Артроз тазобедренного сустава

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

1. Жалобы

На момент курации больной предъявляет жалобы на боли в правом тазобедренном и коленном суставе, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки. На утреннюю скованность в правом коленном и тазобедренном суставе. Боли тянущего характера периодически возникают в покое.

2. Анамнез болезни

Считает себя больным 15 лет, когда впервые начал замечать незначительную скованность в левом тазобедренном суставе. Затем присоединилась боль при движении и утренняя скованность. В 2010 году была проведена операция «тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава». В 2011 году начали возникать боли в правом тазобедренном и коленном суставе, скованность движений.

3. Анамнез жизни

Родился и вырос в городе Львов, росс и развивался в соответствии с возрастом, учился хорошо.

Работать начал в 17 лет.

Семейный и аллергологический анамнез не отягощен.

Выкуривает пачку сигарет в день, пьет алкоголь по праздникам.

Болеет ХОБЛ и АГ.

4. Status praesens

Обще состояние удовлетворительное, сознание ясное, внешний вид соответствует возрасту, положение тела активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, рост 165 см., вес 67 кг. Кожные покровы обычной окраски, в проекции левого локтевого сустава отек, влажность обычная, тургор сохранен, изъязвлений, сыпи, пигментации и депигментации нет. Видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус и сила мышц сохранены, болезненность при пальпации в левом локтевом суставе. Кости без деформаций, при пальпации и поколачивании безболезненные, симптом «барабанных палочек» отрицательный. Левый локтевой сустав увеличен в объеме, отечен, болезненый при пальпации, местная температура кожи над ним в незначительно повышена. Активные движения в суставах не в полном объеме, болезненные, хруста нет. Форма головы обычная, череп без деформаций. Экзо- и энофтальма нет. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. На губах герпетических высыпаний нет. Температура тела 36. 7С.

5. Дыхательная система

Осмотр: дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки — нормостеническая, искривления позвоночника нет, тип дыхания — смешанный, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД=18 в мин.

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненная, с хорошей резистентностью и эластичностью. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено.

Аускультация: в легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

6. Сердечнососудистая система

Осмотр: Видимых выпячиваний в области сердца и патологических пульсаций нет.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, обычной силы, не разлитой.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=72 в мин. Шумов нет.

При исследовании крупных сосудов патологических изменений не выявлено.

Артериальный пульс на лучевых артериях двух рук симметричный, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения и силы частотой 72 /мин. Артериальное давление — 130/80 мм. рт. ст.

7. Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен обычной окраски. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненый. Свободной жидкости брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации кишечника патологии не выявлено. Печень и селезенка не пальпируется.

8. Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области гиперемии, припухлости нет. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Внешний осмотр наружных половых органов не проводился.

9. Status localis

Положение тела активное. Правый коленный и тазобедренный сустав отечен, увеличены в объеме, незначительная деформация тазобедренного и коленного сустава. Кожные покровы обычной окраски. Пальпация суставов незначительно болезненна во всех отделах. Патологической подвижности нет. Движения в суставе резко ограничены из-за контрактуры. Вегето-сосудистых расстройств нет.

В области левого тазобедренного сустава старый рубец.

Конечность

Длина

Окружность

В3

С3

Н3

Левое бедро

55 см

53 см

48 см

44 см

Правое бедро

55 см

53 см

48 см

44 см

10. Определение объема движений в правом тазобедренном суставе

Движения в правом тазобедренном суставе:

Разгибание / Сгибание: 5/0/95

Отведение / Приведение: 25/0/20

Нар. Ротация / Вн. Ротация: 25/0/20

11. План обследования

ОАК

ОАМ

Анализ крови на RW, группу Rh

Биохимический анализ крови

Анализ крови на содержание глюкозы

Анализ крови на ПТИ

ЭКГ

Рентгенологическое исследование

Консультация терапевта

Динамика температуры организма.

Кал на я/г.

12. Результаты инструментальных и лабораторных методов иследования

Общий анализ крови

Гемоглобин

140 г. /л

Эритроциты

4,6 *10* 12/л

Цветовой показатель

0. 9

Ретикулоциты

-

Тромбоциты

250

Лейкоциты

9.2 *10*9/л

Н

Е

Й

Т

Миелоциты

-

Метамиелоциты

-

Сегментоядерные

70

Палочкоядерные

1

Эозинофилы

2

Базофилы

-

Лимфоциты

25

Моноциты

2

Плазматические клетки

-

COЭ

7 мм/ч

Общий анализ мочи

Цвет

Соломенно-желтая

рH мочи

Кислая

Относительна плотность

1016

Белок

0

Эпителий

0 — 1 в поле зрения

Лейкоциты

1 — 2 в поле зрения

Эритроциты

0 — 1 в поле зрения

Цилиндры

-

Слизь

-

Соли

-

Анализ крови на RW — отрицательный, группа крови 0 (I), Rh+.

гонартроз рентгенография тазобедренный сустав

Биохимический анализ крови: от 31. 10. 2000 г.

Общий белок

68,8 г. /л.

Общий билирубин

8,0 мкмоль/л

Анализ крови на содержание глюкозы

Глюкоза — 4,4 ммоль/л

Анализ крови на ПТИ:

ПТИ — 84%

ЭКГ:

Ритм синусовый правильный. Электрическая ось сердца не отклонена. ЧСС = 72 уд/мин.

Рентгенография:

На представленной рентгенограмме правого коленного сустава в двух проекциях от 29. 07. 13 г., определяется сужение суставной щели. Костные разрастания по краям суставной поверхности бедренной и б/берцовой кости, межмыщелкого возвышения.

Заключение: Гонартроз справа IIст.

На представленной рентгенограмме тазобедренных суставы отличаются: Справа сужении суставной щели, суставной поверхности, крыши вертлужной впадины, деформация остеофитами. Слева состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Ножка протеза по оси кости.

Заключение: Коксартроз справа IIст. Состояние после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

13. Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб: На момент курации больной предъявляет жалобы на боли в правом тазобедренном и коленном суставе, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки. На утреннюю скованность в правом коленном и тазобедренном суставе. Боли тянущего характера периодически возникают в покое.

Объективного исследования: Положение тела активное. Правый коленный и тазобедренный сустав отечен, увеличены в объеме, незначительная деформация тазобедренного и коленного сустава. Кожные покровы обычной окраски. Пальпация суставов незначительно болезненна во всех отделах. Патологической подвижности нет. Движения в суставе резко ограничены из-за контрактуры. Вегетососудистых расстройств нет.

В области левого тазобедренного сустава старый рубец.

Дополнительных методов исследования: Рентгенография

На представленной рентгенограмме правого коленного сустава в двух проекциях от 29. 07. 13 г., определяется сужение суставной щели. Костные разрастания по краям суставной поверхности бедренной и б/берцовой кости, межмыщелкого возвышения.

Заключение: Гонартроз справа IIст.

На представленной рентгенограмме тазобедренных суставы отличаются: Справа сужении суставной щели, суставной поверхности, крыши вертлужной впадины, деформация остеофитами. Слева состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Ножка протеза по оси кости.

Заключение: Коксартроз справа IIст. Состояние после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Клинический диагноз: Деформирующий субкомпенсированный артроз правого т/б сустава, комбинированная контрактура, III рентгенологическая стадия.

Сопутствующий диагноз: Состояние после тотального эндопротезирования (2010 г.) левого т/б сустава.

14. Лечение

1. Кетарол в таб. 10 мг, при болях.

2. Вольтарен Эмульгель, местно, 3−4 раза в сутки.

3. Диклофен в таб. 0,05 г. 3 раза в день

4. Индометацин по 0,25 в таб.

5. Цель-Т в амп. 0,04 мл внутрисуставно

6. Диета № 15

7. Физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, токи УВЧ, ультразвук на область правого коленного сустава.)

8. ЛФК

15. Эпикриз

Больной находится на лечении в травматологическом отделении железнодорожной больницы с 03. 02. 2014 с диагнозом:

Клинический диагноз: Деформирующий субкомпенсированный артроз правого т/б сустава, комбинированная контрактура, III рентгенологическая стадия.

Сопутствующий диагноз: Состояние после тотального эндопротезирования (2010 г.) левого т/б сустава.

Диагноз был поставлен на основании рентгенологического исследования, жалоб и анамнеза заболевания

16. Рекомендации

Наблюдение у травматолога по месту жительства.

17. Прогноз

Для жизни — благоприятный.

Для полного выздоровления — неблагоприятный.

Для восстановления трудоспособности — благоприятный.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой