Роль мозгового натрийуретического пептида в диагностике, лечении сердечной недостаточности и оценке прогноза у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Тип работы:
Диссертация
Предмет:
Медицинские науки
Страниц:
104


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Актуальность проблемы.

Несмотря на очевидные успехи последних десятилетий в области изучения патогенеза, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, они по-прежнему являются главной причиной инвалидизации и смертности населения во всех развитых странах мира. За последние годы смертность от ИБС лиц моложе 30 лет увеличилась на 15−20%, что дало основание экспертам ВОЗ охарактеризовать ИБС как «величайшую эпидемию человечества». В Западной Европе и США от острого коронарного синдрома (ОКС) ежегодно умирает более 900 ООО человек. При этом 60−70% всех ОКС приходится на нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (T. Jernberg, 2004). Как показывают результаты проспективных наблюдений, больные с ОКС без подъема сегмента ST представляют гетерогенную по прогнозу группу: у одних он может быть весьма благоприятным, в то время как у ряда категорий больных, показатели смертности в течение 1-го года могут достигать 39%. (Н. Lee и соавт.). В связи с этим представляется актуальным внедрение новых методов оценки прогноза у больных ОКС с целью оптимизации лечения.

В настоящее время разработаны критерии стратификации риска у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (TIMI Risk Score, АСС/АНА Classification, 2002). Одним из предикторов плохого отдаленного прогноза у таких больных является наличие сердечной недостаточности.

Определение мозгового натрийуретического пептида становится в настоящее время одним из стандартов диагностики сердечной недостаточности (Т.А. McDonagh, S. Holmer et al, 2004). Мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide, BNP) — это нейрогормон, синтезируемый в миокарде желудочков и выделяемый в кровоток в ответ на дилатацию желудочков сердца и на повышенную нагрузку давлением. В последнее время показано преимущество определения NT- pro BNP (терминального участка гормона BNP), который гораздо устойчивее BNP к выведению из системы кровообращения (R. Pfister, M. Schols et al, 2004). В ряде крупных исследований (FAST, GUSTO IV, TACTICS-TIMI 18, FRISC-II и др.) было показано, что NT- pro BNP является предиктором по отношению выживаемости больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в ближайший и отдаленный периоды независимо от других факторов плохого прогноза, таких как возраст, сахарный диабет, перенесенный ранее инфаркт миокарда, ЭКГ изменения, сердечная недостаточность, а так же уровни тропонина Т, С-реактивного белка, интерлейкина -6, клиренса креатинина (Jernberg, De Lemos, James, Omland, Morrow).

Наряду с этим, определение повышенного уровня в крови NT- pro BNP позволяет выявить у больных дисфункцию левого желудочка раньше, чем появятся клинико-инструментальные ее признаки (Heart and Soil Study, 2004). Есть основания полагать, что стойкое повышение уровня NT- pro BNP, у больных перенесших ОКС без подъема сегмента ST и имеющих сохраненную фракцию выброса, связано с наличием диастолической дисфункции (Jernberg Т. 2004). В связи с этим ранние терапевтические мероприятия, направленные на нейрогормональную коррекцию, могут удлинять период бессимптомной дисфункции ЛЖ, откладывать появление симптомов ХСН и улучшать прогноз у данного контингента больных.

Гипотеза, требующая уточнения — это целесообразность добавления к традиционной терапии больным с ОКС без подъема сегмента ST, имеющим повышенный уровень NT- pro BNP, блокаторов рецепторов ангиотензина и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с целью профилактики развития клинически значимой сердечной недостаточности. В крупных исследованиях НОРЕ и EUROPA была показана целесообразность добавления ингибиторов

АПФ в схемы лечения пациентов с высоким риском ишемических событий, при этом крупных исследований, в которых нашла бы подтверждение необходимость воздействия на ренин-ангиотензиновую систему именно при ОКС без подъема ST с сохраненной систолической функцией ЛЖ не проводилось, что и определило цель настоящего исследования.

Цель работы.

Определить диагностическое и прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида (NT- pro BNP) у больных, перенесших ОКС без подъема ST и имеющих сохраненную систолическую функцию ЛЖ для создания дифференцированной схемы медикаментозной терапии.

Задачи исследования.

1. Определение роли мозгового натрийуретического пептида в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка и влияния терапии эналаприлом или валсартаном на показатели диастолической функции у больных, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

2. Оценка влияния проводимой терапии на уровень мозгового натрийуретического пептида при повторных измерениях у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

3. Определение прогностического значения повышенного уровня мозгового натрийуретического пептида и его взаимосвязи с другими биохимическими маркерами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

4. Обоснованность добавления к стандартной терапии блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на доклинических стадиях сердечной недостаточности у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с повышенным уровнем мозгового натрийуретического пептида.

Научная новизна.

Показано, что определение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT- pro BNP) может использоваться для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у больных, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

Определено влияние терапии эналаприлом или валсартаном на уровень NT- pro BNP и показатели диастолической функции ЛЖ у больных с ОКС без подъема сегмента ST при динамичном измерении. Показано, что терапия эналаприлом или валсартаном в отличие от стандартной терапии в течение 6 месяцев приводит к снижению уровня NT-proBNP, а также оказывает положительное влияние, как на морфометрические показатели, так и на показатели диастолической функции ЛЖ.

Определено прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST и имеющих сохраненную систолическую функцию ЛЖ. Доказано, что у данной категории больных повышение его уровня является предиктором развития клинически значимой сердечной недостаточности, а также рецидивов ОКС и смерти. Впервые выявлена целесообразность добавления эналаприла к традиционной терапии больным ОКС без подъема сегмента ST с сохраненной систолической функцией ЛЖ и повышением уровня NT- pro BNP. Показано, что добавление к стандартной терапии эналаприла позволило снизить количество случаев развития клинически значимой сердечной недостаточности, смертельных исходов и улучшить прогноз у этих больных.

Практическая значимость.

Определение диагностического значения NT- pro BNP позволяет использовать данный метод для выявления бессимптомной дисфункции левого желудочка у больных, перенесших ОКС без подъема ST с раньше, чем появятся клинико-инструментальные ее признаки и оптимизировать терапию.

Полученные показатели прогностической ценности NT- pro BNP и тропонина Т у больных с ОКС без подъема сегмента ST позволяют использовать эти биохимические маркеры для выявления больных, которые имеют наибольший риск неблагоприятных исходов и, следовательно, в первую очередь нуждаются в применении наиболее агрессивных методик интервенционной и лекарственной терапии.

Полученные данные об улучшении прогноза на фоне терапии эналаприлом позволяют рекомендовать добавление эналаприла к стандартной терапии больных с ОКС без подъема сегмента ST с повышением уровня NT- pro BNP в ранние сроки заболевания.

Внедрение основных биохимических маркеров NT- pro BNP и тропонина Т в повседневную практику позволит оптимизировать лечение и улучшить прогноз у больных с острым коронарным синдромом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение содержания NT-pro BNP может использоваться для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка.

2. Содержание NT-pro BNP в первые дни от начала острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прогнозирует исход заболевания.

3. Добавление к стандартной терапии эналаприла больным с ОКС без подъема сегмента ST, имеющих повышенный уровень NT- pro BNP, снижает риск развития сердечной недостаточности, смертельных исходов и улучшает прогноз у данной категории больных.

Внедрение в практику

Полученные данные используются в практике отделения кардиореанимации ГКБ№ 50, научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии, в педагогическом процессе кафедры клинической фармакологии МГМСУ, кафедры биохимии РМАПО.

Апробация диссертации

Состоялась 17 июня 2005 г. на совместной конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, внутренних болезней и ревматологии и клинической функциональной диагностики МГМСУ и сотрудников ГКБ № 50. Материалы диссертации доложены на XXVII итоговой межвузовской конференции молодых ученых (Москва, 2005), 1-ом Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005), 2-м Международном симпозиуме по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2005) и 12-й Международной научной конференции «Ангиодоп-2005» (Сочи, 2005), на юбилейной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2005) и на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

ВЫВОДЫ.

1. У больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ с сохраненной систолической функцией повышение уровня мозгового натрийуретического пептида свидетельствует о наличии диастолической дисфункции левого желудочка.

2. Терапия эналаприлом или валсартаном по сравнению со стандартным лечением оказывает положительное влияние, как на морфометрические показатели, так и на показатели диастолической функции левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8 Т.

3. Терапия эналаприлом или валсартаном в отличие от стандартной терапии в течение 6 месяцев вызывает снижение уровня мозгового натрийуретического пептида.

4. Определение содержания мозгового натрийуретического пептида в первые дни от начала острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ служит объективным критерием эффективности лечения и прогноза заболевания.

5. Эналаприл у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8 Т и повышенным уровнем мозгового натрийуретического пептида способствует снижению риска развития клинически значимой сердечной недостаточности и частоты летальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Метод электрохемилюминесцентного иммуноанализа для определения уровня NT-proBNP и тропонина Т может быть предложен для ранней лабораторной диагностики ОКС без подъема сегмента ST с целью стратификации риска.

2. Метод определения содержания NT-pro BNP позволяет в ранние сроки диагностировать сердечную недостаточность у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST до появления ее клинико-инструментальных признаков и использоваться для диагностики диастолической дисфункции ЛЖ.

3. У больных с ОКС без подъема сегмента ST, имеющих повышенный уровень NT-proBNP и риск развития клинически значимой сердечной недостаточности целесообразно добавление к стандартной терапии ингибитора АПФ — эналаприла.

ПоказатьСвернуть

Содержание

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

Актуальность проблемы.

Цель работы.

Задачи исследования.

Научная новизна.

Практическая значимость.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Стратификация риска при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (анализ современного состояния проблемы)

1.1 Определение острого коронарного синдрома.

1.2 Основные биохимические маркеры в оценке риска у больных ОКС без подъема сегмента ST.

2. Достижения в диагностике сердечной недостаточности и определении прогноза у больных с ОКС по уровню натрийуретического пептида.

2.1 Основные сведения о мозговом натрийуретическом пептиде (NT- pro BNP).

2.2 Прогностическая значимость определения NT- pro BNP у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

2.3 Использование NT- pro BNP для диагностики сердечной недостаточности.

2.4 Возможности использования определения уровня BNP в диагностике диастолической дисфункции.

3. Медикаментозные способы профилактики и лечения сердечной недостаточности у больных с острым коронарным синдромом.

3.1 Обзор исследований по применению ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью.

3.2 Применение блокаторов AT I — ангиотензиновых рецепторов при сердечной недостаточности.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Влияние проводимой терапии на показатели диастолической функции левого желудочка у больных с ОКС без подъема сегмента ST с повышением уровня NT-proBNP.

3.2 Оценка влияния проводимой терапии на уровень NT- pro BNP при повторных измерениях.

3.3 Оценка взаимосвязи NT-proBNP с другими биохимическими маркерами у больных с ОКС без подъема сегмента ST.

3.4 Оценка прогностического значения тропонина Т и NT-proBNP у больных с ОКС без подъема сегмента ST.

3.5 Влияние различных режимов терапии на количество неблагоприятных исходов за 6 месяце наблюдения.

ГЛАВА 1У. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Заполнить форму текущей работой