Суточный профиль артериального давления и оптимизации терапии артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом

Тип работы:
Диссертация
Предмет:
Медицинские науки
Страниц:
181


Узнать стоимость новой

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Актуальность исследования.

Артериальная гипертония (АГ) встречается более чем у 50% больных сахарным диабетом (СД), прежде всего диабетом типа 2 [27,149,222], и является фактором риска развития ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечно-сосудистой недостаточности [7,12,31,32]. Распространенность А Г у пациентов с СД в 1,5−3 раза выше по сравнению с аналогичными возрастными группами лиц, не страдающих СД [251].

АГ существенно увеличивает риск развития макро- и микрососудистых осложнений, включая инсульт, ИБС и болезни периферических сосудов, ретинопатию, нефропатию, нейропатию [11]. Риск развития коронарных осложнений при СД увеличивается вдвое у мужчин и вчетверо у женщин. Подобное увеличение в значительной степени обусловлено наличием факторов риска кардиоваскулярных осложнений, таких, как АГ, дислипидемия, нарушения свертываемости крови. В обсервационных исследованиях установлено, что у пациентов с СД и АГ риск развития кардиоваскулярных осложнений в два раза превышает таковой у лиц с АГ без диабета. В целом, сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти 86% больных СД [251].

Тем не менее, до недавнего времени целенаправленное исследование АГ у пациентов с СД представляло собой, как правило, частный случай изучения АГ в общей популяции. Ситуация изменилась на рубеже XIX и XX веков, когда появились плацебо-контролируемые исследования, демонстрирующие эффективность антигипертензивной терапии в снижении частоты осложнений у больных СД [86,235]. Результаты подобных исследований способствовали установлению оптимального уровня контроля АД при СД [98,113,237] и выработке стратегий дифференцированного лечения на базе различных классов лекарственных средств [70,99,110−112,226,238]. Итогом проведенных исследований стало внедрение «агрессивного подхода» к диагностике и лечению АГ у пациентов с

СД с целью значительного уменьшения частоты макро- и микрососудистых осложнений [231].

Во многих эпидемиологических исследованиях употребляется понятие АГ, используя уровни 160 mmHg для САД и 90 mmHg для ДАД. Современные представления об АГ базируются на гораздо более низких пороговых уровнях, в особенности у пациентов с СД. В 1997 году Объединенный Национальный комитет США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления опубликовал рекомендации по принятию более низкого целевого АД у пациентов с СД — 130/85 mmHg- - по сравнению с общей популяцией (140/90 mmHg). Стандартное определение АГ подразумевает пороговый уровень АД, равный или превышающий 140/90 mmHg [230]. Клиническими испытаниями доказано снижение риска и достижение успешных исходов лечения у пациентов с СД и у лиц старших возрастных групп с систолической АГ при достижении уровней АД ниже 140/80 mmHg [2,3]. Эпидемиологические исследования доказали целесообразность еще большего снижения систолического АД — до 130 mmHg или ниже [41,180]. Таким образом, целевое значение АД должно быть & lt-130 mmHg для САД и & lt- 80 mmHg для ДАД.

В настоящее время все более широкое распространение приобретает метод длительной регистрации АД в амбулаторных условиях — суточное мониторирование АД (СМАД). Это связано с тем, что традиционно принятые разовые (трёх-четырех кратные в течение суток) измерения не всегда дают достоверное представление об истинных величинах артериального давления и его суточной динамике. В некоторых случаях у пациентов отмечается «гипертония белого халата», которая развивается чаще всего у лиц с лабильной нервной системой. Нередко такие эмоциональные колебания АД приводят к гипердиагностике АГ и неоправданному назначению антигипертензивной терапии. Метод СМАД незаменим в диагностике гипотензивных состояний у пациентов с синкопальными состояниями, а также при хронической конституциональной и лекарственной ортостатической гипотонии.

На сегодняшний день, в литературных данных неполно отражены вопросы динамики ^ показателей АД при суточном мониторировании у пациентов с СД, а так же влияние анти-гипертензивной терапии с помощью препаратов различных фармакологических групп, используемых в лечении АГ, на показатели СМАД.

В соответствии с вышеизложенным, целью исследования явилось изучение динамики показателей суточного (24-часового) мониторирования АД у больных с эссенциаль-ной АГ и с АГ при сахарном диабете 1 и 2 типов на фоне антигипертензивной терапии.

Основные задачи исследования:

& bull- Произвести оценку показателей СМАД у пациентов с сахарным диабетом. 1 и 2 типа, а также у пациентов с диабетической нефропатией-

& bull- Изучить показатели СМАД у пациентов с эссенциальной АГ и установить их принадлежность к определенной группе в зависимости от величины суточного индекса-

& bull- Изучить динамику показателей СМАД у исследуемых пациентов в процессе антигипертензивной терапии с применением ингибитора АПФ эналаприла малеата (эд-нит), фирма «Гедеон Рихтер» и диуретика индапамида (арифон рет’ард), фирма «Сервье" —

& bull- Дать клиническую оценку эффективности используемых препаратов в коррекции АД при сахарном диабете в сравнении с эссенциальной АГ--

& bull- На основе полученных данных разработать и предложить для практического здравоохранения схемы лечения и критерии оценки эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с АГ при сахарном диабете

Научная новизна исследования:

1. На репрезентативном клиническом материале выявлены особенности суточного ритма изменений АД при сахарном диабете.

2. В зависимости от типа заболевания дана детальная характеристика стандартных показателей СМАД при осложненном и неосложненном течении СД.

3. Исследованы различия показателей СМАД в зависимости от типа СД и наличия осложнений в сравнении с эссенциальной АГ.

4. Дана сравнительная оценка динамики показателей СМАД у пациентов с СД и эссенциальной АГ в процессе антигипертензивной терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Проведение суточного мониторирования АД позволило выявить наличие АГ у пациентов с неосложненным течением СД обоих типов СД 1 с сохранением двухфазного циркадного ритма колебаний АД. При этом сравнительный анализ стандартных показателей СМАД у этих пациентов свидетельствует о существовании сходных механизмов развития АГ при СД любого типа.

2. При развитии нефропатии на фоне сахарного диабета АГ имеет более тяжелое течение, чем при неосложненных формах СД, что выражается в повышении большинства стандартных показателей СМАД и уменьшении суточного индекса САД и ДАД, что свидетельствует о нарушении у исследуемых пациентов двухфазного циркадного ритма колебаний АД и позволяет отнести их в группу так называемых & quot-non-dipper"-, с соответствующим усилением риска развития сосудистых осложнений.

3. Проведение антигипертензивной монотерапии эналаприлом позволяет эффективно снизить АД у пациентов с СД 1 типа с достижением целевых значений АД, рекомендуемых для данного заболевания. В отличие от этого, динамика показателей СМАД у пациентов с СД 2 типа на фоне монотерапии эналаприлом свидетельствует о недостаточно эффективном достижении у пациентов целевых значений САД, рекомендуемых для данного заболевания, что требует введения дополнительных препаратов в схему антигипертензивной терапии под контролем СМАД.

4. Анализ показателей СМАД у пациентов с СД и нефропатией на фоне комбинированной терапии эналаприлом и индапамидом свидетельствует о недостаточно эффективном снижении АД, не позволяющем достичь у пациентов данной группы целевых значений САД, что позволяет констатировать необходимость усиления антигипертензивной терапии у пациентов с СД и нефропатией под контролем СМАД.

5. Метод СМАД является практически легко осуществимым и позволяет выполнять эффективную интерпретацию параметров АД и оценку проводимой терапии АГ при СД.

Практическая значимость работы.

Полученные данные имеют существенное значение для практического здравоохранения, в частности:

1. Установлены количественные параметры изменений АД в течение суток у пациентов с СД различного типа, что способствует улучшению диагностики АГ при СД.

2. Выявлены различия суточных профилей АД в зависимости от типа СД и наличия осложнений, что служит обоснованием дифференцированного подхода к назначению антигипертензивной терапии при СД.

3. Установлены различия динамики стандартных показателей СМАД у пациентов с СД в процессе антигипертензивной терапии, что может способствовать оптимизации выбора метода коррекции АГ при СД.

Практическое использование полученных результатов.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы эндокринологического и терапевтического отделений Ставропольской краевой клинической больницы и Ставропольской городской больницы № 2. Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях со студентами, врачами интернами, клиническими ординаторами и слушателями кафедр пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и терапии последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы и научные публикации

Материалы диссертации изложены в 5 печатных работах в российских журналах, материалах Всероссийских конференций и съездов, доложены на Четвертом Российском научном форуме «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века» (Москва, 2002 г.), 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска» (Москва, 2002 г.). Две статьи приняты к печати.

Апробация работы проведена на заседании кафедры терапии последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

153 ВЫВОДЫ

1. При С Д имеет место достоверное повышение большинства показателей СМАД по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о наличии у исследуемых пациентов АГ при сохранении двухфазного циркадного ритма колебаний АД.

2. При сравнении показателей СМАД, полученных у пациентов с СД 1 и 2 типов, большинство показателей были несколько выше при СД 1 типа, за исключением индекса площади САД (как дневного, так и ночного), однако статистически достоверные различия были установлены лишь для средних значений ночного ДАД, индекса площади ночного САД и частоты сердечных сокращений. Полученные данные свидетельствуют о существовании сходных механизмов развития АГ при СД любого типа.

3. При нефропатии у пациентов с СД выявлялось достоверное повышение всех показателей СМАД по сравнению с контрольной группой, за исключением суточного индекса, показатели которого снижались как для САД, так и для ДАД, что свидетельствует о нарушении у исследуемых пациентов двухфазного циркадного ритма колебаний АД с соответствующим усилением риска развития сосудистых осложнений.

4. Среди всех пациентов с СД максимальные значения среднедневного САД, среднесуточного ДАД, среднедневного временного индекса САД и ДАД, среднедневного индекса площади ДАД, средненочного временного индекса САД и средненочного индекса площади САД и ДАД наблюдались при нефропатии на фоне СД 1 типа, что свидетельствует о более тяжелом течении АГ при развитии нефропатии у этих пациентов.

5. В процессе антигипертензивной монотерапии эналаприлом у пациентов с СД 1 типа наблюдалась положительная динамика в отношении изучаемых показателей СМАД, зависящая от продолжительности лечения. При этом спустя 12 недель терапии мы наблюдали приближение исходно высоких цифр АД к целевым уровням, рекомендованным при СД — 130/80 мм рт. ст. Полученные данные подтверждают эффективность антигипертензивной монотерапии эналаприлом у пациентов с СД 1 типа

6. Проведение антигипертензивной монотерапии эналаприлом у пациентов с СД 2 типа привело к снижению показателей САД и ДАД, но нормализация показателей АД до общих целевых уровней, рекомендованных при СД — 130/80 мм рт. ст., — отмечалась лишь в отношении ДАД, в то время как среди показателей САД нормализовались только ночные уровни.

7. У пациентов с сахарным диабетом и нефропатией на фоне комбинированной терапии артериальной гипертензии эналаприлом и арифоном ретард не удалось достичь целевых значений САД и ДАД, рекомендованных при СД — 130/80 мм рт. ст., — за исключением лишь ночных уровней ДАД. Таким образом, проведение СМАД позволило нам констатировать необходимость введения в схему антигипертензивной терапии у пациентов с СД и нефропатией препаратов, преимущественно влияющих на уровень САД.

Показать Свернуть

Содержание

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая клиническая характеристика исследуемых групп пациентов

2.2. Суточное мониторирование АД

2.3. Медикаментозная терапия АГ у исследуемых пациентов

2.4. Статистический анализ результатов

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ИСХОДНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМАД У ИССЛЕДУЕМЫХ ПАЦИЕНТОВ (СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ)

3.1. Исходные показатели СМАД в контрольной группе

3.2. Исходные показатели СМАД у пациентов с СД 1 типа

3.3. Исходные показатели СМАД у пациентов с СД 2 типа

3.4. Исходные показатели СМАД у пациентов с СД и нефропатией

3.5. Исходные показатели СМАД у пациентов с АГ по типу & quot-dipper"-

3.6. Исходные показатели СМАД у пациентов с НС АД — НЦР

3.7. Межгрупповые сравнения исходных показателей СМАД у исследуемых пациентов

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМАД В ПРОЦЕССЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ (СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ)

4.1. Динамика показателей СМАД у пациентов с СД 1 типа

4.2. Динамика показателей СМАД у пациентов с СД 2 типа

4.3. Динамика показателей СМАД у пациентов с СД и нефропатией

4.4. Динамика показателей СМАД у пациентов с АГ по типу & quot-dipper"-

4.5. Динамика показателей СМАД у пациентов с АГ по типу & quot-night-peaker"-

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Заполнить форму текущей работой