Медикаментозная и хирургическая коррекция функциональных и органических изменений мочевого пузыря при хроническом цистите

Тип работы:
Диссертация
Предмет:
Медицинские науки
Страниц:
153


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Актуальность проблемы. Воспаление мочевого пузыря превалирует в структуре заболеваний мочевыводящих путей [21, 33, 34, 42]. Ежегодно в России цистит выявляют у 150−200 человек на 10 тысяч населения. Значительно чаще этим заболеванием страдают женщины. Около 20−25% из них в той или иной форме переносят воспаления мочевого пузыря, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую стадию [56]. За последнее время, в литературе появились сообщения об увеличении количества пациентов с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания, несмотря на нормализацию анализов мочи и прекращение бактериурии [40]. Оказалось, что эффективное этиотропное лечение цистита не во всех случаях приводит к устранению симптомов нарушения мочеиспускания. Поэтому, для уточнения характера мочеиспускания и выбора дальнейшей тактики лечения, у данных больных представляется целесообразным проведение уродинамических исследований нижних мочевыводящих путей [165, 258] Сообщения о комплексных уродинамических исследованиях при хроническом цистите немногочисленны и противоречивы. Выявляемые нарушения касаются как резервуарной, так и эвакуаторной функций мочевого пузыря, без какой-либо тенденции к преобладанию определенного типа расстройств, что требует более детального изучения [29, 56, 85, 161. 253].

Причинами функциональных нарушений уродинамики нижних мочевыводящих путей могут быть различные процессы, при которых нарушается нервная регуляция их деятельности. Однако значительно чаще встречаются и имеют большее значение расстройства мочеиспускания вследствие хронической мочевой инфекции, вызывающие стойкие изменения нервно-мышечного аппарата детрузора, сфинктеров и тазового дна [14, 21].

Отсутствие единого системного подхода к оценке симптомов нижних мочевыводящих путей у больных, страдающих хроническим циститом, а также скудность диагностической информации приводит к неправильной трактовке клинических проявлений процесса и выработке ошибочных направлений лечебной тактики [26, 35, 45, 54, 56, 158]. При назначении лечения больным хроническим циститом зачастую не учитывается роль вегетативной нервной системы в регуляции сократительной функции мочевого пузыря. Согласно классической концепции нейрофизиологии моторная функция мочевого пузыря обеспечивается антагонистическим взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Известно немало способов коррекции нарушений функции нижних мочевыводящих путей с помощью холинергических и адренергических средств. Однако их выраженное системное действие делает их не всегда применимыми [24, 104, 105, 115, 124, 175,194,227,230].

Исходом длительно текущего воспалительного процесса является формирование малого мочевого пузыря. Когда возможности консервативной терапии исчерпаны, методом выбора является аугментационная цистопластика. Однако, высокий удельный вес повторных операций, достигающий 20−25% требует изучения вопросов о целесообразности тотального или субтоталыюго удаления рубцовоизмененного мочевого пузыря, предваряющего цистопластику, необходимости имплантации мочеточников во вновь созданный резервуар и выбора того или иного аутотрансплантата из желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, необходимость повышения качества лечения больных с хроническим циститом, прежде всего его более тяжёлых форм, сопровождающихся функциональным расстройством и сморщиванием мочевого пузыря, определяет актуальность настоящей работы.

Цель работы: улучшить результаты медикаментозного и хирургического лечения больных хроническим циститом

Задачи исследования:

1. Определить диагностическую ценность и целесообразность проведения уродинамических исследований нижних мочевыводящих путей у больных хроническим циститом.

2. Оценить функциональное и органическое состояние нижних мочевыводящих путей при хроническом цистите.

3. Изучить влияние внутрипузырной нейротропной терапии на уродинамику мочевыводящих путей при хроническом цистите.

4. Разработать эффективную схему медикаментозного лечения нарушений мочеиспускания у больных хроническим циститом.

5. Оценить эффективность внутрипузырного применения адрен- и холинергических препаратов на резервуарную функцию мочевого пузыря у пациентов, страдающих хроническим циститом.

6. Уточнить показания, противопоказания к аугментационной цистопластике при хроническом интерстициальном цистите, усовершенствовать методы создания артифициального мочевого пузыря.

Научная новизна. Впервые применена шкала балльной оценки симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей (1Р88) у больных хроническим циститом. Научно обоснованы показания и объем уродинамических исследований нижних мочевыводящих путей при хроническом цистите. На качественно новом уровне проведена сравнительная характеристика результатов лечения дисфункций мочеиспускания при хроническом цистите у женщин внутрипузырным введением адрен- и холинергических препаратов. В результате клинических исследований разработаны новые способы повышения резервуарной функции мочевого пузыря (патент на изобретение № 2 001 117 043 от 18. 06. 01 г.), и определения тактики лечения больных хроническим циститом (патент на изобретение № 2 226 098 от 04. 02. 03 г.). При тяжелых формах хронического интерстициального цистита определены показания, противопоказания, предоперационная подготовка и техника выполнения замещения мочевого пузыря детубуляризованным участком подвздошной кишки и сегментом желудка. Впервые в России при интерстициальном цистите внедрена в клиническую практику пластика мочевого пузыря участком желудка на сосудистой ножке.

Практическая значимость. Уточнен характер нарушений нервной регуляции нижних мочевыводящих путей у больных хроническим циститом, что позволило эффективно устранять их с помощью препаратов медиаторного действия. Обосновано и внедрено назначение внутрипузырной терапии препаратами медиторного действия для лечения дисфункций мочеиспускания при хроническом цистите у женщин. Разработаны принципиально новые подходы к обследованию и лечению хронического цистита, осложненного нарушениями уродинамики нижних мочевыводящих путей. Подробно изложены предоперационная подготовка, техника выполнения гастроцистопластики, в том числе по разработанной в клинике модификации, и особенности ведения послеоперационного периода. Внедрение предлагаемых методов лечения больных хроническим циститом в практику здравоохранения позволило улучшить результаты и повысить экономический эффект терапии за счет сокращения сроков госпитализации и временной нетрудоспособности.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Уродинамические исследования нижних мочевыводящих путей целесообразно выполнять больным хроническим циститом, если на основании общепринятого урологического обследования не представляется возможным судить о причине и характере нарушения акта мочеиспускания.

2. Многолетнее течение хронического цистита приводит к поражению нервных окончаний стенки мочевого пузыря.

3. Результаты уродинамических исследований позволяют определить характер расстройств мочеиспускания и на основании этого выбрать адекватный метод лечения больных с хроническим циститом, осложненным функциональными и органическими нарушениями мочевого пузыря.

4. Внутрипузырная терапия препаратами медиаторного действия эффективна и безопасна в лечении дисфункций мочеиспускания при хроническом цистите у женщин.

5. Аугментационную цистопластику следует выполнять удалив весь рубцовоизмененный мочевой пузырь с пересадкой мочеточников во вновь созданный резервуар для мочи.

6. Замещение мочевого пузыря наиболее эффективно детубуляризированным участком подвздошной кишки и сегментом желудка.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц № 2, 3, 15, Центра амбулаторной урологии и андрологии Калининского района Санкт-Петербурга и клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей — урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова.

Апробация диссертационной работы:

Материалы диссертации доложены на Межобластной конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002) — научно-практической конференции «Современная диагностика и лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей (Санкт-Петербург, 2003) — 865-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С. П. Федорова (Санкт-Петербург, 2003) — научно-практической конференции, посвященной 10-летию городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург, 2003) — Ш-ем Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003)-- научно-практической конференции «Современная диагностика и лечение циститов» (Санкт-Петербург, 2004) — научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, Башкортостан, 2005) — заседании проблемно-экспертного совета государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (2005).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа

ВЫВОДЫ

1. Длительное, часто рецидивирующее течение хронического цистита при минимальных воспалительных изменениях в мочевыводящих путях, регистрируемое лабораторными, эндоскопическими и морфологическими методами, является показанием к проведению комплексных уродинамических исследований нижних мочевыводящих путей.

2. Уродинамические исследования нижних мочевыводящих путей у больных хроническим циститом позволили выявить пять видов нарушений мочеиспускания в результате поражения нервных окончаний стенки мочевого пузыря: гиперчувствительность мочевого пузыря- нестабильность детрузора при отсутствии инфравезикальной обструкции- функциональный обструктивный тип мочеиспускания при отсутствии непроизвольных сокращений детрузора- нестабильность дерузора сочетающуюся с функциональной инфравезикальной обструкцией и группу пациентов с резко сниженной емкостью и растяжимостью мочевого пузыря в результате длительно существующего хронического интестициального цистита.

3. При регистрации гиперчувствительности мочевого пузыря эффективным методом лечения является внутрипузырное введение 10 мл 50% диметилсульфоксида ежедневно 1 раз в день в течение 10−14 дней. При выявлении нестабильности детрузора следует назначать внутрипузырно 1−2 мг метацина, растворенного в 10−20 мл 10−50%) раствора диметилсульфоксида ежедневно 1 раз в день в течение 10−14 дней. В случае обнаружения инфравезикальной обструкции для лечения целесообразно использовать 5−10 мг альфузозина при тех же режимах терапии. Сочетание нестабильности детрузора с инфравезикальной обструкцией, требует внутрипузырного назначение смеси 1−2 мг метацина и 5−10 мг альфузозина. При значительном уменьшении емкости мочевого пузыря и снижения растяжимости его стенки у больных интерстициальным циститом следует выполнять цистопластику с использованием изолированных сегментов желудочно-кишечного тракта.

4. Внутрипузырная нейротропная терапия функциональных расстройств мочеиспускания, возникающих при хроническом цистите у женщин, является безопасным и высокоэффективным методом лечения. Тем не менее, учитывая длительное и тяжелое течение хронического цистита, все больные должны находится под диспансерным наблюдением с регулярным лабораторным и уродинамическим контролем. У 41,1% наблюдаемых нами больных для стабилизации состояния и улучшения акта мочеиспускания потребовалось проведение повторных курсов внутрипузырной нейротропной терапии, а при наличии бактериурии — этиотропной противовоспалительной терапии. При такой тактике положительные результаты (хорошие, удовлетворительные) получены у 95,1% больных.

5. Показаниями к аугментационной цистопластике при хроническом интерстициальном цистите являются: уменьшение емкости мочевого пузыря до 50−70 мл- резкое снижение его растяжимости (комплаентности) по данным цистометрии- неэффективность всех известных методов консервативного лечения в течение 2 и более лет и нарушение функции верхних мочевыводящих путей.

6. Аугментационная цистопластика должна подразумевать под собой субтоталыюе удаление мочевого пузыря до его шейки с отсечением мочеточников и имплантацией их во вновь образованный резервуар. Для создания артифициального мочевого пузыря целесообразно использовать детубуляризированный участок подвздошной кишки или сегмент большой кривизны желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адаптированную международную систему оценки симптомов нижних мочевыводящих путей (1Р88) целесообразно использовать у больных хроническим циститом для получения более объективного представления о качестве их жизни.

2. Уродинамические исследования нижних мочевыводящих путей у женщин с хроническим циститом при сохранении дизурии, несмотря на отсутствие мочевой инфекции, следует выполнять для более точной оценки особенностей нарушений функции мочевого пузыря и выбора оптимального метода лечения.

3. Больные хроническим циститом должны находится под диспансерным наблюдением уролога. С частотой не менее 3−4 раза в год им необходимо контролировать анализы мочи с посевом на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

4. Этиотропную терапию больным хроническим циститом в фазе ремиссии следует проводить с профилактической целью перед эндовезикальными манипуляциями: цистоскипией, биопсией стенки мочевого пузыря, инсталляциями и цистометрией.

5. Подвздошная кишка является универсальным пластическим материалом для восстановления функций накопления, удержания и изгнания мочи.

6. Гастроцистопластику следует рассматривать как альтернативный метод при невозможности использовать сегмент кишки, а также как вариант выбора операции при наличии мочевой инфекции.

ПоказатьСвернуть

Содержание

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЦИСТИТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Нарушения вегетативной регуляции деятельности нижних мочевыводящих путей при хроническом цистите.

1.2. Клинико-лабораторные, эндоскопические и морфологические методы диагностики хронического цистита.

1.3. Значение уродинамических исследований мочевыводящих путей.

1.4. Медикаментозное лечение больных хроническим циститом.

1.5. Хирургическое лечение больных хроническим интерстициальным циститом.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования больных.

Глава 3. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ПОЧЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЦИСТИТЕ

3.1. Уродинамические показатели, эндоскопические и морфологические исследования нижних мочевыводящих путей у больных хроническим циститом.

3.2. Функциональные состояния верхних мочевыводящих путей и почек при хроническом цистите.

Глава 4. ПУТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА

4.1 Показания и методика внутрипузырной нейротропной терапии в комплексном лечении больных хроническим циститом.

4.2. Сравнительная оценка расстройств мочеиспускания и показателей уродинамики нижних мочевыводящих путей у больных хроническим циститом при внутрипузырной терапии нейротропными средствами

4.3. Влияние внутрипузырной нейротропной терапии на уродинамику верхних мочевыводящих путей

4.4. Результаты внутрипузырной терапии нейротропными средствами функциональных нарушений мочевого пузыря у больных хроническим циститом.

Глава 5. АУГМЕНТАЦИОННАЯ ЦИСТОПЛАСТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОМ ЦИСТИТЕ

5.1. Показания, противопоказания и предоперационная подготовка к цистопластике.

5.2. Техника выполнения аугментационной цистопластики. Ведение послеоперационного периода.

5.3. Результаты желудочно-кишечной пластики малого мочевого пузыря. 100 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 113 ВЫВОДЫ 122 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 124 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 125 ПРИЛОЖЕНИЕ

Заполнить форму текущей работой