоящее время в структуре нарушений здоровья, связанных с аварией, первое место занимают психические расстройства. Несмотря на большое количество исследований, посвященных их изучению, до настоящего времени отсутствует единая концепция природы и развития поражения, его систематика, классификация форм, не выяснена связь стереотипа развития, структурных изменений головного мозга с суммарной дозой радиации, недостаточно разработаны целевые программы лечения и реабилитации пациентов. Катастрофа на Чернобыльской АЭС и действия по ее ликвидации, привлекают в настоящее время все большее внимание ученых и практиков в области медицины, психологии, социальной политики. Требуется принятие решений по преодолению последствий радиационных аварий, поскольку, как показывает опыт, значимость этих последствий в общей структуре ущерба от катастрофы нарастает. Согласно докладу & quot-Человеческие последствия Чернобыльской ядерной аварии& quot-, опубликованного Программой развития ООН и ЮНИСЕФ, медицинские последствия от Чернобыльской радиации являются значительно меньшими, чем считалось до сих пор. По мнению экспертов ООН, неправильное предоставление помощи людям, пострадавшим в результате аварии принесло больше вреда, чем радиация (Browne А, 2002). По мнению многих исследователей, уже в ближайшем будущем психологические последствия катастрофы могут затмить ее прямое биологическое действие (Хавенар И.М. с соавт., 1993- Краснов В. Н. с соавт., 1993- Александровский Ю. А., 1997).

К настоящему времени очевиден подтвержденный клинической практикой и рядом научных исследований (Рудницкий В.А., Семке В. Я., 2001,

Марухленко В.И., 2003), в том числе социологических и психологических, а также данными государственной статистики, долговременный характер неблагоприятного влияния последствий чернобыльской катастрофы на психическое и соматическое здоровье пострадавших, их социальную адаптацию. Основываясь на данных статистики и анализируя динамику нарастания психических и поведенческих расстройств в этой популяции, следует ожидать дальнейшего увеличения этой категории пациентов. По данным многих исследователей (Артюхова М.Г., 2000, Румянцева Г. М., 2002) в настоящее время в структуре психических расстройств у ликвидаторов аварии на первое место выходят аффективные нарушения.

Вышеизложенное обусловило выбор темы и постановку цели настоящей работы: на основании особенностей клинических проявлений органических аффективных расстройств у ликвидаторов аварии, динамической оценки их качества жизни и социального функционирования при использовании различных схем фармакотерапии разработать оптимальные программы лечения и реабилитации пациентов.

Методологической основой исследования стал системный подход как наиболее адекватный инструмент в общих и дифференцированных научных исследованиях и средство интеграции междисциплинарных данных. Для реализации цели исследования была разработана исследовательская N программа, включающая обследование ликвидаторов аварии на ЧАЭС, диагностику органических аффективных расстройств в соответствии с критериями МКБ-10, инструментальное и экспериментально-психологическое исследование респондентов, изучение их качества жизни и социального функционирования, регистрация изменения этих показателей и клинического состояния в результате применения различных схем фармакотерапии. Завершающим этапом исследования было проведение фармакоэкономического анализа рациональности применения исследуемых вариантов терапии пациентов с органическими аффективными расстройствами и разработка дифференцированных реабилитационных программ.

Исследовательская выборка, включающая 122 амбулаторных пациента с верифицированным диагнозом аффективного органического расстройства (в соответствии с диагностическими исследовательскими критериями МКБ-10), была получена из общего массива пациентов-ликвидаторов аварии на ЧАЭС (1492 человека), обратившихся к врачу-психиатру в 2003 — 2004 году, Отбор пациентов в исследование производился случайным образом, по мере обращения. При клиническом обследовании пациентов в обязательном порядке учитывали наличие критериев включения и критериев исключения. Критерии включения в исследование были следующими:

1. участие пациента в ликвидации последствий Чернобыльской аварии в 1986−88 годах-

2. наличие аффективного расстройства органической природы (подтвержденной клиническими данными, данными инструментальных исследований — КТ, ЭХО-ЭГ, РЭГ, ЭЭГ, исследованиями глазного дна) —

3. информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Учитывались следующие критерии исключения из исследования:

1. пациенты, выражающие свое нежелание участвовать в исследовании-

2. пациенты с алкогольной или иной зависимостью от психоактивных веществ-

3. пациенты с резким снижением интеллектуально-мнестических функций, не способные адекватно отвечать на вопросы-

4. пациенты, имеющие тяжелые соматические заболевания (онкологические, инфаркт в течение 6 месяцев), оказывающих самостоятельное значительное воздействие на уровень качества жизни-

5. пациенты, имеющие аффективные расстройства неорганической природы.

Большая часть пациентов (86,1%) находилась в Чернобыле в 1986 — 87 году и лишь 13,1% больных участвовали в ликвидации аварии в 1988 году. Это обстоятельство является достаточно важным, так как информация о полученных дозах радиации не является достоверной, а ликвидаторы 1986−87 года, в особенности, работавшие на 4 блоке, получили большую дозу по сравнению с ликвидаторами 1988−89 года.

При исследовании социального положения ликвидаторов с органическим депрессивным расстройством выяснилось, что большая часть пациентов (90,9%) имела инвалидность по соматическому заболеванию: инвалидность 2 группы была у 87 человек (71,3%), инвалидность региЗ группы у 24 человек (19,6%). Из исследовательской выборки были выделены две возрастные группы: до и после 50 лет, в которых по ряду признаков регистрировались статистически значимые отличия. Так, у 8,1% обследуемых моложе 50 лет (п=10) нет группы инвалидности, а у пациентов старше 50 лет доля лиц, не имеющих инвалидности, уменьшалась до 1,6% (п=2). Изучение сопутствующей соматической патологии у ликвидаторов с депрессивными расстройствами выявило отсутствие роста соматических заболеваний в старшей возрастной группе, скорее наблюдалось «омоложение» заболеваемости. При анализе патологических изменений, определяемых при инструментальном обследовании, выявлялись достоверные различия между двумя возрастными подгруппами до и после 50 лет. Увеличение частоты патологических изменений и утяжеление патологии по показателям РЭГ, ЭХО-ЭГ, ЭЭГ, КТ, исследования глазного дна у лиц старше 50 лет было достоверным (р& lt- 0,01).

В подавляющем большинстве случаев (69,1%) депрессии у обследуемых были отнесены к группе органических (р& lt-0,01). При исследовании структуры органических аффективных расстройств выяснилось, что депрессивные состояния были представлены следующими вариантами: дистимическим, ангедоническим, анергическим, депрессивно-дисфорическим, депрессивно-ипохондрическим, тревожно-депрессивным, депрессивным с истерическим включениями и депрессивным с выраженным витальным компонентом. В дальнейшей работе мы рассматривали три преобладающих, статистически значимых (р& lt-0,05) варианта: депрессивно-дисфорический, депрессивно-ипохондрический и тревожно-депрессивный.

Депрессивно-дисфорический тип встречался в 15,6% (п=19) в группе до 50 лет и в 13,1% (п=16) в группе старше 50 лет. Процесс формирования аффективных расстройств по депрессивно-дисфорическому варианту проходил через несколько этапов. На первом этапе выраженная органическая симптоматика сочеталась с характерологическими сдвигами в виде раздражительности, вспыльчивости, периодическим понижением настроения. У пациентов наблюдалась слабость, утомляемость, снижение толерантности к физической и умственной нагрузке. Внимание было неустойчивым, возникали трудности при концентрации, быстрая истощаемость, снижение и неравномерность темпа психической работоспособности. Головная боль, головокружение возникали при незначительной умственной и физической нагрузке, метеозависимость проявлялась в виде колебаний артериального давления, оссалгий, усилении головной боли. Возникающие аффективные колебания связывались пациентом с ухудшением самочувствия, изменением погоды, перепадами атмосферного давления. На первом этапе аффективная симптоматика проявлялась в виде резких колебаний настроения, любая мелочь могла испортить настроение надолго, пациент «застревал» на своих переживаниях, становился мелочным, обидчивым, злопамятным. Вспышки гнева чередовались с периодами подавленного настроения, пациенты чувствовали себя виноватыми в случившемся, появлялась частичная критика к своему состоянию, чувство вины усиливало депрессивную симптоматику.

На втором этапе аффективные нарушения «отрывались» от внешних факторов, большую часть времени пациенты пребывали в угрюмом, злобном настроении. Вспышки гнева учащались, доходили до психомоторного возбуждения, сменялись непродолжительными периодами апатии, опустошенности. На этом этапе пациенты становились склонными к сутяжничеству, кверулянству, чувствовали себя ущемленными в правах, боролись «за правду», конфликты в семьях учащались, многие семьи распадались на этом этапе. На фоне тоскливо-злобного аффекта учащались суицидальные мысли, попытки совершались в основном в состоянии алкогольного опьянения. Снижалась критика к своему состоянию. На третьем этапе депрессивный аффект становился постоянным, прогрессировали органические нарушения, личностные особенности нивелировались. В случае сохраненной семьи, пациенты либо становились «домашними тиранами»: скандалили, били посуду, занимались рукоприкладством- либо избирали стратегию избегания: в конфликтной ситуации уходили из дома и находились одни, пока не успокоятся, избегали посещать людные места. Также пациенты старались не ездить в общественном транспорте, так как боялись не сдержать себя, не посещать административные учреждения, органы социальной опеки и т. д. Сужение круга общения также способствовало углублению депрессивной симптоматики.

Прогредиентное нарастание органического поражения головного мозга наряду с клиническим утяжелением течения влекло за собой увеличение представленности в структуре синдрома признаков церебрально-соматогенной недостаточности, подтвержденной инструментальными исследованиями. При анализе сопутствующей соматической заболеваемости наблюдались определенные закономерности: у пациентов с депрессивно-дисфорическим типом органического аффективного расстройства возможно существование предрасположенности к сердечно-сосудистой патологии, выявляемость которой резко возрастает после 50 лет. Увеличение заболеваемости пациентов ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в свою очередь оказывает влияние на углубление депрессивной симптоматики органического генеза.

Депрессивно-ипохондрический тип органического депрессивного расстройства встречался в 13,1% (п= 8) у пациентов до 50 лет и в 11,4% (п=7) у пациентов старше 50 лет. Процесс формирований аффективных расстройств также проходил через этапы церебрастенических нарушений с последующими патохарактерологическими сдвигами и церебральноорганической недостаточностью. На фоне общеорганического снижения личности нарастала депрессивно-ипохондрическая симптоматика. Если в первые годы после возвращения из Чернобыля возникновению ипохондрической симптоматики способствовал поток информации в СМИ о пагубном воздействии радиации на организм, то в последние годы ипохондрическая фиксация накладывалась на органические расстройства, развиваясь по типу «ипохондрического эгоцентризма». Развитие и утяжеление органической симптоматики, усугубление депрессивных расстройств приводило к росту соматопсихогенных состояний, которые с течением времени «отрывались» от этиологических факторов и протекали по характерным закономерностям соматических страданий. Сопутствующая соматическая патология в свою очередь способствовала углублению депрессивной симптоматики, таким образом, возникал «порочный круг», усугублявший ипохондрическую фиксацию.

Депрессивно-ипохондрическая симптоматика проявлялась в виде гипертрофированного интереса к состоянию своего здоровья, пониженного настроения, тревожности, обилия соматических жалоб, порой не соответствовавших объективно выявленному соматическому статусу. Вследствие имеющихся у ликвидаторов рентных установок, пациенты «бережно» относились к своей болезни, не стремились к избавлению от нее, посещения врачей использовали для подтверждения соей теории о неизлечимом страдании. Обращали на себя внимание низкий уровень умозаключений, ригидность установок, использование в качестве аргументов, подтверждающих тяжелую болезнь, немедицинских источников. Фон настроения был стойко снижен, суицидальные тенденции и идеи самообвинения встречались редко. Расстройство протекало на фоне снижения общего уровня активности, мотиваций, быстрой истощаемости.

Согласно данным литературы, тревожно-депрессивные расстройства являются одним из самых распространенных среди пациентов, страдающих пограничными психическими расстройствами (Александровский Ю.А., 2000- Семке В. Я., Счастный Е. Д., Симуткин Г. Г., 2004). Сочетание тревожной и депрессивной симптоматики объясняется наличием коморбидности двух дискретных синдромов, возможностью предиспозиции одного синдрома для другого, существованием «фактора общего дистресса» который лежит в основе этих двух аффективных феноменов.

Тревожно-депрессивный тип органического аффективного расстройства также один из самых часто встречающихся у ликвидаторов аварии на ЧАЭС: он регистрировался у 40,9% (п=25) пациентов до 50 лет и у 39,4% (п=24) пациентов старше 50. Формирование клинической картины проходило через несколько этапов. На первом этапе возникновение астенической симптоматики сопровождалось кратковременными тревожными реакциями. Отмечалось сочетание астенического симптомокомплекса и разнообразных личностных реакций: эмоциональной неустойчивости, повышенной слезливости. Больные особенно тяжело переносили волнующие события, независимо от того, какими эмоциями они сопровождались — приятными или тягостными. Проявления тревоги также становились заметными перед какими-то изменениями обычного течения жизни, не доходя до уровня ажитации.

На втором этапе наличие стойких астенических расстройств не только определяло своеобразие клинической картины, но и отражалось на формировании личностных качеств. У пациентов появлялось заострение характерологических черт, таких как тормозимость, мнительность, раздражительность по пустякам, особенно в возрастной группе старше 50 лет. Усугубление церебрально-органических расстройств, сопровождавшихся постоянной слабостью, быстрой утомляемостью, вегетативными кризами вызывали обостренное внимание к собственному здоровью, способствовали ипохондризации, нарастанию психической ригидности. Высокий уровень личностной тревоги, непосредственно связанный с уровнем психической ригидности, приводил к формированию «психогенно-соматогенного цикла» (Рудницкий В.А., 2004). Тревога усугубляла соматическое состояние, а ухудшение соматического состояния служило причиной обострения тревоги. На данном этапе депрессивные реакции возникали в виде сочетания подавленности, тоски и тревоги. Обращала на себя внимание тесная связь соматических отклонений с депрессивными проявлениями, физические ощущения как бы сливались с расстройствами настроения.

На третьем этапе депрессивная симптоматика становилась постоянной, появлялись суицидальные мысли. Нарастала церебрально-органическая недостаточность, проявлявшаяся интеллектуально-мнестическим снижением, усилением вегетативных расстройств. Депрессивные реакции приобретали аутохтонный характер, сочетаясь со стойкой тревожной симптоматикой. Тревога носила диффузный, беспредметный характер, характерной была ее направленность в будущее. Пациенты, как правило, подходили ко всему слишком серьезно и осторожно, живя в постоянном беспокойстве о своем будущем, ожидании возможных неудач и несчастий, негативных последствий своих поступков. Часто они были склонны все усложнять, старательно планировали собственные действия, избегали общества незнакомых людей.

На фоне стойких аффективных нарушений происходило усиление характерологических черт с их трансформацией в патохарактерологические и появление новых личностных черт, не свойственных ранее.

При сравнительном анализе другой сопутствующей соматической патологии значимых различий между возрастными подгруппами не выявляется, то есть, для больных с тревожно-депрессивным типом органического аффективного расстройства более чем для других характерно несоответствие между биологическим и паспортным возрастом, раннее постарение пациентов.

Проблема психического здоровья, возвращения нервно-психических больных к полноценной жизни всегда оставалась одной из ведущих в психиатрии (Александровский Ю.А., 1989). В настоящее время, в условиях несбалансированности промышленного производства и нарастания уровня социальной напряженности в обществе значительно усиливается нагрузка на нервно — психическую сферу человека, существенно повышается риск возникновения нервно-психических заболеваний. Особенно актуальной эта проблема становится для участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, многие из которых нуждаются в квалифицированной медицинской помощи, проведении высокоэффективных психопрофилактических и реабилитационных мероприятий.

Данная проблема имеет не только медицинский аспект, но и социально-экономическую значимость — вследствие наличия взаимозависимости между выраженностью указанных расстройств и степенью адаптации человека во всех социальных сферах, в том числе в семье и на производстве. В настоящее время состояние психического здоровья ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС продолжает ухудшаться, дезадаптируя их, нарушая привычный уклад жизни, приводя все большее число этих пациентов к инвалидизации. Полученные сведения о реальной распространенности и клинико-динамической структуре аффективных органических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, проживающих в условиях промышленного города Сибири, позволяют определить характер и объем требующейся специализированной психопрофилактической помощи данному контингенту пациентов.

Зависимость психического состояния ликвидаторов от объективных факторов физического здоровья и субъективной его оценки свидетельствует о полифакторной природе психической дезадаптации: с одной стороны, опосредованно через повреждение соматической составляющей здоровья биологическими вредностями и хроническим стрессом, с другой — через психологический дисстресс, связанный с субъективной оценкой факторов аварии и их возможного влияния на здоровье. Для понимания психологических реакций ликвидаторов существенным является отношение к самому факту участия в аварийных работах. В данном исследовании 83,4% ликвидаторов оценивают свое участие как недобровольное (остальные 16,6% работали на станции добровольно, по вахтовому методу), что может стать базой для оценки себя в качестве жертвы. Эффект «виктимизации» усугубляется прогрессирующей социальной дезадаптацией, обусловленной присутствием у больных комплекса социальной уязвимости и бесполезности для общества, что необходимо учитывать при разработке лечебных и реабилитационных программ.

Полученные данные делают возможным выделение категорий больных для дифференцированного подхода к лечению в зависимости от типа депрессивного расстройства, а также позволяют выявить определенные (целевые) группы пациентов для их социальной поддержки и реабилитации, что представляется существенным при разработке мероприятий по оптимизации социальной работы. В процессе лечения и реабилитации необходимо ориентироваться на изменение таких показателей как уровень социального функционирования и качества жизни. То есть, речь идет об еще одном уровне оценки психического состояния и оказываемой помощи с привлечением мнения самого больного, на основе принципа партнерства (в противоположность преобладающему ранее патернализму). Считается, что в результате подобной трансформации помощи больным с психическими расстройствами становится возможным достижение лучших результатов, наряду с большей удовлетворенностью ею самими пациентами и их родственниками (Гурович И.Я., Шмуклер А. Б., 2002)

В нашей работе выявлены ведущие нарушения социального функционирования ликвидаторов: обеднение социальных сетей, возникающее вследствие инвалидизации, ощущение «вычеркнутости» из жизни мужчин работоспособного возраста- конфликтные отношения в семье, изменение семейного статуса- выраженное ограничение социальных контактов. При анализе зависимости показателей качества жизни (КЖ) от изменений таких параметров как уровень тревоги и уровень депрессии, выяснилось, что тревога оказывает значительное влияние на качество жизни. При снижении в целом уровня депрессии, но сохранившейся тревоге существенного изменения показателя качества жизни не происходит, что расходится с данными литературы (Giardea С, 1976- Fleschacher W.W., Meise U., Gunter V., Kurz M., 1994). Можно предположить, что на показатель качества жизни (КЖ) влияют не только уровень депрессии, но и уровень тревоги пациентов- только совокупность изменений этих параметров ведет к стабильному повышению уровня КЖ. В то же время, следует учитывать тот факт, что КЖ — понятие субъективное, зависящее от многих обстоятельств, изменяющих этот показатель в ту или другую сторону (возможные рентные установки пациентов, «дрейф нисходящего стандарта» и т. д.). Определение уровня КЖ в сочетании с изменением показателей социального функционирования пациентов давало более полное представление об эффективности терапевтического воздействия.

В результате проведенных исследований было выявлено, что изменение показателей качества жизни в результате лечения происходило медленнее, чем изменение уровня тревоги и депрессии, то есть этот параметр является более инертным. Человек «привыкает» к определенному эмоциональному состоянию, (вне зависимости от того, является это состояние комфортным или дискомфортным для пациента), знает, как функционировать в этой эмоциональной нише, подсознательно стремится «не замечать» происходящих в нем изменений, либо эти изменения вызывают в нем негативную реакцию, отторжение полученных, пусть даже позитивных результатов. Описанные процессы характерны как для пациентов с пограничными психическими расстройствами, так и для здоровых людей, но в случае адекватной адаптации к изменениям установка нового стереотипа поведения происходит быстрее. Эти процессы описаны И. П. Павловым в 1932 году и обозначены им как динамическая стереотипия высшего отдела головного мозга. Тяжелые чувства при изменении обычного образа жизни, при прекращении привычных занятий, при потере близких людей, не говоря уже об умственных кризисах или ломке верований, имеют свое физиологическое основание в значительной степени именно в изменении, в нарушении старого динамического стереотипа и в трудности установки нового (Павлов И.П., 1951).

При оценке фармакоэкономической эффективности изученных схем фармакотерапии (схема № 1 с применением кавинтона, схема № 2 с применением стимулотона, схема № 3 с применением стимулотона и кавинтона, схема № 4 с применением амитриптилина) выяснилось, что схема с применением амитриптилина показала наименьшую фармакоэкономическую эффективность, несколько превосходя схему с применением стимулотона и кавинтона лишь по способности к нормализации показателей тревоги, что оказалась недостаточным для достижения полноценной ремиссии у большинства пациентов. Наибольшую клиническую и фармакоэкономическую эффективность показала схема терапии с применением стимулотона и кавинтона: у пациентов было достигнуто значительное клиническое улучшение, подтвержденное улучшением показателей КЖ и СФ, меньшим количеством нежелательных эффектов. Длительность ремиссии при использовании в лечении депрессивных расстройств амитриптилина и стимулотона с кавинтоном оставалась практически одинаковой, повторные курсы терапии требовалось проводить 1−2 раза в год (весной-осенью). То есть, речь идет не об увеличении продолжительности ремиссии, а об ее качественно новом уровне, достигнутом за счет повышения показателей социального функционирования и качества жизни.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости при оценке фармакотерапии использования комплекса клинических критериев эффективности совместно с фармакоэкономическими показателями.

Предложены реабилитационные мероприятия с использованием разработанных нами дифференцированных программ для лиц, имеющих пограничные нервно-психические расстройства, подвергшихся воздействию радиации. Реабилитационные мероприятия включали в себя психопрофилактический, психотерапевтический, психофармакологический, иммунокор-регирующий, физиотерапевтический и лечебно-физкультурный комплексы в виде дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, т. е. определенных взаимодополняющих комбинаций отдельных составляющих указанных комплексов. Программы разрабатывались индивидуально, в зависимости от специфичности выявленных у обследуемых различных типов патологических нарушений, подразделялись на мероприятия первичной и вторичной профилактики в зависимости от степени выраженности психопатологических расстройств.

В ходе реализации комплексных реабилитационных мероприятий первичной профилактики были достигнуты следующие результаты: у 13,9% пациентов отмечено полное восстановление показателей психического здоровья («А"-полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов), значительное улучшение («В"-практическое выздоровление с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий) — у 21,4% больных. В 23,8% наблюдений достигнуто умеренное улучшение (неполное выздоровление с наличием отдельных симптомов, незначительных нейрофизиологических сдвигов и восстановлением трудоспособности — «С»). В остальных случаях (40,9% наблюдений — «Д» — незначительное улучшение с элементами послабления клинической симптоматики, некоторое выравнивание нейрофизиологических параметров, частичное восстановление социально-трудовой адаптации) -психическое состояние оставалось прежним, хотя субъективно все больные отмечали улучшение самочувствия.

При проведении мероприятий вторичной профилактики у лиц, имеющих аффективные органические расстройства, применение этих шкал для оценки результатов лечения и реабилитации не является обоснованным в силу того, что подавляющее большинство пациентов этой группы являются инвалидами, и восстановление социального статуса которых вряд ли произойдет (в том числе и из-за выраженных рентных установок в среде ликвидаторов). В этих случаях большее значение приобретает изменение показателей социального функционирования, уровня качества жизни. В результате применения программ вторичной профилактики, статистически достоверных изменений уровня социального функционирования и качества жизни удалось добиться у 76,8% (п=73) пациентов (р& lt-0,01).

При применении реабилитационных программ, сочетание психофармакологического и психотерапевтического лечения является необходимым параметром, улучшающим прогноз течения заболевания. Фармакотерапия оказывает положительное воздействие на состояние больного, а психотерапия усиливает позиции пациента в микросоциуме, стабилизируя полученный результат, увеличивая продолжительность ремиссии.

ПоказатьСвернуть

Содержание

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Понятие об органических расстройствах. Влияние малых доз радиации на формирование органических расстройств.

1.2. Особенности клинических проявлений пограничных

НПС у ликвидаторов.

1.3. Аффективные расстройства у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

1.4 Исследование качества жизни у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и лечение органических аффективных расстройств.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методологические основы и дизайн исследования.

2.2. Характеристика материала исследования.

2.3. Характеристика методов исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЛИКВИДАТОРОВ.

3.1. Депрессивно-дисфорический тип органического аффективного расстройства.

3.2. Депрессивно-ипохондрический тип органического депрессивного расстройства.

3.3. Тревожно-депрессивный тип органического аффективного расстройства.

ГЛАВА 4. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

4.1. Патогенетические подходы к терапии аффективных органических расстройств.

4.2. Клиническая эффективность различных схем фармакотерапии при органических аффективных расстройствах.

4.3. Фармакоэкономическая эффективность изученных схем фармакотерапии.

ГЛАВА 5. РЕАБИЛИТАЦИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИИ НА ЧАЭС.

Заполнить форму текущей работой