Научно-прикладные аспекты обновления врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах больных стенокардией напряжения различных функциональных классов

Тип работы:
Диссертация
Предмет:
Медицинские науки
Страниц:
163


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Актуальность представленной проблемы обусловлена динамикой показателей заболеваемости населения России (за последние 5 лет) болезнями системы кровообращения, когда статистические данные указывают на увеличение в 1,9 раза за указанный период количества состоящих на диспансерном учете пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения (различных функциональных классов), с 17,1 случаев в 2000 году до 32,5 случаев на 1000 человек в 2007 году (В.И. Стародубов, 2007- Ю. Н. Беленков, 2008). Одновременно с этим, ряд ведущих зарубежных кардиологов (S. Savonitto, D. Ardissiono, К. Egstrap, 2001- CD. Furberg, B.M. Psaly, J.V. Meyer, 2002- В. Lewin, E. Cay, I. Todd, P. Bloom-field, R. Eiton, 2005- K.M. Fox, G.T. Davies, 2006) указывают, что стрес-сонасыщенные ситуации и другие провоцирующие факторы (в т.ч. алиментарные) увеличили в развитых экономических странах Западной Европы, Америки и Азии число лиц со стабильной стенокардией до 40,8−50,6 случаев на 1000 населения в период 2000—2005 годов, подчеркивая при этом, что стабильной стенокардией следует считать стенокардию у больного с давностью возникновения приступов не менее одного месяца, хотя некоторые авторы (Ю.А. Карпов, Е. В. Сорокин, 2002- В.П. Лу-панов и соавт., 2002) считают, что больного с приступами стенокардии нужно наблюдать не менее 2−3 месяцев, чтобы определить, имеет ли стенокардия стабильное течение. В частности, по сообщению СЮ. Марцевича (2002) у 61,7% больных стенокардия носит стабильный характер на протяжении многих лет. Подобное по сведениям Е. В. Шляхто и соавт. (2007) впрямую связано с тем, что среди всех причин смертности населения в Российской Федерации в последнее пятилетие болезни системы кровообращения составили 55,4% (1,18 млн. умерших), в их числе: ишемическая болезнь сердца — 46,9%. По мнению И. В. Борисовой, СЕ. Мясоедовой и О. Б. Аркина (2006) ишемическая болезнь сердца является причиной более 6% госпитализаций — более 1,4 млн. по данным за 2006 год — и временной потери трудоспособности в 2,3 млн. дней. Часть этих пациентов переводят на ту или иную степень инвалидности, а к 2007 году более 2,2 млн. человек с ИБС находилось под постоянным диспансерным наблюдением. Все это существенно увеличивает нагрузку на Фонды обязательного и добровольного медицинского страхования. Принятый Закон Р Ф & laquo-О государственной социальной помощи& raquo- в редакции от 28. 08. 2004 № 122-ФЗ предоставляет возможность регулировать системность оказания плановых санаторных услуг различным кон-тингентам граждан, имеющих законодательное право на бесплатное получение пакета социальных гарантий. Подобное расширение законодательного поля в сфере Национальной программы здравоохранения позволяет использовать российские здравницы для санаторной реабилитации ряда возрастных категорий населения, в том числе страдающих стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов. Более того, своим приказом № 221 от 22. 11. 2004 года Минздравсоцразвития Р Ф утвердило стандарт санаторно-курортной помощи больным с ишемической болезнью сердца (в т.ч. со стенокардией), а в разработанных ведущими специалистами Российского Центра восстановительной медицины и курортологии (А.Н. Разумов, И. П. Бобровницкий, Е.С. Ва-лигурская, Л. И Сиземова, Ю. Б. Ерофеев, Е. С. Бережнов и др., 2000) и действующих ныне Медицинских показаниях и противопоказаниях для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (приказ МЗ РФ от 22. 12. 1999 № 227) определены нозологические формы стабильной стенокардии напряжения различных функциональных классов для реабилитации в здравницах России лиц, страдающих этой патологией. Вместе с тем, как известные кардиологи-практики (В.Н. Титов, 2001- Н. Д. Новиков, 2002- Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский, 2003- М. И. Лутай, 2004- О. С. Сычев, Т. В. Гетьман и соавт., 2005), так и российские курортологи (Е.Ф. Левицкий, 2004- Н. Г. Истошин, 2005- К.А. Георгиади-Авдиенко, 2006- В. Д. Остапишин, 2007- И. А. Балабанова, 2008- и др.) указывают на недостаточно интенсивное задействование санационных возможностей бальнео- и талассопроцедур в рамках комплексных реабилитационных мероприятий больных, страдающих стабильной стенокардией. Последнее обусловило актуализацию поднятой проблемы и социальную востребованность дополнительных научных исследований по этой тематике. Целью работы являлись: моделирование и реализация научноприкладных аспектов методологического обновления врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах больных стенокардией напряжения различных функциональных классов. Названная цель определила решение следующих задач: — провести системно-структурный анализ публикаций по способам коррекции врачебной тактики поликлинической, стационарной и санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения, в т. ч. при реализации обособленных подразделов отечественной Национальной программы здравоохранения и её зарубежных аналогов- - в ходе авторского эксперимента представить собственную аналитическую трактовку научного принципа аверажности талассопроцедур при реабилитации на курорте Сочи больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения- - на статистически достоверном уровне наблюдений дать научное обоснование этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи- - объективизировать позитивный эффект целевого использования питье-вых минеральных вод Краснодарского края как методологического инструментария коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения- - изучить динамику показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации- - сформировать систему доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из баз исследования) — - разработать научно-прикладную критериальность и идентифицировать уровень результативности предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов. Основной теоретической значимостью представленной диссертационной работы для специальности 14. 00. 51 — Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является впервые представленная автором собственная аналитическая трактовка научного принципа аверажности (от англ. averaging — равносрединный, унифицированный) приёмов восстановительной терапии при реабилитации на курортах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов, что базировалось на научном обосновании авторского особого (ранее не практиковавшегося) режима назначения талассопроцедур больным с названной патологией сердечно-сосудистой системы. Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных лично автором в период 2004—2008 годов: 1. Впервые на достоверном (р& lt-0,05) уровне наблюдений объективизирован позитивный эффект целевого использования питьевых минеральных вод Краснодарского края (в частности, гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды & laquo-Пластунская»- скважины № 48-Э) как методологического инструментария коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения.2. Впервые среди пациентов рандомизированных групп наблюдения (п0бщ=556) сформирована система доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из баз исследования на курорте Сочи).3. Впервые в рамках четырехлетнего эксперимента представлена собственная научная трактовка этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам). Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14. 00. 51 базируется на полученной за 4х-летний период (с 2004 по 2008 годы) позитивной динамике показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации. Кроме этого практической значимостью обладает приведенная автором научно-прикладная критериальность и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности, изложенного в формулировке: & laquo-Изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом их специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических технологий и методов лечения больных". Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения- главы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме- главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных- 3-х глав собственных исследований- заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 68 зарубежных источников), приложений, в т. ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора официальных и литературных источников представлен системно-структурный анализ публикаций по способам коррекции врачебной тактики поликлинической, стационарной и санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения при реализации отечественной Национальной программы здравоохранения и её зарубежных аналогов. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования- б) базы исследования и единицы наблюдения- в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования- г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования & laquo-Использование научного принципа аверажности восстановительной терапии при реабилитации на курортах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов& raquo- подробно описаны: а) научное обоснование аверажности талассопроце-дур в рамках реабилитации на курорте Сочи больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения- б) авторская научная трактовка этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи) у больных различными нозологическими формами алопеции при талассолечении на черноморском побережье Краснодарского края- в) питьевые минеральные воды Краснодарского края как методологический инструментарий коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения- г) динамика показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации. В четвертой главе приводится система доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из баз исследования на курорте Сочи). Пятая глава исследования содержит доказательства научно-прикладной критериальности и результативности предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов. Завершается диссерта-ция кратким, но ёмким по содержанию заключением (где расшифровываются положения исследования), выводами, рекомендациями, списком литературных источников и типовыми актами внедрения результатов исследования в практику деятельности группы здравниц на черноморском побережье Кубани. Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию практической части исследования заключается в том, что диссертант (как ведущий специалист аналитической службы Кропоткинского, а позднее — Сочинского филиала территориального фонда обязательного медицинского страхования и врач-консультант сочинских здравниц & laquo-Волна»-, & laquo-Южное взморье& raquo- и & laquo-Правда»-, значащихся в федеральном Перечне санаторно-курортных организаций, предоставляющих бесплатное лечение гражданам, имеющим право на государственную социальную помощь) имел возможность согласно прав по должности участвовать не только в отборе на санаторное лечение больных стенокардией, но и формировать (из числа пациентов, страдающих данной патологией) круг постоянных потребителей названных ведущих здравниц Кубани, где в период 2004—2008 годов в качестве врача-консультанта теоретически моделировал и реализовывал на практике: а) технологии применения питьевых минеральных вод Краснодарского края (в частности, месторождения & laquo-Пластунское»- на курорте Сочи) как методологического инструментария коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения- б) технологии этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации и ФГУ & laquo-Санаторий & laquo-Правда»- (г. Сочи), что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате. При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате. Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л.) и статью в журнале (& laquo-Вестник новых медицинских технологий& raquo-), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ. Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росздрава. Результаты исследования обсуждались и докладывались на: III научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения & laquo-Научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края& raquo- (2004) — VIII и IX ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения & laquo-Закрытое акционерное общество & laquo-Курсы»- (Сочи: 2005, 2006) — IV международной научно-практической конференции & laquo-Терапевтические аспекты гос. программ социальной помощи населению& raquo- (Екатеринбург, 2007). Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003—2008 годов включительно: в санатории & laquo-Южное взморье& raquo- (354 340, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Калинина, д. 1- акт внедрения № 29 от 26. 05. 2008) — в ФГУ & laquo-Санаторий & laquo-Правда»- (354 024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 99- акт внедрения № 12 от 19. 05. 2008) — в санатории & laquo-Волна»- (354 024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6- акт внедрения № 45 от 20. 05. 2008). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации (354 024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. ПО- акт внедрения № 302 от 05. 08. 2008). Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

Выводы.

1. Осуществленный в рамках исследования системно-структурный анализ публикаций по способам коррекции врачебной тактики поликлинической и санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения позволил констатировать недостаточную терапевтическую востребованность санационных возможностей бальнео- и талассопроцедур в комплексном восстановительном лечении названного контингента пациентов при их плановой диспансеризации.

2. Собственная аналитическая трактовка научного принципа аверажно-сти (от англ. averaging — равносрединный, унифицированный) назначения талассопроцедур на курорте Сочи больных с названной патологией позволила нормализовать исходно имевшие место атерогенные негативные сдвиги показателей липидного обмена (холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПОНП, триглицериды и т. д.), когда изначально повышенный показатель свободного холестерина (при изучении биохимического спектра мембран эритроцитов) у больных первой группы наблюдения достиг значений 42,92±1,08% (изначально 54,05±1,74%), а у больных второй группы наблюдения с 55,26±1,42% опустился до 46,09±0,37% при N=42−44%.

3. Теоретическая и практическая значимость этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией строилась исходя из сущности обновления российского законодательства, позволяющего достоверно идентифицировать круг лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи (пенсионеры, участники ВОВ, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС и др.), когда ежегодный санаторный этап диспансеризации позволял добиваться выписки из здравниц — баз исследования с улучшением показателей объективного состояния здоровья 77−78% наблюдаемых больных стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов.

4. Разработанные в рамках исследования научные принципы целевого использования питьевых минеральных вод Краснодарского края (в т.ч. гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды & laquo-Пластунская»- скважины № 48-Э) являются действенным методологическим инструментарием коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения, поскольку уровень ХСЛПНП в плазме крови у больных первой группы наблюдения (будучи изначально повышенным до уровня 1,87±0,06 ммоль/л при N=1,1−1,3 ммоль/л) к моменту выписки из здравниц опустился до верхней границы нормы, составив 1,27±0,05 ммоль/л), а показатель ХСЛПОНП (при N=2,6−2,8 ммоль/л) снизился с исходного 3,80±0,17 до 2,77±0,10 ммоль/л.

5. Позитивная динамика показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения первой группы наблюдения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации объективизируется (опираясь на аверажную составляющую предложенных технологий) профилактикой снижения уровня активности антиокси-дантных ферментов (Си, Zn-СОД, каталазы, ГПО, а также содержания TSH и активности ГР), что обеспечивало редокс-цикл восстановления TSH из его окисленной формы TSSr, по сравнению с данными больных из второй группы наблюдения (сопоставимого возраста) быстрее в 1,72,1 раза на фоне повышения уровня МДА в обеих группах наблюдения почти в 2 раза.

6. Полученная система доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения базировалась на оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия, когда у больных стабильной стенокардией напряжения I и II функциональных классов (первая группа наблюдения) под влиянием предложенных схем восстановительного лечения частота приступов стенокардии (при выписке из санаториев) регистрировалась не чаще одного раза в 7−10 дней, а у пациентов со стабильной стенокардией напряжения III функционального класса (вторая группа наблюдения) частота этих приступов регистрировалась не чаще 1−2 раз в неделю, хотя при поступлении в здравницы — базы исследования потребность в нитроглицерине (следовательно, частота приступов стенокардии) отмечалась у больных первой группы наблюдения не реже 1 раза в 2−3 дня, а у больных второй группы наблюдения 1−2 раза ежедневно.

7. Научно-прикладная критериальность и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов подтверждается тем, что при внедрении вышеописанных авторских технологий суммарно 10,07% (р& lt-0,05) от общего числа наблюдаемых пациентов (по данным катамне-за последних четырех лет) были сняты с диспансерного учета в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства.

Рекомендации.

Накопленная статистически достоверная совокупность результатов применения авторских схем комбинированного задействования талассотерапии, природных гидроминеральных ресурсов Краснодарского края и вышеописанных методов физиотерапии позволяет рекомендовать руководителям действующих комиссий по отбору больных на санаторно-курортное лечение, а также руководителям здравниц рекреационных зон России, имеющих аналоги изученных природных факторов, использовать данные новые медицинские технологии в ходе восстановительного лечения больных стенокардией напряжения различных функциональных классов не только на российском черноморском побережье, но и на других курортах РФ, поскольку проведение этапа санаторно-курортной реабилитации за счет бюджетных ассигнований (для различных контин-гентов граждан, законодательно имеющих право на предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в т. ч. санаторно-курортных, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 года на основании Федерального Закона от 22. 08. 2004) позволило: 1) эффективно использовать талассопроцедуры в качестве эндотелиального фактора релаксации (EDFK по терминологии Европейского Общества кардиологов) — 2) увеличить объемы коронарного кровотока при электрофоретическом способе тканевой доставки антагонистов кальция (электрофорез 0,25% верапамила, 8−12 мА, 8−10−15−20 мин. по нарастающей, N 8−10 ч/день) на физиоаппаратах нового поколения (ЭЛФОР ПРОФ, & laquo-Невотон»-, Россия) — 3) реализовать схемы гиполипидемического и антиоксидантного воздействия бальнеотерапии при использовании гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды скважины № 48-Э месторождения & laquo-Пластунское»-.

Заключение.

Актуальность представленной проблемы обусловлена динамикой показателей заболеваемости населения России (за последние 5 лет) болезнями системы кровообращения, когда статистические данные указывают на увеличение в 1,9 раза за указанный период количества состоящих на диспансерном учете пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения (различных функциональных классов), с 17,1 случаев в 2000 году до 32,5 случаев на 1000 человек в 2007 году. Одновременно с этим, ряд ведущих зарубежных кардиологов указывают, что стрессона-сыщенные ситуации и другие провоцирующие факторы (в т.ч. алиментарные) увеличили в развитых экономических странах Западной Европы, Америки и Азии число лиц со стабильной стенокардией до 40,8−50,6 случаев на 1000 населения в период 2000—2005 годов, подчеркивая при этом, что стабильной стенокардией следует считать стенокардию у больного с давностью возникновения приступов не менее одного месяца, хотя некоторые авторы считают, что больного с приступами стенокардии нужно наблюдать не менее 2−3 месяцев, чтобы определить, имеет ли стенокардия стабильное течение. У 61,7% больных стенокардия носит стабильный характер на протяжении многих лет. Подобное впрямую связано с тем, что среди всех причин смертности населения в Российской Федерации в последнее пятилетие болезни системы кровообращения составили 55,4% (1,18 млн. умерших), в их числе: ишемическая болезнь сердца — 46,9%. Ишемическая болезнь сердца является причиной более 6% госпитализаций — более 1,4 млн. по данным за 2006 год — и временной потери трудоспособности в 2,3 млн. дней. Часть этих пациентов переводят на ту или иную степень инвалидности, а к 2007 году более 2,2 млн. человек с ИБС находилось под постоянным диспансерным наблюдением. Все это существенно увеличивает нагрузку на Фонды обязательного и добровольного медицинского страхования. Принятый Закон Р Ф & laquo-О государственной социальной помощи& raquo- в редакции от 28. 08. 2004 № 122-ФЗ предоставляет возможность регулировать системность оказания плановых санаторных услуг различным контингентам граждан, имеющих законодательное право на бесплатное получение пакета социальных гарантий. Подобное расширение законодательного поля в сфере Национальной программы здравоохранения позволяет использовать российские здравницы для санаторной реабилитации ряда возрастных категорий населения, в том числе страдающих стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов. Более того, своим приказом № 221 от 22. 11. 2004 года Минздравсоцразвития Р Ф утвердило стандарт санаторно-курортной помощи больным с ишемической болезнью сердца (в т.ч. со стенокардией), а в разработанных ведущими специалистами Российского Центра восстановительной медицины и курортологии и действующих ныне Медицинских показаниях и противопоказаниях для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (приказ МЗ РФ от 22. 12. 1999 № 227) определены нозологические формы стабильной стенокардии напряжения различных функциональных классов для реабилитации в здравницах России лиц, страдающих этой патологией. Вместе с тем, как известные кардиологи-практики, так и российские курортологи, указывают на недостаточно интенсивное задействование санационных возможностей бальнео- и та-лассопроцедур в рамках комплексных реабилитационных мероприятий больных, страдающих стабильной стенокардией. Последнее обусловило актуализацию поднятой проблемы и социальную востребованность дополнительных научных исследований по этой тематике.

Целью работы являлись: моделирование и реализация научно-прикладных аспектов методологического обновления врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах больных стенокардией напряжения различных функциональных классов.

Названная цель определила решение следующих задач:

— провести системно-структурный анализ публикаций по способам коррекции врачебной тактики поликлинической, стационарной и санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения, в т. ч. при реализации обособленных подразделов отечественной Национальной программы здравоохранения и её зарубежных аналогов-

— в ходе авторского эксперимента представить собственную аналитическую трактовку научного принципа аверажности талассопроцедур при реабилитации на курорте Сочи больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения-

— на статистически достоверном уровне наблюдений дать научное обоснование этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи-

— объективизировать позитивный эффект целевого использования питьевых минеральных вод Краснодарского края как методологического инструментария коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения-

— изучить динамику показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации-

— сформировать систему доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из баз исследования) —

— разработать научно-прикладную критериальность и идентифицировать уровень результативности предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов.

Методом непреднамеренного отбора были сформированы 2 группы единиц наблюдения, т. е. больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов. В частности, в первую группу единиц наблюдения (п=278, р& lt-0,05) были включены пациенты со стабильной стенокардией напряжения I, II функциональных классов с недостаточностью кровообращения не выше I стадии (с нарушением сердечного ритма в виде редких монофокусных экстрасистол или редких и нетяжёлых спазмов мерцания и трепетания предсердий, синусовой тахикардии). Во вторую группу наблюдения (п=278, р& lt-0,05) входили пациенты, у которых диагностировалась стабильная стенокардия напряжения III функционального класса с недостаточностью кровообращения не выше I стадии с единичными экстрасистолами в сочетании с гипертонической болезнью не выше II стадии. При этом применялась следующая методология рандомизации единиц наблюдения: а) по возрасту (55−65 лет) — б) полу (375 чел., т. е. 67,45% - мужчины- 181 женщина, т. е. 32,55% от общего числа наблюдений) — в) образовательному уровню и профессиональной принадлежности (100% пациентов являлись работниками бюджетных муниципальных учреждений Краснодарского края- 72,31% из них, т. е. 402 чел. имели высшее образование, а 154 чел. или 27,69% имели среднее специальное образование). Для формирования системы доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения была идентифицирована у них динамика физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при поступлении и выписке из баз исследования). В частности, объективизация клинических признаков стенокардии (до и после лечения в здравницах) включала динамику глухости сердечных тонов, дифференциацию систолического шума на верхушке и патологического III тона, что позволяло констатировать дисфункцию капиллярных мышц, вызванную хронической ишемией. Также дифференцировалась степень затухания (после лечения) болевого синдрома стенокардии, в т. ч. в связи с восполнением потребности миокарда в кислороде, что подтверждалось с помощью методов инструментальной диагностики с использованием анализатора JIAKK-02 (Россия), где канал оптической тканевой оксиметрии (ОТО) предназначен для оценки (по методике В. Fagrell в модификации В. В. Сидорова, 2004) in vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения. Оценка параметра S02 в анализаторе соотносилась с разницей оптических свойств оксигенированных (НЮ2) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови (1 мл) больных стабильной стенокардией, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений. Глубина зондирования ткани левого предплечья больных стабильной стенокардией составляла 1−3 мм, т. е. в зону обследования попадали мелкие венулы, артериолы, артериовенозные шунты и капилляры. При этом эффективным диагностическим параметром являлся индекс удельной сатурации кислорода 5S02 = S02 / М, где М -средняя перфузия. Параметр 5S02 характеризовал прямую корреляционную зависимость между потоком крови (перфузией) в микроциркулятор-ном русле и не потребленным тканями кислородом, т. е. этот параметр находился в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Идентифицировалась взаимосвязь между перфузией и сатурацией при оюслюзионной пробе с давлением 220 мм рт. ст. в течении 180 секунд, когда блокировался приток и отток крови в мелких тканевых сосудах и жизнеобеспечение протекало на клеточном уровне только за счет кислорода заблокированной крови. В этом случае эффективным диагностическим параметром являлось относительное уменьшения сатурации кислорода при ишемии ткани dV = S02to -S02l / Мисх., где SO2t0 и S02l — соответственно сатурация до окклюзии (время начала окклюзии to) и в процессе окклюзии (время t), Мисх. — средняя перфузия до окклюзии. Величина dV определялась при временах ti = 15 сек. и t2=180 сек. от начала окклюзии. Указанные времена 15 сек. и 180 сек. сравнивались с двухфазной кривой снижения сатурации в норме. ВЭМ-проба проводилась со ступенчато возраставшей нагрузкой в положении обследуемого сидя и с мониторированием ЭКГ в отведениях по Нэбу. Продолжительность ступени нагрузки составляла 3 мин. Результат пробы считался положительным, если обнаруживался эпизод депрессии ST более 2 мм косонисходя-щего или горизонтального типа хотя бы в одном отведении и/или на высоте нагрузки развивались тупые, ноющие боли в проекции сердца. Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В.В. Меньшиков, 1998) на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. Активность антиоксидантных ферментов Си, Zn-супероксидцисмутазы (Си, Zn-СОД), каталазы, глутатионперокси-дазы (ГПО), а также содержание TSH, гемоглобина (НЬ), активность глу-татионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в здравницу (по методике Б. В. Калининой и соавт., 2001) до назначения процедур санаторно-курортной реабилитации и через 21 день после начала этого курса восстановительного лечения, включая конвективные составляющие курортной терапии. Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике H. Ohkawa et al., 1999. При суточном мониторировании ЭКГ ряда наблюдаемых пациентов использовалась отечественная система «Кардио-техника-4000» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург), что позволяло анализировать показатели вариабельности сердечного ритма, расчет которых проводили с применением спектрального способа, предложенного экспертами ЕКО (P.D. Higham, K.W. Campbell, 2000). При этом изучали общую мощность спектра (TF-mc2), а также его низкочастотную (LF-mc2), очень

О О низкочастотную (VLF-mc) и высокочастотную (HF-mc) характеристики. Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и шкале Спилберга, констатируя позитивные изменения (под влиянием авторских схем восстановительного лечения) показателей реактивной и личностной тревожности, самочувствия, активности, настроения, работоспособности (с учетом данных катамнеза). Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных определяли следующие фракции липидов: свободный холестерин (СХ), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфо-липидов (ФЛ): лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ). Исследование Х С липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), расчет отношения атероген-ных фракций липидов к неатерогенным проводили по методике М.И. Лу-тай (2004). При ультразвуковом исследовании сердца измерялись следующие параметры: диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки и толщина задней стенки ЛЖ, размер правого желудочка в диастолу. Конечный диастолический (КДО), конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, ударный объем (УО) и фракция выброса

ФВ) ЛЖ вычислялись в В-режиме при помощи модифицированного метода Simpson в двух- и четырехкамерной проекции в верхушечной позиции. Масса миокарда ЛЖ определялась по формуле Devereux и соавт. с последующим вычислением индекса массы миокарда. При статистической обработке данных вычисляли интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, для чего использовали критерий Стьюдента и корреляционный анализ.

Проведенное в рамках представленной работы научное обоснование принципа аверажности восстановительной терапии (от англ. averaging — равносрединный, унифицированный) позволило дифференцировать схемы врачебных назначений талассо-, бальнео- и физиопроцедур в зависимости от наличия у наблюдаемых пациентов различных функциональных классов стенокардии напряжения, что представлено на схеме 1. Комментируя данные этой схемы следует указать на впервые примененную автором модификацию питьевых режимов для пациентов со стабильной стенокардией различных функциональных классов. В частности, для первой группы наблюдения, т. е. для больных стабильной стенокардией напряжения I и II функциональных классов при недостаточности кровообращения не выше I стадии, рекомендовались достаточно существенные объемы ежедневного употребления природной минеральной воды & laquo-Пластунская»- скважины № 48-Э на курорте Сочи: по 200 мл подогретой (25−3 0& deg-С) воды за 20 минут до еды (мелкими глотками) 5 раз в день (перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном). Это обеспечивало гиполипидемический компонент и антиок-сидантное воздействие за счет специфики формулы ионного состава названной минеральной воды, что представлено в таблице 19.

Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть, что диуретический эффект от приёма минеральной воды & laquo-Пластунская»- наблюдался среди второй группы пациентов, страдающих стабильной стенокардией III функционального класса с недостаточностью кровообращения не выше I стадии в сочетании с гипертонической болезнью I-II ст. Наибольшая выраженность диуретического эффекта достигалась иной методикой приема вышеописанной минеральной воды: по 180 мл при t°=22−23°C, натощак крупными глотками за 40 мин. (после сна и перед обедом) ежедневно в течение 20 суток санаторного лечения. Вместе с тем, методология назначения общих ванн из лечебной минеральной гидрокарбонатной натриевой фтористой воды месторождения & laquo-Пластунское»- (Центральный район курорта Сочи) для обеих групп наблюдения была следующей: t° = 37−38 & deg-С- ч/день- 6−8-10−15−20 минут по нарастающей- № 8−10 ванн на курс лечения в здравнице за 20−24 дня. Кроме этого с помощью физиотерапевтических аппаратов нового поколения (ЭЛФОР ПРОФ, & laquo-Невотон»-, Россия) обеспечивалось у наблюдаемых пациентов увеличение объемов коронарного кровотока при электрофо-ретическом способе тканевой доставки антагонистов кальция (электрофорез 0,25% верапамила, 8−12 мА, 8−10−15−20 мин. по нарастающей, N 810 ч/день). Подобное (как показали данные катамнеза) способствовало уменьшению риска возникновения инфаркта, что следует особо выделить в качестве фактора вторичной профилактики. Этому же способствовали авторские инновации назначения талассопроцедур в качестве эн-дотелиального фактора релаксации (EDFK по терминологии Европейского Общества кардиологов), когда для достижения кардиорелаксиче-ского эффекта использовались аэростатические или слабодинамичные теплые (ЭЭТ 23° и выше) или индифферентные (ЭЭТ=21−22& deg-) воздушные ванны при относительной влажности воздуха 56−70%. В этом случае варьирование режимами гелиотерапии (максимально при слабом воздействии до 1,5 биодозы и при умеренно-интенсивном режиме до 2 биодоз) сочеталось с комбинированием целого комплекса морских процедур, что предусматривало постепенное наращивание нагрузки и продолжительности воестановительного лечения от таких малоэнергозатратных форм талассотерапии, как первоначальное обливание морской водой и окунание в неё при t° не менее 20& deg-С до высокоэнергозатратных морских процедур в виде представленных на схеме 1 различных режимов свободного плавания в акватории лечебных пляжей здравниц — баз исследования.

Обсуждая полученную на базах исследования за минувший 4х-летний период 2004—2008 годов систему доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из сочинских санаториев & laquo-Волна»-, & laquo-Правда»-, & laquo-Южное взморье& raquo-), следует адресоваться к данным таблицы 24.

Комментируя гемодинамические параметры показателей УЗИ сердца и изменения артериального давления, следует указать на общую позитивную тенденцию представленных в таблице 24 клинико-функцио-нальных характеристик объективного состояния здоровья пациентов обеих групп наблюдения, хотя у больных стабильной стенокардией напряжения I и II функциональных классов (первая группа наблюдения) под влиянием предложенных схем восстановительного лечения частота приступов стенокардии (при выписке из санаториев) регистрировалась не чаще одного раза в 7−10 дней, а у пациентов со стабильной стенокардией напряжения III функционального класса частота этих приступов регистрировалась не чаще 1−2 раз в неделю. При этом следует учесть, что при поступлении в здравницы — базы исследования потребность в нитроглицерине (следовательно, частота приступов стенокардии) отмечалась у больных первой группы наблюдения не реже 1 раза в 2−3 дня, а у больных второй группы наблюдения 1−2 раза ежедневно. Одновременно повышенные изначально САД, ДАД, ЧСС после предложенных аве-ражных схем талассопроцедур, питьевой и наружной бальнеотерапии с использованием гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды & laquo-Пластунская»- на фоне электрофореза 0,25% верапамила по авторской методике, практически нормализовались у пациентов первой группы наблюдения и имели устойчивую тенденцию к нормализации систолического и диастолического АД у больных второй группы наблюдения. К тому же систолическая и диастолическая дисфункции, изначально выявленные при УЗИ сердца у обеих рандомизированных групп больных, существенно компенсировались за период санаторной реабилитации, что, например, подтверждается у больных первой группы наблюдения позитивной коррекцией у них (п=278, р& lt-0,05) индекса конечного диастоли-ческого объема (КДО) ЛЖ с 91,82±1,17 мл/м, (при поступлении в санатории) до 71,09±0,98 мл/м, а также индекса конечного систолического объема (КСО) с 40,15± 1,01 мл/м (изначально) до 28,07±1,05 мл/м при выписке пациентов из здравниц — баз исследования. Вместе с этим, используя авторские схемы восстановительного лечения, в рамках исследования удалось практически нормализовать фракцию выброса ЛЖ, а также добиться существенной оптимизации таких магистральных показателей УЗ-исследований сердца, каковыми являются индекс массы миокарда и индекс относительной толщины стенки левого желудочка. Дополняя значения, представленные в таблице 24, следует указать, что предложенные схемы санаторно-курортного лечения позволили нормализовать исходно имевшие место атерогенные негативные сдвиги показателей липидного обмена (холестерин ЛПВП, холестерин ЛИНИ, холестерин ЛПОНП, триглицериды и т. д.). Одновременно с этим под влиянием предложенного комплексного восстановительного лечения в обеих группах наблюдения отмечалась позитивная, хотя и разноинтенсивная динамика ряда основных показателей интенсивности процесса перекис-ного окисления липидов и формирования ответных реакций в системе антиоксидантной защиты, что представлено в таблице 25.

Комментируя данные таблицы 25 следует указать на существенную коррекцию липидного и фосфолипидного спектра мембран эритроцитов, поскольку изначально повышенные в обеих группах наблюдения показатели свободного холестерина, триглицеридов, эфиров холестерина и спектра жирных кислот, а также изначально сниженные показатели фосфатидилхолина и лизофосфатидилхолина практически нормализовались по завершению полного курса восстановительной терапии. Так, например, изначально повышенный показатель свободного холестерина (при изучении биохимического спектра мембран эритроцитов) у больных первой группы наблюдения достиг значений 42,92±1,08% (изначально 54,05±1,74%), а у больных второй группы наблюдения с 55,26±1,42% опустился до 46,09±0,37% при N=42−44%. Одновременно эфиры холестерина во второй группе наблюдения так и не смогли достигнуть нормы по завершению предложенного курса санаторной реабилитации (8,27±0,10%) в отличие от того факта, что в первой группе наблюдения названный показатель после лечения в здравницах — базах исследования всё-таки достиг верхнего порога нормы, составив 6,24± 0,03%. Последнее протекало на фоне оптимизации уровня липопротеи-дов низкой, очень низкой и высокой плотности. Так, например, уровень ХСЛПНП в плазме крови у больных первой группы наблюдения (будучи изначально повышенным до уровня 1,87±0,06 ммоль/л при N=1,1−1,3 ммоль/л) к моменту выписки из здравниц опустился до верхней границы нормы, составив 1,27±0,05 ммоль/л). Одновременно в этой же группе наблюдения показатель ХСЛПОНП снизился с исходного 3,80±0,17 до 2,77±0,10 ммоль/л. Вместе с тем во второй группе наблюдения названные показатели (хотя и имели устойчивую тенденцию к снижению) не смогли достигнуть нормальных значений. Одновременно наши исследования подтвердили оптимизацию антиоксидантного статуса наблюдаемых пациентов, что представлено в таблице 23.

Как свидетельствуют данные таблицы 23, использование системных восстановительных мероприятий позволило (опираясь на авераж-ную составляющую предложенных технологий) профилактировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов: Си, Zn-СОД, ка-талазы, ГПО, а также содержания TSH и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления TSH из его окисленной формы TSSr, по сравнению с данными больных из второй группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7−2,1 раза, в то время как уровень МДА повышался почти в 2 раза. При использовании анализатора JIAKK-02 (при длине волн излучения зеленой части спектра 0,53 мкм и красной части спектра 0,65 мкм) в рамках метода оптической тканевой оксимет-рии (ОТО) выявлена нормализация индекса удельной кислородной сатурации крови в мелких венулах, артериолах и капиллярах изучаемого контингента пациентов.

В том числе, больным второй группы наблюдения в ходе восстановительного лечения (таблица 26) удалось достичь значений аналогичного показателя 1,97±0,05 усл. ед., что составило лишь 82,0% от уровня нормального кислородного насыщения микроциркуляторного звена кровообращения. Аналогично позиционировалось при оптической тканевой оксиметрии соотношение оксигенированных (НЬ02) и дезоксиге-нированных (НЬ) фракций гемоглобина в тестируемом (1 мл) объеме крови, когда по завершению санаторного этапа пациентами первой группы наблюдения разница оптических свойств указанных фракций гемоглобина консолидировалась на уровне 46,8%, а у больных второй группы наблюдения достигла лишь 40,2%.

Как свидетельствуют данные таблицы 27, после реализации на базах исследования первой группе наблюдения аверажной составляющей авторского курса процедур восстановительной терапии, изложенных на схеме 1, время рекальцификации плазмы увеличилось на 27,1±1 сек. (р& lt-0,05), а толерантность крови к гепарину уменьшилась на 23,5±1 сек. Одновременно у второй рандомизированной группы пациентов активированное парциальное тромбопластиновое время увеличилось лишь на 6,2±1 сек. (р& lt-0,05), а фибринолитическая активность плазмина на л

2,4±0,2 мм. Относительная вязкость крови у больных как первой, так и второй группы наблюдения за период санаторной реабилитации уменьшилась практически до нормальных значений (11,5−11,9 сП).

Комментируя данные таблицы 28 надлежит подчеркнуть, что предложенные аверажные схемы восстановительной терапии позволили установить прямую корреляционную зависимость между оптимизацией показателей вариабельности сердечного ритма (при суточном монито-рировании ЭКГ) и характеристиками ВЭМ-проб, выполняемых пациентами из первой и второй групп наблюдения при поступлении и выписке из баз исследования. В частности, необходимо подчеркнуть постреабилитационное появление в структуре ВЭМ-проб вариантов безболевой ишемии миокарда в противовес наличию ангинозных болей (в т.ч. с нарушениями сердечного ритма или в сочетании с измененным сегментом ST) на ВЭМ-пробах у этих же больных до начала авторских схем восстановительного лечения в здравницах. При этом практически вдвое возрос объем выполненной работы при ВЭМ-пробах на фоне двукратного увеличения их продолжительности по времени. Вышеуказанное сочеталось с увеличением практически в 3 раза числа больных, достигших (по завершению полного курса предложенных восстановительных процедур) при ВЭП-пробах намеченной частоты сердечных сокращений. К тому же, назначенное лечение способствовало одновременному снижению изначально выраженной частотной составляющей как LF-спектра, так и HF-спектра вариабельности сердечного ритма при суточном мони-торировании ЭКГ по способу, предложенному экспертами ЕКО P.D.

Higham, K.W. Campbell (2000). К тому же сравнительный анализ вариабельности болевой и безболевой ишемии за одни сутки выявил при названном обследовании позитивную динамику общей спектральной мощности (TF-характеристики) у пациентов обеих групп наблюдения, хотя у больных со стенокардией напряжения III функционального класса, сочетающейся с гипертонической болезнью, низкочастотный спектр VLF-диапазона снижался менее интенсивно, чем у больных из первой группы наблюдения, т. е. со стенокардией напряжения I или II функциональных классов. Результативность обновленной врачебной тактики внедрения реабилитационных мероприятий для изучаемого контингента пациентов представлена в таблице 29.

Комментируя данные этой таблицы следует указать, что научно-прикладная критериальность предложенной системы восстановительного лечения базировалась на оптимизации (по методике САН) показателей самочувствия, активности и настроения в обеих группах пациентов, завершивших реабилитацию в здравницах Сочи. Одновременно показатели реактивной тревожности (по шкале Спилберга) в первой группе наблюдения снизились при выписке из здравниц в 1,97 раза, а среди больных второй группы наблюдения в 1,98 раза на фоне снижения личностной тревожности соответственно в 2,2 и в 2,0 раза.

ПоказатьСвернуть

Содержание

Оглавление. стр

Глава 1. Системно-структурный анализ публикаций по способам коррекции врачебной тактики поликлинической, стационарной и санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения при реализации отечественной Национальной программы здравоохранения и её зарубежных аналогов (обзор официальных и литературных источников), стр

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр

2.1. Предмет и объект исследования. стр

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр

Глава 3. Использование научного принципа аверажности восстановительной терапии при реабилитации на курортах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов. стр

3.1. Научное обоснование аверажности талассопроцедур в рамках реабилитации на курорте Сочи больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения. стр

3.2. Авторская научная трактовка этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государ-ственной социальной помощи. стр

3.3. Питьевые минеральные воды Краснодарского края как методологический инструментарий коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения. стр

3.4. Динамика показателей перекисного окисления липи-дов (ПОЛ) и иных характеристик антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации, стр

Глава 4. Система доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из баз исследования на курорте Сочи). стр

Глава 5. Научно-прикладная критериальность и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов, стр. 122−123

Заключение. стр. 124−138

Выводы. стр. 139−141 Рекомендации. стр

Список литературы

1. Агаджанян Н. А. Здоровье и перспективы цивилизации в XXI столетии // Современные технологии восстановительной медицины: Материалы IV междунар. конф. по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии.- Сочи, 2001.- С. 2−7.

2. Адамян К. Д. и др. Безболевая ишемия миокарда в раннем постинфарктом периоде: клиническое и прогностическое значение. // Кардиология.- 1996.- № 10. -С. 22−25.

3. Алекперов Э. З. и др. Физические тренировки у больных инфарктом миокарда, получавших тромболитическую терапию с. трептодеказой. // Кардиология.- 1996. -№ 10. -С. 18−21.

4. Алекперов Э. З. Критерии назначения физических тренировок больным стенокардией с разной реакцией на ранние нагрузочные пробы. // Кардиология.- 2002. -№ 11. -С. 13−17.

5. Алекперов Э. З., В. А. Азизов. Применение изометрических и велоэр-гометрических проб и тренировок у больных стенкардией. // Кардиология. -2002. -№ 9. -С. 71−73.

6. Алексеева Н. П., Рунихна Н. К., Ластовецкая В. И., Ларин В Т. // Поликлинический опыт использования оликарда 40 ретард у больных стабильной стенокардией малых напряжений. // Клиническая медицина. -2000. -№ 8. -С. 72−74.

7. Алишин И. И. Противопоказания к проведению нагрузочных проб при митральном стенозе. // Кардиология.- 1996.- Т. 36.- N 9. С. 59−63.

8. Арабидзе Г. Г., Белоусов Ю. Б., Карпов Ю. А. Ишемическая болезнь сердца. Справочное руководство для врачей. Артериальная гипертония. -М., 1999, — С. 97−98.

9. Аронов Д. М. Функциональные пробы с физической нагрузкой. В кн. & quot-Болезни сердца и сосудов& quot- под редакцией Е. И. Чазова.- Москва, Медицина, 1992.- С. 292−311.

10. Ю. Аронов Д. М. Функциональные пробы в кардиологии. Часть 1. // Кардиология. -1995.- Т. 35.- N З. -С. 74−82.

11. П. Аронов Д. М., Лупанов В. П., Михеева Т. Г. Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб. Лекция 2. // Кардиология.- 1995. -T. 35. -N 8. -С. 79−86.

12. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Функциональные пробы в кардиологии. -Москва: МЕДпресс-информ, 2002.- 296 с.

13. Баранцев Ф. Г. Современная методология восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья военнослужащих с заболеваниями внутренних органов. // Изд-во Сочинского государственного университета туризма и курортного дела. 2003. — 129 с.

14. Барбашина Т. А, Сидорец М. В., Степченко М. А., Безносов Н. С., Цуканова М. А., Корень Н. А., Верховцев В. И. Доклиническое значение ве-лоэргометрии в выявлении стенокардии. // Российский национальный конгресс кардиологов: Тезисы докладов.- Москва, 2000.- С. 29.

15. Беленков Ю. Н. Неинвазивные методы диагностики стенокардии. -Кардиология. 1996. — № 1. — С. 4&mdash-11.

16. Беленков Ю. Н., Саидова М. А. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования. Кардиология. 1999. — № 1. -С. 6−13.

17. Беляев Е. Н., Зайцева И. В., Шур И. З. Санитарно-эпидемиологическая безопасность как первый этап обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения России // Гиг. и сан. 1997. — № 6. -С. 10−12.

18. Бобров В. А., Следзевская И. К., Лобода М. В. и др. Санаторный этап реабилитации больных стенокардией.- Киев, 1995. -110 с.

19. Бобровницкий И. П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. -М., 2001. -С. 35.

20. Боголюбов В. М. Медицинская реабилитация. В 3-х т.- М.- Пермь: ПК"Звезда", 1998- 1950 с.

21. Болл С. Дж., Кемпбелл Р.В.Ф., Девис М. К. Международное руководство по сердечной недостаточности. -М, 1997. С. 6−19.

22. Бугаенко В. В. Атеросклеротическое поражение коронарного русла и изменения болевой чувствительности у пациентов с бессимптомной ИБС при длительном наблюдении. Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины.- Киев, 1998. -315 с.

23. Валикулова Ф. Ю. Динамика физической работоспособности больных стенокардией в процессе сероводородной бальнеотерапии // Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК.- 2001. -№ 3.- С. 42−43.

24. Васин В. А. Роль и место Пятигорского ГНИИ курортологии в науке и практике курортного дела России. -Акт. вопр. орган, сан. -кур. помощи: Матер, научн. -практ. конф. МЗ РФ. Железноводск.- 2003. — С. 26−31.

25. Визир В. А., Березин А. Е. Иммуновоспалительная активация как концептуальная модель формирования и прогрессирования сердечной недостаточности. // Терапевтический архив.- 2000.- № 4.- С. 77−80.

26. Винокуров Б. Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации-СПб.: ГУЭиФ, 1998. -241 с.

27. Власов В. В. Стандартизация оценки физической работоспособности при велоэргометрии. // Кардиология.- 1995. -T35. -N 11. -С. 55−56.

28. Волков В. И. Атеросклероз и его осложнения при лечении стенокар-дии. -Киев: Изд-во «Здоров'я», 2005. -329 с.

29. Волков В .И., Ермакович И. И., Строна В. И. & laquo-Немая»- ишемия миокарда: особенности диагностики и лечения. // Терапевтический вестник Ук-раины. -2002. -№ 1. -С. 14−16.

30. Волчегорский И. А., Долгушин И. И., Колесников O. JL, Цейликман

31. B.Э. Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма. Челябинск, 2000. — 286 с.

32. Габрусенко С А., Наумов В. Г., Беленков Ю. Н. Опыт курсового применения карведилола у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. // Кардиология.- 2000.- № 10. -С. 13−17.

33. Галенко-Ярошевский П. А. Фармакологическая регуляция тонуса со-судов. -М.: Изд-во РАМН, 1999−608 с.

34. Гасилин B.C., Мелентьев А. С., Круглов В. А. Некоторые вопросы классификации ишемической болезни сердца и формулировка диагноза заболевания. // Кардиология.- 1991.- № 7.- С. 77−80.

35. Георгиади-Авдиенко К.А., Криничанский А. В. Алгоритм решений при производстве дополнительных курортных услуг ведомственными здравницами. // Экономика здравоохранения.- 2002.- № 1. -С. 36−40.

36. Гиляревский С. Д. Холтеровское мониторирование ЭКГ у больных бессимптомной ишемией миокарда. // Новое в кардиологии: Материалы IV Московской региональной научной конференции кардиологов. -М., 2005. -С. 18−19.

37. Грацианский Н. А., Качалков Д. В., Давыдов С. А. Связь реакции коронарных артерий на внутрикоронарное введение ацетилхолина с факторами риска ишемической болезни сердца. //Кардиология.- 1994. -№ 12.1. C. 21−25.

38. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. Пер. с польского.- Москва: Медпрактика, 1998.- 208 с.

39. Джанашия П. Х., Шевченко Н. М., Джанашия Н. Д. Синдром слабости синусового узла// Сердце: журнал для практикующих врачей. -2002.1. Т.1.- № 2. -С. 97−99.

40. Дубов П. Б., Коняева Е. Н., Остроумов Е. Н. и др. Гипертоническая болезнь и & quot-немая"- ишемия миокарда. Сообщение I. Результаты нагрузочной сцинтиграфии миокарда у больных. // Терапевтический архив. -1992. -№ 4. -С. 9−12.

41. Дубровский И. А. Технические аспекты снижения дискомфорта процедуры ЧПЭС. // Кардиология.- 1994. -№ 4. -С. 15−16.

42. Ермакович И. И. Специфичность анализа результатов нагрузочных и лекарственных проб у больных бессимптомной ишемией миокарда. // Терапевтический вестник Украины. -2006. -№ 8. -С. 52−54.

43. Жаров Е. И., Гамченко И. В., Мартынов А. И. и др. Влияние дилтиа-зема на безболевую ишемию миокарда. // Кардиология.- 1991. -№ 10. -С. 15−17.

44. Заболевания сердца и реабилитация. Под общей редакцией М. Л. Поллака, Д. Х. Шмидта. Пер. с англ.- Киев: & quot-Олимпийская литература& quot-, 2000.- 408 с.

45. Иосифова Е. В., Головин Ф. И. Минеральные воды и лечебные грязи курорта Сочи. Информационное методическое письмо НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава. -Сочи, 2004. — 20 с.

46. Кардиология: краткое руководство. Под ред. акад. РАМН Ю. П. Никитина. Новосибирск, 2001. — 160с.

47. Карпов Р. С., Дудко В. А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение.- Томск: STT, 1998.- 656 с.

48. Карпов Р. С., Пузырев К. В., Павлюкова Е. Н., Степанов В. А. Молеку-лярно-генетический анализ гипертрофии миокарда левого желудочка. -

49. Кардиология. 2001. — № 6. — С. 25−30.

50. Карпов Ю. А. Особенности течения и лечения ИБС у больных пожилого возраста. // Международный медицинский журнал.- 1999. -№ 3−4. -С. 139−43.

51. Кириченко А. А. Нестабильная стенокардия. -Москва, 1998. -115 с.

52. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. -СПб., 1995.

53. Коняева Е. Б., Косенко А. И., Дубов П. Б. и др. Безболевое снижение сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ у больных гипертонической болезнью. //Терапевтический архив.- 2001. -№ 4. -С. 40−44.

54. Кочаров A.M., Бриттов А. Н., Грищенков У. А., Иванов В. М. Сравнительная оценка двух проб с физической нагрузкой при артериальной ги-пертензии. // Терапевтический архив.- 2004.- № 4. -С. 12−15.

55. Крутько В. Н., Смирнова Т. М. Анализ тенденций смертности и продолжительности жизни населения России в конце XX века. — М.: Еди-ториал УРСС, 2002. 48 с.

56. Линденбратен А Л. Оценка качества и эффективности медицинской помощи // Медицинское страхование. 2000. — № 2. -С. 96−106.

57. Лихачева С. Б. Особенности рельефа электрического поля сердца у лиц с безболевой ишемией миокарда. // Научный вестник Башкирии. -2003. -№ 2. -С. 27−29.

58. Лупанов В. П. Возможности неинвазивных методов исследования в определении локализации коронарного атеросклероза. // Кардиология. -1994.- № 8. -С. 58−67.

59. Лупанов В. П. Лечение артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца. //Русский медицинский журнал.- 2002. -Т. 10. -№ 1. -С. 26−32.

60. Лупанов В. П. Опросники по оценке физической активности и их значение в функциональной классификации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. // Кардиология.- 1997. -Т. 37.- N 6. -С. 79−82.

61. Лупанов В. П. Применение нитратов при стенокардии. // Русский медицинский журнал.- 2000.- №: 2. -С. 65−70.

62. Лупанов В. П. Роль адреноблокаторов в лечении и прогнозе жизни больных хронической ишемической болезнью сердца. // Русский медицинский журнал.- 2002. -Т. 10.- № 10. -С. 450−457.

63. Лупанов В. П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС. // Сердце: журнал для практикующих врачей. -2002. -Т.1.- № 6. -С. 294−305.

64. Лупанов В. П. Электрокардиографический контроль и оценка результатов функциональных нагрузочных проб. // Материалы международного симпозиума & quot-Компьютерная ЭКГ на рубеже столетий& quot-.- Москва, 1999. -С. 127−128.

65. Лупанов В. П., Наумов В. Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностиvка и лечение. // Сердце: журнал для практикующих врачей.- 2002. -Т. 1. -№ 6. -С. 276−282.

66. Лутай М. И. Диагностика ишемической болезни сердца. Оценка болевого синдрома и данных анамнеза. // Украинский терапевтический вест-ник. -2007. -№ 1. -С. 45−51.

67. Лутай М. И. Диагностика стабильной стенокардии. // Украинский терапевтический вестник. -2002. -№ 2. -С. 68−74.

68. Лутай М. И. От лечения ИБС к профилактике внезапной смерти // Материалы X юбилейной научно-практической конференции & quot-Актуальные проблемы терапии& quot-, — Винница, 2003. -С. 24−25.

69. Макаридзе О. В. Фазовая структура сердечного цикла левого и правого желудочков сердца в норме. // Физиол. человека.- 1998.- № 4. -С. 133−135.

70. Мамишев С. Н., Винокуров Б. Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность. -Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. & laquo-Адыгея»-, 1999.- 115 с.

71. Манизер Е. Д., Автандилов А. Г. Физическая работоспособность и ге-модинамическое обеспечение физической нагрузки у подростков с пролапсом митрального клапана. // Российский национальный конгресс кардиологов. Тезисы докладов.- Москва, 2000.- С. 189.

72. Мартынов И. В., Верткин А. Л., Жаров Е. И., Мартынов А. И. Безболевая ишемия миокарда глазами клинициста. /ЯСлиническая медицина. -1991. -№ 8. -С. 22.

73. Марцевич С. Ю, Коняхина И. П., Алимова Е. В. и соавт. Сравнение эффективности карведилола и атенолола у больных со стабильной стенокардией напряжения. // Тер архив.- 2001.- № 1. -С. 41−43

74. Марцевич С. Ю., Загребельный А. В., Кутишенко Н. П. и др. Преходящая ишемия миокарда у больных хронической ишемической болезнью сердца: сравнение различных признаков и методов выявления. // Кардиология.- 2000.- № 11. -С. 9−12.

75. Полушина Н. И. Роль минеральных вод в профилактике заболеваний //Медицинская газета. -2002-№ 54. -С. 12.

76. Пономаренко Г. Н. Персонифицированная терапия. // Физиотерапия-наука, теория, практика: Материалы конференции по WELLNESS-технологиям. -Спб, 2007. -С. 9−10.

77. Попов К. В., Куимов А. А. Оценка качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца. //Кардиология. -Том 43. -2003. -№ 7. -С. 46−49.

78. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А., Ревунова И. В. Ангиоспасти-ческая стенокардия: диагностика, течение и медикаментозная терапия. // РМЖ.- 1998. -T.6. -N 14. -С. 82.

79. Применение проб с физической нагрузкой в кардиологии. Методические рекомендации. Составители: Т. М. Домницкая, О. А. Грачева, С. В. Батенкова. Под редакцией проф. Б. А. Сидоренко. Рецензент: проф. Д. М. Аронов. М., 2002.- 30 с.

80. Пром А. К., Иваненко В. В., Лопатин Ю. М. Способ определения темпа тренировочной ходьбы у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Российский национальный конгресс кардиологов. Тезисы докладов, — Москва, 2000.- С. 243.

81. Пшеничников И. Б., Шипилова Т. В., Лаане П. Г. Значение безболевой ишемии миокарда в определении ближайшего прогноза у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. // Кардиология. -1996. -T. 36. -N 7.- С. 11−15.

82. Разумов А. Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины // Медицинская газе-та. -М., 2001. -№ 85. -С. 10.

83. Разумов А. Н. Этапы и перспективы развития восстановительной медицины и курортологии как нового направления практического здравоохранения. // Акт. вопр. восст. медицины: Материалы межд. Форума

84. Здравница-2007″. -Уфа, 2007. -С. 4−8.

85. Сметнев А. С., Гросу А. А., Шевченко Н. М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца.- Кишинев: & quot-Штиинца"-, 1990. -328 с.

86. Сорокина Е. И. К вопросу о применении курортного лечения для оптимизации здоровья // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии.- М., 2001.- С. 180.

87. Сорокина Е. И. Физические методы лечения в кардиологии.- Москва: Медицина, 1989.- 384 с.

88. Стародубов В. И., Карелова Г. Н. Официальные разъяснения по отбору и направлению граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, на санаторно-курортное лечение. // Вестник Фонда социального страхования РФ. -2005. -№ 1. -С. 4−8.

89. Суворов А. В. Клиническая электрокардиография.- Нижний Новгород: Издательство НГМИ, 1993. -124 с.

90. Сумароков А. Б. Риск-стратификация больных ишемической болезнью сердца. // РМЖ.- 1998. -Т.6.- № 14. -С. 22−24.

91. Сыркин А. Л., Смулевич А. Б., Дроздов Д. В. и др. Особенности течения & quot-немой"- ишемии миокарда и выбор врачебной тактики. // Клиническая медицина.- 1996.- Т. 74.- N 3.- С. 42−44.

92. Трескунов К. А. Шацкая О.А. Фитотерапия и фитохитодезтерапия стенокардии напряжения. // Новый терапевтический журнал. -2006. -№ 2. -С. 91−95.

93. Утехина В. П., Куртаев О. Ш., Сарян Л. А. и др. Методы санаторно-курортной реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией. //

94. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2003. -№ 4 (реги-он. вып.). -С. 84−86.

95. Фуркало Н. К., Яновский Г. В., Следзевская И. К. Клинико-инструментальная диагностика поражений сердца и венечных сосудов. -Киев: Здоровья, 1990. 192 с.

96. Хадарцев А. А. и соавт. Коронатера в лечении больных ишемической болезнью сердца. Пособие для врачей, утв. Уч. Советом М З РФ. -Тула, 2003. -35 с.

97. Шальнова С. А., Деев А. Д., Капустина А. В. Проба с физической нагрузкой и ее вклад в ожидаемую продолжительность жизни у мужчин 40−59 лет. // Российский национальный конгресс кардиологов: Тезисы докладов.- Москва, 2000, — С. 331.

98. Ю. Шуленин C. JL, Куликов А. Н., Морозов C. JL, Слободяник Л. И., Тря-пицын А. В. Инновации в методике инструментального обоснования больных бессимптомной ишемией миокарда. // Вестник новых медицинских технологий. -2006. -№ 8. -С. 121−123.

99. Ш. Шуленин С. Н. Состояние болевой и вибрационной чувствительности у больных ИБС с различными субъективными проявлениями. // Научный вестник Спб ГМА им. И. И. Мечникова. -2006. -№ 5. -С. 88−90.

100. Элконин А. Б., Васягин А. И., Верткин А. Л. Применение нагрузочных проб для выявления безболевой ишемии миокарда. // Кардиология,-1992. -№ 9−10. -С. 34−36.

101. Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis (ASPECT) Research Group. Effect of long-term oral anticoagulant treatment on mortality and cardiovascular morbidity after myo-cardial infarction. Lancet. 2004−343: 499 -503.

102. Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) Investigators. Randomised double-blind trial of fixed low-dose warfarin with aspirin after myocardial infarction. Lancet. 2000−350: 389 -396.

103. Douglas P. S., Berko В., Lesh M., Reichek N. Alteration in diastolic function in response to progressive left ventricular hypertrophy. JACC 989- 13: 461−7.

104. Evequoz D., Erne P. Betablocker in der antihypertensiven Behandlung. Schweiz Rundsch Med Prax 2003−84(10): 281−7.

105. Fagrell B. Problems using laser Doppler on the skin in clinical practice Laser Doppler. — London-Los Angeles-Nicosia: Med-Orion Publishing Company, 1994.

106. Feuerstein G.Z., Ruffolo R. RJr. Carvedilol, a novel multiple action antihypertensive agent with antioxidant activity and the potential for myocardial and vascular protection. Eur Heart J 1995−16(Suppl F): 38−42.

107. Flather M.D., Shibata M.C., Coats A.J.S. et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005- 26: 215−25.

108. Fleg J.L., Gersterblith G., Zonnerman A.B. et al. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced silent myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy and electrocardiography in asymptomatic valunteers. Circulation 1990−81: 428−36.

109. Fox K.M., Davies G.T. Pathophysiology, investigation and treatment of chronic stable angina. In: Julian DG. Canirn AJ. Fox KM. Hall RJC. Poole

110. Wilson PA. eds. Diseases of the Heart. London: Saunders 2006: 1000−26.

111. Frishman W.H. The interplay of ischemic and hypertensive pathophysiology on cardiac function. J Cardiovasc Pharmacol 1991- 18: s 17-s21.

112. Froelicher V.F. Exercise and the Heart: Clinical Concepts. Chicago, 111: Yearbook Medical Publishers, Inc- 1997: 15.

113. Furberg C.D., Psaly B.M., Nifedipine dose related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 2002−92: 1326−31.

114. Gaasch W.H. Diastolic dysfunction of the left ventricle: importance to the clinican. Adv Intern Med 1990−35: 311−40.

115. Gibbons et al., ACC/AHA/ACP-ASIM «Guidelines For The Management of Patients With Chronic Stable Angina», JACC Vol. 33, No. 7, June 1999: 2092−197

116. Gottlieb S.O. Diagnostic procedures for myocardial ischemia. Eur Heart J 2000−17(suppl. G): 53−8.

117. Guidelines for Clinical Exercise Testing Laboratories. A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Exercise and Cardiac Reha-bilitaion, American Heart Association, 1995.

118. Hansson L., Dahlof B. Calcium antagonists in the treatment of hyperten-sion: state of the art. J Cardiovasc Pharmacol 1990−15(Suppl 4): s71-s5.

119. Hlatky M.A., Boineau R.E., Higginbottham M.B., Lee K.L., Mark D.B., Califf R.M., Cobb R.F., Pryor D.B. A brief selfadministered questionnaire to determine functional capacity (the Duke activity status index). Am. J. Cardiol. 64: 651−654- 1999. -P. 317.

120. Jager D., Vogel A., von Dryander S., et al. The importance of 201-thallium myocardial scintigraphy in the hypertensive patients. Dtsch Med Wochenschr 1992−117: 1423−8.

121. Kennedy H.L., Wiens R.D., Louis St. Ambulatory (Holter) electrocardiography and myocardial ischemia. Am Heart J 1989−117: 164−76.

122. Kloner R.A., Przyklenk K. Cardioprotection with angiotensin converting enzyme inhibitors: redefined for the 1990s. Clin Cardiol 1992−15: 95−103.

123. Lewin В., Cay E., Todd I., Goodfield N., Bloomfield P., Eiton R. The angina management programme: a rehabilitation treat- ment. Brit J Cardiol 2005: 2:221−6.

124. Lewis H.D., Davis J.W., Archibald D.G., et al. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina. N Engi J Med 1993: 309:396−403.

125. Licata G., Scaglione R., Parinello G., Corrao S. Rapid left ventricular filling in untreated hypertensive subjects with or without left ventricular hypertrophy. Chest 1992- 102(5): 1507−11.

126. Luft F.C., Haller H. Calcium channel blockers in current medical: an update for 1993. Clin Exp Hypertens 1993−15(6): 1263−76.

127. Marmor A.T., Rettig-Sturmer G. Antiischamische Effekte von Cilazapril bei hypertensiven Patienten, bei denen gleichzeitig eine Angina pectoris vor-liegt. Cardiology 1993−82(Suppl 2): 29−31.

128. Mehta J.L. Emerging options in the management of myocardial ischemia. Am J Cardiol 1994−73(3): 18A-27A.

129. Merlini P.A., Bauer K.A., Oltrona L., Ardissino D., Cattaneo M., Belli C., Mannucci P.M. Persistent activation of coagulation mechanism in unstable angina and myocardial infarction. Circulation. 2005−90: 61- 68.

130. Mori C., Watanabe K., Haneda N., et al. Does left ventricular diastolic dysfunction become a predictive index of future essential hypertension in childhood? Shiname heart study. Hypertension 1992−10(Suppl 4): 10 (abstr).

131. Mulcahy D., Knight C., Patel D. et al. Detection of ambulatory ischae-mia is not of practical clinical value in the routine management of patients with unstable angina. Eur Heart J 2005- 16: 317−24.

132. Myers J.N. Perception of Chest Pain During Exercise Testing in Patients with Coronary Artery Disease Med. Sci. Sports Exerc. Vol. 26, No. 9, pp. 1082−1086, 1994.

133. Neri Serneri G.G., Abbate R., Prisco D., et al. Decrease in frequency of anginal episodes by control ofthrombin generation of low-dose heparin: a controlled cross-over randomized study. Am Heart J 1998: 115:60−7.

134. Neri Serneri G.G., Gensini G.F., Carnovali M., et al. Association between time of increased fibrinopeptide A levels in plasma and episodes of spontaneous angina: a controlled prospective study. Am Heart J 1997: 113:672−8.

135. Neri Serneri G.G., Gensini G.F., Poggesi L., et al. The role of extraplate-let thromboxane Ал in ustable angina investigated through a dual antithrorn-boxane inhibitor. Importance of activated monocytes. Coronary Artery Dis 1994: 5:137−45.

136. Neri Serneri G.G., Rovelli F., Gensini G.F., Pirelli S., Carnovali M., Fortini A. Effectiviness of low-dose heharin in prevention of myocardial infarction. Lancet 1997: 1:937−42.

137. Neri Serneri G. O, Gensini G.F., Poggesi L., et al. Effect of heparin, aspirin, or alterlase in reduction of myocardial ischaemia in refractory unstableangina. Lancet 1996: 335:615−8.

138. Oler A., Whooley M.A., Oler J., Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina: a meta-analysis. JAMA. 2001−276: 811- 815.

139. Opie L.H. Особенности метаболизма миокарда при ишемической болезни сердца // Метаболизм миокарда и лечение ИБС, — 1999.- Т. 21. -№ 2.- С. 2−4.

140. Otterstad J.E. Ischaemia and left ventricular hypertrophy. Eur Heart J 2001−14(Suppl F): 2−6.

141. Paul M., Ganten D. The molecular basis of cardiovascular hypertrophy: the role of the renin-angiotensin system. J Cardiovasc Pharmacol 2002−19(Suppl 5): s51-s8.

142. Picaso E., Lucarini A.R., Lattanri F., Marini C. ST-segment depression elicited by dipyridamole infusion in asymptomatic hypertensive patients. Hypertension 1990−16: 19−25.

143. Pini M., Pattachini C., Quintavalla R., et al. Subsutaneous vs intravenous heparin in the treatment of deep venous thrombosis-a randomized clinical trial. Thromb Haemost 1990: 64:222−6.

144. Pogue J., Marsh H., Flather M., Joyner C., Yusuf S. Is central adjudication necessary to avoid bias in clinical outcomes? Control Clin Trials. 2001- 18(suppl 3S): 150S-151S. Abstract.

145. Quyyuimi A.A., Cannon R.O. Ill, Panza J.A., et al. Endothelial dysfunction in patients with chest pain and normal coronary arteries. Circulation1992−86: 1864−71.

146. Rehnqvist N., Hjemdahl P., Billing E., Bjorkander I., Eriksson S.V., Forslund L., Held C., Nasman P., Wallen N.H. Effects of metoprolol vs verapamil in patients with stable angina (APSIS). Eur Heart J 2006−17: 76−81.

147. Roberts R., Rogers W.J., Mueller H.S. Immediate versus differed beta-blockade following thrombolytic therapy in patients with acute MI: results of Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) II-B study. Circulation. 2001−83: 422- 437.

148. Salcedo E.E., Marwick Т.Н., Korzick D.H., et al. Left ventricular hypertrophy sensitizes the myocadium to the development of ischemia. Eur Heart J 1990-ll (SupplG): 72−8.

149. Scheler S., Motz W., Vester J., Strauer B.E. Transient myocardial ischemia in hypertensive heart disease. Am J Cardiol 1990−65: 51G-5G.

150. Schroeder A.P., Brysting В., Sogaard P., Pedersen O.L. Silent myocardial ischaemia in untreated essential hypertensives. 1995−4(2): 97−104.

151. Siegel D., Cheitlin M.D., Seeley D.G., et al. Silent myocardial ischemia in men with systemic hypertension and without clinical evidence of coronary artery disease. Am J Cardiol 1992−70(l): 86−90.

152. Smith P., Arnesen H., Holme I. The effect of warfarin on mortality and reinfarction after myocardial infarction. N Engl J Med. 1990−323: 147−152.

153. Steinbeck G. Calcium antagonists and silent myocardial ischemia. Drugs1992−43(Suppl l): 15−20.

154. Storstein L. Diuretics, arrhythmias and silent myocardial ischaemia in hypertensive patients. Eur Heart J 1992−13(Suppl G): 81−4.

155. Strauer B.E. Development of cardiac failure by coronary small vessel disease in hypertensive heart disease? Hypertension 1991−9(Suppl 2): sl l-s22.

156. Theroux P., Waters D., Lam J., Juneau M., McCans J. Reactivation of unstable angina after the discontinuation of heparin. N Engl J Med. 2002−327: 141−145.

157. Williams M., Morison I., Parker J., Stewart R. Progression of the culprit lesion in unstable coronary artery disease with warfarin and aspirin versus aspirin alone: preliminary Study. J Am Coll Cardiol. 2001−30: 364 -369.

158. Акт внедрения № 45 от 20. 05. 2008результатов научной работы врача Селина С. В. в практику работы санатория & laquo-Волна»-

159. Директор санатория & laquo-Волна»- кандидат экономичес1. М.Я. Мутчаева

160. Акт внедрения № 29 от 26. 05. 2008результатов научной работы врача Селина С. В. в практику работы санатория & laquo-Южное взморье& raquo-

Заполнить форму текущей работой