Атопическая бронхиальная астма, ОДН 1-ой степени по обструктивному типу

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Кировская Государственная Медицинская Академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

История болезни

Больной: Б. Игорь Владимирович

Диагноз: атопическая бронхиальная астма,

ОДН 1-ой степени по обструктивному типу

Куратор: Запольских А. А. гр. П-331

Киров 2009

Общие сведения

1. Ф.И.О. Б. Игорь Владимирович;

2. Возраст: 35 лет

3. Национальность: русский

4. Образование: среднетехническое

5. Место работы: ОАО «Авитек»

6. Занимаемая должность: формовщик

7. Домашний адрес: г. Киров

8. Дата поступления в клинику: 28. 09. 09

Жалобы больного

На момент поступления

Основные:

Больной предъявляет жалобы на постоянный сухой приступообразный кашель. Беспокоят периодические приступы удушья в ночное и дневное время. Одышки, кровохарканья, высокой температуры не было.

Дополнительные:

Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.

Общие:

Больной жалуется на быструю утомляемость, общую слабость, недомогание, бессонница из-за ночных приступов удушья, отмечает снижение работоспособности.

На момент курации

На момент курации жалоб не предъявлял.

атопическая бронхиальная астма болезнь

Anamnesis morbi

Игорь Владимирович считает себя больным с 2009 года. 2 месяца назад у него впервые появились приступы удушья, сухой кашель. Отмечает связь приступов удушья с пребыванием на работе во вредных условиях, одним из которых является металлическая пыль. Приступы купировались приемом Кларитина. 21 сентября был обследован в поликлинике по месту жительства. По результатам обследования был поставлен диагноз бронхиальная астма 1 стадии (легкое течение). Больного поставили на учет. Были назначены глюкокортикоиды, ингаляционные бронхолитики, физиотерапия

Хронокарта

Anamnesis vitae

Больной родился в п. Кикнур, Кировской обл. 5 июня в 1974 году. Рост и развитие проходили соответственно возрастной норме. Материально-бытовые условия с детства хорошие, полная семья (2 родителя, брат). Сейчас проживает в благоустроенной квартире один. Питание полноценное, регулярное. Режим дня соблюдает. Была частая смена рабочего места. Были ночные смены. Последние 4 года постоянное место работы: 8 часовой рабочий день, каждый год берет отпуск. Спортом не занимается. Проходил службу в армии.

Со слов больного в детстве не было частых простудных заболеваний, ОРВИ. В 3 года переболел пневмонией. В 1994 году перелом медиальной лодыжки. Со слов больного венерическими заболеваниями не болел, туберкулезом не болел.

Наследственный анамнез отягощен: у младшего брата с 10 лет БА, купируется сальбутамолом. У родителей хронические заболевания отрицает.

Больной отмечает аллергическую реакцию при контакте с пылью. Аллергий на лекарственные препараты нет. Плохо переносит перепады температуры. Со слов больного инфекционные заболевания отрицает. Переливания цельной крови и ее компонентов не проводилось. Является донором, последняя кровосдача была 3 месяца назад.

Курит на протяжении 15 лет.

Общий осмотр больного

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка прямая, походка ровная.

Антропометрические данные:

-рост 170 см (Р);

-вес 74 кг (М);

-объем грудной клетки 86 см (О);

-объем талии 75 см (ОТ);

-объем бедер 92 см (ОБ);

Индекс Пинье = Р-(О+М) = 36 (N=20)

Индекс Бушара = (М*100)/Р = 40 (N=37−40)

Индекс Бругша = (О*100)/Р = 46 (N=50−55)

Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины и губы не изменены. Вены на шее малозаметны.

Кожные покровы телесного цвета; депигментации, сыпи, геморрагические явления, рубцы и наружные опухоли отсутствуют; эластичность и степень влажности нормальные; форма ногтей не изменена, окраска розовая; волосы в норме, патологических изменений нет.

Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет.

Подкожно жировой слой развит слабо (толщина складки 1 см).

Индекс Кетле = М (кг)/Р?(м?) = 21,4 (18,6−24,5 — нормальная масса).

Коэффициент ОТ/ОБ=0,8 отсутствие абдоминального типа ожирения.

Отеков нет (тургор сохранен), подкожные вены малозаметны. Жировики и другие подкожные опухоли и образования отсутствуют. Болезненности подкожной жировой ткани при надавливании нет.

Околоушные, подъязычные, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы не увеличены, болезненность при пальпации отсутствует. Кожные покровы над узлами не изменены.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус в норме, болезненность при пальпации отсутствует.

Соотношение частей скелета не изменено; деформаций, утолщений и размягчений костей не наблюдается; болезненность при поколачивании отсутствует.

Суставы правильной формы, припухлостей нет, кожные покровы над суставами в норме. Шумы при движении отсутствуют. Объем движений в суставе не ограничен. Позвоночник с правильными физиологическими изгибами, искривлений нет.

Система дыхания

Осмотр грудной клетки

1. Статический осмотр:

· над- и подключичные ямки выражены незначительно;

· симметричное расположение ключиц;

· angulus Ludovici выражен слабо;

· эпигастральный угол 90?;

· ход ребер косонисходящий;

· лопатки плотно прилегают к грудной клетке, распологаются на одном уровне с обеих сторон;

Т.о. у больного нормостенический тип грудной клетки.

2. Динамический осмотр:

· тип дыхания брюшной;

· дыхание средней глубины;

· дыхание ритмичное;

· ЧДД=16;

· соотношение вдоха и выдоха сохранено;

· симметричное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания;

· выбуханий и западений межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки

Болезненность при пальпации отсутствует. Резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких не изменено, локальные и диффузные изменения отсутствуют.

Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочной звук.

2. Топографическая перкуссия:

· высота стояния верхушек легких спереди — на 3,5 см выше ключицы (норма на 3−4 см выше); сзади — на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка (норма на 3−4 см латеральнее);

· ширина полей Кренига — 6 см (норма 3−8 см);

· нижняя граница легких:

Линия перкуссии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

V межреберье

-

Средняя ключичная

VI ребро

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI гр. позвонка

Остистый отросток XI гр. позвонка

Показатели соответствуют норме;

· подвижность нижних легочных краев (см)

Топографическая линия

Подвижность нижнего края легкого (см)

Правого

Левого

на вдохе

на выдохе

сумма

на вдохе

на выдохе

сумма

Средняя ключичная

3 (2−3)

3 (2−3)

6 (4−6)

-

-

-

Средняя подмышечная

4 (3−4)

3,5 (3−4)

7,5 (6−8)

4 (3−4)

3,5 (3−4)

7,5 (6−8)

Лопаточная

3 (2−3)

3 (2−3)

6 (4−6)

3 (2−3)

3 (2−3)

6 (4−6)

()-норма.

Показатели соответствуют норме.

Аускультация легких

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония в норме.

Синдромы и составляющие их симптомы

1. Синдром бронхоспастический (ведущий)

Симптомы:

· приступы удушья (сужение просвета мелких бронхов вследствие внезапного отека слизистой бронхов);

· во время приступа удушья больной принимает вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом (включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры);

· пальпаторно — голосовое дрожание не изменено;

· перкуторно — ясный легочной звук;

· аускультативно — дыхание везикулярное;

2. Синдром клинико-анамнестический

Считает себя больным с июля 2009 г. Заболевание связывает с вредными условиями труда. К приступам кашля через два месяца присоединились приступы удушья.

Предварительный диагноз: бронхиальная астма неуточненной этиологии. ДН 0. План дополнительного обследования

1. Общий анализ крови

Показатель

Результаты анализа

Норма

эритроциты

4,5*10? /л

4−5,6*10? /л

Hb

160 г/л

130−175 г/л

цветной показатель

0,93

0,82−1,05

ретикулоциты

0,3%

0,2−1,2%

тромбоциты

198*10 /л

180−320*10 /л

СОЭ

10 мм/г

1−14 мм/г

лейкоциты

9,3*10 /л

4,3−11,3*10 /л

нейтрофилы с/я

52%

47−72%

нейтрофилы п/я

2%

1−6%

!!!эозинофилы

9%

0,5−5%

базофилы

0,2%

0−1%

лимфоциты

48%

19−37%

моноциты

5%

3−11%

По результатам общего анализа крови у больного выявлены эозинофилия. Это обозначает, что в организме присутствует аллерген.

2. Биохимический анализ крови

Показатель

Результаты анализа

Норма

общий белок

91 г/л

65−85 г/л

альбумины

57%

51−61,5%

глобулины: б1

4,2%

3,6−5,6%

б2

7%

5,1−8,3%

в

13%

9−13%

г

28%

15−22%

фибриноген

2 г/л

2−4 г/л

СРБ

0

0−5мг/л

Сиаловые кислоты

2,8 ммоль/л

2,0−3,36 ммоль/л

По результатам биохимического анализа у больного не выявлены. Воспалительных реакций нет.

3. Исследование КОС и газов артериальной крови

рСО2=40 мм рт. ст. (норма 35−45 мм рт. ст.)

рО2=83 мм рт. ст (норма 75−100 мм рт. ст.)

По результатам исследования КОС и газов артериальной крови ДН не выявлено.

4. ФВД

По результатам исследования у больного выявлена недостаточность ФВД по обструктивному типу (снижение МВЛ, ФЖЕЛ и незначительно ЖЕЛ).

5. Кожно-аллергическая проба

По результатам исследования у больного выявлена повышенная чувствительность к производственной пыли.

По результатам дополнительных исследований можно выделить следующие синдромы и составляющие их симптомы:

1. Синдром бронхоспастический:

· приступы удушья;

· во время приступа удушья больной принимает вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом;

· пальпаторно — голосовое дрожание не изменено;

· перкуторно — ясный легочной звук;

· аускультативно — дыхание везикулярное;

· эозинофилия;

2. Синдром дыхательной недостаточности:

· ФВД: ОДН по обструктивному типу;

3. Синдром клинико-анамнестический:

Считает себя больным с июля 2009 г. Заболевание связывает с вредными условиями труда. К приступам кашля через два месяца присоединились приступы удушья.

Окончательный диагноз: атопическая бронхиальная астма. ОДН 1ст по обструктивному типу.

Лечение

1. Госпитализация;

2. Диета № 15;

3. Этиотропное лечение:

· Исключение контакта больного с аллергенами;

· Меры по снижению чувствительности к данным аллергенам;

4. Патогенетическое:

· Rp: Intali 0,02 блокатор медиат. восп.

D.t.d. N. 20 in caps. при бронхоспазмах

S. По 1 капсуле 4 раза в день.

· Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 противовоспалительное

D.t.d N. 100 бронх. астма, астм. статус

S. По 4 таблетки в утренние часы вместе с антацидными препаратами (алмагель). После достижения эффекта снижение дозы до 2-х таблеток.

· Rp: Verapamili 0,04 антагонист Са?+

D.t.d. N. 15 in tabs. при спазмах ГМК

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

5. Симптоматическое:

· Rp: Aer. «Berodual» 15 ml бронхолитическое, D.S. 2 вдоха аэрозоля при приступе удушья. адреномиметик

при остр. прист. удушья

· Rp: Natrii hydrocarbonatis 3%-100ml щелочь, антацидное

D.S. В/В при ацидозе 2 раза в сутки. при ацидозе

· Оксигенотерапия;

6. ЛФК.

Эпикриз на выписку

Больной Игорь Владимирович 35 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение СГКБ 28. 09. 09 по направлению участкового терапевта с основными жалобами: сухой приступообразный кашель, приступы удушья.

На основе анамнестических данных и данных осмотра были выделены следующие синдромы:

· Sd. бронхоспастический;

· Sd. острой дыхательной недостаточности;

· Sd. клинико-анамнестический;

Больному были назначены следующие лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, биохимический анализ, ФВД, исследование КОС и газов крови, кожно-аллергическая проба.

Проведенными исследованиями подтвердились ранее выделенные синдромы и поставлен окончательный клинический диагноз: атопическая бронхиальная астма. ОДН 1ст. по обструктивному типу.

Больному было назначено следующее лечение:

— Госпитализация;

— Диета № 15;

— ЛФК;

— Меры по снижению чувствительности к данным аллергенам;

— Исключение контакта больного с аллергенами;

— Оксигенотерапия;

— Intali 0,02;

— Rp: Verapamili 0,04

— Tab. Prednisoloni 0,005;

— Aer. «Berodual» 15 ml;

— Natrii hydrocarbonatis 3%-100ml.

В результате проводимого лечения состояние больного улучшается, за период пребывания в стационаре приступов удушья не отмечалось.

В настоящее время больной продолжает лечение в стационаре. При выписке ему рекомендовано избегать контакта с выявленными аллергенами и своевременно устранять приступы удушья. Диспансерное наблюдение у участкового терапевта.

Прогноз для здоровья и жизни — сомнительный, для работы — неблагоприятный.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой