Клинико-иммунологическая характеристика детей с аппендикулярным перитонитом

Тип работы:
Диссертация
Предмет:
Медицинские науки
Страниц:
130


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в лечении больных с аппендикулярным перитонитом (АП). Однако, высокая частота осложнений, многократные оперативные вмешательства и сохраняющаяся смертность детей от перитонита, диктуют необходимость искать новые решения (Рошаль Л.М. с соавт., 2001- Дронов А. Ф. с соавт., 2002- Магомедов А. Д. с соавт., 2005). Летальность при запущенном аппендикулярном перитоните у детей достигает 11,2% и выше (Рошаль Л.М., 1996- Юдин Я. Б., 1998- Мицкевич Б. И., 2000- Шуркалин Б. К., 2003).

Возникновение, течение и исход гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости в значительной степени определяются активностью не только самого патологического процесса, но и иммунных реакций больного (Самсыгин С.А., 1999- Агзамова М. Н., 2001- Гостищев В. К. с соавт., 2002).

Комплексное действие повреждающих факторов — само заболевание, с выраженным гнойно-некротическим процессом в брюшной полости, эмоциальная травма, стресс, многокомпонентный наркоз, хирургическое вмешательство, гормональная, массивная антибактериальная и интенсивная терапия — неизбежно приводит к вторичному иммунодефициту (Ягмуров О.Д., 1999- Мухтаров Э. Г., 2000- Перфильев Д. Ф., 2002, Минаев С В., 2005).

Актуальность проблемы объясняется, с одной стороны частотой и тяжестью течения процесса, с другой — снижением эффективности антибактериальной терапии, как основного оружия в борьбе с хирургической инфекцией. При антибиотикотерапии наблюдаются аллергические, анафилактические реакции, угнетение иммунной системы, развитие дисбиоза кишечника, формируются полирезистентные микроорганизмы (Кудашев С.Г. с соавт., 2001- Осипова И. Г. с соавт., 2004). Дисбиотические нарушения различной степени выраженности наблюдаются у 97,3% больных с перитонитом (Есипов В.К. с соавт., 2001).

Для коррекции иммунных и дисбиотических нарушений в последнее время применяют пробиотики. Однако до настоящего времени не существует единого мнения о влиянии пробиотиков на состояние иммунной системы, не изучен профиль иммунного ответа у детей с АП, четко не обозначена система использования иммунологических препаратов.

В связи с этим изучение патогенетических механизмов заболевания, поиск новых методов оценки состояния больных с АП и их лечение является чрезвычайно актуальным.

Цель исследования

Оптимизация эффективности лечения детей с аппендикулярным перитонитом на основании изучения иммунного и цитокинового статуса.

Задачи исследования

1. Дать клиническую характеристику АП у детей.

2. Изучить гуморальное звено иммунитета у детей с АП (определение концентрации IgG, IgA, IgM и общего IgE, а также С-реактивного белка и ревматоидного фактора).

3. Изучить цитокиновое звено иммунитета у детей с АП (определение концентрации провоспалительных цитокинов: ИЛ 6, ИЛ 8, ФНО-альфа и противовоспалительного цитокина: ИНФ-гамма).

4. Оценить эффективность лечения детей с АП при использовании в комплексной терапии пробиотика — споробактерина.

5. Исследовать динамику иммунологических показателей, в том числе цитокинов, в процессе лечения споробактерином

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование иммунной системы (гуморального и цитокинового звена) в динамике у детей с АП в зависимости от пола и формы распространения патологического процесса в брюшной полости.

При исследовании в динамике (до операции, на1,3,5,7и14 сутки после операции) выявлены изменения гуморальных и цитокиновых показателей иммунитета.

На основании исследований в динамике болезни показателей гуморального иммунитета (IgG, IgA, IgM, общего IgE и СРБ) и цитокинов (ИЛ 6, ИЛ 8, ФНО-альфа и ИНФ-гамма) выявлен различный иммунный ответ в зависимости от пола и формы распространения патологического процесса в брюшной полости у детей с АП.

Впервые обнаружено повышение уровня общего IgE в постоперационном периоде у детей с АП.

Доказана эффективность применения препарата нового поколения -пробиотика споробактерина в комплексной терапии у детей с АП.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований способствуют более углубленному

•f пониманию механизмов развития патогенеза АП у детей.

Комплексное исследование в динамике — до оперативного вмешательства, на 1, 3, 5, 7 и 14 сутки после операции — позволило выявить колебания уровней IgG, IgA, IgM и ИЛ 6, ИЛ 8, ФНО-альфа, ИНФ-гамма в сыворотке крови детей с АП. Повышение общего IgE у детей с АП диктует необходимость применения антиаллергических препаратов в раннем постоперационном периоде вплоть до выписки.

Выявлена разная степень иммунного ответа (слабый, средний и сильный) при проведении иммунокорригирующей терапии у детей с АП.

У детей с АП иммунный ответ менее выражен у мальчиков, чем у девочек, что следует учитывать при их лечении.

По форме распространения патологического процесса в брюшной полости выявлен слабый иммунный ответ у детей с сочетанным и, особенно с разлитым перитонитом.

На основании полученных данных рекомендуется применять пробиотики, в частности споробактерин, в комплексном лечении АП у детей.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения хирургии Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы (НИИ НДХиТ) и лаборатории иммунологии и молекулярной диагностики Государственного учреждения Научный центр здоровья детей РАМН (ГУ НЦЗД РАМН), рекомендуется для использования в детских хирургических стационарах и в циклах лекций по детской хирургии.

Основные положения диссертации доложены на научно-практическом симпозиуме «Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина» (Москва, 2004.), на Третьем конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2004), на научно-практической конференции НИИ НДХиТ (Москва, 2005).

По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая характеристика аппендикулярного перитонита у обследованных детей зависела от его формы: свободный перитонит (ограниченный — 29 детей, разлитой — 7 больных) — абсцедирующий перитонит (аппендикулярный абсцесс — 16 детей, сочетанный — 12 больных). Наиболее тяжелое течение у детей выявлено при разлитом и сочетанном перитоните.

2. Аппендикулярный перитонит у детей сопровождается выраженными нарушениями со стороны гуморального и цитокинового звена иммунитета, которые зависят от пола больного и формы распространения патологического процесса в брюшной полости: так при сочетанном и, особенно, при разлитом перитоните иммунологические показатели были ниже, чем при других формах перитонита — ограниченном и периаппендикулярном абсцессе.

3. У мальчиков большинство иммунологических показателей оказались* ниже, чем у девочек. И только уровень IgE всегда выше у мальчиков в течение всего периода наблюдения.

4. В первые сутки после операции наблюдается достоверное снижение IgG и IgA, нарастание IgE и провоспалительных цитокинов (ИЛ 6, ИЛ 8 и ФНО-альфа), что свидетельствует об аллергизации больных и прогрессировании воспалительного процесса.

5. У большинства больных уровень IgE резко повышается в постоперационном периоде, причем, у детей с исходно повышенными показателями они нарастают в большей степени. Последнее диктует необходимость применения у этих больных антиаллергических препаратов.

6. Отсутствие повышения уровня IgG на фоне лечения иммуноглобулином указывает на недостаточность проводимой иммунотерапии в постоперационном периоде.

7. Споробактерин, в комплексной терапии, способствует улучшению результатов лечения детей с АП (снижение температуры, исчезновение проявлений интоксикации, уменьшение количества послеоперационных осложнений, нормализация стула, уменьшение его кратности- нарастание уровней IgG, IgA, IgM, противовоспалительного цитокина (ИНФ-гамма) и снижение количества лейкоцитов, ЛИИ, СОЭ, СРВ, уровня общего IgE, провоспалительных цитокинов (ИЛ 6, ИЛ 8, ФНО-альфа)). Кроме того, снижалось время пребывания детей в стационаре. Следовательно, в комплексной терапии больных с АП хорошим клиническим эффектом обладает пробиотик — споробактерин, который является препаратом выбора и обладает иммуномодулирующим, противоаллергическим действием, нормализует работу ЖКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В специализированных хирургических клиниках рекомендуется проводить иммунологическое обследование детей с АП в динамике, с учетом иммуноглобулинов G, А, М и общего IgE, а также цитокинов: ИЛ 6, ИЛ 8- ФНО-альфа и ИНФ-гамма.

2. В комплексную терапию детей с АП рекомендуется включать антиаллергические препараты, так как у больных в постоперационном периоде происходит рост уровня IgE.

3. Рекомендуется в комплексной терапии АП использовать пробиотики, в частности споробактерин, который практически не имеет противопоказаний. Оптимальная доза пробиотика для больных с 6 до 15 лет — 1,0 мл х 2 per os/сут, 30−40 мин. до еды, в течение 7−10 дней.

ПоказатьСвернуть

Содержание

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ С

УЧЕТОМ ЕГО ПАТОГЕНЕЗА (Обзор литературы).

ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Объем исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Определение содержания уровней иммуноглобулинов G, А, М и общего иммуноглобулина Е.

2.2.2. Определение содержания уровней цитокинов: ИЛ 6, ИЛ 8, ФНОальфа и ИНФ-гамма.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ.

3.1. Клиническая картина ограниченного перитонита.

3.2. Клиническая картина разлитого перитонита.

3.3. Клиническая картина периаппендикулярного абсцесса.

3.4. Клиническая картина сочетанного перитонита.

ГЛАВА 4. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС У ДЕТЕЙ С

АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ.

4.1. Исследование уровня иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM у детей с аппендикулярным перитонитом.

4.1.1. Изучение концентрации IgG, IgA и IgM у детей с аппендикулярным перитонитом в зависимости от пола и операционного периода.

4.1.2. Изучение концентрации IgG, IgA и IgM у детей с аппендикулярным перитонитом в зависимости от степени распространения патологического процесса в брюшной полости и операционного периода

4.2. Исследование уровня общего IgE у детей с аппендикулярным перитонитом.

4.2.1. Изучение концентрации общего IgE у детей с аппендикулярным перитонитом в зависимости от пола и операционного периода

ГЛАВА 5. ЦИТОКИНОВЫЙ СТАТУС У ДЕТЕЙ С

АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ.

5.1. Исследование уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ 6, ИЛ 8 и

ФНО-альфа) у детей с аппендикулярным перитонитом.

5.1.1. Исследование уровня провоспалительных интерлейкинов ИЛ 6, ИЛ 8 и ФНО-альфа у детей с аппендикулярным перитонитом в зависимости от пола и операционного периода.

5.1.2. Исследование уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ 6, ИЛ 8 и ФНО-альфа) у детей с аппендикулярным перитонитом в зависимости от распространения патологического процесса в брюшной полости и операционного периода.

5.2. Исследование концентрации противовоспалительного цитокина

ИНФ-гамма) у детей с аппендикулярным перитонитом.

5.2.1. Исследование концентрации ИНФ-гамма у детей с аппендикулярным перитонитом в зависимости от пола и операционного периода.

5.2.2. Исследование уровня ИНФ-гамма у детей с аппендикулярным перитонитом в зависимости от распространения патологического процесса в брюшной полости и операционного периода

ГЛАВА 6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОБИОТИКА — СПОРОБАКТЕРИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ.

6.1. Изучение концентрации иммуноглобулинов трех классов (G, А и М) и общего IgE на фоне применения споробактерина.

6.2. Изучение концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-альфа) и противовоспалительного ИНФ-гамма на фоне применения споробактерина.

Заполнить форму текущей работой