Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости

Тип работы:
Диссертация
Предмет:
Медицинские науки
Страниц:
146


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Актуальность проблемы. Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остается лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений. В последние годы увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, перфорациями желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов живота, перитонитами различной этиологии. Возросло количество расширенных хирургических вмешательств при онкологической патологии органов брюшной полости, в том числе поджелудочной железы и печени- интенсивно развивается видеоэндоскопическая хирургия. Увеличение числа тяжелых деструктивных заболеваний органов брюшной полости, расширение объема абдоминальных хирургических вмешательств, изменение спектра и свойств патогенной флоры неизбежно приводит к росту гнойных осложнений, в частности абсцессов брюшной полости. (Е.Б. Гельфанд и соавт., 2002- В. М. Буянов и соавт., 1994- Н. Н. Каншин и соавт., 1989- В. А. Вишневский и соавт., 1992- С. О. Ордабеков и соавт., 1994- Ф. И. Тодуа и соавт., 1989- Н. М. Кузин и соавт., 1995- М. М. Абакумов и соавт., 2001-- И. А. Ерюхин и соавт., 2003- Andersen B.R. et al., 2001- Bhiraleus P. Et al., 1991- Han J.K., Kerschner J.E., 2001).

В качестве основных этиологических факторов формирования гнойников брюшной полости большинство авторов называют следующие: острый панкреатит, травмы и операции на органах брюшной полости, острый деструктивный аппендицит, дивертикулит, заболевания билиарного тракта, воспалительные заболевания кишечника. (С.С. Абакаров и соавт., 1990- Andersen B.R. et al., 2001- Borovyi I.M. et al., 1999- Cayli S.R. et al., 2001- Dusaj I.S. et al., 1990- Gervais D.A. et al., 2001- Kundra R. et al., 2001). Абсцессы брюшной полости относятся к тяжелым осложнениям абдоминальной хирургии, встречаются у 0,8−2% оперированных и сопровождаются летальностью 10,5−26,1% (Е.О. Непокойчицкий и соавт., 1988- Б. И. Альперович и соавт., 1993- В. Н. Барыков и соавт., 1994- J. Grab et al., 1989-

A. Bufalarietal., 1996).

В основе традиционных, отработанных десятилетиями, принципов хирургического лечения абсцессов лежат три основных правила: адекватное вскрытие гнойного очага, качественная его санация с использованием методов химического и физического воздействия, и последующее дренирование остаточной полости. (В.С Савельев, и соавт., 1976, 1983, 2000,

B.Д. Федоров и соавт., 1974, 1991- В. И Булынин. с соавт., 1998- Б. И. Альперович и соавт., 1986- Д. П Чухриенко., Я. С Березницкий. 1977- Fry

D. Et al., 1980- Halasz NA, van Sonnenberg E., 1983). Накопленный опыт хирургического лечения абсцессов брюшной полости свидетельствует о том, что традиционные оперативные вмешательства приводят к различным осложнениям (В.Д. Федоров и соавт., 1991- Б. И. Альперович и соавт., 1993- М. М. Абакумов и соавт., 2001- А. А. Рогачев и соавт., 1999) и высокой летальности, составляющей, по данным перечисленных авторов, от 15,2% до 54%.

В последние годы в клиническую практику внедряются малоинвазивные технологии, в том числе и при лечении абсцессов брюшной полости (А.Д. Тимошин и соавт., 2003- М. М. Абакумов и соавт., 2001- А. А. Рогачев и соавт., 1999-- А. М. Дусмуратов и соавт., 1998- О. М. Курзанцева, 2000).

Интерес к лечению абсцессов брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования обусловлен главным образом тем, что данный метод относительно прост, легко переносится больными, не требует общего обезболивания, позволяет добиться лучших результатов при меньших экономических затратах, а также избежать в большинстве случаев повторных оперативных вмешательств (А.С. Хряков, В. М. Куламихин, 1990- Е. М. Чацкис,

E.И. Свистунова, 1998- Е. А. Чижова, 1990- Б. С. Брискин и соавт., 1995- Н. М. Кузин и соавт., 1996).

Первый опыт малоинвазивных хирургических вмешательств при лечении абсцессов брюшной полости неоднозначен. Обращает на себя внимание разнообразие показаний к дренированию абсцессов, разноречивые оценки эффективности лечения, вариабельность технических подходов, малочисленность публикаций об осложнениях и неудачах, причинах их возникновения и путях профилактики. Все вышесказанное свидетельствует о несомненной актуальности проблемы малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости под ультразвуковым контролем в современной хирургической практике и диктует необходимость дальнейшего изучения перечисленных вопросов.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с абсцессами брюшной полости путем дифференцированного применения различных вариантов малоинвазивного хирургического лечения под ультразвуковым контролем.

Задачи исследования:

1. Изучить ультразвуковую семиотику абсцессов брюшной полости и определить клиническую значимость основных сонографических симптомов.

2. Разработать алгоритм действий хирурга при абсцессах брюшной полости, определить показания и противопоказания к применению различных малоинвазивных хирургических вмешательств под ультрасонографическим контролем

3. Разработать оптимальные варианты малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости под ультразвуковым контролем в зависимости от локализации, размеров и ультрасонографических характеристик гнойника.

4. Изучить результаты лечения абсцессов брюшной полости с использованием различных малоинвазивных хирургических вмешательств и провести сравнительную оценку их эффективности.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения абсцессов брюшной полости с применением открытых и малоинвазивных хирургических вмешательств.

Научная новизна.

Изучена ультразвуковая семиотика экстраорганных абсцессов брюшной полости и определена клиническая значимость основных сонографических симптомов.

Разработаны оптимальные методы малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости под ультразвуковым контролем в зависимости от этиологии, локализации, размеров и ультрасонографических характеристик гнойника.

Выявлены причины и факторы риска неэффективности малоинвазивных операций у ряда больных, намечены пути профилактики осложнений. Проведен сравнительный анализ результатов лечения абсцессов брюшной полости с использованием малоинвазивных и открытых операций.

На основании полученных результатов определены показания и противопоказания к применению конкретных малоинвазивных вмешательств при абсцессах брюшной полости, разработан алгоритм тактики хирурга при этой сложной патологии.

Практическая значимость работы.

Усовершенствована методика ультрасонографического обследования больных с подозрением на наличие очага гнойной хирургической инфекции в брюшной полости. Даны конкретные практические рекомендации по применению различных методов малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости в зависимости от клинической картины заболевания и сонографических характеристик абсцессов.

Разработано оригинальное устройство для санации гнойных полостей, даны подробные инструкции по его применению.

Предложен алгоритм тактики хирурга при выявлении очагов гнойной хирургической инфекции в брюшной полости.

Разработан пункционно-видеоэндоскопический метод хирургического лечения гигантских (размером более 10 см) абсцессов, соединяющий в себе преимущества малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ и под видеоэндоскопическим контролем.

Определены показания и противопоказания к применению конкретных малоинвазивных вмешательств при абсцессах брюшной полости.

Путем дифференцированного применения различных вариантов малоинвазивного хирургического лечения под ультразвуковым контролем существенно улучшены результаты лечения абсцессов брюшной полости.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод комбинированного малоинвазивного лечения ограниченных гнойных очагов внедрен в клиническую практику хирургических отделений ГУЗ & laquo-Воронежская областная клиническая больница № 1″.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедр хирургии № 2 с травматологией и ортопедией ФПК и ППС, госпитальной хирургии ГОУ ВПО & laquo-Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко МЗ РФ& raquo-.

По материалам диссертации получено положительное решение о выдаче патента на изобретение- опубликованы 6 статей, из них 4 в центральной печати.

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 1999), областной научно-практической конференции специалистов по ультразвуковой диагностике и лечению (Воронеж, 2000), III съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2000), научно-практической конференции: & laquo-Малоинвазивная хирургия& raquo- (Белгород, 2001), научно-практической конференции: & laquo-Медицина высоких технологий& raquo-, посвященной 25-летию комплекса Воронежской областной клинической больницы (Воронеж, 2001), IV съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001), научно-практической конференции & laquo-Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии& raquo- (Воронеж 2004).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 33 рисунками. Указатель литературы включает 256 источников, в том числе 193 отечественных и 63 иностранных авторов.

выводы.

1. Ультразвуковое исследование является методом выбора диагностики абсцессов брюшной полости в условиях неотложной хирургической помощи, характеризующимся высокой чувствительностью (96,5%) и специфичностью (89,3%).

2. Важными параметрами сонографической характеристики абсцессов брюшной полости являются локализация, размер, внутренняя эхоструктура, которые позволяют составить программу дифференцированного применения различных вариантов лечения.

3. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ являются эффективным методом лечения абсцессов брюшной полости и обеспечивают более высокое качество жизни пациентов по сравнению с традиционными вариантами лечения, позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

4. Результативными вариантами применения малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ являются пункции и различные методы дренирования.

5. Показанием к использованию пункционного метода лечения абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ являются абсцессы брюшной полости размером не более 3 см.

6. Показанием к использованию различных вариантов дренирования абсцессов брюшной полости являются размеры более 3 см при условии достаточного акустического доступа.

7: Повышению эффективности дренирования крупных абсцессов брюшной полости способствует использование разработанного устройства для санации гнойных полостей и пункционно-видеоэндоскопического метода

8. Применение малоинвазивных методов хирургического лечения абсцессов брюшной полости позволило снизить послеоперационную летальность с 19,4% до 4,3% и способствовало уменьшению длительности послеоперационного пребывания в стационаре с 23,8±7,6 до 10,8±3,6 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностике абсцессов брюшной полости обязательным компонентом алгоритма обследования больных является ультразвуковое исследование, которое обеспечивает выбор эффективного метода лечения.

2. Пункционный метод лечения абсцессов брюшной полости показан при абсцессах размером не более 3 см и позволяет значительно сократить сроки пребывания больного в стационаре.

3. Дренирующие операции под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости применяются в виде различных методик: одномоментного дренирования троакар-катетером, дренирования по Сельдингеру, метода & laquo-свободной руки& raquo-, пункционно-видеоэндоскопического метода

4. При крупных абсцессах брюшной полости показано использование разработанного устройства, обеспечивающего наиболее эффективную санацию полости абсцесса

5. Малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ могут быть не только эффективным методом лечения абсцессов брюшной полости, но вариантом диагностики и начальным этапом лечения осложненных форм данной патологии.

ПоказатьСвернуть

Содержание

ВВЕДЕНИЕ 4

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. Современные представления об абдоминальной хирургической инфекции. Этиология и патогенез абсцессов брюшной полости

1.2. Методы диагностики абсцессов брюшной полости

1.3. Развитие и совершенствование методов хирургического лечения абсцессов брюшной полости с использованием современных малоинвазивных технологий

Глава 2. Материал и методы исследования 35

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35

2.2. Методы исследования 40

Глава 3. Ультрасонографическая характеристика абсцессов брюшной полости 44

3.1. Особенности протокола ультразвукового исследования у больных с гнойниками брюшной полости

3.2. Ультрасонографическая семиотика абсцессов брюшной полости

Глава 4. Лечение абсцессов брюшной полости с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ

4.1. Лечение абсцессов брюшной полости с помощью пункций под контролем УЗИ 57

4.2. Лечение абсцессов брюшной полости с помощью дренирования под ультразвуковым контролем 61

4.2.1 Одномоментное дренирование абсцесса троакар-катетером 64

4.2.2 Дренирование по методике Сельдингера 66

4.2.3 Установка дренажа методом & laquo-свободной руки& raquo- 67

4.3. Комбинированный (пункционно-видеоэндоскопический) метод малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости 70

10−16 16

44−47 47

Глава 5. Результаты лечения абсцессов брюшной полости с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ 73

5.1. Результаты лечения абсцессов брюшной полости 73−78 пункционным методом под контролем УЗИ

5.2. Результаты лечения абсцессов брюшной полости методом дренирования под ультразвуковым контролем 78

5.3. Результаты лечения абсцессов брюшной полости комбинированным (пункционно-эндоскопическим) методом 92

Глава 6. Сравнительный анализ результатов лечения абсцессов брюшной полости с использованием традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ.

Тактика хирурга при абсцессах брюшной полости 95

6.1. Сравнительный анализ результатов лечения абсцессов брюшной полости с использованием традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ 95

6.2. Тактика хирурга при абсцессах брюшной полости. Показания и противопоказания к применению малоинвазивных методов хирургического лечения абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ 100

Заполнить форму текущей работой